Campaña de Reducción de
10.000 Eventos Adversos
Suceso adverso:
“todo suceso imprevisto e inesperado que
ha causado o podría haber causado daño
innecesario a un paciente como
consecuencia de la asistencia sanitaria
recibida.”
CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS
Suceso adverso es todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o
podría haber causado daño innecesario a un paciente como consecuencia de la
asistencia sanitaria recibida. La clasificación que seguimos, divide los sucesos
adversos en incidentes y en eventos adversos.
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Campaña de Reducción de
10.000 Eventos Adversos
Enfoque a fallo en el sistema
¿Qué, cómo y por qué
ha ocurrido ?
Peligros
Daños
Introducir BARRERAS en el sistema
CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS
Los problemas de seguridad se producen como consecuencia de
múltiples causas, y no debemos considerar el fallo de una persona la
única explicación.
El sistema debe tener una serie de barreras para evitar que se produzcan
errores y para que, si se producen, estos no lleguen a dañar al paciente.
La prevención de errores debe centrarse en el sistema, no en la
persona. Es necesario examinar las condiciones latentes del sistema
que han permitido la aparición de la acción insegura y sus efectos.
Ante un error (con o sin consecuencias) la pregunta debe ser “qué ha
pasado”, no “quién ha sido”.
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Campaña de Reducción de
10.000 Eventos Adversos
Sistemas de notificació
notificación
Objetivo:
Recoger información que nos permita identificar áreas o
elementos vulnerables del sistema
Notificar
Analizar
buscando
fallos en el
sistema
Aprender
Introducir
defensas en
el sistema
CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS
Los sistemas de notificación son necesarios para identificar los sucesos
adversos, analizar las causas y reducir o eliminar el riesgo de que se
repitan, bien eliminando los fallos en el sistema o poniendo barreras para
evitar sus consecuencias.
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Campaña de Reducción de
10.000 Eventos Adversos
Posibilidades de un sistema basado en incidentes
sin dañ
daño
•
Comparten en muchas ocasiones el proceso causal con los
incidentes con daño, por lo que el aprendizaje que se desprende de su
análisis es también útil para los eventos que producen lesiones o
muerte
•
Quitan dramatismo al proceso de la notificación, puesto que no
hay daños
•
Posibilidad de acumular conocimientos de un mayor número
de casos (su frecuencia es mucho mayor)
•
Permiten entender por qué los eventos adversos no ocurren
(identifican barreras en los incidentes estudiados)
CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS
Los sistemas de notificación basados en incidentes en los que no se ha
producido daño al paciente:
. Quitan dramatismo al proceso de la notificación, puesto que no hay
daños
. Posibilitan acumular conocimientos de un mayor número de casos
(su frecuencia es mucho mayor)
. Permiten entender por qué los eventos adversos no ocurren
(identifican barreras en los incidentes estudiados)
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Campaña de Reducción de
10.000 Eventos Adversos
SISTEMA DE NOTIFICACIÓ
NOTIFICACIÓN EN BIE
Características
Anónimo y voluntario.
¿Qué notificar? Se notifican sucesos sin daño. Es decir,
incidentes.
¿Quién puede notificar? Todo el personal, sanitario y no sanitario..
¿Cómo notificar? Utilizamos un formato en papel, que se envía
en un sobre por correo interno al Grupo de
Seguridad del Paciente de BiE.
CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS
En Comarca Bilbao existe desde 2008 un sistema de notificación de incidentes
sin daño, ANÓNIMO, VOLUNTARIO, Y ABIERTO A TODOS LOS
PROFESIONALES.
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Campaña de Reducción de
10.000 Eventos Adversos
Específico BiE
Anónimo
CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS
La notificación, anónima, se hace en papel. Hay un formato accesible en la
intranet de BiE, donde se puede imprimir. También en Ezagutza.
Una vez rellenada se envía la hoja a “Grupo de SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Comarca Bilbao. C/ Gran Vía 62-2º. Bilbao” por correo interno.
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Campaña de Reducción de
FLUJOGRAMA DEL PROCESO GESTIÓN REACTIVA10.000
DE INCIDENTES
Eventos Adversos
Profesional
Secretaría GSP-BiE
Miembros del GSP-BiE
GRUPO SEGURIDAD
Inicio
Recibe la notificación del Incidente
Recepción de la notificación
del incidente por email
Detecta incidente
SI
Urgente
Reunión urgente del GSP-BiE
Rellena formulario notificación
en el Centro
NO
Análisis individual del incidente
Parrilla por responsable
Reunión mensual de GSP-BiE
Envío a GSP-BiE
Elaboración de informes
--------------------Difusión de informe externo y
recomendación prácticas seguras
Fin
Grupo de Seguridad de Pacientes Bilbo Eskualdea
CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS
Notificado el incidente, el Grupo de Seguridad del Paciente, valora primero la
necesidad o no de adoptar alguna acción inmediata, después analiza el suceso
y, finalmente, emite un informe externo y recomendaciones de prácticas seguras,
difundiéndolo en Ezagutza, en la Intranet de BiE, mensajes en Osabide, a veces
directamente a los centros,….
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