Precisión diagnóstica de la citología por punción aspiración con

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(3):157---161
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Precisión diagnóstica de la citología por punción
aspiración con aguja fina en tumores
de la glándula parótida
Vanessa Zerpa Zerpa ∗ , Maria Teresa Cuesta Gonzáles, Gabriela Agostini Porras,
Martin Marcano Acuña, Enrique Estellés Ferriol y José Dalmau Galofre
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
Recibido el 28 de septiembre de 2013; aceptado el 9 de diciembre de 2013
Disponible en Internet el 2 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE
Glándula parótida;
Neoplasias
parotídeas;
Punción aspiración
con aguja fina;
Citología;
Glándulas salivales
∗
Resumen
Introducción y objetivos: La citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) es un método
globalmente aceptado en la evaluación preoperatoria de los tumores de cabeza y cuello, sin
embargo, su efectividad en la interpretación de lesiones neoplásicas de las glándulas salivales es
controvertida. El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de la PAAF en el diagnóstico
preoperatorio en los tumores de glándula parótida.
Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de una muestra de 93 pacientes con enfermedad tumoral de la glándula parótida tratados en el Servicio de Otorrinolaringología de nuestra
institución durante el período 2007-2011, que fueron sometidos a PAAF diagnóstica preoperatoria y posteriormente a exéresis quirúrgica y estudio anatomopatológico. Los resultados de
la citología fueron clasificados como negativo o positivo para enfermedad maligna, o muestra
insuficiente. Posteriormente, los resultados fueron comparados con el diagnóstico anatomopatológico definitivo.
Resultados: La edad media de la muestra fue de 52,9 años, con un rango comprendido entre los
11 y los 88 años; el 55,9% eran hombres. La PAAF presentó una sensibilidad para detectar malignidad en tumores de la glándula parótida del 57,1% y una especificidad de 95,1%, con valores
predictivo positivo y predictivo negativo para malignidad de 50 y 96,3%, respectivamente.
Conclusiones: La PAAF es una prueba sencilla pero de utilidad limitada para la orientación
diagnóstica en la enfermedad tumoral de la glándula parótida en nuestro medio, debido principalmente a su baja sensibilidad; sin embargo, su alta especificidad y elevado valor predictivo
negativo hacen de la misma una prueba con mayor precisión frente a un resultado benigno
o negativo de la misma.
© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (V. Zerpa Zerpa).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.002
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KEYWORDS
Parotid gland;
Parotid neoplasm;
Fine-needle
aspiration;
Cytology;
Salivary glands
V. Zerpa Zerpa et al
Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology in parotid tumours
Abstract
Introduction and objectives: Fine needle aspiration cytology (FNAC) is a globally accepted technique in the preoperative evaluations of head and neck tumours; however, the effectiveness
in the interpretation of salivary glands neoplastic lesions is still controversial. The objective
of this study consisted of assessing the efficacy of FNAC in preoperative diagnosis of parotid
tumours.
Methods: This retrospective study was conducted using 93 patient samples with parotid gland
tumoral pathology, treated at the Otorhinolaryngology Department in our institution during the
2007-2011 period. Preoperative FNAC was employed and the patients subsequently submitted
to surgical excision with histopathological diagnosis of the specimen. Cytology results were
classified as negative for malignancy, positive for malignancy or insufficient sample, and later
compared with the definitive histological diagnosis.
Results: The mean age of the studied sample was 52.9 years (range: 11 to 88 years); 55.9%
were men. The FNAC showed significant sensitivity of 57.1%, with a specificity of 95.1%, for
detecting malignancy in parotid gland tumours. The positive and negative predictive values for
malignancy were 50 and 96.3%, respectively.
Conclusions: FNAC is considered a simple test but of limited use for diagnostic guidance in
tumour pathology of the parotid gland in our environment, mainly because of its low sensitivity. However, the high specificity and high negative predictive value of FNAC makes it a more
accurate test in benign or negative result cases.
© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Las tumoraciones parotídeas representan un 3% de los tumores de cabeza y cuello1 . Estas tumoraciones se caracterizan
por su gran diversidad histopatológica, siendo la mayoría
lesiones benignas (75-80%)2,3 , con una tasa de malignidad
de entre el 14 y el 27% según las series revisadas1,4,5 .
Aunque existen síntomas y signos clínicos que evidencian
malignidad, como son la parálisis facial periférica y el dolor,
estos solo se presentan en un 25-35% de los pacientes4 .
Teniendo en cuenta la falta de rasgos clínicos o radiológicos característicos que pueden proporcionar un diagnóstico
específico5 , la citología por punción aspiración con aguja
fina (PAAF) suele jugar un papel importante en la orientación
diagnóstica preoperatoria de las tumoraciones de la glándula
parótida.
