UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina Tesis que para

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UNIVERSIDAD DE COLIMA
Facultad de Medicina
RESPUESTA INMUNE A LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA EMPLEANDO
ANESTESIA GENERAL O ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL CON SEDACION
CONCIENTE.
Tesis que para obtener el grado de
Maestro en Ciencias Médicas
Presenta
José Enrique Romero Ramos
Médico Especialista en Anestesiología
Asesor Básico
José Clemente Vásquez Jiménez
Doctor en Fisiología
Asesor Clínico
Alejandro Bravo Cuellar
Doctor en Ciencias Médicas
COLIMA-JALISCO, MEXICO, FEBRERO DEL 2005
2
Dedicatorias y agradecimientos.
A mis distinguidos Asesores y Maestros:
Modelos de valor y sabiduría, por su desinteresada y generosa labor de transmisión del saber,
su inagotable entusiasmo y sus acertados consejos y sugerencias.
A mis amigos y compañeros de trabajo:
Un reconocimiento especial, sin su ayuda incondicional y desinteresada no hubiera podido
llevar a cabo mis aspiraciones.
A mis colaboradores:
Con Ustedes he podido explorar senderos distintos. Con gratitud y amistad, comparto ahora
nuestros hallazgos.
Un Agradecimiento especial a las Autoridades de la UNIVERSIDAD DE COLIMA, del
IMSS, del SNTSS, del FOFOI, del CONACYT y a todas aquellas personas que me han
apoyado incondicionalmente permitiéndome realizar mis estudios de postgrado. A todos
aquellos que han intervenido en mi formación ¡MUCHAS GRACIAS!
3
Dedicatorias y agradecimientos.
A mi esposa, Verónica:
Intentando expresarle mi amor y gratitud por su apoyo incondicional, su comprensión
generosa y su tolerancia infinita a mis pretensiones intelectuales.
A mis hijos, Alejandro, Anny, Norgelina y Mónica:
Razón de mi ser y sentido en la vida, ojalá pueda serviles de ejemplo para su superación en la
esperanza de que verán un mundo mejor.
A Cynthia Scarlet:
Su presencia espiritual me impulsa cada día a tratar de ser mejor.
A mis Padres:
Que me han dado la oportunidad de existir, continúan rezando por mí y siguen guiando a sus
hijos por caminos de inquietud intelectual.
A mis Hermanos:
Por sus principios inflexibles, su determinación y su incesante aliento en momentos de
dificultad.
4
Índice general
CONTENIDO
Resumen
Summary
Págs.
2
MARCO TEÓRICO
Introducción
Planteamiento del problema
Antecedentes
Justificación
Hipótesis
Objetivo general
Objetivos específicos
3
5
6
26
28
29
29
MATERIAL Y METODOS
Diseño
Universo de Trabajo
Tamaño de la muestra
Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
Operacionalización de las variables
Análisis estadístico
Procedimiento
Consideraciones éticas
30
30
30
31
31
32
33
38
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
39
42
45
ANEXOS
(I) Hoja de consentimiento informado
(II) Autorización Comité de Ética
46
47
BIBLIOGRAFÍA
48
5
TABLA DE CUADROS Y FIGURAS
Pag.
Figura 1 Vaporizadores para anestésicos inhalados, ejemplo de la
nueva tecnología.
3
Figura 2
6
En la respuesta inmune, intervienen todos los sistemas.
Figura 3 Principales Células que intervienen en la respuesta
inflamatoria.
11
Figura 4 Las citocinas potencializan la liberación de otras citocinas
y mediadores en forma de compleja cascada que se autopropaga.
12
Figura 5 Posterior a ser liberadas por macrófagos, las citocinas
actúan sobre células efectoras, provocando además reacciones
que generan nuevas citocinas.
Figura 6 Posterior a la lesión, las citocinas también actúan sobre el
hepatocito
Figura 7 Factores de riesgo y respuesta inflamatoria en cirugía
Figura 8
Neumoperitoneo en colecistectomía laparoscópica.
13
14
18
19
Figura 9 Oxímetro y capnógrafo, ejemplos de modernos equipos de
monitoreo.
Figura 10 Agujas subdurales y catéter peridural.
23
Figura 11 Procedimiento de selección de los Pacientes.
33
Figura 12 Anestesia General Inhalada-balanceada.
35
24
Figura 13 Anestesia regional, bloqueo espinal-epidural más sedación
conciente.
36
Figura 14 Metodología para la cuantificación de Interleucinas.
37
Cuadro I
Niveles preoperatorios de interleucinas.
39
Cuadro II Niveles postoperatorios de interleucinas.
40
Cuadro III Niveles a las 24 horas de interleucinas.
40
Cuadro IV Comparación intragrupal de los niveles de interleucina 6
(IL6).
Cuadro V Comparación intragrupal de los niveles de factor de
necrosis tumoral alfa (FNT) α.
41
41
6
RESUMEN
OBJETIVO GENERAL.- Evaluar la respuesta inmunológica a colecistectomía laparoscópica
utilizando diferente técnica anestésica, cuantificando los niveles serológicos de interleucina 1β
(IL1β), interleucina 6 (IL6) y factor de necrosis tumoral α (FNTα) en el pre y postoperatorio y
analizando las diferencias de los niveles encontrados en los grupos.
MATERIAL Y MÉTODOS.- Se realizó un ensayo clínico con dos grupos de 15 pacientes
cada uno sometidos a colecistectomía laparoscópica. El grupo 1 se intervino empleando
anestesia general inhalada balanceada y el grupo 2 se manejó con anestesia espinal-epidural +
sedación conciente.
RESULTADOS.- No hubo diferencia significativa en la edad, peso y tiempo quirúrgico. En
los niveles preoperatorios de interleucinas no hubo diferencia significativa entre los grupos.
En el postoperatorio inmediato (60 min.), el nivel de IL6 en el grupo 1 fue de 36.38±24.1
pg/ml y en el grupo 2 fue de 6.61±3.9 pg/ml (p=0.02). La liberación de FNTα en el grupo 1
fue de 26.78±17.0 pg/ml y en el grupo 2 de 6.24±5.5 pg/ml (p=0.02). A las 24 hrs. no hubo
diferencia significativa entre los grupos respecto a la liberación de IL6 y de FNTα. En relación
a los niveles de IL 1β, no encontramos diferencia significativa entre los grupos.
CONCLUSIONES.- Hubo una menor liberación de IL 6 y de FNTα en el postoperatorio
inmediato en los pacientes en quienes se empleó anestesia espinal-epidural con sedación
conciente. Los niveles de IL 1β detectados fueron mínimas y similares en ambos grupos.
7
SUMMARY
GENERAL OBJECTIVE:
To
evaluate
the
immunologic
answer
to
laparoscopic
cholecystectomy using different anesthetic technique, quantifying the serum levels of
interleukin 1ß (IL1ß), interleukin 6 (IL6) and tumour necrosis factor α (TNFα) in the pre and
postoperative and analyzing the differences of the levels found in the groups.
MATERIAL AND METHODS: A clinical trial was carried out with two groups of 15 patients
each one subjected to laparoscopic cholecystectomy. The group 1 was intervened using
general balanced inhaled anesthesia general and the group 2 it was managed with anesthesia
spinal-epidural + conscience sedation.
RESULTS. - There was not significant difference in the age, weight and surgical time. In the
levels interleukins did not have significant difference among the groups. In the immediate
postoperative (60 min.), the level of IL6 in the group one was of 36.38±24.1 pg/ml and in the
group two of 6.61±3.9pg/ml (p=0.02). The liberation of TNFα in the group one was of
26.78±17.0 pg/ml and in the group two of 6.24±5.5pg/ml (p=0.02). To the 24 hours there was
not significant difference among the groups regarding the liberation of IL6 and TNFα. In
relation to the levels of IL 1ß, we did not find significant difference among the groups.
CONCLUSIONS. - There was a smaller liberation of IL 6 and of TNFα in the immediate
postoperative in the patients in who was used spinal-epidural anesthesia with conscience
sedation. The levels of IL1ß detected were minimum and similars in both groups.
8
INTRODUCCION
El conocimiento del funcionamiento y componentes del sistema inmune ha progresado
enormemente en los últimos años y uno de los aspectos que más interés ha despertado, es el
relacionado con las alteraciones que aparecen en la respuesta defensiva del organismo durante
el procedimiento anestésico-quirúrgico.
Sin embargo, estos avances han quedado como patrimonio casi exclusivo de los
investigadores básicos en Inmunología y Biología Molecular. Así pues a pesar de su utilidad y
aunque algunos médicos clínicos lo consideran como algo de gran interés, gran parte de este
conjunto de conocimientos continúa sin aprovecharse.
Por otra parte, la Anestesiología ha evolucionado de forma espectacular en las dos
últimas décadas y buena parte de este desarrollo es paralelo e interrelacionado al de otras
disciplinas básicas y de aplicación clínica como es el caso de la Inmunología, se basa en
conocimientos sólidos de Fisiopatología, Farmacología, técnicas de monitorización,
evaluación y control del peri operatorio del paciente en todos sus aspectos1(Figura 1).
Figura 1. Vaporizadores para anestésicos inhalados, ejemplo de la nueva tecnología.
