1 Distrofia muscular Duchenne ¿Que podemos y que deberíamos

Distrofia muscular Duchenne
¿Que podemos y que deberíamos hacer con nuestros niños y que no?
Una entrevista con el Profesor Rudolf Korinthenberg, Dr. en medicina.
El Profesor Rudolf Korinthenberg es el director medico del Departamento de Neurología Infantil y jefe del “centro muscular”
en el Centro de Pediatría y Medicina Juvenil de la Universidad de Freiburg en Alemania. El 15 de Febrero del 2006 habló el
Dr. en bioquimica Günter Scheuerbrandt con el Profesor Korinthenberg sobre las posibilidades que existen ahora para padres y
medicos para tratar y manejar a un chico con Duchenne mientras no haya una cura efectiva para la enfermedad. El siguiente
texto es una versión acortada de la entrevista grabada, la cual ha sido aprobada por el Profesor Korinthenberg para la información de familias con Duchenne y sus médicos. Las preguntas del Dr. Scheuerbrandt están en letra cursiva.
Estudio clinico con Prednisona y Ciclosporina.
Prednisona.
Al principio deberíamos hablar sobre el estudio clinico
con Prednisona y Ciclosporina dirigida por usted y cuales
son sus deseos para que sea beneficiosa.
En el tratamiento con Prednisona, el Profesor Victor Dubowitz de Londres está a favor de dar la dosis normal,
0,75 mg/kg/día, alternando 10 días sí, 10 días no. Así, en
promedio, uno llega a la mitad de la dosis total. ¿Se debería hacer esto o como siempre, Prednisona a diario sin
interrupción?
La Distrofia Muscular Duchenne (DMD) es todavía una
enfermedad que desgraciadamente no es curable por sus
causas genéticas. Por eso, tenemos que buscar, en paralelo
a la investigación, tratamientos que al menos puedan disminuir el desarrollo de la enfermedad. Ahora mismo, la
Prednisona y Deflazacort son casi los únicos farmacos que
conllevan una mejora visible para los niños y los padres.
Pero el tratamiento con Prednisona tiene efectos secundarios que se conocen desde hace mucho tiempo y que naturalmente afectan también a nuestros niños. Por eso
hemos pensado algunos colegas y nosotros como se podría
reducir la dosis de Prednisona, p.ej. dando la dosis normal,
pero no continuamente, sino alternadamente durante 10
días y después quitándola durante 10 días, para mantener
de esta manera los efectos positivos pero evitando los efectos secundarios.
Lo intentamos, pero vimos que el efecto era algo menor
que dando Prednisona diariamente. Para mejorar esa situación, tuvimos la idea de combinarla con Ciclosporina. La
ciclosporina es un farmaco inmunosupresor que reduce la
reacción inmunológica. Esta tiene otros mecanismos diferentes a la cortisona. También tiene efectos secundarios,
pero en el tratamiento de larga duración son algo menor
que con Prednisona.
Nuestro estudio con esta combinación empezó a principios del 2004, de momento tenemos 120 pacientes, que
están en tratamiento o ya terminaron su tratamiento. Cada
uno de los pacientes participa en ese estudio durante 15
meses. Pero para poder evaluarlo bien, necesitamos en total 150 pacientes, quiere decir que nos faltan 30 que esperamos obtener durante el año 2006 y tratar hasta finales del
2007 para poder evaluar el estudio a principios del 2008.
Algun resultado de los efectos de la Ciclosporina todavía no podemos comunicarlo porque es un estudio dobleciego, quiere decir, que ni el paciente ni nosotros, los médicos, sabemos si un niño recibe Prednisona y Ciclosporina o un placebo, o sea una sustancia neutra. Lo que sí podemos decir es que el estudio va bien y que no había efectos secundarios graves. De los 120 pacientes sólo dos interrumpieron el tratamiento, uno, porque perdió la capacidad de andar pronto después de empezar y el otro, porque
le apareció una diabetes que no habíamos detectado antes.
Esta pregunta es muy difícil de contestar, porque no hay
datos realmente fiables. Junto con el Prof. Bernd Reitter en
Mainz participamos en uno de los primeros estudios alemanes con Prednisona y Deflazacort, dando diariamente la
dosis normal. Con el tratamiento prolongado estuvimos
contentos pero también notamos los efectos secundarios.
Por eso ya había decidido hace años probar el esquema
de Dubowitz y dar la dosificación intermitente. Siempre lo
hablé abiertamente con los padres y decidimos juntos como seguir. Nuestra experiencia con la dosificación intermitente era que los efectos secundarios de verdad son menores. Pero hasta ahora no hay estudios significativos sobre ello. Aun así parece que también los efectos son menores y eso era la motivación de combinarlo con Ciclosporina.
