Manuscrito para Enfermería Clínica LA CONSULTA DE TERAPIA

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Manuscrito para Enfermería Clínica
LA CONSULTA DE TERAPIA ANTITROMBÓTICA:
PROGRESANDO HACIA LA ENFERMERIA DE PRACTICA AVANZADA
Adolfo Romero Ruiz
Gema Parrado Borrego
José Rodríguez González
Isabel S. Caparrós Miranda
Mª Isabel Vargas Lirio
Primitiva Ortiz Fernández
Dirección para correspondencia
Adolfo Romero Ruiz
Consulta de terapia antitrombótica
UGC Hematología
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Campus de Teatinos s/n
MALAGA
*Manuscrito (anónimo)
RESUMEN
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En la actualidad, en nuestro país, alrededor de un millón de personas reciben
anticoagulación oral. El fármaco más empleado es el acenocumarol, que requiere de
controles de coagulación para constatar que el paciente se encuentra dentro de su rango
terapéutico. Los pacientes suelen empezar este tratamiento en una consulta hospitalaria
y, cuando se encuentran estabilizados, son derivados a Atención Primaria (AP), donde
son seguidos por sus enfermeras comunitarias.
La práctica habitual es que estas enfermeras asuman los cambios de dosis cuando los
pacientes están fuera de rango; no obstante este aspecto no es realizado por las
enfermeras hospitalarias a pesar de disponer suficiente experiencia y conocimientos
para un adecuado manejo de este tipo de pacientes.
En la UGC de hematología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga
se ha implantado un modelo de Enfermería de Práctica Avanzada que incluye diversos
aspectos de la atención y cuidados a los pacientes en terapia antitrombótica, entre los
que se encuentran la dosificación de su tratamiento siguiendo un catálogo de rangos
terapéuticos y diagnósticos.
QUE SE CONOCE
La terapia anticoagulante está ampliamente extendida. Las causas más habituales son la
fibrilación auricular, las prótesis valvulares y la prevención de trombosis. El control
hospitalario suele realizarse en consultas ad-hoc, con un médico hematólogo y
enfermeras, que a lo sumo dosifican a los pacientes dentro de rango terapéutico.
Mantener a los pacientes dentro de rango supone una mayor seguridad y efectividad del
tratamiento.
QUE SE APORTA
Un nuevo abordaje del seguimiento mediante la realización de valoración enfermera
inicial, educación sanitaria reglada, generación de informes de cuidados al alta y
dosificación por parte de las enfermeras de la consulta de pacientes fuera de rango
generando una nueva denominación de la consulta: consulta de terapia antitrombótica.
PALABRAS CLAVE
ANTICOAGULACION ORAL, RANGO TERAPEUTICO, ENFERMERA DE
PRACTICA AVANZADA,
INTRODUCCIÓN
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Se considera que actualmente existen casi un millón de pacientes en tratamiento
anticoagulante oral (TAO) en todo el territorio nacional (1). Las indicaciones para esta
terapia son la prevención de eventos trombóticos en la Fibrilación Auricular (FA) y
cardiopatía isquémica, en los pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas y en
pacientes con episodios previos de trombosis (como trombosis venosa profunda o
trombo embolismo pulmonar) (2,3).
El objetivo del tratamiento con anticoagulantes orales
es alargar el tiempo de
coagulación, hasta un intervalo eficaz y seguro (rango terapéutico), en el que se evita la
aparición de trombos sin provocar riesgo de hemorragia.
En personas no anticoaguladas el índice de razón normalizada internacional (INR), es
cercano o igual a 1. El INR ideal para cada paciente anticoagulado puede variar,
fijándose por lo común rangos entre 2 y 3, o ligeramente superiores, de forma
individual, atendiendo a las características de cada individuo y la causa del tratamiento.
Si el INR es inferior al rango terapéutico, el efecto anticoagulante es insuficiente; y, a la
inversa, si es muy superior, existe riesgo aumentado de hemorragia. Las enfermeras son
responsables de los cuidados de estos pacientes tanto en el ámbito de los cuidados en
atención primaria como hospitalarios, con el objetivo último de la capacitación y control
del proceso, del paciente y de su enfermedad. En tratamientos complejos como es el
caso que nos ocupa, la valoración de la capacidad de cumplimiento, afrontamiento, y
conocimientos sobre los signos síntomas de alarma de complicaciones, son de vital
importancia para garantizar la seguridad de los pacientes y los resultados de salud
esperados (4).