9
El anestesiólogo en la actualidad se enfrenta a una nueva responsabilidad, además de la
seguridad de proporcionar a los pacientes confort, sedación, analgesia, hipnosis, relajación
muscular, protección neurovegetativa, anestesia y en sí, mantenimiento de la homeóstasis,
ahora debe cuidar también de los aspectos que modulan la respuesta inmune del paciente al
ser sometido a cualquier procedimiento quirúrgico, diagnóstico, curativo o paliativo pues el
procedimiento anestésico puede dar lugar a una situación de inmunodeficiencia inducida cuyas
consecuencias dependerán del estado inmune previo del paciente.
10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los procedimientos quirúrgicos van ligados a una serie de factores interrelacionados
que intervienen en la respuesta inflamatoria y en los mecanismos de defensa, factores
emocionales, daño tisular, dolor, etc. Los estudios experimentales demuestran que el dolor y el
estado de estrés son capaces de producir una disminución de la capacidad mitógena linfoide y
de la generación de inmunoglobulinas, reduciéndose así la resistencia a diferentes agentes
infecciosos.
Las diferentes técnicas anestésicas tratan de modular la respuesta neuroendocrina
metabólica al estrés atenuando la repercusión del trauma quirúrgico minimizando el dolor
perioperatorio y ejerciendo por ello un beneficioso efecto antidepresor.
Sin embargo, la abolición mediante anestésicos de la respuesta sistémica al estrés
quirúrgico no puede ser completa dado que existen vías diferentes: vagales, simpáticas y
somáticas que deben ser bloqueadas para eliminar totalmente dicha respuesta, por otra parte, la
anestesia tiene una serie de efectos directos (farmacológicos) e indirectos que están
relacionados con las respuestas endocrinas y metabólicas dependientes del control de la
oxigenación, la ventilación, la perfusión tisular, etc. que inducen depresión inmunológica2.
El efecto de las diversas técnicas anestésicas sobre la respuesta inmune ha sido poco
evaluada, es importante entonces investigar dicha respuesta al utilizar
anestesia regional o
anestesia general ante un daño tisular similar.
Por ello que nuestra pregunta de investigación se plantea de la siguiente forma:
¿CUÁL ES LA RESPUESTA INMUNOLÓGICA
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
INHALADA BALANCEADA
EN EL PACIENTE SOMETIDO A
UTILIZANDO ANESTESIA GENERAL
Y CUAL ES EMPLEANDO ANESTESIA ESPINAL
EPIDURAL CON SEDACION CONCIENTE?
11
ANTECEDENTES
El sistema inmune se define como aquel que se encarga de mantener la integridad
molecular del individuo, reconociendo lo propio de lo no propio y de mantener la homeostasis
del organismo tanto para consigo mismo como para con el medio ambiente.
Posee “inteligencia” que se manifiesta en su capacidad de discriminar y “memoria”
para
detectar algo extraño eliminándolo a través de diferentes mecanismos y responder en forma
más inmediata si fuera retado nuevamente por el mismo agente (Figura 2). En el
mantenimiento de la homeostasis, contribuye de manera altamente específica y sensible para
responder de manera organizada y sistémica a estímulos internos y externos por medio de sus
interacciones con el sistema nervioso y con el sistema endocrino, llevada a cabo por
mediadores inmunológicos como la interleucinas3.
Figura 2. Intervienen todos los Sistemas
12
Los aspectos de interés inmunológico en el paciente quirúrgico son:
- PREOPERATORIOS: Estado anímico, estado nutricional, tipo de paciente (neoplásico,
séptico, transplantado, reintervenido, enfermedades de base, inmunodeficiencias primarias,
etc.).
- INTRAOPERATORIOS: Cirugía: Tipo, técnica, duración, implantes, homólogos, autólogos,
hemorragia, etc.
- Procedimiento Anestésico: Técnica anestésica, fármacos asociados, oxigenaciónventilación, estado hemodinámica, temperatura, cateterización, transfusión homóloga o
autóloga, etc.
- POSTOPERATORIOS: Analgesia, fármacos, transfusión homóloga, autóloga, otros
procedimientos4.
Por otra parte, la infección postoperatoria se relaciona con muchos factores. Un grupo
son los dependientes de la herida quirúrgica y por tanto del trauma tisular, de la contaminación
de la herida, la duración y tipo del procedimiento quirúrgico, etc. Otro grupo hace referencia al
estado perioperatorio del paciente: patología quirúrgica, estado nutricional, patología asociada,
estado de defensa inmune, situación hemodinámica, oxigenación/ventilación, temperatura, etc.
Un tercer grupo se relaciona con fármacos u otros procedimientos perioperatorios, entre los
que se incluyen agentes anestésicos, analgésicos, antibióticos, medicamentos activos sobre el
sistema cardiovascular, expansores de volumen plasmático, transfusión sanguínea, etc.5.
Desde luego es difícil conocer la naturaleza real de los cambios inmunológicos
observados en el perioperatorio de un paciente, debido en primer lugar, a la dificultad de
reconocerlos con los métodos de investigación clínica disponibles, y en segundo lugar a que
no está bien establecida la cronología e importancia relativa de dichos cambios6.
En la defensa contra la invasión de microorganismos, tanto endógenos como exógenos, es
clásico considerar una inmunidad inespecífica o innata que supone la primera línea de defensa,
capaz de controlar la mayor parte de las infecciones, representada por la existencia de barreras
fisicoquímicas y el desarrollo si es preciso, de una reacción inflamatoria.
13
Las barreras físicas y químicas utilizan gran número de propiedades protectoras, como la
integridad morfológica y funcional de la piel o las mucosas, también procesos químicos como
la acidez gástrica, las enzimas pancreáticas, los ácidos grasos cutáneos o la lisozima,. Una
interferencia en cualquiera de estos mecanismos, como por ejemplo, herida quirúrgica,
catéteres intravenosos, fármacos, prótesis, sondaje, drenajes, etc., aumentará la susceptibilidad
del huésped a la infección7.
La propia agresión y los agentes infecciosos inducen degranulación de mastocitos
(células cargadas de sustancias histaminoides de acción inmediata), y activación directa
del sistema del complemento, determinando la liberación /activación de
mediadores de la
inflamación (cascada de activación de prostaglandinas y sistema calicreína) que inducen
vasodilatación de la zona, aumento de
permeabilidad
capilar a grandes
moléculas
defensivas y facilitación de la emigración de células con capacidad fagocítica (quimiotaxis)8.
Los fagocitos circulantes (neutrófilos, monocitos, basófilos y eosinófilos), procedentes de
la médula ósea, están modulados por mediadores de la inflamación
productos celulares como la
y también por otros
Interleucina 1β (IL-1 β) y el factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα), así como por pépticos y endotoxinas bacterianas9. Una vez que llegan al foco de
infección pueden adherirse a los microorganismos, fagocitarlos y digerirlos. La fagocitosis se
incrementa si el material está recubierto por ciertas proteínas plasmáticas llamadas opsoninas
que son básicamente anticuerpos (Ac)10.
La inflamación produce
fiebre a través de pirógenos
estimulan la producción de pirógenos
externos (exotoxinas) que
endógenos (TNFα, IL-1). Estas citocinas
actúan
sobre el hipotálamo anterior, donde se encuentra el termostato central del organismo, e
inducen la producción de prostaglandina E2 (PGE2) que hace aumentar la temperatura
corporal11.
14
La inflamación es la respuesta inespecífica de los tejidos a la agresión, sea ésta programada
(cirugía) o accidental (trauma), con la misión de atraer al sitio de agresión defensas celulares y
otras moléculas solubles.
El procedimiento quirúrgico puede dar lugar al SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS). Cuya secuencia patogénica describe cinco fases y su
progresión dependerá tanto de la magnitud del trauma (grado y duración del insulto), como de
factores del hospedero (reserva funcional del paciente, enfermedad preexistente,
predisposición genética, etc.). Dependerá básicamente de las citocinas, que son proteínas
solubles producidas por una amplia variedad de tipos celulares hematopoyéticos y no
hematopoyéticos y cuya función principal es la de comunicación, incluyen los interferones, las
interleucinas (IL), el factor de necrosis tumoral (TNF), los factores de crecimiento
hematopoyético, etc.
1ª. Fase, Respuesta local: Como consecuencia del daño tisular, en la herida quirúrgica se
produce una activación de los macrófagos tisulares que liberan citocinas proinflamatorias,
(factor de necrosis tumoral (TNF)α, Interleucina 1-beta (IL-1β), e Interleucina 6 (IL-6)), y
otros mediadores de la inflamación, los cuales actúan sobre fibroblastos y células endoteliales
induciendo la migración de polimorfosnucleares (PMN) y monocitos al foco inflamatorio, que
liberan a su vez, más citocinas proinflamatorias (anteriores e Interleucina 8 (IL-8).Para
asegurar que los efectos de los mediadores inflamatorios no se hagan destructivos, localmente
también se liberan citocinas antiinflamatorias, IL4, IL10, IL13, receptores solubles de IL1 y de
TNFα, factor de crecimiento transformante (TGF). Si el paciente está sano y la lesión es
pequeña la homeostasis se restablece rápidamente.
