pautas diagnóstico – terapéuticas para la práctica clínica

PAUTAS DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICAS
PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA1
TEMA, CONDICIÓN o PATOLOGÍA : Trastorno adaptativo en niños y
adolescentes
DEFINICIÓN: Los trastornos adaptativos son una entidad clínica en la cual convergen el estrés y
la psicopatología. Se caracterizan por una reacción de desajuste (desadaptación) que se puede
presentar con síntomas emocionales y/o del comportamiento, desarrollados en respuesta a uno o
más estresores psicosociales identificables. Conllevan una merma en el funcionamiento del niño
o adolescente (problemas con pares, dificultades en el rendimiento escolar, malestar individual,
etc.). Esta reacción ocurre dentro de los 3 meses desde que se presenta el estresor y cede
dentro de los 6 meses posteriores a la desaparición de éste (trastorno adaptativo agudo). Si
persiste por más de 6 meses, puede tratarse de un estrés crónico, o bien, haber provocado
consecuencias duraderas (trastorno adaptativo crónico). Un estresor es cualquier evento
psicosocial que, tanto el paciente como el profesional de la salud, consideren significativo y
que tiene conexión con la manifestación clínica. El estresor puede ser único o múltiple,
recurrente o continuo, leve o severo, común o extraordinario. Favorece la aparición de un
trastorno adaptativo alguna vulnerabilidad individual intrínseca (temperamento, edad, sexo,
nivel de maduración cognitiva y emocional, destrezas personales y experiencias tempranas) o
extrínseca (sistema parental alterado, escasas redes sociales y/o falencias en la comunidad,
educación y oportunidades). Se debe entender que la "percepción" que pueda tener el niño o
adolescente respecto de la condición a la que se encuentre expuesto y su capacidad o dificultad
para lidiar con ella estaría vinculada a la aparición del cuadro. Una reacción de adaptación
puede transformarse en el tiempo en otra entidad psiquiátrica, por lo que el diagnóstico de un
trastorno adaptativo dependerá del juicio y experiencia clínica. No es posible predecir quién o
qué factor provocará un trastorno adaptativo. Respecto de las características del estresor, éste
puede aparecer como inocuo y provocar el trastorno o ser intensamente traumático y no
impactar de sobremanera al individuo. Los tipos de estresores más frecuentes son: problemas
familiares, pérdidas y separaciones (cambios de casa, colegio, etc.), experiencias de abuso físico
y sexual, enfermedades, catástrofes naturales, accidentes, cualquier suceso deletéreo o
"aparentemente banal" que produzca algún impacto en el individuo. La repetición y la
continuidad del estrés favorecerían la aparición del trastorno.
EPIDEMIOLOGÍA y COMORBILlDAD: Los trastornos adaptativos son bastante frecuentes en niños y
adolescentes. No existen estudios controlados a nivel nacional ni internacional que delimiten la
prevalencia.
Seguirían en frecuencia a los trastornos del comportamiento. Las mujeres adolescentes estarían
más propensas. Se pueden distinguir factores de riesgo para el trastorno: edad preescolar,
enfermedad médica crónica, desastres naturales y familias caóticas o desorganizadas. El grado
de afección moderado del trastorno es el más frecuente.
DIAGNÓSTICO: es eminentemente clínico. En el diagnóstico diferencial debe considerarse la
penetrancia e intensidad de los síntomas, realizar una historia clínica detallada para distinguir
elementos sintomáticos previos, delimitar las características de la personalidad de base y
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evaluar los antecedentes familiares (psiquiátricos). Se debe examinar la presencia de síntomas
físicos. Se distinguen seis tipos de trastornos adaptativos:
1. Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos: frecuente en niños. Se caracteriza por
nerviosismo, preocupaciones y niveles de ansiedad subsindromática.
2. Trastorno adaptativo con síntomas depresivos: común en niños y adolescentes. Se caracteriza
por ánimo depresivo, tristeza y sentimientos de desesperanza. Se diferencia de Depresión por la
ausencia de sentimiento de culpa o retardo psicomotor.
3. Trastorno adaptativo con síntomas conductuales: de mayor presencia en adolescentes. Se
caracteriza por un patrón de transgresión de normas y derechos, asociado a cimarra, conductas
peligrosas o arriesgadas. Puede haber conflicto con la justicia. Existen factores de riesgo para su
aparición o perpetuación (Violencia intrafamiliar, negligencia, conductas disociales precoces y
déficit atencional). Tiene mal pronóstico.
4. Trastorno adaptativo mixto con manifestaciones emocionales y conductuales: se presentan
alteraciones del comportamiento asociadas a baja del ánimo o síntomas ansiosos. Puede haber
intentos de suicidio.
5. Trastorno adaptativo con síntomas mixtos ansiosos y depresivos: es la manifestación clínica
más frecuente, tanto en niños como adolescentes. Existe una combinación de ambos síntomas.
6. Trastorno adaptativo no especificado: se clasifican en este tipo las presentaciones clínicas
inusuales o imprecisas (Ej., conductas regresivas, negación de una enfermedad, etc.).
TRATAMIENTO: los trastornos adaptativos deben recibir tratamiento. Se debe privilegiar la
remoción del factor estresor (frecuentemente no es posible). La intervención debe ser focal,
breve y rápida. Los focos de intervención están en el paciente y su entorno. En el tratamiento
individual se debe considerar las dificultades que ha presentado el niño o adolescente para hacer
frente al estrés, evaluando sus capacidades personales (nivel de desarrollo cognitivo y
emocional, recursos y mecanismos de defensa).
El tratamiento se debe brindar en un contexto de apoyo y seguridad para el niño o adolescente,
donde se pueda facilitar la expresión emocional y enfatizar las significaciones del factor
estresor. Son eficaces las estrategias dirigidas a la solución de problemas y la psicoterapia
expresiva (de apoyo). Si se decide tratamiento psicofarmacológico, debe ser sintomático
(ansiolíticos en el caso de ansiedad, antipsicóticos en bajas dosis en los desajustes
conductuales).
Respecto de las intervenciones a nivel familiar, se debe considerar el grado de funcionamiento
de la familia, la presencia de violencia o psicopatología en los miembros (abuso de sustancias,
alcoholismo, trastornos disociales y afectivos). Intervenir en el estilo de crianza, considerando el
grado de dependencia, iniciativa del niño, capacidad de enfrentar las dificultades y la fortaleza
del vínculo. Con el sistema familiar, enfatizar la necesidad de comprensión y de soporte para el
miembro afectado, educar respecto de las vulnerabilidades personales del paciente y de las
consecuencias del trastorno adaptativo .Puede indicarse terapia familiar.
OTROS: el resultado de la intervención no debe extenderse más allá de 2 meses. De no haber
remisión, debe ser evaluado por Psiquiatra Infanto-juvenil.
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PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA ADVERTENCIA GENERAL:
Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad de PSIQUIATRIA
Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.
Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad de Psiquiatría y
Neurología de la Infancia y Adolescencia.
Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad de Psiquiatría y
Neurología de la Infancia y Adolescencia a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una
recomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional.
Estas Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica serán reactualizadas por la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y
Adolescencia periódica y oportunamente.
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