Implementación del Registro Clínico de Enfermería Basado en el

Práctica
Andrea Villagomez Razo* María de Jesús Jiménez González**
Clínica
No se autoriza fotocopiado
Implementación del Registro
Clínico de Enfermería Basado
en el Modelo de Adaptación
de Callista Roy
Resumen
La implementación del registro clínico de enfermería
basado en el modelo de Adaptación de Sor Callista Roy
representó un impacto en el cumplimiento de los
indicadores de la Cruzada Nacional de Calidad por los
Servicios de Enfermería y en el nivel de satisfacción del
paciente en un hospital privado de la ciudad de Celaya.
Dicho proyectó formó parte de los productos de aprendizaje de dos materias del programa de Maestría en Ciencias de Enfermería. Éste está fundamentado en bases teóricas, legislaciones sanitarias y experiencias prácticas que
permitieron enriquecer y perfeccionar dicho proyecto. Su
estructuración e implementación representa: a) un gran
esfuerzo para incrementar la calidad en el cuidado de enfermería y b) es una muestra de la operacionalización de
la teoría en el ámbito clínico.
Palabras clave: Formato de registro clínico de enfermería, modelo de adaptación Callista Roy, servicio de
hospitalización.
*Estudiante de Maestría en Ciencias de Enfermería.
Universidad de Guanajuato, Campus Celaya-Salvatierra,
División de Ciencias de la Salud e Ingenierías.
E-mail: [email protected]
**Maestra en Ciencias de Enfermería, Profesor de Tiempo
Completo de la Universidad de Guanajuato, Campus
Celaya-Salvatierra, División de Ciencias de la Salud e
Ingenierías, Departamento de Enfermería Clínica, Celaya,
Gto. E-mail: [email protected]
Manuscrito 671 recibido diciembre 2010 aceptado abril
2011.
Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 19 N° 5 Junio, 2011
Implementation of nursing clinical record based on the
Callista Roy model adaptation.
Summary
The implementation of nursing clinical record based on
the Sor Callista Roy model adaptation, represented an
impact on the performance indicators of the National
Crusade for Quality Nursing Services the level of patient
satisfaction in private hospital from Celaya city. This project
was part learning products into two subjects from Master
of Science in Nursing. This is based on theoretical
foundations, health legislation and practical experiences
to enrich and improve the project. Structure and
implementation: a) a major effort to increase the quality of
nursing care b) is an example of the operationalization of
the theory in the clinical setting.
Key words: Log Format clinical nurse, The Roy
Adaptation Model, hospital service
Introducción
El registro clínico de enfermería es un documento ético-legal que refleja la función de enfermería en el cuidado, pues recaba la información sobre el estado de salud
del paciente durante su estancia hospitalaria. Al considerar lo anterior resulta prioritario que tanto las hojas de enfermería como los registros que el personal realiza en
ellas sean adecuados y que revelen la efectividad del cuidado proporcionado.
Por otra parte, los formatos que conforman el expediente clínico incluida la hoja de enfermería han evolucionado en respuesta a la actualización de las legislaciones
sanitarias y a la demanda de atención a los servicios de
salud, obligando a las instituciones a reestructurar sus
formatos con el objeto de facilitar su llenado, evidenciar
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Para la elaboración del formato se consideró:
1) La Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, apartados de generalidades y lo correspondiente a la hoja de enfermería.(1)
2) Norma Oficial Mexicana 026-SSA2-1998 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales, punto 10, donde se mencionan
los aspectos generales de prevención y control.(2)
3) Los indicadores de la Cruzada Nacional de Calidad
por los Servicios de Enfermería, cinco de los seis
indicadores como: Prevención de infecciones de vías
urinarias en pacientes con sonda vesical instalada,
prevención de úlceras por presión a pacientes hospitalizados, prevención de caídas a pacientes hospitalizados, administración de medicamentos vía oral y vigilancia y control de venoclisis instalada.(3)
4) Las diez Acciones de Seguridad del Paciente, incorporando solamente: el manejo de medicamentos, la
caída de pacientes y las infecciones nosocomiales.(4)
5) El proceso de enfermería, abordando las cinco etapas de manera organizada: Valoración, diagnóstico,
planeación, ejecución y evaluación.(5)
6) La taxonomía diagnóstica de la North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA)(6); la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)(7) y la
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)(8) que
estan-darizan el lenguaje entre los profesionales de
enfermería.
7) El modelo de Adaptación de Sor Callista Roy contemplando los cuatro modos de adaptación: Fisiológico, Autoconcepto, Interdependencia y Rol relaciones, según lo sugerido por su autora.(9)
8) Se enfoca en las necesidades del paciente hospitalizado: contemplando necesidades específicas para las
patologías relacionadas con medicina interna, neuro-
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logía, ginecología, gastroenterología, traumatología y
urología, entre otras.
9) Misión de la institución: que busca ofrecer una atención basada en principios éticos y con alto sentido
humano.