2ª Fase, Respuesta inflamatoria sistémica inicial: Si la lesión es más extensa o los mecanismos
locales son insuficientes para controlarla, las citocinas proinflamatorias se liberan a la
circulación sistémica (TNFα.,IL1β e IL6) y se produce una respuesta neuroendocrina (con
activación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal), una respuesta metabólica y una respuesta
inmune (para reclutar más leucocitos en el área inflamada), conectadas entre sí y que se
traduce en una serie de modificaciones biológicas, fundamentalmente hematológicas y
15
plasmáticas. Las citocinas IL1 β e IL 6 estimulan de forma sinérgica la producción hepática de
Reactantes de Fase Aguda (RFA), que contribuyen, junto con otras substancias, a la regulación
fisiológica y son además marcadores sensibles para cuantificar y detectar la respuesta
inflamatoria. Poco después se liberan a la circulación citocinas antiinflamatorias que
restablecen la homeostasis, metabólica e inmune.
3ª Fase, Respuesta Inflamatoria Sistémica Masiva: Se produce cuando la liberación sistémica
de citocinas proinflamatorias es masiva o la reacción de citocinas antiinflamatorias es
insuficiente para contrarrestarla. Se constata un importante aumento de la síntesis y secreción
de mediadores inflamatorios, incluyendo TNFα, IL13, IL6 e IL8. Los pacientes presentan las
manifestaciones del SRIS que no es más que la expresión clínica de la liberación masiva de
mediadores inflamatorios a la circulación sistémica. Se altera la función endotelial
comprometiendo la integridad de las paredes capilares en órganos lejanos al lugar de la lesión
inicial, lo que se traduce en una disfunción multiorgánica incipiente, el medio inflamatorio
entonces interrumpe la maquinaria normal de apoptosis (muerte celular programada) y como
consecuencia continúan activándose los macrófagos y PMN, es decir: la respuesta a la
agresión se vuelve autodestructiva.
En algunas fases del proceso inflamatorio, esencialmente en pacientes graves con SRIS
“excesiva”, se constata una disminución de los receptores celulares tipo 1 y 2 del TNFα en las
células inmunocompetentes, que por consiguiente provoca un aumento de la supervivencia de
dichas células y perpetuando la respuesta inflamatoria, precipitando así el fallo multiorgánico,
observado en pacientes críticos.
4ª Fase, Inmunosupresión: Se caracteriza por la liberación sistémica y excesiva de citocinas en
respuesta a una reacción proinflamatoria masiva y ha sido denominada Síndrome de
Compensación de Respuesta Antinflamatoria (CARS), relacionado con la supresión de la
respuesta inmune tras cirugía mayor, aumentando la susceptibilidad del paciente a la
infección. Si el paciente restablece la homeostasis, sobrevivirá.
5ª Fase, Desregulación Inmunológica: Se caracteriza por una importante alteración de la
función endotelial con vasodilatación difusa, áreas de vasoconstricción y agregación de
16
leucocitos y microembolizaciones. El equilibrio del balance de las citocinas pro y
antiinflamatorias se ha perdido por completo, los pacientes presentan inflamación masiva
persistente, inmunodepresión y sobreinfecciones. La respuesta
inflamatoria
se hace
autónoma, se perpetúa y el paciente puede morir12,13, 14,15,16.
CITOQUINAS
Se denominan citoquinas al conjunto de proteínas que secretan diferentes células,
fundamentalmente del sistema inmune, monocitos, macrófagos, linfocitos y otros tipos de
células (Figura 3), como respuesta a una estimulación inmunológica o como mediadores
intercelulares de la respuesta inflamatoria, son mediadores de las cambios tanto locales como
sistémicos ante la presencia de un trauma severo o una infección, su acción en el organismo
puede ser benéfica o deletérea.
Figura 3. Principales células que intervienen en la respuesta inflamatoria
17
Como consecuencia del daño tisular, en la herida quirúrgica se produce una activación de
los macrófagos tisulares que liberan citocinas proinflamatorias: FNTα, IL-1 e IL-6 además de
otros mediadores de la inflamación (Figura 4).
Figura 4. Las citocinas potencializan la liberación de
otras citocinas y mediadores en forma de compleja
cascada que se autopropaga.
Las citoquinas tienen acción como:
1.- Mediadores de la respuesta inmune innata (inflamación, quimiotaxis, activación
de
macrófagos, células NK) y adaptativa (humoral y celular).
2.- Reguladores de la activación, proliferación y diferenciación de los linfocitos.
3.- Estimuladoras del crecimiento de los precursores hematopoyéticos.
4.- Pueden inducir la formación de otras citoquinas y receptores para citoquinas,
incrementando el proceso inflamatorio. (Figura 5)
.
18
Figura 5. Posterior a ser liberadas por macrófagos, las citocinas actúan sobre células efectoras, provocando
además reacciones que generan nuevas citocinas.
Las citoquinas también suelen actuar fundamentalmente de forma local, tanto sobre la
misma célula que las produce (actividad autocrina) como sobre las células vecinas (actividad
paracrina). Los mayores mediadores de la fase aguda de las respuesta inflamatoria son IL 6,
IL-1 β y el TNFα ejerciendo acciones sobre células y tejidos locales así como funciones
distantes de su producción, fiebre, elevación de prostaglandinas, taquicardia y catabolismo
acelerado (actividad endocrina), mediante difusión a través de la sangre17,18.
En unas horas estimulan en forma sinérgica la producción hepática de Reactantes de Fase
Aguda (RFA), que contribuyen junto con otras substancias, a la regulación fisiológica y son
además marcadores sensibles para cuantificar y detectar la respuesta inflamatoria (Figura 6).
19
Figura 6. Posterior a la lesión, las citocinas también actúan sobre el hepatocito.
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL α (TNF α.)
Se identificó inicialmente como una proteína que se encontraba en el suero de animales
que habían sido tratados con LPS bacteriano, o endotoxina, y que causaba necrosis tumoral in
vivo. Fue la primera evidencia de la existencia de una molécula tumoral necrotizante al
observar que los pacientes con cáncer ocasionalmente mostraban regresión espontánea de sus
tumores posterior a infecciones bacterianas.
La principal fuente celular de esta sustancia son los fagocitos mononucleares activados,
también puede ser producido por linfocitos T, células NK, entre otros. El TNFα es el
producto de un único gen localizado dentro del complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) en el cromosoma 6 en los seres humanos.
Las principales acciones biológicas del TNFα a concentraciones bajas (10-80 pg/ml) son:
1.- Induce la expresión de nuevos receptores de superficie (moléculas de adhesión) en las
células endoteliales, lo cual propicia que los leucocitos se adhieran a la superficie de éstas
células.
2.- Estimula a los fagocitos mononucleares y otros tipos celulares a la secreción de
quimioquinas que contribuyen al reclutamiento de leucocitos.
3.- Activa a los macrófagos para que destruyan microorganismos.
20
4.- La producción crónica de concentraciones bajas de TNF-α da lugar a la remodelación
tisular.
Todos estos efectos son críticos para las respuestas inflamatorias locales contra los
microorganismos.
Las principales acciones sistémicas del TNF-α en las respuestas fisiológicas del huésped
frente a infecciones son las siguientes:
1.- Es un pirógeno endógeno que actúa sobre las células de las regiones reguladoras del
hipotálamo en el cerebro para inducir fiebre.
2.- Actúa sobre los fagocitos mononucleares y células endoteliales para estimular la secreción
de IL-1 y IL-6 a la circulación.
3.- Actúa sobre los hepatocitos aumentando la síntesis de proteínas de la fase aguda.
4.- La administración sistémica continuada de TNF-α a animales de experimentación produce
alteraciones metabólicas (caquexia), estado caracterizado por la perdida de células musculares
y adiposas.
Además
el TNFα se encuentra involucrado en tumorigénesis, metástasis tumoral,
replicación viral, choque séptico, fiebre, inflamación, enfermedades autoinmunes (artritis
reumatoide, enfermedad de Crohn, etc.)19.
INTERLEUCINA 1β (IL 1β)
La principal fuente celular de IL-1β, al igual que del TNFα es el monocito/macrófago,
también puede ser producida por muchos tipos celulares como los neutrófilos, las células
epiteliales, células endoteliales, entre otras.
La producción de esta citoquina puede
desencadenarse por inflamación o por productos bacterianos como el LPS y por otras
citoquinas como el TNFα.
La IL-1β es un polipéptido que es sintetizado como precursor de 33 kD que es escindido
proteolíticamente para generar proteínas maduras de 17 kD. La forma de 17 kD se pliega en
una estructura en forma de barril rica en bandas de hojas plegadas.
21
A concentraciones bajas la principal función de la ILinflamación local, la IL-1 β actúa sobre las células endoteliales favoreciendo la coagulación y
aumentado la expresión de moléculas de superficie que median la adhesión leucocitaria, se
eleva a nivel sistémico raramente si no hay trauma mayor asociado aunque la producción local
es alta poco después de acaecida la lesión.
Cuando se secreta en cantidades mayores, la IL-
erce
efectos endocrinos, tiene la capacidad de actuar sobre las células de las regiones reguladoras
del hipotálamo en el cerebro para inducir fiebre, también estimula la síntesis hepática de
proteínas plasmáticas de fase aguda (como el amiloide sérico) e iniciar el desgaste metabólico
(caquexia), es capaz de inducir la síntesis de prostaglandinas en las células endoteliales de los
vasos y la musculatura lisa20.
