Criterios de Ingreso y Egreso a la Unidad de Paciente Crítico (UPC

Criterios de Ingreso y Egreso a la Unidad de
Paciente Crítico (UPC) Adulto
Hospital Regional Rancagua.
Criterios de Ingreso y Egreso a la Unidad de Paciente Crítico Adulto HRR
Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua
Código: SGC-PR-IEA/GCL 1.5.1
Criterios
de
Ingreso
y
Egreso a la Unidad de
Paciente Crítico Adulto HRR
Fecha: 6 Junio 2014
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INTRODUCCIÓN
El presente protocolo tiene por finalidad establecer las bases técnicas y
administrativas de ingreso y egreso de pacientes a la Unidad de Paciente Crítico del
Hospital Regional Rancagua como parte integral de la red asistencial a nivel
regional.
Como una unidad única en la zona en el área pública, debe concentrar recursos
técnicos
y
humanos
de
alta
especialización
para
responder
con
oportunidad y eficiencia cuando sea requerida, lo que significa contar con una
implementación adecuada, personal idóneo y capacitado durante las 24 horas del
día.
Basados en su nivel de complejidad, para el establecimiento se hace imprescindible
establecer los reglamentos que faciliten su óptimo funcionamiento dentro de la red
regional y nacional, utilizando de la mejor manera los recursos humanos y
tecnológicos concentrados en ella.
La UPC es aquella dependencia hospitalaria destinada a proporcionar cuidados
Médicos y de Enfermería, permanentes y oportunos, a pacientes cuyo estado clínico
tiene caracteres de suma gravedad, pero con reales posibilidades de recuperación.
Brinda apoyo a todos los Servicios del Hospital Regional Rancagua, como también a
hospitales de derivación de menor complejidad cuando así estos lo requieren.
En el Hospital Regional Rancagua la Unidad de Paciente Crítico reúne a la
Unidad de Cuidados Intensivos y a las tres Unidades de Cuidados
Intermedios (Intermedio Medicina, Intermedio Cirugía, Intermedio Neurocirugía)
bajo una organización y dependencia común y única a cargo de un Médico Jefe
UPC y este con dependencia directa de la Subdirección Médica del Hospital.
1.
OBJETIVOS
Definir criterios de ingreso y egreso a la Unidad de Paciente Crítico Adulto HRR a fin
de brindar acceso, oportunidad y seguridad a los pacientes críticos.
2.
ALCANCE
Dirigido a los médicos que se desempeñan en la Unidad de Paciente Crítico Adulto,
como en Servicios Clínicos de Adultos, Pabellones y Unidad de Emergencias.
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3.
DEFINICIONES
HRR: Hospital Regional Rancagua
UPC: Unidad Paciente Crítico
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. En HRR la UCI es de tipo general médicoquirúrgica
UCIM: Unidad Intermedio Médico
UCIC: Unidad Intermedio Cirugía
UCINC: Unidad Intermedio Neurocirugía
SAMU: Servicio Atención Médica Urgencia
Paciente crítico: Enfermo cuya condición patológica afecta uno o más sistemas, que
pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de
reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización,
vigilancia, manejo y soporte vital avanzado.
Unidad de Paciente Crítico Adulto: Dependencias hospitalarias destinadas a
proporcionar cuidados médicos y de enfermería, permanentes y oportunos, a
pacientes cuyo estado clínico tiene caracteres de suma gravedad, pero con reales
posibilidades de recuperación. En el HRR la UPC adulto está compuesta por las
Unidades de: UCI, UCIM, UCIC, UCINC todas ubicadas en diferentes sectores del HRR.
En las unidades de intermedio: los pacientes serán ingresados preferentemente en
la unidad que corresponda según diagnostico de ingreso. Si no hay disponibilidad de
camas en la especialidad que corresponda se ingresará en la unidad que tenga cupo.
4.
RESPONSABLES
Responsables de la aplicación.
Es de aplicación general y obligatoria para todos los médicos que se desempeñen en
la Unidad de Paciente Crítico como en servicios clínicos de adultos, y Médicos de la
Unidad de Emergencia y Pabellones Quirúrgicos.
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Responsables del monitoreo.
Medico Jefe Unidad y Medico Encargado de Calidad de la Unidad de Paciente Crítico.
5. DESARROLLO
Tanto el ingreso como el egreso de pacientes afectados de una patología aguda y
severa a las UPCs, es una decisión médica difícil. La admisión y permanencia de
enfermos que no se beneficien con las técnicas de vigilancia, monitorización y
terapia intensiva que se brindan en estas unidades, significa restar posibilidades a
otros pacientes. Ingresar pacientes en condición de irreversibilidad es un serio error,
por lo que establecer criterios de ingreso y egreso a estas unidades, basados
en elementos de juicio concretos, nos permite una mejor utilización del
recurso
humano y tecnológico.
5.1 INGRESO A UPC
El proceso del ingreso de pacientes a la UPC se basa principalmente en la necesidad de
requerimientos técnicos avanzados como Monitoreo Cardiaco Avanzado y Ventilación
Mecánica Invasiva indicados en pacientes UCI.
La toma de decisión del ingreso del paciente, debe fundamentarse en algunos principios
generales como:

