[Ide@s CONCYTEG, 6 (72): Junio, 2011] ISSN: 2007-2716 Cómo citar: Hernández-Navarro, C., K. J. Moreno, A. M. ArizmendiMorquecho, A. Chávez-Valdéz, J. F. Louvier-Hernández, R. Lesso-Arroyo y S. García-Miranda (2011), “Proyecto multidisciplinario para la fabricación de prótesis ortopédicas de bajo costo”, Ide@s CONCYTEG, 6 (72), pp. 788-798. Proyecto multidisciplinario para la fabricación de prótesis ortopédicas de bajo costo Carolina Hernández Navarro1*, Karla J. Moreno Bello2, Ana María Arizmendi-Morquecho3, Alejandra Chávez-Valdez4, José F. LouvierHernández5, Raúl Lesso-Arroyo6y Santos García-Miranda7 1 Estudiante de Doctorado en Ciencias en Ingeniería Química en el Instituto Tecnológico de Celaya (ITC). Realizó sus estudios de Maestría en Ciencias en Ingeniería Química en el Instituto Tecnológico de Celaya. Línea de investigación es de materiales para aplicaciones biomédicas. [email protected] 2 Profesor-Investigador (SNI 1) del ITC en el Dpto. de Ingeniería Mecánica. Realizó sus estudios de Doctorado en el CINVESTAV- IPN unidad Saltillo en Ciencias en Ingeniería Metalúrgica y Cerámica. Línea de investigación es síntesis y caracterización de biomateriales. Actualmente es la Jefa del Laboratorio de Materiales. [email protected] 3 Profesor-Investigador Titular C (SNI C) del Centro de Investigaciones de Materiales Avanzados (CIMAV) unidad Monterrey. Realizó sus estudios de Doctorado en el CINVESTAV-IPN unidad Saltillo en Ciencias en Ingeniería Metalúrgica y Cerámica. La línea de investigación es de recubrimientos nanoestructurados multifásicos e ingeniería superficial en varios tipos de materiales para aplicaciones en barreras térmicas, desgaste, protección corrosiva y biomédicas. [email protected] 4 Actualmente realiza un Post-doctorado en el Instituto de Biomateriales en el Departamento de Ciencias de los Materiales e Ingeniería de la Universidad de Erlangen-Nuremberg en Alemania. Línea de investigación es biomateriales y electroforesis. [email protected] 5 Profesor-Investigador del ITC en el Departamento de Ingeniería Química y Coordinador del Posgrado. Realizó sus estudios de Doctorado en CINVESTAV-IPN unidad Querétaro. Línea de investigación es de biopolímeros y biomateriales. [email protected] 6 Profesor –Investigador del ITC en el Departamento de Ingeniería Química. Realizó sus estudios de Maestría en Diseño Mecánico en la Facultad de Ingeniería Mecánica, Eléctrica y Electrónica (FIMEE) y es especialista en Análisis de Elemento Finito. Línea de investigación es diseño mecánico y biomecánica. [email protected] 7 Profesor-Investigador del ITC en el Departamento de Ingeniería Química. Realizó sus estudios de Doctorado en la Universidad Lille en Francia. La línea de investigación es mecánica de la fractura y fatiga. [email protected] ISBN 978-607-8164-02-8 788 [Ide@s CONCYTEG, 6(72): Junio, 2011] Resumen El número de personas que requieren una prótesis de rodilla ha ido incrementando, accidentes, obesidad o enfermedades degenerativas como la osteoartritis, provocan un desgaste en el cartílago imposibilitando inclusivo el poder caminar, haciendo necesario la implantación de una prótesis de rodilla. En nuestro país, las prótesis de rodilla son de fabricación extranjera lo cual representa un elevado costo, además de que algunas prótesis llegan a fallar tan sólo a los 3 años de haber sido implantadas, esto debido al desgaste temprano de los materiales y al diseño general de la prótesis, la cual no corresponde a las características fisionómicas de la población mexicana promedio. Por otro lado, uno de los mayores problemas que se tiene actualmente en las prótesis ortopédicas está relacionado con las dificultades para lograr materiales bioactivos que además presenten buenas propiedades mecánicas y que tengan un desempeño satisfactorio implantadas en el cuerpo humano. El siguiente trabajo presenta de una manera general, la investigación multidisciplinaria que se está realizando en torno a la prótesis de rodilla para diseñar y, en un futuro comercializar, prótesis de bajo costo con las propiedades mecánicas y características bioactivas, que se requieren. Investigadores de diferentes universidades trabajan de manera conjunta para aplicar sus conocimientos en el diseño, pruebas mecánicas y tribológicas, síntesis de biomateriales