La PAAF es un método sencillo, de bajo coste económico
y una muy baja tasa de complicaciones1,6,7 , aceptado
globalmente en el diagnóstico preoperatorio de los tumores
de cabeza y cuello8 . A pesar de que es una técnica utilizada
regularmente en tumoraciones de glándulas salivales desde
la década de los 809 , su efectividad en la interpretación
de lesiones neoplásicas es controvertida. Esto se debe
principalmente a la gran variedad de patrones morfológicos, diversidad celular y la superposición de hallazgos
histopatológicos entre las lesiones benignas y malignas de
las glándulas salivales, lo que implica que una pequeña
muestra de la lesión, como la obtenida tras una PAAF, en
ocasiones no proporcione una visión global del espectro
morfológico de la tumoración10 .
La PAAF ha sido cuestionada por su baja sensibilidad y
por la idea de que la mayoría de los tumores de la glándula parótida requieren cirugía11,12 , incluso algunos autores,
como Batsakis et al.13 , refieren que el manejo de los
pacientes no cambiaría dependiendo del resultado1 , mientras que otros promueven su uso como parte del manejo
preoperatorio en pacientes con una tumoración parotídea,
ya que el resultado de la citología por PAAF, junto con algunos métodos de imagen, ofrecen información que ayudaría a
planificar la extensión del tratamiento quirúrgico; además,
permiten informar al paciente con respecto a su enfermedad y las expectativas tras la cirugía4,12,14 . Layfield et al.
realizaron un estudio de coste-efectividad de la PAAF en el
que demostraron que la punción con aguja fina puede evitar la necesidad de cirugía en un 35% de las tumoraciones
parotídeas15 debido a que esta técnica presenta una alta
sensibilidad para distinguir enfermedad neoplásica de no
neoplásica.
El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de
la PAAF en el diagnóstico preoperatorio de tumores de la
glándula parótida en nuestro medio.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, en el que se revisaron las historias clínicas de los pacientes con enfermedad
tumoral de la glándula parótida que fueron tratados quirúrgicamente en el Servicio de Otorrinolaringología de nuestra
institución durante el período 2007-2011.
A todos los pacientes se les había realizado previamente
una PAAF preoperatoria de la tumoración.
Con el fin de homogeneizar los datos, se seleccionaron
solo aquellos en los que la PAAF fue realizada por el Servicio
de Anatomía Patológica de nuestro hospital. Todas fueron
realizadas por anatomopatólogos con aguja N 23 G o 25 G,
y teñidas con tinción de Papanicolaou, sin embargo, no fue
siempre el mismo patólogo quien las llevó a cabo.
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Precisión diagnóstica de la citología por punción aspiración con aguja fina en tumores parotídeos
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Los resultados de la citología se clasificaron como negativo o positivo para enfermedad maligna, y como no
diagnóstico en aquellos casos en que el patólogo no pudo
realizar el diagnóstico debido a muestra insuficiente.
Los resultados de la PAAF fueron comparados con el diagnóstico anatomopatológico definitivo tras la intervención
quirúrgica. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad,
los valores predictivos positivos y negativos, y los cocientes
de probabilidad positiva y negativa para malignidad.
34%
45%
Resultados
De las 105 parotidectomías realizadas en el servicio durante
el período 2007-2011, se incluyeron 93 pacientes, a quienes
se les había realizado una PAAF preoperatoria en nuestra institución, el 55,9% eran hombres (52) y el 44,1% mujeres (41),
con una edad media de 52,9 años y un rango comprendido
entre los 11 y los 88 años.
El 60,2% se presentaron con una tumoración del lado
derecho y el 39,7% en el lado izquierdo. La forma de
presentación clínica más habitual fue la aparición de una
masa parotídea de crecimiento progresivo en un 80% de
los pacientes; uno de ellos presentaba en el momento de
la exploración una tumoración del espacio parafaríngeo. El
19% se presentaron con una masa de rápido crecimiento
(< 3 meses), en 3 de los cuales el diagnóstico definitivo histopatológico fue de neoplasia maligna (tumor mixto maligno,
carcinoma adenoideo quístico y carcinoma indiferenciado).
Solo un paciente presentó una parálisis periférica del nervio
facial, cuyo diagnóstico definitivo fue de carcinoma mucoepidermoide.
La citología por PAAF fue no diagnóstica en 3 casos, con
resultado benigno para malignidad en 82 (88,1%) y con resultado positivo para malignidad en 8 (8,07%).