Desde hace un año se prepara un gran estudio europeo,
dirigido por la Profesora Kate Bushby de Newcastle (R.U.)
que debe dar respuesta justo a esas preguntas: Qué es mejor, Prednisona o Deflazacort, y que es mejor, la dosis diaria o alguna forma intermitente para reducir los efectos secundarios. También tengo la intención de participar con
nuestros pacientes en este estudio cuando termine nuestro
estudio.
En mi consulta explico a los padres las ventajas e inconvenientes de un tratamiento con Prednisona muy datalladamente, porque todavía hay padres que no lo quieren.
Dicen que si no cura la enfermedad no quieren los riesgos
de efectos secundarios. Esto es aceptable. Pero la mayoría
de los padres están a favor. Y entonces pienso con ellos si
damos la dosis alta que da efectos seguros o si queremos
hacer la terapia intermitente que seguramente tiene menos
efectos secundarios. Todavía hay un tercer camino: empezar con la dosis alta y si hay efectos secundarios, cambiar a
un tratamiento intermitente. Como están las cosas de momento, solamente se puede hablar esto individualmente
con las familias. Datos que prueban que es mejor no hay
todavía.
Creatina.
El siguiente tema sería la Creatina, que muchos padres
dan a sus niños porque piensan que ayuda y que no tiene
1
efectos secundarios. A veces incluso dicen que podría sustituir la Prednisona totalmente o parcialmente.
La Creatina es un tema que se discute ya durante 10 años o
más. La afirmación que la Creatina fuese tan efectiva que
podría sustituir la Prednisona, que tendría el mismo efecto
pero sin efectos secundarios, no puede ser realmente cierta.
No se puede tomar este resultado de ningunos datos. Hay
algunos estudios con Creatina en enfermedades musculares
que dan un ligero efecto. Estos estudios en jóvenes y adultos han mostrado por ejemplo que en un tiempo de seis
meses había un aumento de fuerza sobre todo en los brazos
de un 5 – 15% de la fuerza principal. Experiencias parecidas hay en la medicina deportiva, donde sobre todo corredores de mediana distancia y levantadores de pesas consiguieron un aumento de fuerza parecido.
En Julio del 2005 se publicaron los resultados de un estudio doble-ciego de Creatina y Glutamina del grupo de
trabajo CINRG ( siglas en ingles de Grupo Internacional
de Investigacion Cooperativa Neuromuscular) dirigido por
la Profa. Diana Escolar en Washington, donde se mostraron ciertos efectos positivos, pero que no eran suficientemente expresivos para ser científicamente significantes.
Quiere decir, que las diferencias que se observaron eran
tan diminutas que no es cierto que no era casualidad que
los niños tratados reaccionaron un poco mejor que los no
tratados. Así que, este trabajo no es ninguna prueba.
Con un estudio en Bélgica y Francia, donde trataron a
12 niños en varias clínicas, se ha podido demostrar una ligera influencia en la fuerza.
Así que, si se mira los datos críticamente: la Creatina o
dicho más concreto Monohidrato de Creatina parece tener
cierto efecto, al menos durante el tiempo de estudio siempre durante tres a seis meses. Cuanto efecto tendría durante
uno o dos años no se sabe. Posiblemente hay una mejora
en el régimen de energía, que tiene ese efecto descrito en
la fuerza muscular. Pero según los datos conocidos hasta
hoy, la Creatina no tiene efecto en el desarrollo de la enfermedad. Quiere decir, la distrofia muscular, o sea la degradación muscular, no se frena. Es diferente con la Prednisona, de la que esperamos que provoque un cierto freno
de la distrofia muscular y de la pérdida de fuerza a largo
plazo.
Coenzima Q10.
Ahora seguimos con la Coenzima Q10. Había un estudio
abierto, o sea no doble-ciego, del CINRG con la Coenzima
Q10 como suplemento de Prednisona, que empezó en el
2001 y ha terminado ahora. Se trató a 15 pacientes. La
Profa. Escolar me comunicó como resultado preliminar,
que había un aumento de fuerza muscular de un 6% durante el tiempo de estudio de seis meses. Ella concluye de
esto que la Coenzima Q10 en combinación con Prednisona
podría tener un papel, pero también dijo que para tener
una afirmación definitiva habría que hacer un estudio doble-ciego más grande y que una dosis alta puede causar
fuertes dolores de cabeza.
El estado de los datos para la vitamina Q, como llamamos
también la Coenzima Q10, es mucho menor que para la
Creatina. Y, si se mira la literatura existente, es muy difícil
encontrar datos significativos, por eso los datos del estudio
del CINRG son realmente importantes aunque no sean definitivos. Pero es el primer estudio con vitamina Q que se
hace con pacientes con DMD. La vitamina Q, también
llamada Ubiquinona, es una de las muchas vitaminas que
necesita nuestro cuerpo. Tiene dos funciones, una es su
importancia para la cadena de respiración de las Mitocondrias, las centrales eléctricas de las células. Por eso está
claro, que una carencia de vitamina Q puede causar síntomas neurológicos, sobre todo una ataxia. Pero solamente
en caso de carencia, no si hay una oferta normal de vitaminas. La otra función es una protección de la oxidación,
parecida a la vitamina E. También la vitamina E se recomendó antes para el tratamiento de distrofias musculares.