aplicando la nanotecnología y estudios de bioactividad, para la fabricación de prótesis de rodilla. Palabras clave: osteoartritis, prótesis de rodilla, biomateriales Summary The amount of people who need knee prosthesis has increased due to different reasons (accidents, obesity or degenerative diseases such as osteoarthritis), whereas it produce a major waste of the cartilage to a such degree where the patient can be impeded to even walk; hence making the knee prosthesis a must. In Mexico, these prostheses are foreign made which represents a high retail cost. In some cases some prostheses will last up to 3 years, this as a result of the early waste of the materials and general design. This could be a problem, having in consideration the average Mexican physiognomy. On the other side, one of the biggest issues is related to produce bioactive materials that provide good mechanical qualities and performance within the human body. The following review, we discuss about the multidisciplinary research on knee prosthesis for the designing and commercializing low cost products in a near future. Researchers from different universities work along to apply their knowledge in the design, mechanical and tribological tests, and biomaterials synthesis applying nanotechnology and bioactivity studies for the knee prosthesis making. Keywords: osteoarthritis, knee prosthesis, biomaterials. ISBN 978-607-8164-02-8 789 Proyecto multidisciplinario para la fabricación de prótesis ortopédicas de bajo costo Carolina Hernández Navarro, Karla J. Moreno Bello, Ana María Arizmendi-Morquecho, Alejandra Chávez-Valdéz, José F. Louvier-Hernández, Raúl Lesso-Arroyo y Santos García-Miranda Introducción U na de las áreas de investigación de consenso sobre definiciones en el campo más interesantes y gratificantes de de Biomateriales celebrada en Chester (Reino la ciencia de los materiales implica Unido) en 1991, consensuó una definición de el Biomaterial más amplia y ajustada: estudio y aplicación de materiales a la atención de la salud, especialmente en prótesis ortopédicas. La disciplina de los biomateriales está fundamentada en el conocimiento de la Un material diseñado para actuar interfacialmente con sistemas biológicos con el fin de evaluar, tratar, aumentar o reemplazar algún tejido, órgano o función del cuerpo. interacción sinérgica de ciencia de los ciencias La reparación de defectos en tejidos duros es ciencias un reto permanente en la ortopedia. La mecánicas, requiere la comprensión de todas interacción entre el tejido y la superficie de estas áreas, así los biomateriales implantados los biomateriales es de gran importancia para deben de tener un desempeño adecuado en un determinar cuerpo vivo e implantado. La química y la morfología materiales, químicas, ciencias ciencias biológicas, médicas y interrumpir de una manera el del éxito material de un material mínima posible las funciones del cuerpo superficial utilizado como humano. sustrato pueden perturbar el comportamiento de fijación y de crecimiento de células en el La definición de biomaterial ha sido muy laboriosa y difícil. Tanto es así que no es hasta Marzo de 1986 en una conferencia celebrada en Chester (Reino Unido) y convocada por las diferentes Sociedades Internacionales de Biomateriales al efecto de encontrar por consenso definiciones comunes, que se aprobó la de biomaterial: un material no vivo utilizado en un aparato médico y concebido para interaccionar con sistemas biológicos. La segunda conferencia ISBN 978-607-8164-02-8 material de implante, así como la naturaleza interfacial establecida entre el tejido huésped y el biomaterial. Como es sabido la habilidad de las células a adheriste en la superficie foránea es un buen signo de compatibilidad, el comportamiento de adherencia celular se considera como un eslabón importante para la comprensión de la biocompatibilidad de los materiales. Por imprescindible esta diseñar razón, las se hace propiedades fisicoquímicas así como la textura del biomaterial, que favorezcan una adhesión 790 [Ide@s CONCYTEG, 6(72): Junio, 2011] celular al sustrato propiciando un mejor Problemática social enlace. La Osteoartritis (OA) es una enfermedad Recientemente en el área de ciencia de los materiales ha crecido el interés de desarrollar una nueva generación de