INTERLEUCINA 6 (IL-6)
La IL-6 es una citosina que actúa en la inmunidad innata y adaptativa. Es sintetizada por
los fagocitos mononucleares, las células endoteliales, los fibroblastos y otras células. Es una
proteína de 186 aminoácidos glicosilada en la posición 73 y 172, es sintetizada como una
proteína precursora de 212 aminoácidos. La IL-6 tiene varias acciones diferentes: estimula a
los hepatocitos para que sinteticen varias proteínas plasmáticas, como el fibrinógeno, que
contribuye a la respuesta de la fase aguda.
Actúa como factor de crecimiento de células B activadas en las fases finales de la
secuencia de diferenciación, interviene como coestimulador de los timocitos. También actúa
como factor de crecimiento para células plasmáticas neoplásicas (mielomas), y muchas células
de mieloma que crecen de forma autónoma secretan IL-6 como factor de crecimiento
autócrino. Se eleva después del trauma hasta 100 veces de su cifra basal en pocas horas para
mantenerse elevada por varias semanas, por lo que puede ser usada como indicador
pronóstico, su nivel baja hacia el tercer día.
Se ha observado una abundante producción de IL-6 en pacientes con artritis reumatoide,
tuberculosis pulmonar, enfermedad de Crohn, lepra y mieloma múltiple21.
22
DESEQUILIBRIO DEL BALANCE DE CITOCINAS PRO Y ANTINFLAMATORIAS
Podría explicarse por tres razones:
a) Por la magnitud del trauma inicial.
b) Por la superposición de una agresión secundaria, por ejemplo una reintervención
demasiado precoz.
c) Por factores del huésped, principalmente: Inmunodepresión primaria o secundaria,
edad avanzada, fármacos y enfermedades de base como la Diabetes, neoplasias, cirrosis
hepática o cardiopatía izquémica que han sido relacionadas con una alteración basal de
balance de citocinas. Recientemente se destaca la posibilidad de que factores genéticos
predispongan individualmente a este estado de desregulación.
Como hemos visto, el balance de citocinas “proinflamatorias y antiinflamatorias” se
relacionan adecuadamente con la secuencia patogénica del SRIS. La determinación de este
balance, puede ser útil en la monitorización y control de la fase evolutiva en que se encuentra
el paciente22,23,24.
Para conocer el estado inmunitario en un paciente concreto, se realizan básicamente
tres tipos de pruebas:
1.- Pruebas in vitro, sobre células inmunocompetentes.
2.-Análisis de concentraciones séricas y de ciertas propiedades de moléculas
circundantes, implicadas en la respuesta inmune.
3.- Estudiar las características, número y proporción de las propias células extraídas del
sistema circulatorio.
En cirugía las citocinas más importantes liberadas son: Interleucina 1(IL-1β),
Interleucina IL 6 (IL-6) y el Factor de necrosis tumoral (TNFά), que son los mediadores
mayores de la fase aguda de la respuesta inflamatoria en humanos.
23
Se ha detectado IL-1 en el líquido de lesión poco después de acaecida la lesión,
disminuye en las dos o cuatro primeras horas. Se eleva raramente a nivel sistémico si no hay
trauma mayor asociado.
El TNFα producido por macrófagos, se considera el primer mediador, su actividad
surge en los inicios de la inflamación25.
La cirugía programada nos ofrece la posibilidad de monitorizar la aparición y el
desarrollo de este síndrome de desregulación inmunológica; así pues, conocido el nivel de
agresión de la cirugía que va a aplicarse, los factores de riesgo asociados al paciente incluso
identificados ciertos factores de riesgo en el estudio
preoperatorio, se podrían aplicar
tratamientos en fases más precoces. (Figura 7)
INTERVENCION QUIRURGICA
Factores Emocionales
Dolor
Respuesta
Local
Daño tisular
inflamatoria
Respuesta
inflamatoria
sistémica (RIS)
Grado de agresión estado del
huésped.
Eficaz
Control reparador homeostasis
RESPUESTAS:
Metabólica,
Neuroendocrina,
e Inmune.
Síndrome de
Respuesta
Inflamatoria Sistemática
(SRIS)
Excesiva
Figura 7.
Inmunodepresión
24
Técnicas Anestésicas y Colecistectomía.
En la década de los 1970s, la cirugía laparoscópica en ginecología se popularizó y en
los 1980s se vio su introducción a la cirugía general. La principal ventaja de la
Colecistectomía laparoscópica (CCTL) sobre la Colecistectomía Abierta (CCTA) es el rápido
retorno a la vida normal debido sobretodo a que no existe separación muscular.
Se realiza neumoperitoneo con insuflación de C02 para
la identificación de las
estructuras intraabdominales, los ductos hematobiliares son disecados del lecho hepático y el
conducto cístico y la arteria son clipadas y ligadas.( Fig. 8)
Figura 8. Neumoperitoneo
La tecnología actual solo permite una visión bidimensional a través del laparoscopio. Si
la anatomía no es muy clara, existe marcada inflamación o se observa sangrado se decide
25
mejor por una CCTA. Se sugiere que la elevación de la pared abdominal en la CCTA es más
tolerada que el pneumoperitoneo26.
La situación de estrés que acompaña a la agresión quirúrgica conduce a la producción de
citocinas. Está demostrado que la magnitud de la respuesta al trauma quirúrgico es
proporcional al grado de lesión. Parece evidente por tanto que los pacientes sometidos a
cirugía laparoscópica
presentan una respuesta atenuada a la agresión,
por ejemplo las
concentraciones de Interleucina 6 han presentado valores significativamente más altos en los
pacientes sometidos a cirugía convencional27.
Ha transcurrido casi un siglo desde que Rubín (1904) y Taylor (1916) hacen una llamada
de atención sobre la acción directa de los anestésicos sobre las células inmunocompetentes y
su posible acción negativa sobre las infecciones y el cáncer en modelos animales28.
Todos los anestésicos, al menos in vitro, parecen tener un efecto supresor sobre los
mecanismos efectores de la respuesta inmune. Exponiendo diferentes poblaciones celulares
inmunitarias a dosis crecientes de diversos agentes anestésicos (inhalatorios, locales o
intravenosos) se ha encontrado una inhibición en la proliferación y en la actividad celular,
dosis y tiempo-dependiente. Existen trabajos experimentales y clínicos que sugieren que los
agentes anestésicos intervienen directamente sobre el sistema inmune independientemente de
la respuesta
específica del acto quirúrgico, como consecuencia de los efectos sobre la
actividad de los linfocitos y células fagocíticas (PMN, Monocitos y macrófagos) y factores
solubles29.
La anestesia general, produce un efecto directo sobre algunos sistemas como la función
ciliar, e indirectos a través de sus efectos farmacológicos sobre la respuesta al estrés.
La ventilación mecánica, al aumentar la presión intratorácica reduce el flujo del
conducto torácico linfático, respecto a la ventilación espontánea. Hay estudios que encuentran
una disminución de la aclaración de bacterias que llegan de la cavidad peritoneal al utilizar la
presión positiva30. Así mismo es bien conocido que la presión y la concentración de oxígeno
pueden destruir los macrófagos pulmonares y/o disminuir su capacidad fagocítica31.
26
El óxido nitroso es conocido por inducir leucopenia e inhibir las divisiones celulares en
la médula ósea. También parece disminuir el quimitactismo de los neutrófilos tras anestesia de
corta duración32.
Los halogenados potencian el efecto inmunodepresor inducido por tumores, la síntesis
de anticuerpos en modelos animales y la depresión de la leucotoxicidad específica frente a los
tumores33. Inhiben la acción bactericida de los macrófagos alveolares, disminuyendo la
respuesta linfoproliferativa postoperatoria34. Ni el isoflorano ni el sevoflorano bloquean la
respuesta catecolamínica al estrés ni la liberación de cortisol producido por la cirugía, hecho
comprobado por Segawa y Cols., en 199835.
La Anestesia General Intravenosa Total (TIVA), utilizando Fentanilo y Propofol no ha
demostrado efecto inmunosupresor36 Aunque el Fentanilo utilizado a dosis elevada en
Anestesia General deprime profundamente y de forma duradera la actividad de las Células
asesinas naturales (NK) durante el periodo postoperatorio37.
La Anestesia Loco-regional especialmente la Espinal y epidural, afectaría en menor
grado el estado inmune del paciente ya que parecen atenuar la respuesta del organismo al
estrés quirúrgico. Muchos autores defienden su poder “inmunoprotector”, frente a otros que
solo encuentran esa ventaja cuando se combinan con la anestesia general (Anestesia
multimodal)35.
Tanto la Lidocaina como la Bupivacaina y la Ropivacaina tienen un efecto inhibidor in
vitro sobre la citotoxicidad NK que ocurre muy rápidamente y a concentraciones clínicas38.
La atenuación de la respuesta al estrés con la anestesia espinal resulta en un menor
incremento en la producción de cortisol y catecolaminas y anulación de la respuesta de IL639.
