22-Actualización en URO-RM

Actualización en URO-RM: ¿técnica
condenada al olvido o futuro de la
Uroradiología Pediátrica?
Luis Riera Soler
Apartados
1. Introducción
•
•
Generalidades
Indicaciones
2. Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?
•
Técnica:
•
Protocolo Uro-RMf (morfológica y funcional)
•
Postprocesado morfológico y funcional
•
Análisis e interpretación de funcionalismo renal
•
Pros y contras de la técnica
3. En el futuro:
•
Posibles mejoras/innovaciones
4. Bibliografía
Introducción
• Generalidades
• Hay que diferenciar:
• Uro-RM morfológica (+/- valoración funcional cualitativa)
• Uro-RMf «funcional» (morfológica + funcional cuantitativa)
considerada técnica “one-stop shop”
Evolución histórica Uro-RMf
• La Uro-RMf se viene realizando des de hace una década
aproximadamente
• La valoración funcional requiere de programas específicos para la
obtención de datos cuantitativos similares a los de la medicina nuclear
• Tres equipos copan su evolución y desarrollo:
Grattan-Smith JD
Jones RA (Atlanta, USA)
Dargue K (Philadelphia, USA)
Dacher JN
Vivier PH (Rouen, Francia)
• Indicaciones
• Las principales indicaciones consisten en:
• Valoración morfológica y/o funcional de hidronefrosis o
uropatía obstructiva
• Valoración morfológica y/o funcional de anomalías urinarias
congénitas complejas/específicas:
• Valoración de duplicaciones renales
• Localización de uréteres ectópicos
• Diferenciación de quistes vs divertículos calicilares
• La valoración de tumores renales y pélvicos, infecciones y
anomalías vasculares se realizan por Uro-RM, sin necesidad de
realizar estudio de funcionalismo
Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?
Protocolo Uro-RMf
Preparación previa
• Valorar factores que contraindiquen la administración de Gd
• Calcular TFG mediante fórmula de Schwartz:
• Si <60 ml/min/1.73 m2, vigilar el Gd (agentes macrocíclicos!)
• Si <30 ml/min/1.73 m2 replantear la administración de Gd
• Citar al paciente 1 hora antes de la entrada en máquina. Colocar vía
endovenosa e hidratar al paciente con suero salino (15 ml/kg peso)
durante 30-45 minutos
• Previo a la entrada a la máquina, asegurar que la vejiga esté vacía
• Si se requiere sedación, sondar al paciente
• Una vez en la máquina se administra furosemida e.v. a dosis 1 mg/kg de
peso (dosis máxima 20 mg). Protocolo F-15
Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?
Protocolo Uro-RMf
•
Procedimiento
• Secuencias morfológicas (sin Gd)
• Secuencias para funcionalismo (con Gd)
45 min
15 min
20 min
25 min
Secuencias
Morfológicas
Secuencias
Para
funcionalismo
Postprocesado
15 min
Hidratación
Sedación
?
Furosemida
(F-15)
Gd
10 min
Vaciar vejiga?
Vaciar vejiga?
Secuencias morfológicas (sin Gd)
Secuencia
Plano
T2 TSE Half-Fourier Single-Shot
Sagital
T2-2D TSE FS
Axial de
resolución
T2-3D TSE FS con sincronización
respiratoria
Coronal oblicuo de alta
resolución de la vía urinaria
riñones
de
alta
Secuencias para funcionalismo (con Gd)
Secuencia
Plano
T1 3D GRE FS dinámico
(15 minutos)
Coronal oblicuo
T1 3D GRE FS
Sagital de alta resolución
T1 3D GRE FS retardado
Coronal oblicuo
T1 3D GRE FS dinámico
Coronal oblicuo
• La secuencia entera dura aproximadamente 14minutos
• Consiste en 50 repeticiones de la misma «caja», que consta siempre
32 imágenes
• Cada «caja» dura aproximadamente 10 segundos (variable según RM)
Secuencias
Pausa entre secuencias
0-30
No
31-35
2 segundos
36-40
12 segundos
41-45
22 segundos
46-50
82 segundos
¡¡IMPORTANCIA DE LA INYECCIÓN DE CONTRASTE!!