El estudio FIATE (Informe de situación del Paciente Anticoagulado en España) refleja
que el 4,4 por ciento de la población de más de 40 años tiene fibrilación auricular,
porcentaje que sube al 17,7 por ciento si nos referimos a personas de más de 80 años, de
las cuales cerca del 80 por ciento reciben un tratamiento anticoagulante. El mismo
informe manifiesta que uno de cada tres pacientes con FA no está bien controlado (1).
Las especiales características de estos pacientes los hacen susceptibles de ser seguidos
por enfermeras, ya que se trata de pacientes crónicos, habitualmente pluripatológicos,
que toman un tratamiento muchas veces de por vida que los convierte en candidatos
para sufrir un manejo inefectivo del régimen terapéutico; se ha informado de que la gran
mayoría de los usuarios tienen un déficit de conocimientos o conocimientos parciales
respecto al régimen terapéutico del TAO (5).
En los últimos años la estandarización en la medición del tiempo de protrombina
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(cociente normalizado internacional, INR), el uso de rangos terapéuticos más bajos para
las distintas indicaciones (menos frecuencia de complicaciones hemorrágicas), el
aumento de las indicaciones del TAO y la aparición de analizadores de coagulación
portátiles, ha hecho que determinados pacientes con este tratamiento se comiencen a
controlar desde los equipos de atención primaria, con las ventajas de una mayor
accesibilidad y una atención integral del paciente. Esto es una realidad en algunos
países de nuestro entorno, en los que son enfermeras las que gestionan el control de
estos pacientes debido sobre todo a criterios de coste efectividad, lo que conduce a
redefinir ciertos roles, por lo que es preciso adaptar su papel al de Enfermera de
Práctica Avanzada (EPA)(2).
Desde hace 20 años se viene produciendo un incremento importante en el número de
enfermeras con roles de práctica avanzados. Para optimizar el cuidado de paciente y
minimizar la frustración, es importante que las enfermeras que ejercen estos roles,
dispongan de la solvencia clínica y académica adecuada (7).
La EPA se caracteriza por ofrecer un nivel asistencial que maximiza la utilización de
competencias especializadas y de conocimiento enfermero a fin de responder a las
necesidades de los clientes en el dominio de la salud. Esta práctica avanzada es ya un
hecho en países como Reino Unido, Irlanda. Estados Unidos y Canadá por citar algunos
ejemplos del entorno anglosajón o México en el ámbito latinoamericano (8).
El Consejo Internacional de Enfermeras definió la EPA como “una enfermera
especialista que ha adquirido la base de conocimientos de experto, las capacidades de
adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para el
ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el
país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Como nivel de entrada se
recomienda un título de posgrado de nivel medio universitario (9)”. La experiencia
descrita en este artículo ha tenido lugar en la Unidad de Gestión Clínica de hematología
del Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga) y dio su primer paso en 2011,
asumiendo las enfermeras de la consulta de TAO la dosificación de pacientes en rango,
y ha culminado durante el mes de noviembre de 2013, incorporando a su cartera de
servicios un amplio grupo de pacientes fuera de rango previamente dosificados por el
hematólogo.
DESARROLLO
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Hasta la adopción de la nueva sistemática de trabajo, la consulta está conformada por
una plantilla fija de un hematólogo y cuatro enfermeras, que atienden a una media de
135 pacientes por día, en turno de mañana en el que se realiza la toma de muestras, el
control analítico, una entrevista clínica y la dosificación. Todos los pacientes con
controles de INR dentro de su rango terapéutico son controlados directamente por las
enfermeras de la consulta. En la actualidad eso supone un 60% del total de visitas
diarias (4).
Además, se presta una especial atención a los pacientes que acuden por primera vez,
atendidos por la enfermera, que cumplimenta una hoja de valoración (fig 1) y asisten a
una sesión
de educación sanitaria estandarizada, en la que se le entrega material
complementario (tríptico y hoja informativa). Cuando el paciente es derivado pasa su
seguimiento en AP, se le entrega un informe de cuidados al alta (fig 1). Toda la
documentación empleada ha sido revisada en las correspondientes comisiones técnicas
y autorizada por la dirección de Enfermería del centro.