biomateriales para el reemplazo de huesos, que tienen tanto la resistencia mecánica como la capacidad de formar una interface estable con el tejido huésped vivo. sistémica, multifactorial, prevalente, progresiva e incurable (Zeidler, 1994). Se caracteriza por áreas focales de pérdida de cartílago en las articulaciones sinoviales. Los síntomas principales son dolor o artralgia, disminución progresiva de deformidad articular y la función, finalmente incapacidad funcional (Woolf y Pfleger, La necesidad social de adquirir prótesis de bajo costo que cumplan con los requerimientos de pacientes mexicanos, ha sido clave para el desarrollo un proyecto multidisciplinario que tiene como fin generar tecnología aplicada al sector salud. Este proyecto es llevado a cabo por un grupo de investigadores de diferentes instituciones que a continuación se mencionan: Departamentos de Ingeniería Mecánica e Ingeniería Química 2003). Las articulaciones más frecuentemente afectadas son: rodilla, cadera, columna, manos, y pies (Woolf y Akesson, 2001). La OA localizada en la cadera y en la rodilla implican la mayor discapacidad que cualquier otra enfermedad en el anciano, existen reportes de hasta un 60%; de este grupo de pacientes se requiere el uso de un andador hasta en un 40% (Harrold, Yood, Andrade, Cernieux y Gurwitz, 2002). del Instituto Tecnológico de Celaya (ITC), Centro de Investigaciones de Materiales Avanzados (CIMAV) unidad Monterrey y Universidad de Erlangen-Nuremberg Alemania. El objetivo de este grupo multidisciplinario, es fabricar en prótesis de rodilla a un bajo costo, así como el desarrollo de nuevos materiales con características biocompatibles y mecánicas que mejoren el rendimiento de las prótesis actuales. El número de personas que padecen enfermedades del sistema esquelético va en aumento, incrementando así el número de personas que requieran y reciban implantes (Reginster, 2002). próximos años . Se espera que en los crezca la demanda de sustitutos de articulaciones entre el 5-10% debido al progresivo envejecimiento de la población y a un número creciente de pacientes más jóvenes que sufren traumatismos debido a accidentes. ISBN 978-607-8164-02-8 791 Proyecto multidisciplinario para la fabricación de prótesis ortopédicas de bajo costo Carolina Hernández Navarro, Karla J. Moreno Bello, Ana María Arizmendi-Morquecho, Alejandra Chávez-Valdéz, José F. Louvier-Hernández, Raúl Lesso-Arroyo y Santos García-Miranda Por esta razón, el estudio en el diseño de formas de artritis. La osteoartritis y la artritis prótesis ortopédicas, en especial de la prótesis reumatoide son dos de las más comunes de rodilla, es fundamental para mejorar el condiciones artríticas que alteran el adecuado estilo de vida de miles de personas afectadas funcionamiento de la articulación de la por esta enfermedad. Sin embargo, no solo el rodilla. diseño o el uso de diferentes materiales para primariamente responsables de la destrucción la del cartílago articular y son fuente de fabricación de las prótesis de rodilla, aseguran un buen funcionamiento Estas condiciones artríticas son e inflamación, deformidad, disminución de la interacción entre prótesis y hueso. Es por esto función y dolor severo (Ian, Thomas y John, que 2000). en los últimos años se han estado investigando nuevos materiales compuestos biocompatibles que propicien esa interacción El y brinden una nueva opción en prótesis tratamiento bien establecido para pacientes ortopédicas. con osteoartritis de moderada a severa. La reemplazo total de rodilla es un sustitución protésica de la rodilla es cada día más frecuente en el mundo, siendo en la actualidad, en la Unión Americana similar en Prótesis de rodilla número a la sustitución protésica total de la La rodilla es la articulación más importante cadera. Para el año 2002, se reportó que el en la extremidad inferior, ya que absorbe las número de prótesis de rodillas colocadas en el fuerzas ascendentes y descendentes. Cuando mundo fue de 750 000. En México no se el llega aún deterioro del cartílago (enfermedad a esta cifra pero el número de llamada artrosis) es tal que imposibilita prótesis de la rodilla va en aumento y realizar una vida normal interfiriendo con la probablemente se llegará a una cifra similar capacidad de caminar a pesar de una en los años