La vitamina Q podría ayudar en la distrofia muscular,
porque ocurre una cadena de reacciones químicas debido a
la falta de distrofina que finalmente causan la degeneracion muscular, sin que se sepa realmente cual de los pasos
del metabolismo sea significativo. Quizás ocurren procesos oxidativos o la sobrecarga de las Mitocondrias por el
calcio que podría ser frenada con vitamina E o vitamina Q.
Pero no está clínicamente demostrado con las distrofias
musculares. Datos más serios en cuanto a la vitamina Q
hay para la enfermedad de Parkinson, donde varios estudios han demostrado que los deterioros en el cerebro se
pueden reducir pero no evitar.
En otra enfermedad neurologica, la Ataxia de Friedreich, probablemente se puede reforzar el funcionamiento
del corazón con la vitamina Q o su sustancia hermana el
Idebenone. Estos pacientes tienen una cardiomiopatía, parecida a la de los pacientes con DMD, pero por razones
totalmente diferentes. Este trastorno del corazón empieza
muy temprano, nosotros mismos tenemos cinco niños con
Ataxia de Friedreich, de los cuales cuatro ya tienen en la
edad de siete a nueve una afectación visible del corazón.
Hay unos primeros datos que ese cambio del corazón puede ser frenado con vitamina Q pero no evitado. En este
contexto la empresa Santhera en Suiza está haciendo un
estudio clinico en Europa en el que también participamos.
Veremos, si se mejora también la función neurológica de
estos pacientes.
Parece que hay efectos limitados con la Creatina y la
vitamina Q, pero los datos científicos para ambas sustancias todavía no son convincentes. Como son sustancias
propias del cuerpo no se espera efectos secundarios con
dosis normales, así que se dicen las familias, porque no
intentarlo si no hay esperanza en cuanto a otro tratamiento
eficaz. Esas sustancias no son baratas. Justamente la vitamina Q es muy cara. Los seguros médicos normalmente no
lo pagan porque no hay estudios convincentes. Quiere decir que son gastos que van a cargo de las familias. Habría
que pensarse si este dinero no estaría mejor invertido en
otras cosas.
Té verde. Pruebas clínicas abiertas.
En una nueva publicación, el profesor Urs Rüegg en Ginebra mostró que en ratones mdx, su función muscular
puede ser mejorada hasta un 50 % si recibían extracto de
té verde. Este extracto está disponible en Japón como pastillas, p.ej., para la prevención de cáncer. Uno debe llevar
a cabo estudios clínicos con pacientes, pero debido a que
el té verde es fácil de conseguir, uno no puede impedir que
los niños, cuando reciben un placebo, o té verde casero o
extracto de té verde,, uno no puede evaluar el estudio correctamente. Fue propuesto en vez de eso llevar a cabo un
estudio abierto y luego sólo verificar que tanto con el té
verde los niños están mejor o no. ¿Qué piensa usted sobre
2
esta propuesta?
Los estudios abiertos son muy problemáticos. Tenemos
que ser cuidadosos de todo lo que estamos hablando aquí,
extracto de té verde, coenzima Q10, creatina monohidrata,
incluso si tienen un efecto del todo, sería solamente pequeño indudablemente, en algún lugar entre un 5 a 10 %.
Estos son porcentajes que a menudo podemos también observar en los tratamientos con placebo.
Estas sustancias están estando siendo probadas por la
mayor parte del niños con Duchenne justo después de que
la diagnosis fue hecha, p.ej. cuando todavía son muy jóvenes. Un niño de 3 o 4 años con Duchenne mejorará su actividad motora incluso sin alguna terapia. Obviamente,
hacer la diagnosis no resulta en la degradación de los
músculos, pero la enfermedad tiene su propio curso. La
pérdida de fuerza y función está siendo generalmente notada por las familias no más temprano que la edad de seis a
siete años. Antes de ese tiempo, los niños continúan desarrollándose.
En un estudio abierto sin dar un placebo, uno nunca sabe que tanto el mejoramiento es causado por el curso normal de la enfermedad, que el niño está aprendiendo nuevas
cosas, o causado por el tratamiento. Uno necesita realmente el placebo. Si uno puede hacer esto con niños mayores,
por ejemplo de ocho o nueve años de edad, cuando la fuerza ya esta reducida, que uno puede realmente no esperar
ninguna mejora funcional por un aumento de la fuerza debido a la creatina de solamente 5 a 15 %, porque aproximadamente 10 % de pequeña fuerza obviamente es también solamente un aumento pequeño.