 La evaluación del pronóstico.
 La recuperabilidad.
 Disponibilidad de recursos terapéuticos.
 El impacto de la terapia sobre el pronóstico.
 Valoración de los beneficios y costos (efectos adversos y costos económicos
de las terapias involucradas), para el paciente, la familia y la sociedad.
Se debe identificar con la mayor precisión aquellos pacientes irrecuperables para
evitar su ingreso a UCI, esto se logra:






Evaluando su Estado de salud previo.
Estableciendo su diagnóstico preciso.
Conociendo su gravedad.
Determinando sus expectativas de sobrevida real (pronóstico).
Determinando intervenciones posibles a realizar.
Conociendo la voluntad del paciente y sus familiares y la calidad de vida
actual del paciente.
¿Porque no es razonable ingresar a UCI pacientes irrecuperables?


Estos pacientes no se benefician de las intervenciones.
Bloquean camas a pacientes Recuperables (maleficencia).
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


Prolongan agonía innecesariamente (maleficencia).
Aumentan los gastos injustificadamente (justicia sanitaria)
No se respeta la dignidad de morir (muerte tecnologizada).
REQUISITOS ADMINISTRATIVOS PARA INGRESOS A UPC
Todo paciente previo al ingreso a UPC deberá cumplir con los siguientes requisitos:







Solicitud de ingreso a UPC del médico a cargo del paciente, el contacto con el
Residente UPC lo debe hacer preferentemente de manera personal o en su
defecto por vía telefónica.
Evaluación por el Médico Residente de la Unidad correspondiente a UCI o
Intermedios de acuerdo a los requerimientos clínicos del paciente.
Cuando los Médicos Residentes de UPC se enfrenten a dificultades para la
toma de decisión de ingreso, esta decisión se tomará en conjunto con el Jefe
de la Unidad en día y horario hábil. De lo contrario el Jefe de turno de UPC
asume esa función.
El paciente quirúrgico deberá ingresar con cirujano tratante asignado, quien
evaluará diariamente a su paciente.
En caso de Rechazo de Ingreso a la Unidad de Paciente Crítico, quedará
consignado en la Ficha Clínica del paciente (con firma y nombre del Médico
de Turno), el motivo de éste, ya sea porque no cumple los criterios de
ingreso o por no existir disponibilidad de camas. En este caso, el médico
tratante del paciente deberá informar de la necesidad de Cama Crítica a
Gestión de Camas para su debida derivación.
El paciente cuyo traslado haya sido confirmado a UPC deberá venir
acompañado del equipo de Enfermería (Enfermera, Auxiliar Paramédico y
Auxiliar de Servicio), con el objeto de prestar atención permanente y
mantener condiciones estables y seguras del paciente. En pacientes
extremadamente graves debe sumarse al equipo de traslado el médico a cargo
del enfermo.
La entrega del paciente deberá ser verbal y escrita al médico residente del
turno y a la Enfermera, con documentos administrativos y clínicos que
corresponda, exámenes y clasificación previsional.
Para la admisión de los pacientes se exigirá un mínimo de exámenes de
laboratorio atingentes a su patología. En aquellos pacientes que se
encuentren en extrema gravedad pudieran ingresar sin el requerimiento de
exámenes, pero sí, con la evaluación por residente UPC
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5.1.1 CRITERIOS DE INGRESO A UCI
A continuación se presentan 2 Modelos de ingreso a la UCI. El residente de UPC
deberá tomar la decisión fundamentado en alguno de los 2 modelos o en ambos.
5.1.1.1 INGRESOS POR CRITERIO DE PRIORIDAD
El ingreso a UCI por Criterio de Priorización define a los pacientes según el grado de
beneficio de ingresar a la Unidad de Paciente Crítico Adulto.
Prioridad I: Ingresos indiscutibles.
Pacientes sin patología crónica, ni co-morbilidad conocida, en situación crítica,
inestables, que necesiten tratamiento intensivo y monitoreo, el cual no es posible
otorgar en otra dependencia hospitalaria (Ventilación Mecánica, Monitorización
Hemodinámica, Infusión continua de drogas vasoactivas).
Generalmente estos pacientes no tienen límites en la terapia a recibir: Post
Operados, p o l i t r a u m a t i z a d o s
graves,
pacientes con
Insuficiencia
Respiratoria, pacientes en shock o inestables hemodinámicamente, e n t r e
otros.
Prioridad II: Pacientes en situación intermedia.
Pacientes que requieran de Monitoreo en una UCI. y pueden requerir potencialmente
de una intervención inmediata.
No existen límites terapéuticos estipulados, por ejemplo, pacientes con
enfermedades crónicas co-mórbidas, quienes desarrollan una enfermedad grave
Médica o Quirúrgica.
Prioridad III: Ingresos discutibles
Son pacientes críticos inestables, pero que tiene reducidas posibilidades de
recuperación por ser portadores de enfermedades malignas, enfermedades crónicas
subyacentes o enfermedad aguda de mal pronóstico.
Estos pacientes pueden recibir cuidados intensivos para mejorar su estado crítico,
sin embargo si la situación lo requiere el médico a cargo en conjunto con la familia
evaluarán la posibilidad de limitar el esfuerzo terapéutico (ventilación mecánica
invasiva y resucitación cardiopulmonar).
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5.1.1.2 CRITERIO DE INGRESO POR DIAGNÓSTICO.
Este considera condiciones
p e r t i n e n c i a de ingreso