futuros. medicación apropiada, la prótesis de rodilla se vuelve un sustituto artificial de la articulación de la rodilla. La prótesis total de rodilla está conformada por tres componentes: parte tibial, parte femoral y el inserto. La parte femoral va La mayoría de los pacientes que se someten a unida al extremo inferior del fémur y la parte un reemplazo total de rodilla son individuos tibial va unida a la parte superior de la tibia. mayores de 50 años, afectados por diversas Estas dos partes son elaboradas de aleaciones ISBN 978-607-8164-02-8 792 [Ide@s CONCYTEG, 6(72): Junio, 2011] de cromo-cobalto, acero 316L o titanio. El vida inserto, elaborado de Polietileno de Ultra articulación, los problemas clínicos del Alto Peso Molecular (UHMWPE, por sus desgaste más frecuentes son debidos a la siglas en inglés, Ultra High Molecular liberación excesiva de partículas de desgaste Weight Polyethylene) tiene la función de dentro del ambiente biológico (Nevelos, absorber el impacto, haciendo la función del 2004). Esta liberación de partículas lleva a un menisco, colocándose entre el componente proceso biológico denominado resorción femoral y el componente tibia. El UHMWPE ósea. Este proceso básicamente consiste en la ha sido usado en prótesis de rodillas desde generación de partículas de desgaste en la 1960 articulación protésica, la migración de las debido sus buenas propiedades funcional mecánicas, resistencia al desgaste y su mismas biocompatibilidad, ha sido usado como un fagocitosis8 a los de de un reemplazo espacios estas de periprotésicos, partículas por 9 sustituto de cartílago en uniones de prótesis macrófagos con la subsecuente síntesis de totales durante citocinas10 y enzimas seguida de la respuesta muchos años hasta la inflamatoria y consecuente resorción ósea actualidad. alrededor de la prótesis. Este fracaso, cuya Sin embargo, hoy en día uno de los forma más frecuente es la delaminación, principales problemas de la prótesis de rodilla conlleva la pérdida de contención del diseño, consiste en el desgaste del polietileno, motivo lo que provoca la inestabilidad articular y el más que suficiente para someter a un paciente aflojamiento a una nueva cirugía por mal funcionamiento Lewold, Knutson y Lidgren, 2000). Debido a de la artroplastia. Su debilidad a la resistencia esta problemática, la vida útil de la prótesis del estrés de rotura se considera la primera puede llegar a ser de tan solo tres años al limitación para la vida de una prótesis fallar el inserto. del implante (Robertsson, (Uvehammer, 2001). Por otro lado, la falta de apoyo económico El desgaste es la remoción de los materiales, para la investigación en el campo de los con la generación de partículas de desgaste, que ocurre como un resultado del relativo movimiento entre dos superficies opuestas bajo carga. Aunque las consecuencias mecánicas ocasionadas por el desgaste, como un progresivo adelgazamiento de los componentes de polietileno, pueden limitar la ISBN 978-607-8164-02-8 8 En la fagocitosis (el equivalente celular a comer), la célula engulle deshechos, bacterias u otros objetos grandes. 9 Los macrófagos son unas células del sistema inmunitario, que se localizan en los tejidos procedentes de la emigración desde la sangre a partir de un tipo de leucocito llamado monocito. 10 Las citocinas son proteínas que regulan la función de las células que las producen u otros tipos celulares. 793 Proyecto multidisciplinario para la fabricación de prótesis ortopédicas de bajo costo Carolina Hernández Navarro, Karla J. Moreno Bello, Ana María Arizmendi-Morquecho, Alejandra Chávez-Valdéz, José F. Louvier-Hernández, Raúl Lesso-Arroyo y Santos García-Miranda biomateriales en México, coloca al país como basándose en la simulación por el método de un importador de la totalidad del material elementos finitos. Así como también, en el utilizado para el desarrollo de implante. análisis del desgaste de cartílago y la Actualmente en simulación de las fuerzas en la rodilla en México son de fabricación extranjera, lo que general, en lo cual ya llevan varios años aumenta considerablemente el costo y limita trabajando. su adquisición oportuna11. Se estima que en el desarrollar una metodología de diseño de una presente año, el 35% de las población prótesis total de rodilla de fácil implantación