Guías ADA 2016 Tratamiento Diabetes

GuíasADA2016
4taParte
Objetivosytratamiento
Elobjetivoprincipaldeltratamientoeselcontrolglucémico.
El control de la glucemia reduce a largo plazo complicaciones microvasculares
como:nefropatía,retinopatíayneuropatía.
Losobjetivosdecontrolglucémicoson:
• A1C<7.0%.
• Glucosacapilarpreprandialde80a130mg/dL.
• Glucosa capilar postprandial (2 horas después de la ingesta de alimentos)
<180mg/dL.
ParaelcontroldelosnivelesdeglucosaenpacientesconDiabetesMellitustipoIes
necesarioelusodeinsulinaporloqueesimportanteconocerlosdiferentestiposde
insulinaconlosquecontamos(tabla1).
Tabla1TiposdeInsulinas*
Insulinas
Iniciodeacción
Picodeacción
Duración de la
acción
Rápidas
Lispro,
aspart,
5–15min
1–2horas
3–5horas
glulisina
Regular
30–60min
2–4horas
6–8horas
Intermedia
NPH
1–3horas
5–7horas
13–18horas
Lentasodeacciónprolongada
Glargina
Dentrodelas4
Sinpico
>24horas
horas
Detemir
Dentrodelas4
Sinpico
18–24horas
horas
*Modificadade:BimalH.Ashar,DiabetesMellitus,Chapter37,TheJohnsHopkinsInternalMedicine
BoardReviewcertificationandrecertification,5thedition,2016,Elsevier
Manejofarmacológicodelasinsulinas
Elprimerpasoconsisteencalcularladosisdiariatotalyparaestodebemosteneren
cuentaquétipodeDiabetestienenuestropaciente.
• DiabetestipoIrequiere:0.5U/kg/día
Diabetes tipo II requiere: 0.4 a 1 U/kg/día para pacientes que solo se
encuentranentratamientoconinsulina,paraaquellosqueseencuentrancon
secretagogosdeinsulinalosrequerimentospuedensermenores.
Para ambos tipos de Diabetes los régimen de insulina deberán ser divididos de la
formasiguiente:
• Determinarladosisdiariatotal(DDT)
o 0.5a0.7U/kgenpacientescondiabetestipoI
o 0.4a1(omás)U/kgenpacientescondiabetestipoII
• Determinarladosisbasal(DB)
o Dosisbasal=40%a50%deladosisdiariatotal
§ Opcionesdeinsulinasparadosisbasal(DB)
• Insulinas de acción prolongada (glargina o detemir)
unavezaldíaenlamañanaoalahoradeiralacama.
• Insulinas de acción intermedia (NPH) dos veces al día
enlamañanayalahoradeiralacama.
• Determinarladosisprandialdeinsulina
o Dosisprandial=DDT–DB
o Dividirladosisprandialparacubrirlosalimentos
§ Opcionesdeadministracióndedosisprandial
• Insulinasdeacciónrápida:lispro,aspartoglulisina
o Dividirladosisprandialen3(desayunocomida
ycena)yadministrar15a30minutosantesde
cadacomida.
• Insulinaregular
o Dividir la dosis prandial en 2 y administrar
antesdeldesayunoylacena.
Correcciónoescalamientodeladosisdeinsulina
Lacorreccióndeladosisdeinsulinaserecomiendarealizardelasiguientemanera:
• Se agregará 1 U por cada 50 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa
capilarpreprandialendiabetestipoI.
• Se agregará 1 U por cada 30 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa
capilarpreprandialendiabetestipoII.
La insulina se prefiere como tratamiento de primera línea en los siguientes
escenariosclínicos:
• Embarazo
• Poliuria/polidipsia: estos síntomas indican hiperglucemia severa que debe
serrápidamentetratadaconinsulina.
• Cetosis:nosreflejainsulinopenia
• LADA(latentautoinmunediabetesofadulthood)
o Sospechar en pacientes adultos jóvenes que no responden al
tratamientooral.
o IndividuoscondiabetestipoIquesepresentaenadultosjóvenesque
necesitanterapiaconinsulina.
•
o Cuando los anticuerpos anti-insulina, anti-ácido glutámico
descarboxilasayanti-célulasdelislotesonpositivosenelprimeraño
deldiagnóstico.