En el estudio anatomopatológico de la pieza definitiva
el 92,4% (86 casos) presentaron enfermedad benigna como
diagnóstico definitivo; 5 de ellos con afección no neoplásica
y 81 neoplásica, siendo el tumor más frecuente el adenoma
pleomorfo, con 42 casos (45%), seguido del tumor de Warthin, con un 34% de los casos (fig. 1). El 7,52% (7 casos)
fueron diagnosticados de neoplasia maligna, presentando
cada uno un tipo de neoplasia diferente (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideo quístico, carcinoma de
células acinares, carcinoma indiferenciado, linfoma, metástasis de melanoma y carcinoma oncocítico).
La correlación entre el diagnóstico citológico y el histopatológico fue valorado en 90 pacientes: en el 92% de los
casos (83/90) hubo una adecuada correlación entre la citología y el diagnóstico histopatológico: 4 verdaderos positivos
(citología e histología positivas para malignidad) y 79 verdaderos negativos (citología e histopatología benignas) (tabla
1).
La sensibilidad de la PAAF para el diagnóstico de malignidad fue de 57,1%, y la especificidad, de 95,1%. El valor
predictivo positivo para malignidad fue de 50%, y el valor
predictivo negativo, de 96,3%. El cociente de probabilidad
positivo fue de 11,85, mientras que el cociente de probabilidad negativo fue de 0,45.
Los 4 casos falsos positivos correspondieron 3 de ellos
a tumor de Warthin y uno a un adenoma pleomorfo. Dos
de los casos falsos negativos fueron diagnosticados por PAAF
3%
2%
1%
2%
1%1%
1% 2%
1%1%1% 1%
1% 1%
Diagnostico histopatologico
Adenoma pleomorfo
Tumor de warthin
Adenoma células basales
Oncocitoma
Lesión linfoepitelial benigna
Sialoadenitis crónica
Tuberculosis
Linfadenitis reactiva
Tejido normal
Ca. Mucoepidermoide
Ca. Adenoideo quístico
Ca. Células acinares
Ca. Indiferenciado
Linfoma
Mt melanoma
Ca. Oncocitico
Figura 1
Diagnóstico histopatológico definitivo.
como adenoma pleomorfo, siendo el resultado definitivo histopatológico de carcinoma mucoepidermoide y tumor mixto
maligno. El tercer caso fue un linfoma, cuyo resultado citológico mediante PAAF fue de linfadenitis reactiva (tabla 2).
En los casos en que la PAAF fue insuficiente para el diagnóstico debido a muestra acelular, todos ellos presentaron
un diagnóstico definitivo de neoplasia benigna: 2 casos con
tumor de Warthin y uno que se presentó como una tumoración parafaríngea, resultando en un adenoma pleomorfo.
Discusión
El principal objetivo de la PAAF es determinar si una masa es
de carácter inflamatorio y/o reactivo, benigno o maligno, y
si es posible llegar al diagnóstico específico.
Tabla 1 Tabla de correlación entre el diagnóstico histopatológico y el diagnóstico por punción aspiración con aguja
fina
Diagnóstico PAAF
Benigno
Maligno
Total
Diagnóstico histopatólogico
Benigno
Maligno
Total
79 (VN)
4 (FP)
83
3 (FN)
4 (VP)
7
82
8
90
FN: falso negativo; FP: falso positivo; PAAF: punción aspiración
con aguja fina; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo.
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V. Zerpa Zerpa et al
Tabla 2 Errores diagnósticos de la citología por punción
aspiración con aguja fina en la glándula parótida
Diagnóstico PAAF
Diagnóstico histológico
Falsos negativos
Adenoma pleomorfo
Adenoma pleomorfo
Linfadenitis inespecífica
Ca. mucoepidermoide
Tumor mixto maligno
Linfoma
Falsos positivos
Tumor mixto maligno
Ca. mucoepidermoide
Sospecha de malignidad
Ca. indiferenciado
Tumor de Warthin
Tumor de Warthin
Tumor de Warthin
Adenoma pleomorfo
Ca.: carcinoma; PAAF: punción aspiración con aguja fina.
En este estudio se pudo valorar que la PAAF es una prueba
con validez y alta precisión en la orientación preoperatoria
de los tumores de la glándula parótida, con una sensibilidad del 57,1% y una especificidad del 95,1% para diferenciar
la enfermedad maligna de la benigna, lo que implica que
tiene mayor utilidad para confirmar un diagnóstico que para
determinarlo en una población.
Nuestros resultados son similares a los publicados en la
literatura reciente, en los cuales la sensibilidad de la PAAF
oscila entre el 54 y el 98%, y la especificidad, entre el 86 y
el 100%12,16---19 , con una precisión diagnóstica de 78 a 98%20 .
