consentimiento informado − procedimientos cutáneos con láser de
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CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons . A los compradores del “Libro de recursos para consultas del paciente” se les concede una licencia limitada para modificar los documentos contenidos en el presente y reproducir la versión modificada para utilizar solamente en la práctica privada del comprador. ® Todos los demás derechos están reservados para la American Society of Plastic Surgeons . Los compradores no pueden vender ni permitir que un tercero utilice ninguna versión del “Libro de recursos para consultas del paciente”, ninguno de los documentos contenidos en el presente ni ninguna versión modificada de dichos documentos. CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) INSTRUCCIONES Éste es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado para brindarle información sobre los procedimientos cutáneos con láser de superficie (resurfacing), sus riesgos y los tratamientos alternativos. Es importante que lea toda esta información cuidadosamente. Escriba sus iniciales en cada página para indicar que la ha leído y firme el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano plástico y con la que usted está de acuerdo. INFORMACIÓN GENERAL El láser ha sido utilizado por los cirujanos plásticos como instrumento quirúrgico durante muchos años. La energía del láser se puede utilizar para cortar, vaporizar o extraer en forma selectiva áreas de piel y tejidos más profundos. Existen muchos métodos diferentes para el uso quirúrgico del láser. Las condiciones como las arrugas, la piel dañada por el sol, las cicatrices y algunos tipos de lesiones y/o trastornos de la piel se pueden tratar con el láser de CO2 y de Erbium. Ciertos procedimientos quirúrgicos pueden utilizar el láser de CO2 como instrumento de corte. En algunas ocasiones, los tratamientos con láser se pueden realizar en el mismo momento que otros procedimientos quirúrgicos. A fin de mejorar los resultados, se pueden utilizar programas de tratamiento de la piel antes y después de los tratamientos de la piel con láser. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Las formas alternativas de tratamiento consisten en no someterse al procedimiento cutáneo con láser de superficie (resurfacing) propuesto. Otras formas de tratamiento de la piel (exfoliaciones químicas) o procedimientos quirúrgicos (dermoabrasión o cirugía excisional) pueden ser sustituidos. En determinadas situaciones, el láser puede ofrecer una ventaja terapéutica específica sobre otras formas de tratamiento. O bien, en algunas situaciones los procedimientos con láser de superficie (resurfacing) pueden no ser una alternativa mejor para otras formas de cirugía o tratamiento de la piel en los casos indicados. Existen riesgos y complicaciones potenciales asociados con las formas de tratamiento alternativas que implican los procedimientos cutáneos de superficie (resurfacing) o quirúrgicos. RIESGOS DE LOS PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) Todos los procedimientos implican un cierto riesgo y es importante que usted comprenda estos riesgos y las complicaciones posibles asociados con dichos procedimientos. Además, todos los procedimientos tienen limitaciones. Los riesgos implican cuestiones que se relacionan específicamente con el uso de la energía del láser como forma de tratamiento quirúrgico y con el procedimiento específico realizado. La elección de una persona de someterse a un procedimiento se basa en la comparación del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan estas complicaciones, usted debe discutir cada una de ellas con su cirujano plástico a fin de asegurarse de comprender todas las consecuencias posibles del láser de superficie (resurfacing) en la piel. Infección- Aunque la infección después del láser de superficie (resurfacing) en la piel es poco frecuente, pueden presentarse infecciones bacterianas, fúngicas y virales. Luego de un tratamiento con láser, pueden aparecer infecciones por el virus del herpes simple alrededor de la boca. Esto se aplica tanto a las personas con antecedentes de infecciones por el virus del herpes simple como a las personas sin antecedentes conocidos de infecciones por el virus del herpes simple en la zona de la boca. Antes y después del procedimiento de tratamiento con láser se deben recetar y tomar medicamentos específicos a fin de suprimir una infección por este virus. En caso de que se presente una infección, puede ser necesario un tratamiento adicional que incluya antibióticos, hospitalización o cirugía adicional. Página 1 de 7 Iniciales del paciente Versión 05-01-05 ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons . CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) Cicatrización- Aunque se espera una buena cicatrización de la herida después de un procedimiento, pueden presentarse cicatrices anormales en la piel y en los tejidos más profundos. Rara vez pueden resultar cicatrices queloides. Las cicatrices pueden ser poco atractivas y de diferente color que el tono de la piel circundante. La apariencia de la cicatriz también puede variar dentro de la misma cicatriz. Las cicatrices pueden ser asimétricas (aparecer diferentes en el lado derecho e izquierdo del cuerpo). Existe la posibilidad de marcas visibles en la piel causadas por las suturas. En algunos casos, las cicatrices pueden requerir revisión quirúrgica o tratamiento. Quemaduras- La energía del láser puede producir quemaduras. Las estructuras adyacentes, como los ojos, pueden ser lesionadas o dañadas en forma permanente por el rayo de láser. Las quemaduras son poco frecuentes, sin embargo, representan el efecto del calor producido en los tejidos por la energía del láser. Puede ser necesario un tratamiento adicional para tratar las quemaduras del láser. Cambio de color- El láser de superficie (resurfacing) puede cambiar potencialmente el color natural de su piel. El enrojecimiento de la piel dura de 1 a 3 meses y, ocasionalmente, 6 meses después del láser de superficie (resurfacing) de la piel. Existe la posibilidad de variaciones irregulares de color en la piel, incluso áreas más claras y más oscuras. Puede aparecer una línea de demarcación entre la piel normal y la piel tratada con láser. Accutane (Isotretinoína)- El Accutane es un medicamento recetado que se utiliza para tratar determinadas enfermedades de la piel. Este medicamento puede deteriorar la capacidad de la piel de cicatrizar después de tratamientos o cirugía durante un período variable después de que el paciente ha dejado de tomarlo. Se recomienda a las personas que han tomado este medicamento que permitan que la piel se recupere durante un tiempo adecuado antes de someterse a procedimientos de tratamiento cutáneo con láser. Fuego- Los agentes inflamables, los paños quirúrgicos y tubos, el cabello y la ropa pueden encenderse por la energía del láser. La energía del láser utilizada en presencia del oxígeno complementario aumenta el peligro potencial de fuego. Algunos gases anestésicos pueden aumentar la combustión. Humo láser (pluma)- El humo láser es nocivo para las personas que entran en contacto éste. Este humo puede representar un peligro biológico potencial. Hemorragia- Es muy poco frecuente que se presente una hemorragia después de los procedimientos cutáneos con láser de superficie (resurfacing). No tome aspirinas ni antiinflamatorios durante los diez días anteriores y posteriores al procedimiento, ya que estos pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Las “hierbas” de venta libre y los suplementos dietéticos pueden aumentar el riesgo de hemorragia en la cirugía. Los hematomas pueden presentarse en cualquier momento luego de la cirugía. Si se presenta una hemorragia, puede necesitarse tratamiento adicional. Patología en tejido cutáneo- La energía del láser dirigida a lesiones cutáneas puede potencialmente vaporizar la lesión. Es posible que no se pueda analizar la muestra de tejido en el laboratorio. Marcas visibles en la piel- Los procedimientos con láser de superficie pueden producir marcas visibles en la piel. Esto no es predecible. Distorsión de rasgos anatómicos- El láser de superficie (resurfacing) en la piel puede producir distorsión en la apariencia de los párpados, boca y otras características anatómicas visibles. Esto no es predecible. En caso de que esto ocurra, es posible que se necesite tratamiento adicional, inclusive cirugía. Decoloración/inflamación de la piel- Normalmente puede presentarse un poco de inflamación después del láser de superficie (resurfacing) en la piel. La piel en el sitio quirúrgico, o cercana al mismo, puede parecer más clara o más oscura que la piel que lo rodea. Aunque es poco frecuente, la inflamación y la decoloración de la piel pueden continuar durante un largo tiempo y, en raras ocasiones, pueden ser permanentes. Página 2 de 7 Iniciales del paciente Versión 05-01-05 ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons . CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) Cambio en la sensibilidad de la piel- Es común experimentar disminución (o pérdida) de la sensibilidad de la piel en las áreas en las que se ha realizado el procedimiento quirúrgico. Es posible que la disminución (o pérdida completa de la sensibilidad de la piel) no se recupere completamente. Piel dañada- Es posible que la piel que ha sido