específicas
o
enfermedades
para
determinar
Sistema Cardiovascular:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Síndromes coronarios agudos
Infarto Agudo Miocardio (IAM) reciente
Angina inestable grave CCS 3 y 4 (arritmias, inestabilidad
hemodinámica, dolor persistente)
Muerte súbita recuperada
Arritmia que requiere de monitoreo e intervención
Taquicardia por Fibrilación auricular sintomática e inestable
Flutter auricular sintomático e inestable
Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular
Bloqueo Aurículo ventricular Avanzado. Se manejará con sonda
marcapaso/transitoria hasta su traslado, para instalación de marcapaso
definitivo.
Enfermedad del nódulo sinusal sintomática.
Emergencias hipertensivas.
Insuficiencia cardiaca congestiva que requiere soporte hemodinámico y
respiratorio.
Tromboembolismo pulmonar.
Pericarditis aguda.
Taponamiento cardíaco.
PCR recuperado con posibilidades de recuperación
Disección aórtica
Sistema Respiratorio:
Falla respiratoria aguda que requiere soporte:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Status asmático
Distress respiratorio del adulto
Neumonía grave extrahospitalaria o nosocomial
Traumatismo torácico grave (hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar)
EPOC reagudizado con aceptable función respiratoria basal VEF
Síndrome Pulmonar por Hanta Virus
Depresión prolongada post-anestésica
Intoxicación por Monóxido de Carbono y Fármacos
Hemoptisis masiva
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 Desórdenes Neurológicos:
o
o
o
o
o
o
o
o
Accidente Vascular Cerebral con compromiso de conciencia grave, recuperable,
según evaluación conjunta entre neurólogo y médico residente.
Accidente Vascular Encefálico Isquémico o Hemorrágico de alto riesgo,
previa evaluación entre médico residente y neurólogo.
Status epiléptico.
Coma (Metabólico, tóxico, anóxico e infeccioso).
Enfermedad del S.N.C. o Neuromuscular, con deterioro
neurológico o
función pulmonar (Guillén Barre, ELA y otros).
TEC No Quirúrgico (con TAC, Glasgow < 8)
Hemorragia Subaracnoidea.
Candidato a donante de órganos.
 Sistema Digestivo
o
o
o
o
Hemorragias gastrointestinales con riesgo vital: Hipotensión,
sangramiento activo o condiciones co-mórbidas.
Insuficiencia hepática aguda fulminante
Pancreatitis aguda grave
Gastroenterocolitis aguda grave con deshidratación y/o hipovolemia

Sistema Endocrino
o Cetoacidosis diabética
o Síndrome hiperosmolar
o Tormenta tirotóxica y/o coma mixedematoso
o Insuficiencia suprarrenal aguda
o Coma hipoglicémico