En el metaanálisis realizado por Schmidt et al.11 la sensibilidad y especificidad de la PAAF se ubican alrededor del
0,80 (IC 95% 0,76-0,83) y 0,97 (IC 95% 0,96-0,98), respectivamente, valores considerablemente más altos en cuanto a
la sensibilidad con respecto a nuestro estudio.
La variabilidad de resultados entre diversos estudios
puede deberse principalmente a la habilidad del patólogo, así como a factores técnicos1 : si la toma de la
muestra es o no llevada a cabo por patólogos, la realización de la citología en el momento de la extracción
para verificar si la muestra es satisfactoria, o si se realiza guiada por ecografía o a ciegas. Este último punto
es de importancia, ya que se ha demostrado que cuando
se asocia la PAAF con guía ecográfica su precisión diagnóstica aumenta2 , se ha publicado incluso una sensibilidad
de hasta el 38% cuando la PAAF es realizada en ciego6 . Por lo
tanto, se puede decir que para el diagnóstico adecuado de
la citología por PAAF es necesaria una buena calidad de la
muestra, así como una amplia experiencia por parte tanto
del patólogo como de quien realiza la punción aspiración12 .
En el presente estudio la mayoría de las PAAF se realizaron a ciegas y no siempre fue el mismo anatomopatólogo
quien interpretó la citología y la pieza definitiva, lo que
podría explicar la menor sensibilidad en nuestros resultados.
El 7,8% de los diagnósticos establecidos por PAAF fueron
erróneos. Dentro de los errores diagnósticos más frecuentes
resalta que en casi todos los falsos positivos el diagnóstico
definitivo era de tumor de Warthin, una neoplasia benigna
que suele presentar cambios metaplásicos en el epitelio,
que se acompañan, en algunas ocasiones, de atipias citológicas, pudiendo llevar al patólogo a un falso diagnóstico de
carcinoma5,8 .
Según diferentes series es frecuente observar falsos negativos en tumores malignos de la glándula parótida, entre un
13-29%4,19 . En general, los tumores malignos pueden resultar de difícil diagnóstico para los patólogos, sobre todo
para aquellos cuya experiencia sea limitada en este campo,
debido a la baja incidencia de los mismos y a la variedad de
patrones histológicos tan diversa que se presentan con muy
baja frecuencia21 .
En el presente estudio solo el 57,14% de los tumores
malignos fueron diagnosticados por PAAF; la tasa de falsos
negativos fue de 42,8%, en los cuales el diagnóstico definitivo fue de carcinoma mucoepidermoide (un caso), tumor
mixto maligno (un caso) y linfoma (un caso). Es una alta tasa
de falsos negativos comparada con la de otros estudios, que
podríamos atribuir a la baja prevalencia de tumores malignos en nuestra muestra (7,52%), así como a su variabilidad
histológica, ya que todos correspondían a formas histopatológicas diferentes.
Tanto el carcinoma mucoepidermoide como el tumor
mixto maligno son tumores que presentan gran heterogeneidad celular, con diversos grados de atipias, por lo que
lesiones de bajo grado pueden ser confundidas con lesiones
benignas y dar resultados falsos negativos10,19 , es por esto
que es importante que los citopatólogos posean gran experiencia en enfermedad de la glándula parótida, ya que la
precisión de la PAAF depende en gran parte de ellos.
El diagnóstico citológico por PAAF nunca debe prevalecer
sobre la impresión clínica del cirujano; ante un resultado
benigno de la PAAF, pero con sospecha por clínica o imagen de un proceso maligno, se recomienda la realización de
una biopsia intraoperatoria para confirmar el diagnóstico y
orientar un tratamiento adecuado.
Conclusiones
La PAAF es una prueba sencilla, pero de utilidad limitada
para la orientación diagnóstica en la enfermedad tumoral
de la glándula parótida en nuestro medio debido principalmente a su baja sensibilidad y alta tasa de falsos negativos;
sin embargo, su alta especificidad y elevado valor predictivo
negativo hacen de la misma una prueba con mayor precisión
frente a un resultado benigno o negativo de la misma.
Esta prueba juega un papel en la planificación del tratamiento, sobre todo de cara al consentimiento informado del
paciente y en situaciones especiales como en personas de
alto riesgo quirúrgico con sospecha de enfermedad benigna
o no neoplásica, permitiendo optar de esta manera por un
manejo conservador.
Debemos hacer una interpretación cautelosa de los resultados de la misma, que junto con las características del
examen físico y las pruebas de imagen, permitirá un diagnóstico más preciso y, por lo tanto, un manejo adecuado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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