tratada previamente con exfoliaciones químicas o dermoabrasión, o ha sido dañada por quemaduras, electrólisis (tratamientos de depilación) o radioterapia no cicatrice normalmente o cicatrice lentamente después del tratamiento con láser u otras técnicas quirúrgicas. Esto no es predecible. Puede necesitarse un tratamiento adicional. Irregularidades en el contorno de la piel- Pueden presentarse irregularidades y depresiones en el contorno después de la cirugía. También pueden presentarse arrugas visibles y palpables en la piel. Las irregularidades residuales en la piel son siempre una posibilidad y pueden requerir cirugía adicional. Esto se puede corregir con el tiempo, o mediante un procedimiento quirúrgico. Dolor- Usted experimentará dolor después de la cirugía. Puede presentarse dolor de variada intensidad y duración después de una cirugía, y éste puede persistir. Muy rara vez, puede presentarse dolor crónico después de los procedimientos cutáneos con láser de superficie (resurfacing). Algunas personas que tienen antecedentes de alergias pueden ser propensas a molestias crónicas en la piel después de los procedimientos con láser de superficie. Reacciones alérgicas- Rara vez se han informado reacciones alérgicas a la cinta, a los materiales de sutura y los pegamentos, a los productos sanguíneos, a las preparaciones tópicas o a los agentes inyectables. Pueden presentarse reacciones sistémicas graves, inclusive shock (anafilaxia), a los fármacos utilizados durante la cirugía y a los medicamentos recetados. Las reacciones alérgicas pueden requerir tratamiento adicional. Ausencia de resultados permanentes- Es posible que los tratamientos con láser u otros tratamientos de superficie (resurfacing) no puedan mejorar o prevenir en forma permanente trastornos de la piel, lesiones o arrugas futuros. Ninguna técnica puede revertir los signos de envejecimiento de la piel. Pueden necesitarse procedimientos quirúrgicos adicionales para estirar más la piel flácida. Cicatrización lenta- Es posible que haya una ruptura o una cicatrización lenta de la herida. Algunas áreas de la piel pueden no cicatrizarse normalmente y pueden tardar mucho tiempo en cicatrizarse. La cicatrización puede dejar la piel delgada y propensa a dañarse con facilidad. Esto es distinto del enrojecimiento normal en la piel después del láser de superficie (resurfacing). Es posible que mueran algunas áreas de la piel; esto puede requerir cambios frecuentes en el vendaje o cirugía adicional para retirar el tejido no cicatrizado. Los fumadores tienen mayor riesgo de pérdida cutánea y de complicaciones en la cicatrización de la herida. Anestesia quirúrgica- Tanto la anestesia general como la local implican riesgos. Existe la posibilidad de complicaciones, daño e incluso muerte debido a todas las formas de anestesia y sedación quirúrgica. Daño a las estructuras profundas- Existe la posibilidad de lesiones a estructuras profundas como los nervios, los vasos sanguíneos, los músculos y los pulmones (neumotórax) durante cualquier procedimiento quirúrgico. La posibilidad de que esto ocurra varía según el lugar del cuerpo en el que se realiza la cirugía. El daño a las estructuras profundas puede ser temporario o permanente. Sensibilidad de la piel- Después de la cirugía puede presentarse comezón, dolor o reacciones exageradas al calor o al frío. Generalmente, esto desaparece durante la cicatrización, pero en raras ocasiones puede ser crónico. Resultado insatisfactorio- Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre los resultados que se pueden obtener. Existe la posibilidad de un resultado deficiente del procedimiento con láser de superficie. Esto podría incluir riesgos como deformidades visibles inaceptables, esfacelo de la piel, pérdida de la función, mala cicatrización, ruptura de la herida, cambios de color en la piel permanentes y pérdida de la sensibilidad. Puede ser necesario realizar una cirugía adicional para intentar mejorar los resultados. Página 3 de 7 Iniciales del paciente Versión 05-01-05 ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons . CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) Seroma- Son poco frecuentes las acumulaciones de líquido entre la piel y los tejidos subyacentes. En caso de que esto ocurra, se pueden requerir procedimientos adicionales para drenar el líquido. Shock- En raras ocasiones, el procedimiento quirúrgico puede causar problemas graves, particularmente cuando se realizan procedimientos múltiples o extensos. Aunque las complicaciones graves son poco frecuentes, las infecciones o la pérdida de líquido excesiva pueden resultar en enfermedad grave e incluso la muerte. Si se produce shock quirúrgico, se requerirá hospitalización