Otro problema práctico es que a varios niños con Duchenne se ponen peor en invierno que en verano, porque
durante el invierno se sientan dentro de casa y no pueden
salir, pero en verano, juegan con sus amigos afuera y están
entrenando sus músculos. Esta observación ha sido confirmada por muchos padres. Por lo tanto, si estoy empezando un estudio en primavera, conseguiré siempre efectos
positivos.
Por lo tanto, sería mejor, que uno llevara a cabo un estudio con método doble-ciego con el té verde como es necesario para toda otra sustancia en orden de demostrar si
los efectos positivos, que uno cree haber visto en algunos
pocos casos individuales, pueden ser repetidos y están realmente ahí. Para impedir a los niños de beber té verde durante el estudio, uno debe tener un contrato con los padres
de que esto no ocurra.
Estudios clínicos más extensos.
Varios otros estudios con muchas otras sustancias están
siendo llevados a cabo, como con albuterol, oxandrolona,
L - arginina etc. Pero lo que uno encontró en ratones o
con algunos niños, mayormente no es realmente importante. Y entonces, al final de la publicación, siempre es
dicho que estudios más extensos son necesarios.
Pienso que debo explicar aquí qué representa esta declaración, que estudios más extensos seran necesarios. Esto tiene algo que ver con los métodos de tales estudios, y ésta es
también la razón por qué necesitamos a 150 niños para
nuestra prueba y no solamente 20. Los procesos naturales
mayormente tienen una gran variabilidad. Por lo que, no
cada caso de Duchenne es el mismo y no en cada niño la
DM Duchenne tiene la misma severidad en la misma edad.
Y otras cosas podrían ocurrir: cualquiera puede romperse
su pierna, puede ser la primavera o el invierno influyendo
en la fuerza muscular, el niño puede sentirse bien psicológicamente, puede usar su fuerza bien, y puede estar deprimido y triste y no "Dar" mucho de si.
Si la variabilidad de una enfermedad es muy grande,
entonces es difícil demostrar cambios positivos que no son
mucho más grandes que la variabilidad natural. Pero a pesar de esto, uno puede demostrar tales cambios si uno trabaja con muchos pacientes. El más pequeño el efecto es,
p.ej., el aumento de la fuerza que es esperado de una terapia, y grande debe ser el número de pacientes, porque la
diferencia de la variabilidad es muy pequeña.
Cuando un estudio pequeño muestra que hay una ganancia pequeña, como p.ej. con creatina, pero no es estadísticamente importante, entonces uno quizás puede
hacer el resultado estadísticamente importante con dos o
tres veces mas como con varios pacientes, y uno puede de
tal manera demostrar de esta manera este efecto pequeño.
¡Pero el efecto no será más grande! Será solamente más
evidente que este efecto pequeño es legítimo y no el producto del puro azar.
En la mayoría de los casos, estamos lidiando con sustancias cuyo efecto, si existe del todo, es solamente pequeño, y no cambiara el destino de los niños y no mejorara su
función y su ambulación.
E incluso con la prednisona y el deflazacort, si uno valora todos los datos clínicos disponibles críticamente - y el
profesor Mansur ha hecho esto en el extenso estudio Cochrane -, uno consigue solamente una prolongación de la
ambulación de aproximadamente dos años. Tenemos que
aceptar el hecho de que todas las otras sustancias, incluso
si tienen un efecto, no podrán mantener la ambulación por
un tiempo mayor.
Terapias combinadas.
¿Es valido combinar por el momento las diferentes sustancias de las que estamos hablando aquí y que tienen solamente efectos pequeños, con el fin de obtener un efecto
más grande?
Sí, porque todas estas sustancias, como la Prednisona,
Creatina Monohidrata, Coenzima-Q10, etc., probablemente interfieren en diferentes pasos de los procesos biológicos. Y, obviamente, puede ser que de su combinación
resulte efecto mayor. Pero será casi imposible investigar
esto en un estudio científico, porque uno siempre necesitará a 150 pacientes otra vez para cada combinación de
drogas. Pero si un efecto ha sido demostrado para las sustancias individuales, una combinación debe ser posible indudablemente.
También en nuestro estudio, algunos pacientes toman
creatina o coenzima-Q10 en adición a la prednisona y ciclosporina. No hemos prohibido las familias hacer esto.
Con el fin de mantener los efectos aparte, les decimos que
estas terapias adicionales, que usualmente fueron empezadas antes, no pueden ser cambiadas durante el estudio.
Por lo tanto, nada puede ser empezado y tampoco nada
puede ser terminado. No tenemos nada contra tal combinación, mientras podamos determinar qué esta haciendo
realmente.
3
Diagnósticos.