Dosis Gadolinio endovenoso (0.1 mmol/kg peso). Valorar tipo de Gd a usar
Flujo bajo ( 0.15-0.2 ml/s)
Permite adquisiciones sin contraste (del orden de 7) muy útiles para
establecer una línea basal y también para mantener la linealidad entre la
concentración de Gd y la intensidad de señal
T1 3D GRE FS
Sagital de alta resolución
T1 3D GRE FS retardado
Coronal oblicuo
• Si no excreción en un
uréter:
• Si nivel en pelvis en
sagital, poner al
paciente en prono y
repetir retardada
• Si no nivel en pelvis en
plano sagital, repetir
en 5 minutos
Postprocesado: Postprocesado morfológico
T2-3D TSE FS con sincronización respiratoria
T1 3D GRE FS sagital de alta resolución
Reconstrucciones VR y MIP de
toda la vía urinaria
Postprocesado funcional. Análisis e interpretación de
funcionalismo usando
T1 3D GRE FS dinámico
DICOM (1600 imágenes)
Obtención de valores cuantitativos e interpretación del funcionalismo
Curvas Uro-RM (F-15) vs Curvas renográficas con MAG3 (F+20)
Tipos de curvas y su interpretación
Curva normal
Curva obstructiva
Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de
Catalunya
Curva equívoca
Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de
Catalunya
Valores funcionales numéricos y su interpretación
Volúmenes
Tiempos
Función renal
diferencial
Tiempos
CTT “calyceal transit time” (tiempo Aorta-Cálices) . Parece depender de la TFG y función
tubular. Se clasifica como simétrico, retardado o rápido en comparación con el
contralateral sano
RTT ”Renal transit time”(tiempo aorta-uréter proximal por debajo del polo inferior renal)
RTT > 490 s (8 min) obstrucción RTT 245-490 s equívoco RTT< 245 s normal
TTP ”Time-to-peak” (tiempo hasta realce máximo)
Volúmenes
Whole volume: Volumen renal total, incluyendo sistema colector y parénquima no
realzado (cálculo con segmentación semi-automática o manual)
Parenchymal volume: Volumen de parénquima renal (cortex y médula) que se realza con
Gd, excluyendo cálices y pelvis
Función renal
diferencial
vDRF Función renal diferencial en % en base al volumen de parénquima renal realzado
pDRF Función renal diferencial en % en base a los números Patlak
vpDRF Función renal diferencial en % en base al promedio entre los dos valores
anteriores
Números Patlak
• Existen diferentes maneras de estimar la TFG en Uro-RM: AUC y la técnica
Rutland-Patlak. Esta última es la más simple y utilizada en medicina nuclear
• Esta técnica se basa en un modelo bicompartimental con un flujo unilateral del
trazador des del primer compartimiento (vascular) hasta el segundo (nefronas)
• Mediante el programa se elabora una gráfica (Patlak Plot). De la pendiente de la
curva se obtiene el número Patlak [(ml/min)/ml de tejido] para cada riñón,
considerado un índice de la TFG
• Al contrario que en adultos los números Patlak no han sido validados en
pediatría, por lo que no se puede considerar una medida fiable de la TFG
absoluta
• Aún así, según la literatura parece mas interesante el cálculo de pDRF y vpDRF
que los números Patlak
Importante!!!
Siempre la determinación del funcionalismo renal se realiza con
una valoración conjunta de todos los valores cuantitativos y los
hallazgos morfológicos
Ej: un RTT alargado puede corresponder a una retención de Gd en
pelvis no obstructiva (capacitativa, con unión pieloureteral
anterior). Hay que realizar prono…
Pros y contras de la Uro-RMf
• Sus ventajas son evidentes:
• Nos da en un solo acto información concluyente morfológica y funcional
del tracto urinario
• No hay exposición a irradiación
• Su introducción y generalización está siendo compleja y hasta el momento
no se ha consolidado por:
• Necesidad de sedación en niños no colaboradores (frente a medicina
nuclear)
• Tiempo de máquina (45 min sin anestesia, 50 min con anestesia)
• La aparición de la Fibrosis Nefrogénica Sistémica, generando dudas
sobre la administración de Gd en pacientes con afectación previa del
funcionalismo renal
• Protocolo de la técnica relativamente complejo/confuso
• Postprocesado e interpretación del funcionalismo desconocido
/complejo
En el futuro: Posibles mejoras/innovaciones
Bibliografía
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•
•
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