Sistema Renal
o
o

angina,
Insuficiencia renal aguda, con urgencia dialítica.
Insuficiencia renal crónica descompensada en diálisis o candidato a
transplante.
Quirúrgicos
o
o
o
Post operado que requieren soporte ventilatorio y/o hemodinámico intensivo
(prioridad tipo I)
Preoperatorio grave (prioridad tipo III)
Gran quemado con o sin compromiso de vía aérea.
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
Gineco-obstétricos
o
o
o
o

Pre-eclampsia grave
Eclampsia
HELLP
Aborto Séptico complicados
Sobredosis de drogas
o
o
o
o
o
Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica
Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia
Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar
Convulsiones post-ingesta de drogas
Intoxicaciones por químicos


 Misceláneas
o
o
o
o
o
o

Shock Séptico
Ahogamiento
Intento de autolisis
Hipertermia o hipotermia severas
Quemados con menos del 10% de superficie corporal. El gran quemado
debe ser trasladado preferentemente desde la Unidad de Emergencia a un
centro de mayor complejidad.
El politraumatizado grave también debe ser trasladado a un centro de mayor
complejidad preferentemente desde la Unidad de Emergencia.
Proporcionalidad Terapéutica
o
o
Identificar criterios que permitan establecer las intervenciones
médicas moralmente obligatorias.
Se evitará en lo posible caer en conductas extremas:
o Por exceso (la así llamada "medicalización de la muerte")
o Por defecto (por omisión de asistencia o insuficiencia terapéutica).
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5.2 INGRESO A INTERMEDIOS: UCIM, UCIC, UCINC.
El proceso del ingreso de pacientes a Intermedios se basa en los mismos principios
generales por los cuales se decide un ingreso a UCI, con la diferencia que el
requerimiento técnico de un paciente que ingresa a Intermedio es menos avanzado
y no se proporciona Monitoreo Cardiaco Avanzado ni Ventilación Mecánica Invasiva,
pero es posible proporcionar al paciente Ventilación Mecánica NO Invasiva.
5.3 CRITERIOS Y REQUISITOS DE EGRESO UPC (UCI e Intermedio)
5.3.1 Criterios de Egreso de la Unidad
1. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y no tiene
necesidad de monitorización invasiva, ni cuidados especializados de
enfermería.
2.
Los pacientes ingresados en Prioridad I serán dados de alta cuando ya no
requieran de tratamiento intensivo.
3. Los pacientes con prioridad II egresaran cuando cesa la necesidad de
tratamiento intensivo, lo que podrá ser precoz si el paciente no tiene
posibilidad de recuperación o no se beneficia con la terapia intensiva.
4. Los pacientes con Prioridad III serán egresados cuando la monitorización no
determine un tratamiento intensivo.
Pacientes con Prioridad I, II, III cuando el
estado fisiológico se ha
deteriorado o cuando la terapia haya fracasado y el pronóstico a corto
plazo sea pobre y no tenga posibilidades de recuperación o mayor beneficio
con la terapia
intensiva o se trate de un paciente crónico o cuyo estado
de salud no se verá beneficiado en una Unidad, de ser necesario, se
recurrirá a la asesoría del Comité de Ética del Hospital.
5. Frente a la necesidad urgente de ingresar a otro paciente, cuya patología
sea de mayor gravedad que la de uno de la Unidad y que cumpla con los
requisitos de ingreso, se procederá a evacuar al paciente que a juicio del
Residente, se encuentre más estable o en su defecto, a aquel en el cual el retiro
de determinadas técnicas de vigilancia no tenga repercusión negativa en la
evolución del enfermo.
6. Cuando el paciente requiera ser trasladado a un centro asistencial de mayor
complejidad, dentro de la red asistencial.
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7. Cuando la familia decide trasladar al paciente a un centro de salud privado,
pese a haber sido informada de los riesgos que ello implique.
8. Cuando el médico residente constata fallecimiento del paciente
Requisitos Administrativos de Egreso:
1. Todo paciente egresado de la Unidad, debe llevar Epicrisis Médica y de
Enfermería.
2. Todo paciente debe ser entregado al Servicio que corresponde por
Enfermera y Médico.
5.4 TRASLADO DE PACIENTES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La indicación de