Debemos hablar ahora de las medidas diagnósticas. Hay
el nuevo método MLPA del Dr. Jan Schouten en Ámsterdam, que encuentra deleciones y duplicaciones en el gen
de la distrofina. Una ventaja comparada con los otros
métodos es que también las deleciones y duplicaciones en
uno de las dos cromosomas X de mujeres pueden ser encontradas, así que las portadoras pueden ser diagnosticadas incluso en familias donde la mutación del niño enfermo no es conocida. Este método es usado con regularidad para los análisis genéticos de DM Duchenne en
los laboratorios genéticos en Würzburg (Alemania) y en
otro lugar. (MLPA: Siglas en ingles de amplificación de
muestra dependiente de ligado múltiple.)
El problema son las mutaciones puntuales o de punto
que, en la mayoría de los casos, no pueden ser encontradas con este método. Pero pueden ser encontradas con el
método DGGE en Groningen en Holanda por la Dra. Annemarie van der Hout por 650 euros. (DGGE: Siglas en
ingles de electroforesis de gel de gradiente desnaturalizado.)
Si uno tiene un resultado de prueba genética inequívoco, si uno sabe que una cierta mutación cambia el marco de lectura o no, entonces uno puede pronosticar que
tanto la enfermedad del niño es distrofia Duchenne o Becker. ¿Es una biopsia entonces todavía necesaria?
El desarrollo de las diagnosis genéticas dentro de los últimos años es, sin duda alguna, una de las mejoras muy importantes en nuestro cuidado para las familias con Duchenne. Mientras tanto, tenemos aun más posibilidades
genéticas. Podemos no solo determinar las deleciones relativamente fácil pero sin embargo con más dificultades y
costos, las mutaciones puntales. Nosotros y también nuestros colegas en los Estados Unidos, son de la opinión de
que el encontrar una mutación que afecta el marco de lectura es suficiente para demostrar la diagnosis de una distrofia muscular Duchenne. Y esto es verdadero también
para las investigaciones científicas que necesitan diagnosis
realmente confiables.
Esta teoría de marco de lectura es válida para cerca del
95 % de los casos, p.ej., si tenemos una diagnosis genética
con un cambio del marco de lectura, entonces tenemos un
95% de certeza de que sea una distrofia Duchenne y no
una Becker. Si en adición, las señales clínicas también
concuerdan, p.ej., que los síntomas empiecen con tres o
cuatro años de edad, entonces tendríamos certeza sobre la
diagnosis y no necesitamos más una biopsia.
También dependemos del método DGGE holandés. Para empezar el análisis, realizamos la búsqueda de deleciones en nuestro departamento de genética humana o en
Würzburg (Alemania). Si ninguna deleción es encontrada,
preguntamos al seguro de salud del paciente que tanto nos
permiten la localización de mutaciones puntuales en
Holanda por 650 euros. Si el seguro acepta, enviamos una
muestra de sangre a Groningen (Holanda). Si no están de
acuerdo, entonces necesitamos la biopsia después de todo
para una diagnosis correcta.
Sanadores milagrosos y cosas similares.
Déjenos discutir ahora lo qué las familias no deben hacer.
Indudablemente no deben ir a Kiev para que sea examinado el niño por 45 000 euros y entonces pagar 30 000 euros
cada medio año por un tratamiento que no esta demostrado en absoluto. Hay algunas familias que están interesadas en las terapias de campo magnético. Esto es una tontería, también, porque no hay hierro en el gen de la DM
Duchenne y por lo tanto, no reaccionará con ninguna
línea de campo magnético. Hay otras cosas disparatadas
que deben ser evitadas.
Eso es correcto, coincido con usted. Pero es un tema complejo. Uno debe ver muy, pero muy críticamente todos los
reportes, en todas las ofertas de terapia, que afirman que
pueden curar la enfermedad o manipular su curso. Esto es
verdadero para todo método, incluido los médicos convencionales. Desde 1985 sabemos muy bien qué es la distrofia
muscular Duchenne. Desde ese tiempo, tenemos una intensiva, de alta prioridad investigación sobre la terapia de DM
Duchenne, como terapia génica, omisión de exon, y las
muchas sustancias sobre las que hemos hablado. Estos resultados de investigación están siendo exhaustivamente
intercambiados entre los expertos en países con sustanciales esfuerzos de investigación como Estados Unidos, el
R.U., Francia, Holanda, Alemania, Italia, y Japón y discutidos en congresos internacionales. Sabemos qué es lo que
nuestros colegas están haciendo, en parte también a través
de sus reportes de investigación. Y para todas las personas
que realmente comprenden qué esta ocurriendo, quienes
son internacionalmente reconocidas y son capaces de tener
discusiones públicas, para todos ellos está claro que una
cura o una casi-cura de esta distrofia muscular no son posibles, desafortunadamente. Si alguien afirma que sabe
mejor, entonces es su deber demostrarlo. Estas pruebas
nunca han sido dadas.