mexicana mayor a 60 años tendrán dolor y en pacientes mexicanos, conservando el alteraciones radiológicas en la rodilla, este movimiento natural durante el ciclo de la porcentaje equivale a 3.5 millones de marcha e incrementando su vida útil, a un las prótesis colocadas 12 personas . precio Teniendo menor respecto como a las objetivo, prótesis comerciales de mayor uso en México, hasta Por lo que la investigación actual se centra en su validación en un banco de pruebas, para el desarrollo de nuevos materiales que sean ello es necesario estudiar previamente el capaces de cambiar y/o mejorar a los ya comportamiento mecánico de los materiales existentes. En este sentido la síntesis de bajo las normas requeridas; lo cual se lleva a materiales biocompatibles es cada vez más cabo bajo la supervisión del Dr. J. Santos concurrente en el área en estudio. García Miranda. El estudio de la fatiga de los materiales es de gran importancia ya que estarán sometidos a tensiones dinámicas que Trabajo multidisciplinario pueden provocar la deformación del material, debido a las fuerzas aplicadas sobre la rodilla. El área de Biomecánica del ITC, encabezada La Figura 1 muestra las imágenes de la malla por el M.I. Raúl Lesso Arroyo, cuenta con 10 de elementos para la rodilla mediante años trabajando en el estudio y la solución de elemento finito (a) y el análisis por elemento diferentes problemas por las que se enfrenta finito (FEA por sus siglas en inglés, Finite el ser humano. Biomecánica se especializa Element Analysis) de las fuerzas que soporta en el diseño y fabricación de prototipos el inserto de la prótesis de rodilla fabricado 11 en UHMWPE (b) realizado mediante el Boletín informativo de la página oficial de la UAM (Universidad Autónoma Metropolitana) 12 Boletín informativo de la página oficial del ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado) ISBN 978-607-8164-02-8 programa ANSYS. 794 [Ide@s CONCYTEG, 6(72): Junio, 2011] Figura 1. Mallado por elemento finito de la rodilla (a). Análisis de las fuerzas que soporta el inserto de prótesis de rodilla (b) Fuente: elaboración propia. Notas: Donadas por Edgar Samuel Vera Contreras. Actualmente, la búsqueda nuevos para aplicaciones en prótesis ortopédicas es las propiedades dirigido por la Dra. Ana María Arizmendi mecánicas y aumentar la vida útil de los Morquecho del CIMAV, la cual se encarga materiales ha del estudio morfológico y análisis de desgaste incrementado el interés en la investigación de de los materiales sintetizados. El Dr. José esta área sintetizando nuevos materiales y el Francisco Louvier Hernández del desarrollo de materiales compuestos. Por su Biomateriales del departamento de Ingeniería parte, la Dra. Karla Judith Moreno Bello Química quien dirige el área de materiales en el experiencia en el área Departamento de Ingeniería Mecánica, del actualmente trabaja en conjunto con el área ITC trabaja en el desarrollo de materiales de Materiales y Biomecánica del ITC en el híbridos, específicamente para aplicaciones desarrollo de materiales con aplicaciones biomédicas, biomédicas, materiales para mejorar utilizados en de prótesis, debido a que este tipo de materiales combinan y complementan las del ITC, ha área de desarrollado de biopolímeros y así como en la formación de recursos humanos mediante la dirección de propiedades de los materiales inorgánicos y tesis orgánicos de los cuales se constituyen estos licenciatura, maestría y doctorado. La M.C. materiales estudio Carolina Hernández Navarro es estudiante de tribológico de los materiales que se propone doctorado y desarrolla su proyecto de tesis (Schmidt, 1985). ISBN 978-607-8164-02-8 El involucrando a estudiantes de 795 Proyecto multidisciplinario para la fabricación de prótesis ortopédicas de bajo costo Carolina Hernández Navarro, Karla J. Moreno Bello, Ana María Arizmendi-Morquecho, Alejandra Chávez-Valdéz, José F. Louvier-Hernández, Raúl Lesso-Arroyo y Santos García-Miranda en la línea de síntesis y caracterización de rodilla al ser implantadas; sin embargo, propiedades de materiales híbridos para también aplicaciones biomédicas. comportamiento bioactivo de los materiales es necesario estudiar el desarrollados en el grupo de trabajo, el cual Entre las propiedades que los compuestos es dirigido por la híbridos tienden a impartir se encuentran: Valdez, quien ha trabajado con cerámicos mayor durabilidad, resistencia al rayado, biocompatibles, tal como la hidroxiapatita mejor adhesión a sustratos metálicos, gracias (HA), la cual tiene una composición química a su componente inorgánico, incrementando similar a la del hueso (Willmann, 1993). La la composición densidad, la flexibilidad, y la Dra. Alejandra Chávez química de la HA expresarse como compatibilidad funcional con otros debido a estequiométrica parte orgánica (Kurtz, Muratoglu, Evans y Ca10(PO4)6(OH)2, con una relación Ca/P = Edidin, 1999). 