traslado de paciente será responsabilidad del médico
residente.
El traslado de pacientes podrá realizarse dentro del establecimiento para ser
sometido a un determinado procedimiento, examen, o fuera de éste cuando
por su condición clínica requiera ser derivado a un centro de mayor
complejidad.
El médico residente deberá informar a la familia las razones del traslado,
aplicando el consentimiento informado correspondiente y quedando
consignado en la ficha clínica.
El médico residente solicitará al SAMU traslado del paciente fuera del
establecimiento, en el móvil correspondiente a la condición del paciente.
La enfermera de turno coordinará traslado con el SAMU, según normativa
establecida
La enfermera entregará el paciente al personal del SAMU, con los
antecedentes y documentación correspondiente.
Personal de SAMU entregará información telefónica a la Unidad de Paciente
Crítico, a su regreso del traslado.
En caso que la familia solicite el traslado de su paciente a un centro de
salud privado, ésta deberá asumir la responsabilidad del paciente, la
coordinación con establecimiento receptor y los costos
del
traslado,
situación que deberá ser informada claramente por el médico residente,
quedando consignado en ficha clínica.
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FLUJOGRAMA
INGRESO- EGRESO UNIDAD DE PACIENTE CRITICO ADULTO
HOSPITALES
DE LA REGIÓN
SERVICIOS
ADULTOS HRR
UNIDAD
EMERGENCIA
SOLICITUD
CAMA CRÍTICA
A UPC
MED RESIDENTE
RECHAZA INGRESO
Y SUGIERE MANEJO
Y/O TRASLADO
A CENTRO DE MAYOR
COMPLEJIDAD O
UNIDAD DE MENOR
COMPLEJIDAD
NO
¿CUMPLE CRITERIOS
INGRESO?
Si
MED RESIDENTE
AUTORIZA
INGRESO A UPC
MANEJO
TERAPEÚTICO
PACIENTE
PERMANACE
EN UPC
No
¿CUMPLE CRITERIOS
EGRESO?
HOSPITAL
DE ORIGEN
Si
PACIENTE
EGRESA DE
UPC
SERVICIO DE
ORIGEN
TRASLADO A
CENTRO DE MAYOR
COMPLEJIDAD
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6. REGISTROS
Identificación
del Registro
Almacenamiento
Protección
Recuperación
Retención
Disposición
Ficha Clínica
Unidad de
Archivo
Unidad de
Archivo
Por N° de ficha,
por RUT o nombre
del paciente.
15 años sin
movimiento
.
Posterior a 15
años se
elimina
7. EVALUACION
Descripción
% de pacientes que cumplen criterios de ingreso a la U C I
Adulto, de acuerdo al protocolo.
Tipo de
Indicador
Proceso
Formato
Nº de pacientes que cumplen criterios de ingreso
a UCI Adulto de acuerdo a protocolo
Fuente de
dato
Nº total pacientes hospitalizados en UCI
Adulto
Ficha clínica
Pauta de cotejo (anexo N°1)
Periodicidad
Umbral
Responsable
Trimestral
>90%
Médico Jefe Unidad y Medico Encargado Calidad en UPC
Calculo
Calculadora tamaño muestral sobre el total de ingresos a UCI
X 100
8. REFERENCIAS
1.
Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines:
Recommendations for intensive care unit admission a discharge criteria. Crit
Care MED 1988; 16:807 – 808.
2.
Bone R C, Mac Elwee NE, Embanks DH: Analysis of indications for
intensive care unit admissions – Clinical Efficacy Projects – American
College of Physicians Chest 1993; 104: 1806 – 1811.
3.
Society of Critical Care Medicine Ethics Committee: Consensus
statements on the triage of critical III patients. Jama 1994; 271: 1200 –
1203.
4.
Guia de organización y funcionamiento. -Unidades de Pacientes
Críticos Adultos (UPC). MINSAL 2004.
Ingreso y Egreso UPC Adulto
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9. CONTROL DE CAMBIOS
FECHA
TIPO
APROBACIÓN
12 Junio 2013
Se agrega criterios de
egreso y se modifica
Indicador
06 Junio 2014
Se explicita que los
Dra. Sonia Correa Fuentes
intermedios pueden recibir Directora (T y P) HRR
pacientes indistintamente de
la especialidad requerida por
la patología del paciente.
Se modifica: Objetivo,
definiciones, desarrollo,
registros, anexos.
Dr. Francisco Daniels Katz
Director HRR
10. ANEXOS
PAUTAS DE COTEJO INGRESO A UCI
Nombre Paciente:
Fecha:
Ficha Clínica
RUT:
REQUISITO
1. El ingreso del paciente fue autorizado por
residente de la Unidad (o jefe de servicio)
30
2. Cumple criterios de ingreso
Cual…………………………………………………………
50
3. El ingreso médico del paciente es realizado por el
residente de turno de la Unidad
20
Total
%
SI
NO
100
Aplicado por:
Ingreso y Egreso UPC Adulto
Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua
NA