Una vez estructurado el formato se piloteó en el Hospital General de Celaya y en el Centro Médico Quirúrgico
(CMQ) y fue reestructurado de acuerdo a las necesidades; posteriormente se presentó una propuesta a los directivos de la institución, resaltando la importancia del
formato y la fundamentación del mismo. Para llevar a
cabo la implementación se diseñó e impartió un curso
denominado "Manejo del Registro Clínico de Enfermería"
siguiendo lo establecido en el "Instructivo de llenado del
formato" y fundamentado en los marcos teóricometodológicos de la profesión, todo ello con el firme propósito de unificar las ideologías de cuidado y los criterios
de registro.
Descripción del formato
Las recomendaciones generales para el llenado del
formato mencionan: El color de la tinta variará en función
del turno, la letra debe ser clara y legible, no debe presentar abreviaturas, ni tachaduras, ni usar corrector. Los
registros deben anotarse en forma simultánea, posterior
a la atención del paciente y no dejarlo para el final del
turno. Se recomienda evitar errores, registrar el estado real
del paciente y nunca registrar procedimientos antes de
realizarlos. El formato consiste en una hoja de tamaño
doble carta con información en ambas caras y distribuidas
en cuatro secciones. En la primera sección se aborda la
identificación del paciente y así como la valoración de enfermería, ésta última considera aspectos como: El registro de signos vitales, sonidos respiratorios, dispositivos
de oxigenación, estudios de gabinete y laboratorios, nutrición, medición de la glucemia capilar, valoración
neurológica y habitus exterior (cuadro 1); en la segunda
sección se contempla el control de líquidos y las características de los egresos (cuadro 2); en la tercera sección se abordan el riesgo de caídas, los signos y el riesgo de infección, la valoración de úlceras por presión y la
valoración del dolor, así como un esquema que permite
la identificación de cualquiera de los datos mencionados. Además contempla la valoración de aspectos
psicosociales indispensables para la atención del paciente
sustentados en el modelo de Adaptación de Roy (cuadro
3). La última sección, tiene un diseño horizontal que contiene cuatro columnas en donde se enlistan las etiquetas diagnósticas más comunes en el paciente hospitalizado, los resultados esperados y las principales intervenciones de enfermería que dirigirán el cuidado de en-
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la productividad y reflejar de manera objetiva la aplicación del proceso de enfermería percibido como instrumento científico de trabajo.
En el presente artículo se mostrará un panorama sobre el impacto obtenido en los indicadores de la Cruzada
Nacional de Calidad por los Servicios de Enfermería y en
la satisfacción del paciente, todo ello gracias a la
implementación de un formato de registro clínico. Dicho
proyectó forma parte de los productos de aprendizaje de
dos materias del programa de Maestría en Ciencias de
Enfermería y fue elaborado bajo la autoría y asesoría de
expertos temáticos y metodológicos de la Universidad de
Guanajuato. Y fue implementado en un hospital privado
de la ciudad de Celaya, Guanajuato que se ha caracterizado por su ardua labor en la mejora continua y por su
búsqueda en el incremento de la calidad del cuidado de
enfermería.
Andrea Villagomez Razo y Col.
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Cuadro 1. Identificación del paciente y Valoración de enfermería
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Cuadro 2. Características de los egresos
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Cuadro 3. Valoración de aspectos psicosociales indispensables para la atención del
paciente sustentados en el modelo de Adaptación de Roy.
Cuadro 4. Integración del proceso de enfermería
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fermería y, finalmente, se consideró un apartado para el
registro de la evolución del paciente (Cuadro 4).
GRAFICA 2. Frecuencia de errores presentes en la
ministración de medicamentos
Resultados
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El formato del registro clínico de enfermería basado
en la teoría de Roy se implementó en la institución desde el año 2010 y la capacitación para el llenado ha sido
continua. Para evaluar el impacto de la hoja en el cuidado del paciente se analizaron las hojas de registro de
637 pacientes, los cuales fueron atendidos en la institución desde el mes de octubre y hasta el mes de febrero,
presentando un promedio estimado de estancia hospitalaria de tres a cuatro días.
Se diseñó una lista de cotejo para la evaluación del
llenado del formato. Algunos de los criterios a evaluar fueron: 1) cumplimiento de los indicadores de la cruzada nacional por la calidad de los servicios de enfermería, 2) seguridad en la atención recibida, 3) errores en la ministración
de medicamentos, 4) errores en la realización de los cuidados y 5) quejas sobre el personal de enfermería referidas por el paciente
El cumplimiento de los indicadores de la cruzada nacional de la calidad por los servicios de enfermería se
incrementó el 25% (en 159 pacientes) para algunos ca-
Fuente: Formato de registro de supervisión
GRAFICA 1. Nivel de cumplimiento de los indicadores de la cruzada
nacional por los servicios de enfermería.
Fuente: Formatos de evaluación de indicadores de calidad SSA.
sos (gráfica 1); situación que presuntamente se debió a que el formato facilita la valoración de los mismos y concientiza al personal de enfermería en el
cuidado.