A partir de junio de 2013, además de lo comentado previamente, tras consenso con los
hematólogos responsables de la jefatura de servicio y la sección de hemostasia junto con
la supervisión de Hematología y Laboratorio, se ha realizado una serie de actividades
cuyo objetivo final era ampliar el catálogo de pacientes controlados directamente por las
enfermeras. Estas actividades incluyen por un lado, el desarrollo de un catálogo de
medidas para realizar dosificaciones fuera de rango terapéutico (tabla 1) y por otro, una
actividad formativa tipo taller acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía, con inclusión de casos y prácticas en entorno real.
DISCUSION
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Tanto en nuestro entorno como en otros países se trabaja desde hace años en el control
de TAO en Atención Primaria o en residencias de ancianos (10). En el ámbito nacional
hay una gran diversidad de modelos organizativos para la atención de pacientes con
TAO, desde unidades hospitalarias específicas, seguimiento extrahospitalario por
hematólogos, control por atención primaria coordinadamente o no con hematología
hasta el autocontrol por el paciente. La tendencia actual va hacia un modelo mixto
donde el seguimiento de los pacientes anticoagulados más complejos, corre a cargo de
los servicios de hematología de los hospitales, mientras que los profesionales de
atención primaria realizan el control del tratamiento de los pacientes anticoagulados
estables (aproximadamente el 70%). El mejor modelo de seguimiento del tratamiento
anticoagulante oral debe tener en cuenta fundamentalmente el procedimiento que
proporcione mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento y aceptación por parte del
paciente (9).
Quizás nuevos tratamientos desplacen los actuales dicumarínicos y los controles de
INR queden obsoletos. Mientras llega ese momento debemos ofrecer el servicio que se
haya mostrado más efectivo. No obstante, el modelo mixto hospitalaria/AP debe
subsistir fundamentalmente por varios motivos: el inicio de nuevos tratamientos, el uso
de dicumarínicos diferentes al acenocumarol (como la warfarina, peor manejada en AP)
y el control de pacientes de alto riesgo trombótico (como en los casos de los síndromes
antifosfolípidos o la presencia de de Factor V Leiden), La cooperación se nos antoja,
por lo tanto, imprescindible, debiendo prever flujos de información continuos entre
niveles asistenciales.
CONCLUSIONES
Es preciso un nuevo abordaje de este problema que conlleva no solo una redefinición de
roles profesionales, sino incluso un cambio en la denominación de la consulta, que
además de atender a los pacientes anticoagulados debe ser capaz de gestionar, en
colaboración con el médico hematólogo, a los pacientes afectados por patologías
relacionadas con un incremento del riesgo de trombosis, cualquiera sea su causa, por lo
que se propone el nombre de consulta de terapia antitrombótica.
Pensamos que este modelo es realizable, con las adaptaciones pertinentes, en otros
centros de características similares al nuestro. La experiencia actual durante los últimos
cinco meses permite conocer de primera mano que la calidad de la asistencia se
mantiene, la satisfacción percibida de los pacientes se ha incrementado (esperan menos
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para recibir su nueva hoja de tratamiento) y se ha agilizado el funcionamiento de la
consulta, ocupándose las enfermeras de la gestión directa de las cargas de trabajo. Esta
percepción abre una interesante línea de investigación en la que tengan relevancia el
incremento de la comunicación interprofesional e interniveles asistenciales, la
satisfacción de los pacientes y el mantenimiento de la eficacia y seguridad del
tratamiento en este nuevo escenario.
BIBLIOGRAFIA
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Tabla (Table)
Tabla 1. Ejemplo de criterios de actuación en pacientes fuera de rango terapéutico *
CAMBIO DE DOSIS
INR hasta 0.2
por encima de
rango
INR 0.1 por
debajo de
rango
INR 1.5
Mantener dosis
PRÓXIMA
CITA
Tres semanas
Mantener dosis
Tres semanas
Un único control, como pauta
1.1-1.4
INR entre 1.1 y Aumentar la DTS en 10-20%
(dosis mayor el primer día)
1.4
INR entre 1.5- Aumentar la DTS en un 510%
1.9
INR entre 3.3- Disminuir al DTS en un 510%
3.9
INR entre 4-5 No tomar ACO el 1ºdía y/o
reducir la DTS en un 10-20%
SIN
SANGRADO
Olvido de dosis Mantener dosis
OBSERVACION
ES
Una semana
Dos semanas
Dos semanas
Una semana
Dos semanas
Refuerzo de
cumplimiento
terapéutico
*Para pacientes con rango 2-3.
**INR < 1.5 en pacientes con alto riesgo trombótico, actuación según protocolo de
Hematología (HBPM)
Figura (Figure)