Se aprecia un incremento de la relación de linfocitos cooperadores tipo 1 (Th-1) y
linfocitos cooperadores tipo 2 (Th2) bajo raquianestesia sugiriendo que la anestesia espinal
puede ser beneficiosa
en términos de una óptima respuesta Th-1, restauradora de la
inmunidad celular deprimida durante la cirugía, para la prevención de la infección40.
27
La función microbicida de los macrófagos alveolares disminuye progresivamente
durante la anestesia, a las 2, 4 y 6 horas postinducción, sugiriendo que las defensas
pulmonares son moduladas por el tipo de anestesia y su duración. Esta disminución es más
marcada en la anestesia con isoflorano que con propofol41.
En las últimas décadas se aplican cada vez con más frecuencia las técnicas combinadas
(Anestesia Multimodal), este procedimiento incluye: un bloqueo del campo quirúrgico
mediante una anestesia locoregional con anestésicos locales y/o opiáceos y anestesia general
más superficial con fármacos de rápida eliminación. Esta técnica pretende evitar la respuesta
neuroendocrina al estímulo quirúrgico, permitiendo además conseguir un periodo
postoperatorio libre de dolor. Esto es lo que ha venido a llamarse cirugía libre de estrés, siendo
importante este concepto ya que uno de los principales enemigos de la respuesta inmune es el
estrés por la inmunodepresión que origina35.
Es razonable suponer que una adecuada técnica anestésica que cuide especialmente los
aspectos más estresantes del acto quirúrgico, previniéndolos, y minimice el dolor
perioperatorio ejercería por sí misma un beneficioso efecto antidepresor del estado
inmunitario.
La anestesia epidural combinada con anestesia general previene la linfopenia y reduce
la granulocitosis postoperatoria en un 40%, además, relacionado con una menor elevación de
las catecolaminas y el cortisol séricos, lo que atribuyen a una menor respuesta endocrinometabólica42.
La actividad NK parece menos comprometida durante la raquianestesia. La no
alteración de la capacidad citotóxica NK en sus pacientes bajo anestesia epidural podría estar
relacionada con una escasa respuesta hormonal adaptativa.
En un grupo de pacientes sometidos a anestesia general convencional se evidenciaban
un descenso importante de la actividad NK y una elevación significativa, respecto al grupo de
anestesia epidural, de los valores plasmáticos de catecolaminas y cortisol. Sin embargo la
raquianestesia no está exenta de modificaciones en las poblaciones linfocitarias. Se señala la
posibilidad de que el agente anestésico pueda ponerse en contacto con la circulación sanguínea
28
desde el espacio intra o extradural, como ha podido comprobarse en estudios
farmacocinéticos43.
Desde el inicio de la técnica laparoscópica para Colecistectomía se han revisado en
incontables estudios una amplia variedad de técnicas anestésicas, con todo tipo de inductores,
agentes inhalatorios, relajantes y analgésicos, así como la utilización de técnicas regionales
con énfasis mayor en bloqueo peridural44.
El desarrollo tecnológico ha dotado a la Anestesiología de equipo adecuado que facilita
el cuidado hemodinámico, ventilatorio y neurológico del paciente, con el uso de
Electrocardiografía continua, oximetría de pulso y capnografía (Figura 9).
Figura 9. Oxímetro y capnógrafo, ejemplos de modernos equipos de monitoreo.
El 40 a 60% de los pacientes temen permanecer despiertos durante la cirugía. El
anestesiólogo puede influir sobre la percepción del paciente, su cooperación y satisfacción.
Sedación proviene del latín sedatus, que significa “tranquilo o sosegado”. Incluye, posibilidad
de comunicación verbal, cooperación del paciente, vigilancia del estado neurológico y
cardiorrespiratorio, además de los reflejos de las vías respiratorias, músculos dilatadores de las
vías respiratorias funcionales, trabajo respiratorio normal, control respiratorio relativamente
intacto, conservación de la permeabilidad de las vías respiratoria, complicaciones de la vía
aérea poco factible y recuperación rápida sin complicación. Generalmente llevada a cabo
mediante Midazolam, que es una benzodiacepina de acción corta a dosis de 0.05mg/Kg más
29
Fentanilo, opiáceo sintético de duración corta entre 25 y 75 veces más potente que la morfina
y de duración más corta a dosis de 1mcg/Kg45.
Hoy existen más seguras y mejores agujas para la anestesia subaracnoidea,
incrementándose
el interés por la administración del bloqueo espinal, al disminuir la
posibilidad de cefalea y comparándolo con el bloqueo epidural destacan sus ventajas como,
punción mínima por diámetro de agujas, las dosis de fármacos requeridas son mucho menores
por lo que la incidencia de toxicidad sistémica es prácticamente negativa, el tiempo de latencia
es muy corto, la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mayor y el nivel de bloqueo es más
controlable y predicible. Su desventaja es que no permite reforzar la dosis administrada y en
ocasiones el procedimiento quirúrgico se prolonga, utilizando entonces el bloqueo peridural
que permite reforzar y prolongar el tiempo del bloqueo46. (Figura 10).
Figura 10. Agujas subdurales y catéter peridural.
La bupivacaina es un anestésico local amídico, estabiliza la membrana neuronal
inhibiendo el flujo iónico trasmembrana requerida para la iniciación y conducción de los
impulsos, su tiempo de latencia espinal es menor de 1 minuto y su efecto máximo a los 15
minutos con una duración de hasta 3 hr logrando aumentarla añadiéndole fentanil47.
La literatura de Nisio, publicada en la revista Maqui de Japón refiere respecto a la
ventilación, que en Anestesia Subdural alta a nivel Hasta T4-T5 se mantiene el C02 estable
30
por estimulación del centro respiratorio aumentando su volumen tidal y frecuencia en forma
exacta para mantener su CO2 en sangre coincidiendo con los trabajos de Ciófolo en Italia y
con el Dr. Suárez en Perú. Respecto a la hemodinámica, cuando se realiza el neumoperitoneo
existe un reacomodo de la sangre a nivel de las mesentéricas y con presión intraabdominal
máxima de 12 mmHg, pero ideal de 10 mmHg más bien aumenta el gasto cardiaco por
aumento del retorno venoso48.
En el Congreso Mundial de Anestesiología celebrado en el año 2000, se enfatizó que
“nunca tanto como ahora ha sido tan necesaria la investigación que relacione la anestesia con
las citocinas”, además que “La técnica anestésica podría ser un arma o estrategia
inmunoterapéutica” Y es que existen suficientes evidencias para suponer que las diferentes
drogas o técnicas anestésicas pueden alterar la respuesta inmune. La selección, por tanto, de
una técnica anestésica concreta podría determinar la recuperación de una actividad citotóxica
adecuada, algo de la máxima importancia en pacientes con sepsis o enfermedades malignas49.
Así pues, el conocimiento y comprensión de los mecanismos de la respuesta inmune se
hacen imprescindibles para el anestesiólogo, de modo que el acercamiento entre la
Inmunología básica y aplicada y la Anestesiología clínica suponen una consecuencia lógica de
este estado de cosas.
El anestesiólogo por tanto, está inmerso en un nuevo reto: no solo debe mantener a sus
pacientes en la homeostasis, sin dolor, durante el periodo perioperatorio, sino que además, y
bajo su directa responsabilidad, debe cuidar los aspectos que modulan la respuesta inmune que
son muy numerosos, interrelacionados y en su mayoría no bien conocidos50.
31
JUSTIFICACION
La colecistitis se caracteriza anatomopatológicamente por grados variables de
inflamación, se acompaña de cálculos biliares en más del 90% de los casos.
Ocurre generalmente cuando un cálculo se empaca en el cístico aumentando la presión
en la vesícula biliar. Se manifiesta la existencia de colelitiasis en al menos el 20% de la
mujeres y el 8% de los varones de más de 40 años51.
Las estadísticas de egresos hospitalarios del Sector Público del Sistema Nacional del
2000 respecto a Colelitiasis y colecistitis, demuestran una Morbilidad Hospitalaria de 19,058
egresos hospitalarios hombres y 84,657 mujeres con una tasa de 39.8 y de 168.7 X 100 000
respectivamente, del total de la población censada predominando el grupo de edad de 15 a 64
años. La mortalidad indica el fallecimiento de 260 mujeres relacionadas con esta patología52.
En el Hospital General de zona No. 9 se realizan un promedio de 280 Colecistectomías
anuales y solo 20% con técnica laparoscópica, no aprovechando sus beneficios como la fácil
recuperación, corta estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, cirugía más estética y
reintegración rápida del paciente a su actividad laboral y cotidiana.
La mayor parte de las complicaciones quirúrgicas guardan directa o indirectamente
relación con el sistema inmunológico, por lo tanto sería interesante conocer la respuesta
inmune al utilizar en la colecistectomia laparoscópica anestesia regional y sedación
únicamente, sin los efectos secundarios de los anestésicos inhalados y demás medicamentos
necesarios en la anestesia general, con disminución además de la contaminación en quirófanos
y de los costos respectivos.