Si un investigador en Kiev o Beijing, o en cualquier lugar del mundo entero, realmente tuviera datos serios tan
bien fundamentados que son confiables, entonces estaría
constantemente presente en los congresos internacionales y
defendiendo su prioridad con el propósito de también conseguir protección de la patente. Pero esto no ha ocurrido.
Además, si los resultados fueran tan buenos como alegan,
esto se extendería de la misma manera que un incendio
arrasador entre las familias y varios más pacientes serían
tratados realmente.
Entramos en otra área donde tenemos que lidiar con terapias de campo magnético o la homeopatía, incluso con
los muy viejos métodos homeopáticos que han revivido
ahora. Si los defensores de estos métodos comprendieran
más sobre la patología, la fisiopatología, y los hechos
científicos de las distrofias musculares, entonces esto solamente significaría que, en realidad, no comprenden en absoluto qué complejas estas cosas son.
Pero vemos una y otra vez que las familias, no solo con
niños que tienen una enfermedad neurológica, si no también en quiénes tienen cáncer o una de las muchas otras
enfermedades graves, que estas familias esperan, que la
terapia homeopática, la terapia de campo magnético, y
muchas otras "terapias" puedan estabilizar algo el estado
general de la salud de sus niños, mantener su resistencia un
poco contra las infecciones, y mejorar su calidad de vida.
Pero los padres no deben olvidar que no habrá una influencia verdadera sobre la distrofia muscular misma.
Pero incluso estos supuestos efectos positivos no han
sido demostrados. Por otro lado, tampoco podemos probar
que no existen. Y por lo tanto, no nos oponemos, cuando
las familias aprovechan tales terapias de salud homeopáticas o naturales sin contar con nuestros tratamientos médi-
4
cos convencionales. El estado psicológico es estabilizado
si uno cree que uno hace por lo menos algo. En general
esto no tiene ningún efecto secundario. Pero uno debe asegurarse de que el niño no esté demasiado estresado. Por lo
tanto, yo rechazo, p.ej., las terapias de inyectarse la propia
sangre (autohemoterapia), enemas repetidos, y medidas
similares, porque son perjudiciales para el niño, o por lo
menos causan tensión y el dolor y no ha sido mostrado que
ayuden en absoluto. Y entonces, uno no debe olvidar que
nada puede ser hecho por nada, y que uno no sea estafado
con grandes cantidades de dinero.
Ningún nihilismo terapéutico.
Hemos hablado de los efectos leves, sobre quizás algún
efecto y sobre lo que es admitido porque no hace mucho
daño. ¿Pero qué debe uno realmente hacer?
Pienso, una cosa debe estar clara, y es mi mensaje que doy
a nuestros estudiantes y, en cursos de adiestramiento, a nuestros médicos: No vivimos más en un tiempo en que a
uno le fue permitido predicar un nihilismo terapéutico para
el tratamiento de las distrofias musculares, especialmente
la distrofia muscular Duchenne. No es cierto que no podemos hacer algo. Es verdad que no podemos curar la enfermedad. Pero estamos convencidos que podemos ayudar a
los niños con los métodos apropiados.
¿Pero qué podemos hacer? Podemos aconsejar a las
familias. Podemos reducir la preocupación de las familias.
Podemos acompañarlos y estar con ellos. Podemos ayudarles para lidiar con los dificultades sociales y legales
dejándolos hablar con nuestros trabajadores sociales y
mostrarles a ellos cómo pueden llevar mejor su vida con
un niño discapacitado, que dejarlos solos sin la ayuda.
Fisioterapia.
¿Y qué podemos hacer para el niño afectado? En cada
edad podemos hacer los movimientos de sus músculos más
flexibles con un tratamiento de fisioterapia ajustado a la
edad, la cooperación, y las capacidades del niño. También
podemos estabilizar y mejorar la respiración del niño mayor, y podemos mejorar la movilidad del tórax. Todo esto
no son curas, pero son terapias que pueden ayudar retrasar
el progreso de los síntomas y las dificultades.
Ayudas técnicas.
Un aspecto importante es sin duda de que, en cada edad,
las ayudas técnicas correctas están disponibles para el niño
con Duchenne. Podemos estar contentos de que en nuestros países desarrollados podemos tener esto. Vemos a niños a menudo de países no-desarrollados donde hay muchos más grandes problemas financieros que aquí, donde
es imposible, p.ej., proporcionar a un niño una silla de ruedas eléctrica porque no hay nadie que pueda pagar eso. E
incluso si alguien colectara el suficiente dinero, a la silla
de ruedas no podría dársele servicio técnico, así que no
tiene mucho sentido donar una silla de ruedas eléctrica a
un niño allí. Si usted ve la diferencia entre la calidad de
vida de éstos niños extranjeros y nuestros niños con Duchenne, entonces uno se dará cuenta de lo importante que
son todas estas cosas, la disponibilidad de sillas de ruedas,
aparatos para estar de pie, férulas, etc., es tan óptimo que
realmente pueden mejorar la calidad de vida considerable.