FármacosoralesparaelmanejodelaDiabetes
Lasdiferentesclasesdeagentessemuestranenlatabla2.
Tabla2Fármacosorales
Fármaco
Metformina
Tiazolidinedionas
Mecanismo
Beneficios
Inhibe la secreción Noaumentadepeso,
hepáticadeglucosa
no
hay
hipoglucemias
cuando se usa como
monoterapia
Precauciones
Efectos adversos GI:
náusea,diarrea.
Contraindicada en
pacientes
con
compromiso renal,
insuficiencia
cardiaca congestiva
que
requiere
tratamiento. Riesgo
de acidosis láctica.
Usar en mayores de
80 años solo si no
hay
compromiso
renal. Evitar el
consumo de alcohol
excesivo mientras se
consume.
Mejora
la DisminuyePéptido-C Monitorear función
sensibilidad
ynivelesdeinsulina. hepática al inicio del
periférica muscular Nohayhipoglucemia tratamiento y cada 2
delainsulina.
cuandoseutiliza
meses durante el
comomonoterapia.
primer
año.
Contraindicada en
enfermedadhepática
activa y/o pruebas
de función hepática
con
valores
alterados >2.5 veces
del máximo valor
normal permitido.
Aumento de pesos.
Contraindicado en
NYHA III y IV.
Rosiglitazona puede
aumentar el riesgo
de
Infarto
al
miocardio.
Sulfonilureas
Meglitinidas
Acarbosa
InhibidoresDPP-4
InhibidoresSGLT2
Incrementan
la Fácil de usar y de Aumento de peso.
secrecióndeinsulina adaptarse.
Hipoglucemia.
delpáncreas.
Precaución
con
sensibilidadasulfas.
Incrementan
la Reduce
la Mal
apego
por
secrecióndeinsulina hiperglucemia
múltiples dosis con
delpáncreas.
postprandial.
losalimentos.Riesgo
de
hipoglucemia.
Usar con precaución
en pacientes con
disfunciónhepática.
Disminuye
la Nohayhipoglucemia Efectos adversos de
absorcióndeglucosa cuando se utiliza predominio
a través de la como monoterapia. gastrointestinal:
inhibición de la Reduce
la Flatulencias,
amilasa pancreática hiperglucemia
calambres
y la glucosidasa postprandial.
abdominales,
intestinal.
diarrea.
Requiere
múltiples dosis con
losalimentos.
Inhibelaeliminación No hay riesgo de Faringitis,
de las incretinas hipoglucemia
infecciones
endógenas
dando cuando se utiliza urinarias,
como resultado la como monoterapia. posiblemente
inhibición de la Reduce
la pancreatitis,noseha
liberación
de hiperglucemia
establecido
su
glucagón,
postprandial.
No seguridad a largo
incrementa
la modificaelpeso.
plazo.
sensación
de
saciedad, disminuye
la velocidad de
vaciado gástrico y
estimula
la
liberación
de
insulina dependiente
deglucosa.
Incrementa
la Pérdida de peso. Infecciones
excreciónurinariade Disminuyelapresión genitourinarias,
glucosa, disminuye arterial. Bajo riesgo depleción
de
la glucemia y mejora dehipoglucemias.
volumen plasmático,
la
sensibilidad
no se ha establecido
periférica de la
su seguridad a largo
insulina
plazo.
**Modificadade:BimalH.Ashar,DiabetesMellitus,Chapter37,TheJohnsHopkinsInternalMedicine
BoardReviewcertificationandrecertification,5thedition,2016,Elsevier.
Lassulfonilureas,biguanidas(metformina)ylastiazolidinedionasbajanentre1%y
2%laHgbA1Ccuandosonutilizadascomomonoterapia.
Los agentes que ayudan a reducir la hiperglucemia postprandial son las
meglitinidas, inhibidores de la α-glucosidasa, inhibidores DPP-4 (dipeptidyl
peptidase-4) y los inhibidores del cotransportador de glucosa-sodio, todos estos
reducenlaHgbA1Cen0.5%a1%cuandoseutilizancomomonoterapia.