32
Tomando en cuenta además que aproximadamente el 50% de los pacientes no desean ser
sometidos a una anestesia general, perder el control y la conciencia, es importante poder
evaluar la influencia que puede tener la técnica anestésica regional sobre la respuesta
inmunológica al igualar las condiciones en las cuales se lleve a cabo el acto quirúrgico y poder
establecer claramente las diferencias que pueden existir y la influencia determinante o no
sobre la protección a la agresión quirúrgica.
33
HIPÓTESIS
Hipótesis General: “En virtud de que la técnica anestésica espinal-epidural con
sedación conciente ofrece mayor protección endocrina y metabólica, la respuesta inmune se ve
menos afectada después de la colecistectomía laparoscópica que cuando se realiza ésta
utilizando anestesia general inhalada balanceada”
Ho:
“Empleando anestesia espinal-epidural + sedación consciente para la realización
de Colecistectomía laparoscópica, la respuesta inmune al trauma anestésico-quirúrgico es
similar que al utilizar la anestesia general inhalada-balanceada”.
Hi:
“Empleando anestesia espinal-epidural + sedación consciente para la realización
de Colecistectomía laparoscópica, la respuesta inmune al trauma anestésico-quirúrgico es
menor que al utilizar la anestesia general inhalada-balanceada”.
34
OBJETIVOS
General:
Evaluar la respuesta inmunológica que presenta un paciente cuando es sometido a
colecistectomía laparoscópica utilizando diferente técnica anestésica.
Específicos:
1) Cuantificar los niveles serológicos de: Interleucina 1β, Interleucina 6 y
Factor
de Necrosis Tumoral α, antes y después de la colecistectomía laparoscópica bajo anestesia
general inhalada-balanceada.
2) Cuantificar los niveles serológicos de: Interleucina 1β, Interleucina 6 y Factor de
Necrosis Tumoral α, antes y después de la colecistectomía laparoscópica bajo anestesia
espinal-epidural más sedación conciente.
3) Comparar estadísticamente las diferencias de los niveles encontrados en los grupos.
35
MATERIAL Y METODOS
DISEÑO DE ESTUDIO: Se realizó un ensayo clínico, ciego simple.
UNIVERSO
DE
TRABAJO:
Los
pacientes
sometidos
a
Colecistectomía
laparoscópica en el Hospital General de Zona Num. 9 de Ciudad Guzmán Jalisco.
TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Estudio comparativo de dos promedios53:
η =
2(Zα + Zβ)²σ²
(X1-X2)²
η = tamaño de la muestra en cada grupo.
Zα = 1.96 cuando 1 – α = 0.95
Zβ = 1.28 cuando 1 – β = 0.90
X1 = Promedio de pg/ml de Interleucinas en Colecistectomía laparoscópica bajo
anestesia general inhalada-balanceada (36.3 pg/ml).
X2 = Promedio de pg/ml de Interleucinas en Colecistectomía Laparoscópica bajo
anestesia regional-espinal más sedación conciente (7.1pg/ml).
σ
= Desviación estándar (24.1 pg/ml).
η =
2(Zα + Zβ)²σ²
(X1-X2)²
2(1.96 +1.28)² (24.1) ² =
(36.3-7.1) ²
12168.4
= 14.2 = 15 pacientes por grupo
852.64
Al no haber estudios previos, se realizó estudio piloto para encontrar los valores de X1 y X2, así como la
Desviación estándar.
Existen estudios para medir respuesta inmune según técnica quirúrgica con grupos de 7, 10 y 12 pacientes27.
36
CRITERIOS DE INCLUSION: Pacientes del sexo femenino ó masculino de 20 a
50 años de edad, con diagnóstico de colecistitis programados en forma electiva, para
colecistectomia laparoscópica, con estado físico ASA I, sin patología inflamatoria agregada,
sin antecedente de cuadro agudo de colecistitis en el último mes y sin tratamiento
antinflamatorio.
CRITERIOS DE EXCLUSION: Pacientes con algún antecedente patológico
inmunológico, aunque éste se encuentre inactivo. Con estado físico ASA II ó más. Pacientes
con alteraciones anatómicas de columna vertebral. Pacientes con antecedentes de anafilaxia al
anestésico o coagulopatía y pacientes que rechacen la técnica anestésica regional. Pacientes
con tabaquismo positivo.
CRITERIOS DE ELIMINACION: Pacientes que presenten hemorragia, anafilaxia ó
patología que interfiera en la evaluación de nuestros objetivos. Pacientes que no acepten
continuar en el estudio. Pacientes que en el transoperatorio se detecte piocolecisto. Pacientes
en los que se realice colecistectomía abierta.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES NATURALEZA
Interleucina
1β
Cuantitativa
Interleucina 6
Cuantitativa
Factor de
necrosis
tumoral α
Cuantitativa
NIVEL
INTERRELACIÓN INDICADOR ESTADISTICO
DE
MEDICIÓN
continuo
t para muestras
Razón,
Dependiente
pg/ml
independientes o
Mann Whitney
por varianzas
continuo
desiguales
Razón
Dependiente
pg/ml
Razón
Dependiente
continuo
pg/ml
Wilcoxon
Frecuencia
Media y DE
37
VARIABLE NATURALEZA NIVEL DE INTERRELACION
MEDICION
Tipo de
técnica
anestésica
INDICADOR
1/ General balanceada
Cualitativa
Nominal
Independiente
2/ Espinal-epidural
ANALISIS ESTADISTICOS
Estadística Descriptiva: Frecuencias, media, desviación estándar.
Estadística
Inferencial: t de Student para muestras independientes o U de Mann
Whitney cuando las datos no sean normales. Cualquier valor con p<0.05 fue considerado
significativo. También se realizó análisis de Covarianza. Prueba de Wilcoxon para el análisis
intragrupal.
38
PROCEDIMIENTO:
Se formaron dos grupos de estudio con 15 pacientes cada uno (Figura 11):
El primero de ellos, grupo (1), fue intervenido quirúrgicamente empleando anestesia
general inhalada-balanceada.
El segundo, grupo (2) se intervino utilizando técnica anestésica regional mediante
bloqueo espinal-epidural y sedación conciente.
De acuerdo a los criterios quirúrgicos de Cirugía, al decidir la necesidad de
colecistectomía laparoscópica a lo(a)s pacientes
se les invitó a participar en el estudio
informándoles ampliamente y bajo consentimiento por escrito, ofreciéndoles la posibilidad de
efectuar su cirugía por cualquiera de las dos técnicas anestésicas llevándose a cabo la
selección a cada grupo en forma aleatoria por medio de elección de los sobres de
aleatorización.
AlAl
decidir
la necesidad
de
decidir
la necesidad
de
colecistectomía
laparoscópica
a
colecistectomía
laparoscópica
lo(a)s
pacientes
se les
a
a lo(a)s
pacientes
seinvitó
les invitó
participar
en el estudio
a participar
en el estudio
informándoles
ampliamente
y bajo
informándoles
ampliamente
y
consentimiento
por escrito,
bajo
consentimiento
por
Selección mediante
criterios definidos
escrito,
No participantes (no
cumplen lo criterios de
selección.
Participantes
potenciales
Invitación
a
participar
Participantes
Grupo 1, Anestesia general
No participantes
Consentimiento
informado
Mismo equipo
quirúrgico
Asignación
aleatoria
Grupo 2, Anestesia regional
Figura 11. Procedimiento de selección de los Pacientes.
39
Después de la evaluación preoperatoria y explicación del procedimiento, al ingreso de los
pacientes de ambos grupos a la sala de recuperación se les realizó la toma de 5cc de sangre al
momento de la venopunción para medir los niveles basales de IL 1β, IL 6 y FNT.
Para obtener los sueros, las muestras de sangre se centrifugaron a 4000 revoluciones por
minuto por 4 minutos y a -4°C inmediatamente después de la toma. Los sueros se alicuotaron
y se almacenaron a -20°C hasta su utilización.
Todos los pacientes se premedicaron con Midazolam a dosis de 30 mcg/Kg IV lento
(120 segundos) y se administraron 15 ml/Kg de peso de solución Hartmann antes de pasar a
quirófano.
40
Se trasladaron los pacientes a la sala de operaciones hasta el momento en que estuvo el
material quirúrgico dispuesto, aplicándose dosis de sedación conciente con 1 mcg/Kg de
Fentanilo + 20 mcg/Kg de Midazolam IV lento.
Al grupo 1 se le aplicó anestesia general: Inducción con Fentanilo 2 mcg/kg de peso IV
lento y 5 minutos después vecuronio 50 mcg/kg IV y tiopental disódico 5 mg/kg IV,
procediendo a la intubación orotraqueal, manteniendo la anestesia y la ventilación en forma
mecánica con oxígeno (02) al 100% a 3 Lts/min más sevoflorano a concentración alveolar
mínima en promedio de 2.5/%, dosis respuesta y Fentanilo a 2mcg/kg en dosis subsecuentes
cada 40 minutos.
Figura 12. Anestesia General Inhalada-balanceada.
Al grupo 2 se le aplicó el bloqueo peridural, mediante técnica de pérdida de la resistencia,
entre el espacio vertebral de T7-T8 colocando catéter inerte. Posteriormente se realizó la
aplicación del bloqueo subaracnoideo con aguja
whitacre No. 27G x 4 en el espacio L3-L4
administrando Bupivacaína hiperbárica al 5%, de acuerdo a la tabla de Dripps para el cálculo
de volumen de acuerdo a la estatura del paciente + 50 mcg de Fentanilo, intratecal (IT),
difundiendo la anestesia en forma lenta a T4-T5. Manteniendo una sedación en grado 3 de
acuerdo a la escala de Ramsay.44
41
Figura 13. Anestesia regional, bloqueo espinal-epidural más sedación conciente.