y tratamiento adicional. Complicaciones cardíacas y pulmonares- La cirugía, especialmente los procedimientos más largos, se puede asociar con la formación o aumento de coágulos en el sistema venoso. Las complicaciones pulmonares pueden presentarse en forma secundaria debido a coágulos de sangre (embolias pulmonares), depósitos de grasa (embolias grasosas) o colapso pulmonar parcial después de anestesia general. Las embolias grasosas y pulmonares pueden poner en peligro la vida o ser mortales en algunas circunstancias. Los viajes en avión, la inactividad y otras afecciones pueden aumentar la incidencia de coágulos sanguíneos que se dirigen a los pulmones y producen un coágulo importante que puede causar la muerte. Es importante discutir con su médico cualquier antecedente de inflamación de las piernas o coágulos sanguíneos que puedan contribuir a esta afección. Las complicaciones cardíacas presentan un riesgo con cualquier cirugía y anestesia, aún en los pacientes sin síntomas. Si experimenta falta de aliento, dolores en el pecho, o latidos cardíacos inusuales, busque atención médica de inmediato. En caso de que se presente alguna de estas complicaciones, puede ser necesaria la hospitalización y tratamiento adicional. Riesgos desconocidos- Existe la posibilidad de que se descubran factores de riesgo adicionales debido al láser de superficie (resurfacing) en la piel. Se desconocen los riesgos de realizar una cirugía de estiramiento de la piel y el láser de superficie (resurfacing) en términos del efecto combinado de los dos procedimientos y las complicaciones potenciales, según el área tratada. Puede presentarse esfacelo de la piel, cicatrización lenta y un mal resultado quirúrgico. AVISOS ADICIONALES Resultados a largo plazo- Pueden presentarse alteraciones posteriores en la apariencia como resultado del envejecimiento, aumento o pérdida de peso, exposición al sol, embarazo, menopausia u otras circunstancias no relacionadas con el láser de superficie (resurfacing). La cirugía de láser de superficie no detiene el proceso de envejecimiento ni afirma la piel en forma permanente. Pueden necesitarse cirugías futuras u otros tratamientos adicionales para mantener los resultados del láser de superficie (resurfacing). Cáncer de piel/trastornos de la piel- Los procedimientos con láser de superficie en la piel pueden no ofrecer protección contra el desarrollo del cáncer de piel o trastornos de la piel en el futuro. Información para las pacientes mujeres- Es importante informar a su cirujano plástico si está tomando píldoras anticonceptivas, terapia de reemplazo con estrógenos o si cree que puede estar embarazada. Muchos medicamentos, incluyendo los antibióticos, pueden neutralizar el efecto preventivo de las píldoras anticonceptivas, lo que permite la concepción y el embarazo. Página 4 de 7 Iniciales del paciente Versión 05-01-05 ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons . CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) Hábito de fumar, exposición al humo ingerido por terceros, productos de nicotina (parche, chicle, aerosol nasal)Los pacientes que actualmente fuman, consumen productos de tabaco o productos de nicotina (parche, chicle o aerosol nasal) tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas importantes como muerte de la piel, cicatrización lenta y formación de cicatrices residuales. Las personas expuestas al humo ingerido por terceros también presentan el riesgo potencial de complicaciones similares atribuibles a la exposición a la nicotina. Además, el hábito de fumar puede tener un efecto negativo significativo sobre la anestesia y la recuperación de la anestesia, con tos y posiblemente mayor hemorragia. Las personas que no están expuestas al humo del tabaco o a productos que contienen nicotina tienen un riesgo significativamente menor de este tipo de complicación. Indique su estado actual con respecto a estos puntos a continuación: _________ No soy fumador y no uso productos de nicotina. Comprendo el riesgo de que la exposición al humo ingerido por terceros cause complicaciones quirúrgicas. _________ Soy fumador o uso productos de tabaco/nicotina. Comprendo el riesgo de complicaciones quirúrgicas debido al hábito de fumar o al uso de productos de nicotina. Es importante abstenerse de fumar al menos 6 semanas antes de la cirugía y hasta que el médico indique que es seguro retomar, si lo desea. Trastornos de la salud mental y cirugía electiva- Es importante que todos los pacientes que desean someterse a una cirugía electiva tengan expectativas realistas que tengan como objetivo la mejoría en vez de la perfección. Las complicaciones o los resultados menos que satisfactorios a veces son