Enpacientesobsesoslaresistenciaalainsulinaesmuycomúnporloqueseverán
beneficiadosconelusodeagentessensibilizadoresdelainsulinacomometformina
otiazolidinedionas.
Debidoaquelastiazolidinedionasseasocianconaumentodepesoyedemanoson
laterapiadeprimeraopción.
Enpacientesenlosqueaúnsedisponedereservapancreáticalassulfonilureasson
preferidoscomotratamientodeprimeraelección.
Contraindicaciones
La metformina esta contraindicada en pacientes con insuficiencia renal,
insuficienciacardiacacongestiva,hipoxemia,hipotensiónyqueingierenalcoholya
queaumentaelriesgodeacidosisláctica.
LastiazolidinedionasestáncontraindicadasenpacientesNYHAIIIyIVasícomoen
pacientesconenfermedadhepática.
Coexistenciadedislipidemia
Metformina ha demostrado disminuir LDL y triglicéridos sin embargo no tiene
efectosobreelHDL.
La pioglitazona comparada con rosiglitazona redujo de forma significativa los
triglicéridos,aumentóHDLyaumentódiscretamenteLDL.
AnálogosdeIncretinas
Lasincretinassonhormonasintestinalesquesonliberadasenrespuestaalaingesta
dealimentos.Losanálogosdeincretinascomoexenatidayliraglutide,yelagonista
deamilina(pramlintide)estimulanlasecrecióndeinsulinadependientedeglucosa
en respuesta a la ingesta de alimentos, inhiben la liberación de glucagón y
disminuyen la velocidad de vaciado gástrico en pacientes con diabetes tipo II
cuandosonadministradoseninyecciónsubcutánea.
Indicaciones
Exenatida
• PuededisminuirlaHgbA1Centre0.4%a1%cuandoseadministrajuntocon
sulfonilureas,metformina,tiazolidinedionasoenterapiacombinada.
• Indicada en pacientes con diabetes tipo II que no han tenido un adecuado
control glucémico a dosis altas con sulfonilureas, metformina y en terapia
combinada.
Liraglutide
• LiraglutidedisminuyelaHgbA1Centre0.5%y1%cuandoesutilizadacomo
monoterapiay0.9%a1.4%cuandoseusaencombinaciónconmetformina,
sulfonilureasotiazolidinedionas.
Pramlintide
• PramlintidedisminuyelaHgbA1Calrededorde0.4%cuandoseadministra
juntoconinsulinasolaoencombinaciónconmetforminaysulfonilureas.
• IndicadaenpacientescondiabetestipoIoIIenquienesnoselograllegara
lasmetasglucémicasaúnconelempleodeterapiaconinsulina.
• Alahoradelacomidaladosisdeinsulinadeberáserreducidaen50%para
prevenirhipoglucemiasseveras.
Efectosadversos:
• Los análogos de incretinas subcutáneos se asocian con nausea y vomito y
estáncontraindicadosenpacientescongastroparesia.
• Exenatidayliraglutidepuedeestarrelacionadoconpancreatitis.
• Liraglutide no puede ser utilizado en pacientes con historia familiar de
cáncermedulardetiroidesoenpacientesconNeoplasiaendócrinamúltiple
tipoII.
Terapiacombinada
Elusodemúltiplesmodalidadesdecombinacióndefármacosvansiendorequeridas
conformevanaumentandoladificultaddealcanzarmetasglucémicas.
Acontinuaciónmostramoslasdiferentescombinacionesquerecomiendanlasguías
ADA2016.
Tomada de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—
2016. Diabetes Care.2016;39:S54.
¿Porquéfallalamonoterapia?
Muchossonlosfactoresperolosmásfrecuentesyquedebemosestarvigilandoson:
• Disminucióndelafunciónβ-pancreática.
• Obesidad.
• Malapegoaltratamiento.
• Faltadeejercicio.
• Enfermedadessobreagregadas.
FernandoEspinosa-Lira
MédicoInternodePregrado
FacultadMexicanadeMedicinaUniversidadLaSalle
InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutrición“SalvadorZubirán”
Sinapsismx.org
Neuromexico.org
Bibliografía
1. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016, American Diabetes
Association,DiabetesCare.
2. Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal
Medicine Board Review certification and recertification, 5th edition, 2016,
Elsevier.