Operaciones ortopédicas.
Las operaciones ortopédicas son también importantes.
Contracturas en las extremidades, por todas las piernas, es
parte de la distrofia muscular Duchenne, y ellas contribuyen a la pérdida de la ambulación. Uno puede operarlos
muy tempranamente, a la edad de seis, siete años, como
está haciendo el Profesor Forst aquí en Erlangen. Algunos
niños se asustan de las operaciones así que las familias no
pueden decidir al respecto tan temprano. Entonces la operación puede ser hecha después pero preferentemente justo
antes de la pérdida de ambulación con el propósito de que
la operación misma no afecte la habilidad de caminar de
manera negativa. En este momento, uno puede mantener la
habilidad de estar de pie de los niños, p.ej., en un aparato
para pararse o con la ayuda de un mecanismo para erguirse
de la silla de ruedas eléctrica.
Y finalmente las operaciones de la escoliosis, cuyos resultados me convencen más que las operaciones de las
contracturas. Cuando la distrofia muscular Duchenne sigue
su curso natural y uno no quiere hacerlo o no puede hacer
algo por la espina dorsal (columna vertebral) curvada, entonces quiere decir que a la edad de 17 a 20 años, la espina
dorsal de la mayoría de los pacientes se curva, lo que causa
dolor mientras esta sentado, y sentarse de forma recta en la
silla de ruedas no es posible más, y que de hecho solamente una posición medio recostada reclinada es posible. Esto
no permite la participación en la vida social, saliendo en la
silla de ruedas eléctrica, pasando el tiempo con amigos y
yendo con ellos a restaurantes, como varios pacientes mayores se están haciendo. La operación de la escoliosis a
tiempo hace todo esto posible otra vez, porque la espina
dorsal se mantiene estable y recta, y el paciente puede sentarse en su silla de ruedas recto por un largo tiempo. Por lo
tanto, la operación de la escoliosis tiene consecuencias sociales importantes, y es importante para estos pacientes.
Hay un acuerdo general ahora de que la operación de la
escoliosis debe ser recomendada cuando la progresión de
la curvatura de la espina dorsal alcanza los 30 grados. En
este ángulo relativamente pequeño, la operación es más
breve, menos estresante y más exitosa que cuando uno espera mucho más tiempo. Después de todo, la operación no
será posible más cuando la función pulmonar haya disminuido un 25 % por debajo de lo normal. Por lo tanto, desde
este momento, las familias tienen un tiempo de cerca de
año a año y medio para decidir si la operación es realizada
o no.
Asesoramiento genético.
El asesoramiento genético justo después de la diagnosis,
puede contribuir a que la enfermedad no se repita por sí
misma en la misma familia. Si, además, uno puede proponer a las mujeres que están relacionadas con la madre del
paciente, que también tienen que hacerse análisis genéticos para ver si son portadoras, entonces uno puede aun
evitar los primeros casos de niños con Duchenne en sus
familias
Éste es obviamente un tema sumamente importante que
nunca debe ser olvidado, y que tiene que ser hecho para
cada familia afectada. La distrofia muscular Duchenne es
una enfermedad hereditaria. Aunque esta no siempre esta
presente en la familia, 30 % de los casos son causados por
nuevas mutaciones. Pero, obviamente, eso tiene que ser
5
cuidadosamente determinado, uno no puede resolver este
problema sólo esperando que la enfermedad del niño fuera
una nueva mutación. Uno no puede tomar esto como una
garantía.
Desafortunadamente, como no podemos curar la enfermedad, la prevención es sumamente importante. De esta
manera, uno puede tratar de evitar que más niños nazcan
en la misma familia con esta terrible enfermedad. Por lo
tanto, una diagnosis temprana es tan importante tan pronto
como los primeros síntomas clínicos aparecen, y así la familia pueda ser aconsejada genéticamente antes de que el
próximo niño sea esperado.
Y uno también no debe olvidar que la enfermedad tiene
esta herencia peligrosa ligada al cromosoma X, que en adición a la madre del niño enfermo, también otras niñas y
mujeres entre sus parientes pueden ser portadoras genéticas. Esto es también cierto para las hermanas del paciente
y para las hermanas de la madre y posiblemente para la
abuela y sus hermanas y sus descendientes, etc. Así que,
bajo circunstancias desfavorables, varias mujeres en una
familia extendida pueden ser portadoras.