inevitables, pueden requerir cirugía adicional y a menudo son estresantes. Antes de la cirugía, hable abiertamente con su médico sobre cualquier antecedente que pueda tener de depresión emocional significativa o trastornos de la salud mental. Aunque muchas personas se pueden beneficiar psicológicamente de los resultados de una cirugía electiva, no se pueden predecir con exactitud los efectos sobre la salud mental. Medicamentos- Pueden presentarse muchas reacciones adversas como resultado de tomar medicamentos de venta libre, a base de hierbas y/o recetados. Asegúrese de consultar con su médico acerca de las interacciones entre los fármacos que pueden existir con los medicamentos que ya está tomando. Si tiene una reacción adversa, suspenda los fármacos inmediatamente y llame a su cirujano plástico para obtener indicaciones adicionales. Si la reacción es grave, acuda inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Cuando tome los medicamentos recetados para el dolor después de la cirugía, tenga en cuenta que pueden afectar el proceso del pensamiento y la coordinación. No maneje, no opere equipos complejos ni tome decisiones importantes y no consuma bebidas alcohólicas mientras tome estos medicamentos. Asegúrese de tomar los medicamentos recetados como le indicaron. NECESIDAD DE TRATAMIENTO O CIRUGÍA ADICIONAL Existen muchas condiciones variables que influyen en el resultado a largo plazo del láser de superficie (resurfacing) en la piel. Aunque los riesgos y complicaciones no son frecuentes, los riesgos citados son los que están asociados particularmente con estos procedimientos. Pueden presentarse otras complicaciones y riesgos, pero son aún menos frecuentes. En caso de que se presenten complicaciones, es posible que se necesite cirugía adicional u otros tratamientos. La práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta. Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre los resultados que se pueden obtener. Página 5 de 7 Iniciales del paciente Versión 05-01-05 ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons . CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) CUMPLIMIENTO DEL PACIENTE Siga las indicaciones de su médico cuidadosamente; esto es esencial para el éxito del resultado. Deben seguirse las instrucciones postoperatorias con respecto a la restricción adecuada de la actividad, el uso de vendajes y el uso de protectores solares a fin de evitar complicaciones potenciales, dolor más intenso y resultado insatisfactorio. Su médico le puede recomendar que utilice un programa de cuidado de la piel a largo plazo para mejorar la cicatrización después del láser de superficie en la piel. La función postoperatoria exitosa depende tanto de la cirugía como del cuidado posterior. La actividad física que aumenta el pulso o la frecuencia cardíaca puede producir moretones, inflamación, acumulación de líquido y necesidad de realizar una nueva cirugía. Es prudente abstenerse de las actividades físicas íntimas después de la cirugía hasta que su médico le indique que es seguro. Es importante que usted participe en la atención de seguimiento, que vuelva para la atención posterior, y que promueva su recuperación después de la cirugía. SEGURO DE SALUD La mayoría de las compañías de seguros de salud excluyen la cobertura para los procedimientos quirúrgicos cosméticos como el láser de superficie (resurfacing) en la piel u otras complicaciones que puedan resultar de la cirugía. Lea cuidadosamente el folleto de información para el abonado de su seguro de salud o comuníquese con su compañía de seguros para obtener una explicación detallada de las políticas. La mayoría de los planes de seguro excluyen la cobertura para la cirugía secundaria o de revisión. RESPONSABILIDAD FINANCIERA El costo de la cirugía incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios de su médico, el costo de los insumos quirúrgicos, la anestesia, las pruebas de laboratorio, y los posibles cargos hospitalarios de paciente externo, que dependen del lugar en donde se realizó la cirugía. Dependiendo de si el costo de la cirugía está cubierto por un plan de seguros, usted será responsable de los copagos necesarios, deducibles y cargos no cubiertos. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos adicionales en caso de que surjan complicaciones debido a la cirugía. Los cargos por cirugía secundaria o los cargos hospitalarios por cirugía ambulatoria relacionados con la cirugía de revisión también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para esta cirugía/este procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la responsabilidad de las decisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos de todos los tratamientos futuros. DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Los documentos de consentimiento informado se utilizan para comunicar información sobre el tratamiento quirúrgico propuesto para una enfermedad o condición, así como para divulgar los riesgos y formas de tratamiento(s) alternativo(s), inclusive tratamientos no quirúrgicos. El proceso de consentimiento informado tiene como objetivo definir los principios de la divulgación de los riesgos que generalmente deben satisfacer las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, no se debe considerar que los documentos de consentimiento informado incluyen todos los aspectos sobre otros métodos de atención y los riesgos que conllevan. Su cirujano plástico puede brindarle información adicional o diferente que se basa en todos los hechos de su caso en particular y en el estado actual del conocimiento médico. Los documentos de consentimiento informado no tienen como objetivo definir o servir como el estándar de la atención médica. Los estándares de la atención médica se definen sobre la base de todos los hechos implicados en un caso individual y están sujetos a cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y a medida que se desarrollan modelos de la práctica médica. Es importante que usted lea la información anterior cuidadosamente y que haya respondido todas sus preguntas antes de firmar el consentimiento de la página siguiente. Página 6 de 7 Iniciales del paciente Versión 05-01-05 ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons . CONSENTIMIENTO INFORMADO − PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO 1. Por el presente autorizo al Dr. _____________________, y a los ayudantes que elija, a realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: CIRUGÍA CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) EN LA PIEL He recibido el siguiente folleto informativo: CONSENTIMIENTO INFORMADO – PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) 2. Reconozco que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia, pueden surgir situaciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes de los mencionados anteriormente. Por lo tanto, autorizo al médico citado y a sus ayudantes o personas designadas a realizar otros procedimientos que, según su criterio profesional, sean necesarios y deseables. La autoridad otorgada bajo este párrafo incluirá todas las afecciones que requieran tratamiento y que mi médico desconozca en el momento en que comenzó el procedimiento. 3. Autorizo la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o recomendables. Comprendo que todas las formas de anestesia implican un riesgo y la posibilidad de complicaciones, daños e incluso la muerte. 4. Reconozco que nadie me ha dado garantías o representación con respecto a los resultados que se pueden obtener. 5. Autorizo a fotografiar o televisar, en cualquier momento, la operación u operaciones o el procedimiento o procedimientos que se realizarán, inclusive las partes adecuadas de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, siempre que mi identidad no se revele en las imágenes. 6. A los fines de avanzar en la educación médica, autorizo el ingreso de observadores en la sala de operaciones. 7. Autorizo a desechar cualquier tejido, dispositivos médicos o partes del cuerpo que se extraigan. 8. Autorizo la utilización de productos sanguíneos si mi médico y/o sus personas designadas lo consideran necesarios, y tengo conocimiento de que existen riesgos potenciales significativos para mi salud por su utilización. 9. Autorizo la divulgación de mi número de Seguro Social a las entidades pertinentes con fines legales y de registro de dispositivos médicos, si corresponde. 10. Comprendo que los honorarios de los médicos están aparte de los cargos de anestesia y hospital, y los acepto. Si es necesario un segundo procedimiento, se requerirán más gastos. 11. Soy conciente de que tengo la opción de no someterme a la operación. 12. ME HAN EXPLICADO DE MANERA QUE PUEDA ENTENDER LO SIGUIENTE: a. EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO A REALIZAR DESCRITO ANTERIORMENTE b. PUEDE HABER PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS c. EXISTEN RIESGOS CON EL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO DOY MI CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO Y LOS PUNTOS CITADOS ANTERIORMENTE (1-12). LA EXPLICACIÓN ME SATISFACE. __________________________________________________________________________ Paciente o persona autorizada a firmar por el paciente Fecha __________________________ Testigo ________________________________________ Página 7 de 7 Iniciales del paciente Versión 05-01-05 ® ©2005 American Society of Plastic Surgeons .