Inmediatamente se procede a colocación de oxígeno nasal a 3 L/min por mascarilla o
puntas nasales.
A todos los pacientes se les administró Atropina a dosis de 0.01 mg/Kg de peso, IV en
forma muy lenta (2 minutos).
También a todos los pacientes se les realizó monitoreo inmediato de frecuencia cardiaca
(FC), tensión arterial, frecuencia respiratoria (FR), electrocardiograma continuo, oximetría de
pulso y capnografía (directamente en circuito en Gpo 1 y con puntas nasales en el Gpo 2) para
medir CO2 al final de la espiración (SPO2/ETCO2) con monitor novametrixs CT06492, en
forma continua y constante, cada 3 ó 5 minutos de acuerdo al estímulo y los tiempos
quirúrgicos a ambos grupos.
La cirugía y la anestesia en ambos grupos fueron realizadas por el mismo cirujano y por
el mismo anestesiólogo.
En caso de prolongación de tiempo quirúrgico y agotamiento del efecto de la
Bupivacaina, se administraron 10ml de Xilocaína al 2% con epinefrina al 1:200,000 por el
catéter peridural previa verificación de la negatividad.
42
Una vez concluida la cirugía, a los 60 min, en la sala de recuperación se tomaron nuevas
muestras de sangre para hacer la segunda determinación del TNFα, ILβ-1 e IL6 procesándose
de la misma manera como las anteriores.
Al día siguiente, se obtuvieron las terceras muestras de sangre para la cuantificación de
las 24 horas efectuándose el mismo procedimiento de alicuotación y almacenamiento.
Al completar el tamaño de muestra, los sueros almacenados se procesaron mediante el
método de Elisa (Enzime-Linked Inmunoabsorbent Assay), para la cuantificación de los
niveles de interleucinas. En esta técnica, a uno de los componentes de la reacción Ag-Ac se
le adhiere una enzima que suele ser peroxidasa o fosfatasa alcalina. Al tener lugar la reacción
Ag-Ac, la enzima se pone en contacto con un sustrato adecuado y da una reacción que origina
una coloración especial que puede medirse fotocolorimetricamente en pg/ml. La técnica se
llevó a cabo siguiendo las instrucciones específicas de los Kits comerciales (Figura 14).
CUANTIFICACIÓN DE CITOCINAS:
TNF-, IL-1, IL-6 POR ELISA
ADICIONAR 50 l
DE ANTICUERPO
A CADA POZO
ADICIONAR 50 L DEL
ESTANDAR O DE LA
MUESTRA POR DUPLICADO
ADICIONAR 100 L
DE SUSTRATO A CADA
POZO
-INCUBAR A T.A. POR
30 MIN EN LA
OSCURIDAD.
-CUBRIR LA PLACA
-INCUBAR A T.A. POR
30 MIN.
-ASPIRAR/DECANTAR
Y LAVAR 3 VECES
ADICIONAR 100 L
DE SOLUCIÓN DE PARO
A CADA POZO
-CUBRIR LA PLACA
-INCUBAR A T.A. POR
2 HRS./ 3 HRS.
-ASPIRAR/DECANTAR
Y LAVAR 3 VECES
ADICIONAR 100 L
DE STREPTAVIDIN-HRP
A CADA POZO
DETERMINAR LA
DENSIDAD ÓPTICA A
450 nm
INTERLEUKIN-6 HUMAN, ELISA SYSTEM RPN 2754 BIOTRAK
INTERLEUKIN-1 HUMAN, ELISA SYSTEM RPN 2751 BIOTRAK
TUMOUR NECROSIS FACTOR ALPHA HUMAN, ELISA SYSTEM RPN 2758 BIOTRAK
Figura 14. Metodología para la cuantificación de Interleucinas.
Obtenidos los datos, se procedió al análisis estadístico de los niveles encontrados.
43
CONSIDERACIONES ETICAS:
Se solicitó el consentimiento informado a todos los pacientes que decidieron participar
en el estudio previa explicación amplia del mismo catalogándolo como de riesgo mínimo,
Quedo autorizado por el Comité de Ética e Investigación del HGZMF 9 de Cd. Guzmán, Jal.
con No. de registro 04/2003 de acuerdo con las normas contempladas en la Ley General de
Salud en materia de investigación y con la declaración de Helsinki de 1975 enmendada en
1983.
44
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 30 pacientes, 15 en cada grupo, que cumplieron los criterios ya
referidos. No hubo complicaciones durante ni en el postoperatorio. La edad promedio del
grupo uno fue de 39±9 años y del grupo dos de 36±10 años no habiendo diferencia
significativa (p=0.45). El peso promedio de los pacientes del grupo uno fue de 65±7 Kg y del
grupo dos de 71±11 Kg no existiendo tampoco diferencia significativa (p=0.17). En el grupo
uno participaron 14 pacientes femeninos y 1 masculino y en el grupo dos, 13 mujeres y 2
hombres.
El tiempo quirúrgico fue similar en ambos grupos: 76.3 ± 19 minutos para el grupo de
anestesia general (1) y 83.6 ± 14 minutos para el grupo de anestesia regional (2) mas sedación
conciente con una p = 0.270.
No hubo diferencia significativa entre los grupos en los niveles preoperatorios de
interleucina 1β e interleucina 6 así como tampoco en los niveles del factor de necrosis tumoral
α (Cuadro I).
Cuadro I. Niveles preoperatorios de interleucina 1β (IL1 β), interleucina 6 (IL6) y factor de
necrosis tumoral α (FNT α) en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
____________________________________________________________________________
Anestesia General
Anestesia Regional
Valor de p*
___________________Gpo 1_n=15__________Gpo 2 n=15_____________________
IL-1 β (pg/mL).
¤
¤
¤
IL-6 (pg/mL).
1.04 ± 0.6
1.00 ± 0.8
0.94
FNT α (pg/mL).
0.00 ± 0.0
0.20 ± 0.7
0.76
Valores expresados en media ± Desviación estándar.
* t de Student.
¤ Niveles abajo del rango de detección del Kit.
En el postoperatorio inmediato a los 60 min. de terminada la intervención quirúrgica, las
concentraciones de interleucina 6 y de FNT presentaron valores significativamente más altos
45
en los pacientes del grupo sometido a colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general
(Cuadro II).
Cuadro II. Niveles postoperatorios de interleucina 1β (IL1 β), interleucina 6 (IL6) y factor de
necrosis tumoral α (FNTα) en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
____________________________________________________________________________
Anestesia General
Anestesia Regional
Valor de p*
___________________Gpo 1 n=15____________ Gpo 2 n=15___________________
IL-1β (pg/mL)
¤
¤
0.00
IL 6 (pg/mL)
36.38 ± 24.1
6.61 ± 3.9
0.02
FNT α (pg/mL)
26.78 ± 17.0
6.24 ± 5.5
0.02
Valores expresados en media y Desviación estándar.
* U de Mann Whitney.
¤ Niveles abajo del rango de detección del Kit.
Al medir los niveles de Interleucinas a las 24 hrs. de efectuada la cirugía, no
encontramos diferencia significativa entre los grupos respecto a las concentraciones de IL 1β,
IL6 y FNTα según se refleja en el cuadro III, con un aumento importante y significativo en
relación a los niveles del postoperatorio inmediato.
Cuadro III. Niveles a las 24 horas de interleucina 1β (IL1 β), interleucina 6 (IL6) y factor de
necrosis tumoral α (FNT α) en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
____________________________________________________________________________
Anestesia General
Anestesia Regional
Valor de p*
_____________________Gpo.1_n=15__________Gpo 2 n=15____________________
IL-1 β (pg/mL)
0.14 ± 0.2
0.21 ± 0.4
0.67
IL-6 (pg/mL)
47.01 ± 39.8
21.60 ± 15.6
0.26
FNT α (pg/mL)
17.00 ± 13.1
16.5 ± 11.0
0.14
Valores expresados en media y desviación estándar.
U de Mann Whitney.
Los datos se manifestaron con varianzas desiguales por lo que se tuvo que utilizar la
prueba de Mann Whitney.
46
Se realizó coeficiente de variación a los resultados del postoperatorio inmediato donde
encontramos diferencias significativas,
para convertir las medias en valores relativos
indicándonos, en los niveles de IL-6, 66% en el grupo de anestesia general y 59% en el grupo
de anestesia regional. En cuanto a los niveles del FNT α, 63% para anestesia general y 88% en
anestesia regional.
En los cuadros IV y V se muestra la comparación entre los niveles de interleucina 6 y de
FNT α
liberados en el postoperatorio inmediato y a las 24 hr observando diferencia
significativa en el grupo de anestesia regional. En los niveles basales y postoperatorios de los
dos grupos hubo diferencia significativa.
Cuadro IV. Comparación intragrupal de los niveles de interleucina 6 (IL6) en los pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica.