Si todas estas mujeres saben de sus riesgos el asesoramiento de la familia afectada puede ser ofrecido. Las posibilidades actuales de diagnósticos prenatales no excluyen a
las portadoras de tener hijos sanos. Ellas deben hacerse
diagnósticos prenatales y luego, sin embargo, si es necesario aceptar la terminación del embarazo. Pero ésta es también una cuestión difícil a la cual cada familia individual,
con la ayuda de expertos, tiene que encontrar su propia
respuesta.
Es también importante que deben ser los pediatras y los
médicos de la familia quienes deben explicar a las familias
qué clase de riesgo podrían tener los parientes de la madre.
Nadie puede esperar que los padres con un niño con Duchenne, aun cuando se han informado, comprendan las
consecuencias genéticas para su familia extendida entera.
Explicar esto es el deber, sobre todo, de los pediatras que
conocen a las familias, ellos tienen que informar sobre todo esto.
Pero nosotros, también, somos responsables, incluso
legalmente obligados, de enviar a las familias a un genetista especializado que pueda informar a no sólo la familia
inmediata sino también a los parientes que están en riesgo.
Esto es sin duda el deber de cada especialista que cuida a
estas familias.
Dinero para investigación.
Como el último tema de esta discusión, me gustaría hablar
del deseo de muchas familias Duchenne de recolectar dinero para investigación, y citar un ejemplo positivo: En
Prof. Dr. med. Rudolf Korinthenberg
Universitätskinderklinik Freiburg
Mathildenstraße 1
D-79106 Freiburg, Alemania
noviembre del año pasado, mi amigo, el Dr. Klaus Klar
medico general en Achern, un pueblo pequeño cerca de
Badén-Badén, una tarde recitó baladas del corazón de
Schiller para 200 oyentes. El resultado fue 3 700 euros
que fueron todos enviados a la Dra. Judith van Deutekom
en Leiden en Holanda para la investigación sobre omisión
de exon. Pero sabemos que allí el segundo estudio clínico
costará aproximadamente 800 000 euros. El Dr. Klar y las
otras personas piensan que la cantidad que alcanzaron en
esa noche era "Solamente una gota sobre una piedra caliente". Por favor diga a las familias al final de esta importante entrevista que sus esfuerzos no son gotas sobre
una piedra caliente.
La investigación es costosa, mayormente porque son necesarios investigadores y sus ayudantes, una y otra vez y por
mucho tiempo. No es una cuestión de financiar instrumentos costosos, pero hay que pagar a nuestros auxiliares, nuestros estudiantes y postgraduados que realizan los estudios y que trabajan de mañana a tarde. Ellos no están solo
ahí, deben ser empleados y pagados, y no solamente por un
corto tiempo. En la universidad, lo llamamos financiación
de tercera parte. En adición a eso, tratamos de obtener financiaciones especiales para la investigación de una terapia de distrofia muscular Duchenne, en adición a las financiaciones gubernamentales que estamos también consiguiendo.
Para nuestro estudio con prednisona-ciclosporina fuimos muy exitosos, conseguimos ayuda del grupo Duchenne Parent Project alemán "Aktion Benni & Co" de la
asociación de distrofia muscular alemana, y de la compañía Novartis. Con los fondos públicos solamente, que tenemos que recibir de nuestro Departamento Federal para la
Educación y la Investigación, no habríamos sido capaces
de realizar este estudio de la manera que sentíamos era necesaria.
Por lo tanto, la investigación necesita grandes fondos
financieros, y constan a menudo de muchas donaciones
pequeñas. No podemos esperar obtener 500 000 euros repentinamente de alguna compañía o de algún otro origen.
Tenemos siempre que tratar de conseguir muchas donaciones pequeñas de varios grupos, de personas particulares, de
compañías, y de asociaciones, las que ascienden a cantidades más grandes con las que realmente podemos hacer las
cosas, que serian imposibles sin esa ayuda. Aktion Benni
& Co ha mostrado que eso realmente funciona. Y debe
continuar de esta manera, ¡por favor!
Muchas gracias, Profesor Korinthenberg, también de parte de las muchas familias, no solamente en Alemania, que
necesitan esta detallada información en esta entrevista,
para que ellos puedan ayudar a sus niños afectados tanto
como sea posible.
Günter Scheuerbrandt, PhD.
Im Talgrund 2, D-79874 Breitnau
E-Mail: [email protected]
Internet: www.duchenne investigacion.com
Traducido y adaptado al español por:
Dr.Ing. Matina Eckert , Depto de Ing.Audiovisual
y Comunicaciones, E.U.I.T. Telecomunicación
Crta.Valencia,km 7, E-28031 Madrid, España
[email protected]
Las familias con Duchenne, que
reciben regularmente entrevistas
y reportes de investigacion deben,
enviar sus e-mails al Dr.Scheuerbrandt
Ricardo Rojas C., Playa Rosarito 319 Fracc. Playa Sur
CP 82040, Mazatlán, Sinaloa, México
http://www.distrofia-mexico.org
[email protected]
6