Los errores en la administración de los medicamentos disminuyeron considerablemente siendo reportados cinco errores por mes, antes de la
implementación y ninguno con la utilización del formato (gráfica 2), lo cual
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podría deberse a que éste presenta
la información de manera organizada y se apoya en la valoración de los
cinco correctos de la administración de medicamentos por enfermería.
Por otra parte, los errores en la
realización de los cuidados también disminuyeron, de siete casos
reportados en el mes, después de
la implementación no se reportó
ningún caso. Asimismo, el porcentaje referido por los pacientes en
la percepción de seguridad en los
cuidados se incrementó un 20%.
Además, las quejas de los pacientes relacionadas con el cuidado de
enfermería disminuyó de siete a un
caso por mes; todo lo anterior se
atribuye a la percepción holística
del paciente en el formato de registros, así como a la concientización de los profesionales de enfermería en el cuidado continuo del
mismo.
Conclusiones
La realización e implemen-tación
del formato representó un gran esfuerzo por incrementar la calidad en
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Andrea Villagomez Razo y Col.
Referencias bibliografías
1.Secretaría de Salud. Normas Oficiales Mexicanas. NOM-168-SAA11998 del expediente clínico. (Consultado el 5 de octubre del
2010).Disponible en URL: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/
nom/168ssa18.html
2. Secretaría de Salud Normas Oficiales Mexicanas. NOM -026SSA2-1998 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control
de infecciones. (Consultado el 5 de oc tubre del 2010)
URL:nos oc omiales http://www.dgepi.s alud.gob.mx/infoepi/
manuales/NormaO/NormaO.htm
3. Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Indicadores de Salud.
Indicador de Calidad de los Servicios de Enfermería: Vigilancia y
control de Venoclisis Instalada; prevención de ulceras por presión
en pacientes hospitalizados; prevención de caídas en pacientes
hospitalizados (Consultado el 5 de octubre del 2010). Disponible
en URL: http:www.calidad.salud.gob.mx
4. Secretaría de salud. Seguridad del Paciente. Boletín 1 Septiembre
2005. Boletín 2 de Diciembre 2005. (Consultado el 6 de octubre de
2010).Disponible en URL:www.salud.gob.mx/unidades/sic/
boletines_sp.php
5. Kozier B. Fundamentos de Enfermería, Conceptos Procesos y
práctica, 7ª. ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana, México:2005.
Vol.1.
6.North Americ an Nursing Diagnosis As sociation (NANDA).
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007-2008
Ed. Elsevier: Barcelona España; 2007.
7. McCoskley J. el al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC). 4ª ed. Elsevier. Madrid, España: 2005.
8. Moorhead S. et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC).
3ª ed. Elsevier-Mosby. Madrid, España: 2005.
9. Roy C. Andrews H. The Roy Adaptation Model: Bases del Modelo
de Adaptación 2nd ed. Ed.Appleton & Lange, Estados Unidos: 1999.
«Los hospitales se han concebidopara curar a los
enfermos, pero también son fuentes de infección. Es irónico que los avances médicos sean parcialmente responsables de que, hoy día, las infecciones nosocomiales
se cuenten entre las principales causas de muerte en
algunas partes del mundo.»
¿Quién s os t ien e es t a
r evis t a?
L a s obr evivencia de Des ar r ol l o
Cient íf ico de E nf er mer ía depende
del ingr es o que s e obt iene por
s us cr ipciones . S i cons ider as que
es t e f or o t e ha apoyado adquier e t u
s us cr ipción, no s ol o por cubr ir un
r equis it o, s ino por que l as gr andes
obr as s e l ogr an con el apoyo
gener os o de s u gr emio. Por nues t r a
par t e es t amos haciendo nues t r o
mej or es f uer zo por mant ener l a,
per o es tamos convencidos que vivir á
has t a que a l os que s ir ve as í l o
quier an.
S us cr ibet e, invit a a t us col egas o
al umnos .
Gr acias por t u s ol idar idad y apoyo.
Informe sobre la salud en el mundo
1996 — Combatir las enfermedades,
promover el desarrollo.
Fuente: Directrices de la OMS Sobre Higiene de las
Manos en la Atención Sanitaria
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el cuidado de enfermería, sin embargo es evidente la necesidad de evaluación continua, dejando abierta la posibilidad de modificaciones para conseguir minimizar riesgos en la atención al paciente.
Agradecimientos
A los directivos del Centro Médico Quirúrgico (CMQ)
por otorgar las facilidades para realizar el proyecto. A
todo el personal de enfermería que labora en el CMQ por
su participación en la implementación del formato de registros. Gracias al impacto obtenido con la implementación del formato como herramienta de trabajo y
sigue vigente hasta la fecha. Agradecemos también el
reconocimiento y premio al ámbito laboral 2010 otorgado
por el Gobierno del Estado de Guanajuato.