____________________________________________________________________________
__________________I L-6 (pg/mL) postoperatorio_ I L-6 (pg/mL) 24 Hr__Valor de p*
Anestesia General
36.38 ± 24.1
47.01 ± 39.8
0.45
6.61 ± 3.9
21.61 ± 15.6
0.01
Grupo 1
Anestesia Regional
Grupo 2
Valores expresados en media y desviación estándar.
Wilcoxon.
Cuadro V. Comparación intragrupal de los niveles de factor de necrosis tumoral α (FNT α)
en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
____________________________________________________________________________
________________FNT α (pg/mL) postoperatorio_ FNT α (pg/mL) 24 Hr__Valor de p*
Anestesia General
26.78 ± 17.0
17.04 ± 13.1
0.93
6.24 ± 5.5
16.54 ± 11.6
0.01
Grupo 1
Anestesia Regional
Grupo 2
Valores expresados en media y desviación estándar.
* Wilcoxon.
47
DISCUSIÓN
Los resultados del presente trabajo muestran que utilizando anestesia regional mas
sedación conciente para realizar la colecistectomía laparoscópica es posible obtener una
menor liberación de interleucina 6 y FNT α, que al emplear anestesia general inhalada
balanceada.
Desafortunadamente no encontramos manera de contrastar nuestros resultados pues el
efecto de las diversas técnicas anestésicas sobre la respuesta inmune no ha sido evaluada1,
La falta de “estandarización” de la extensión de la lesión quirúrgica quizá era el motivo para
ello. En el presente trabajo se estudió la misma lesión o el mismo trauma quirúrgico bajo
diferente “protección” anestésica
Hasta la actualidad se ha medido la respuesta inmune a la cirugía desde el punto de vista
de la magnitud de la misma, encontrándose por ejemplo una menor liberación de interleucinas
en la colecistectomía laparoscópica que en la colecistectomía convencional, manifestándose
esta diferencia significativa sobre todo con la IL 6 que parece ser el marcador más relevante
con relación a la agresión quirúrgica27.
Consideramos que algunos mecanismos podrían explicar la diferencia observada en
nuestro trabajo, sobre todo en el postoperatorio inmediato:
1ro.).- Suponemos que la anestesia espinal-epidural con sedación conciente permite una
mayor protección endocrina y metabólica en relación a la anestesia general 35,39,42.
2do).- La menor manipulación de la vía aérea también puede influir, tanto por la
intubación endotraqueal al mortificar faringe, laringe y traquea como por la presión positiva
intratorácica
ejercida con la ventilación controlada o asistida de la anestesia general,
modificando la respuesta ciliar y reduciendo el flujo del conducto torácico linfático30.
3ro).- La administración de anestésicos generales y relajantes musculares del mismo
modo pudiera influir pues los efectos en la respuesta inmune están bien definidos en estudios
48
invitro, inhibiendo la proliferación y la actividad celular inmutaria a dosis y tiempo
dependiente29.
En relación a la Interleucina 1β encontramos una mínima liberación corroborando la
premisa de que la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral son los marcadores más
relevantes con relación a la agresión tisular así demostrado ya al evaluar las concentraciones
tras colecistectomía convencional y laparoscópica 27.
Confirmamos también que la cirugía laparoscópica es de invasión mínima al presentar
pobre liberación de interleucinas como lo demostraron al compararla con la colecistectomía
abierta27.
Observamos por la anormalidad de los datos obtenidos que la liberación del FNT α y de
IL 6 es diversa en cada paciente a pesar de ser sometido a una misma agresión quirúrgica y a
una misma técnica anestésica presumiendo que es consecuencia del estado inmune previo de
cada paciente.
Al realizar el análisis comparativo intragrupal observamos que a las 24 hrs. de efectuada
la cirugía, las concentraciones de interleucinas fueron similares por lo que suponemos que la
técnica anestésica ya no es determinante, aunque en el postoperatorio inmediato hubo menor
liberación en el grupo de anestesia regional, a las 24 horas los niveles tendieron a igualarse
existiendo entonces diferencia significativa entre las concentraciones de IL 6 y FNT α en el
grupo de anestesia regional,
En virtud de no haber estudios previos consideramos la última cuantificación a las 24
horas sin embargo con los resultados obtenidos sería
conveniente efectuar en estudios
siguientes cuantificaciones a las 36 y 48 horas para observar que curva o que comportamiento
siguen las concentraciones de las diferentes interleucinas.
Consideramos además que las diferencias en la interleucina 6 y el FNT α encontradas no
tiene realmente repercusiones clínicas que pudieran influir en el postoperatorio de los
49
pacientes, es decir que la técnica anestésica general o regional aplicada en la colecistectomía
laparoscópica no influye de manera Importante en la respuesta inmune.
Aunque existe controversia en cuanto a la efectividad de la anestesia regional mediante
bloqueo subaracnoideo y/o peridural para la realización de la colecistectomía laparoscópica ya
hay reportes que comunican su seguridad y nuestros resultados apoyan su aplicación en lo
referente a la respuesta inmune48
La menor respuesta inmune encontrada pudiera ser una razón más para la utilización de
anestesia regional en colecistectomía laparoscópica sobre todo en pacientes que no desean
anestesia general, logrando asimismo otros beneficios ya conocidos
como la menor
contaminación de los quirófanos y el menor costo44..
Creemos que el presente estudio pudiera considerarse como punto de partida y ante los
resultados obtenidos se podrían justificar nuevas experiencias relacionadas con diferentes
técnicas anestésicas o en diferentes tipos de cirugía por ejemplo observar la respuesta inmune
utilizando anestesia multimodal.
Consideramos asimismo que este puede ser el inicio tan necesario de la investigación que
relacione la anestesia con las citocinas como se recomendó en el Congreso Mundial de
Anestesiología celebrado en el año 200049.
Al igual que en oncología, el anestesiólogo necesitará incorporar estos conceptos a su
practica diaria para obtener los mejores resultados pues la respuesta inmune es considerada
como un factor de suma importancia para la toma de decisiones.
Sería muy útil también considerar estudios moleculares a los pacientes y su comparación
a la respuesta inmune con la búsqueda de marcadores específicos inmunomoduladores y de
receptores de citocinas que pudieran explicar la respuesta tan diversa en cada paciente.
50
CONCLUSIONES
1.- Los resultados del presente trabajo muestran que utilizando anestesia regional mas
sedación conciente para realizar la colecistectomía laparoscópica es posible obtener una
menor liberación de interleucina 6 y FNT α, que al emplear anestesia general inhalada
balanceada.
2.- Los niveles de Interleucina 1β prácticamente no se modificaron en ninguna de las dos
técnicas anestésicas.
3.- La interleucina 6 parece ser el marcador más relevante de respuesta a la agresión
quirúrgica.
4.- A las 24 h de efectuada la cirugía los niveles de interleucina 6 y FNT α tendieron a ser
similares en ambos grupos de estudio.
5.- No encontramos relación directa de la liberación de interleucinas con la edad ni con el peso
de los pacientes, asimismo tampoco con el tiempo quirúrgico de la cirugía.
6.- Como se puede observar, las diferencias significativas encontradas a los 60 minutos de
terminada la cirugía no permanecieron a las 24 hrs. Al contrastarse los dos grupos.
7.- Al efectuarse el análisis intragrupal, se observa que las concentraciones de interleucina 6 y
de factor de necrosis tumoral tienden a ser similares a las 24 horas en ambos grupos
suponiendo que ya la técnica anestésica no es determinante.
51
Anexo I
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN JALISCO
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 9
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo_______________________________________reconozco que me han proporcionado
información amplia y precisa sobre el estudio de investigación que se esta llevando a cabo a
todos los pacientes que van a ser operados de la vesícula mediante laparoscopia, en el
servicio de cirugía de este hospital, que entiendo y declaro lo siguiente:
1. Que se me informó, antes de tomarme las muestras de sangre, que se estaba
realizando un estudio a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de
vesícula por laparoscopia y que se nos va a tomar una muestra de sangre de
5 cc antes de la operación, al momento de canalizarnos la vena y ponernos el
suero, otra muestra 90 minutos después de terminada la cirugía y una tercera
muestra a las 24 hrs., para saber que pasa con estos pacientes antes y
después de la cirugía en la respuesta inflamatoria al acto anestésicoquirúrgico y que si estaba de acuerdo, una vez que estuvieran los resultados
obtenidos de mis exámenes, los podrían anexar en el estudio para,
posteriormente, comunicarlos al área médica en publicaciones y saber más
sobre que tanta inflamación hay antes y después del acto quirúrgico.
2. Por lo anterior es mi decisión libre, consciente e informada aceptar que se me
tomen las muestras antes y después de mi operación y que los resultados de
mis estudios puedan ser publicados.
Firmo este CONSENTIMIENTO por mi libre voluntad, en presencia de dos testigos y sin
haber estado sujeto (a) a ningún tipo de presión o coerción.
Lugar y Fecha
Aceptante
________________________________________________________________________
Nombre y firma (o huella)
Testigo
No. de Afiliación
Unidad Médica de Adscripción
Personal que tomó el consentimiento
Testigo
________________________________________________________________________No
mbre y firma
Nombre, firma y matrícula
Nombre y firma
52
53
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