1.67. Se considera a la HA como un material puede bioactivo, ya que promueve una respuesta Estos materiales, además de tener buenas biológica específica en la interfaz del propiedades mecánicas, deben ser bioactivos material, la cual resulta en la formación de un para generar una buena interacción entre la enlace entre los tejidos y el material prótesis y el hueso. Por otro lado, es bien (Martínez-Pérez, García-Casillas, Martínez- sabido que matrices poliméricas reforzadas Villafañe y Romero-García, 2001). La Figura con una fase bioactiva pueden combinar 2 potencialmente el comportamiento bioactivo nanopartículas de hidroxiapatita aglomeradas, típico con obtenidas en el grupo de trabajo mediante la propiedades mecánicas cercanas a los tejidos modificación de un método de síntesis ya humanos (Hunter, Archer, Walker y Blunn, propuesto, 1995). Es por ello, que la investigación está (Navarro, 2010). de algunas biocerámicas muestra una para micrografía aplicaciones de las biomédicas centrada en el estudio de biopolímeros con nanopartículas cerámicas para reforzar el material de las prótesis diseñadas, teniendo como hipótesis que la unión de éstos mejorará el desempeño de las prótesis de ISBN 978-607-8164-02-8 796 [Ide@s CONCYTEG, 6(72): Junio, 2011] Figura 2. Nanopartículas de tienen que pasar por rigurosas pruebas de compatibilidad, citotoxicidad, genotoxicidad hidroxiapatita aglomeradas Fuente: elaboración propia. y pruebas pre-clínicas de biocompatibilidad, para garantizar que no sean rechazados por el organismo. La situación actual en el desarrollo y la investigación en nuestro país, en el área de materiales con aplicaciones biomédicas, está aún en comienzo por lo que la realización de proyectos de manera multidisciplinaria es primordial para el desarrollo de nuevas tecnologías en beneficio de la sociedad. A pesar de los avances que se han realizado en Conclusiones el país, aún hay un gran potencial para El proyecto aún se encuentra en las primeras mayores avances en el campo de los etapas contando con la participación de biomateriales, es necesaria la comprensión de estudiantes y las diversas ciencias involucradas; materiales, doctorado de las áreas de mecánica y química mecánica, química, biología y medicina, solo de las diferentes instituciones participantes. así se logrará la aplicación de la tecnología Se han iniciado las pruebas de los primeros propuesta para mejorar la calidad de vida de modelos de prótesis de rodilla mediante la las personas. de ingeniería, maestría parametrización en la simulación, variando parámetros como peso y altura obteniendo modelos acordes a la fisionomía de la población media mexicana. Paralelamente, se lleva a cabo el estudio de los compuestos los cuales permiten el desarrollo de una amplia gama de materiales nuevos y adaptados, biocompositos, que ofrecen la promesa de mejorar en gran medida la calidad de vida de muchas personas. Sin embargo, estos materiales aún ISBN 978-607-8164-02-8 797 Proyecto multidisciplinario para la fabricación de prótesis ortopédicas de bajo costo Carolina Hernández Navarro, Karla J. Moreno Bello, Ana María Arizmendi-Morquecho, Alejandra Chávez-Valdéz, José F. Louvier-Hernández, Raúl Lesso-Arroyo y Santos García-Miranda Bibliografía Harrold, L.R., R.A. Yood, S.E. Andrade, J. Cernieux, J. H. Gurwitz (2002), “Challenges of Estimating Health Service Utilization for Osteoarthritis Patients on a Population Level”. Journal of Rheumatoly, 29, pp. 1931-1936. Hunter ,A, C.W. Archer, P.S. Walker y G.W. Blunn (1995), “Attachment and proliferaction of osteoblasts and fibroblasts on biomaterials for orthopaedic use”, Biomaterials, 16, pp. 287-95. 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