03KY124

Propietario de fábrica de metal-mecánica muere
aplastado cuando una base de acero le cae encima.
Número de Incidente: 03KY124
Parte de atrás de la fábrica donde la base de acero cayó encima del dueño del negocio. La grúa
era usada para carga y descarga de materiales.
Kentucky Fatality Assessment & Control Evaluation Program – FACE
(Programa de Control, Evaluación y Estimado de Fatalidad en Kentucky)
Kentucky Injury Prevention and Research Center
(Centro de Prevención e Investigación de Lesiones de Kentucky).
333 Waller Avenue
Suite 202
Lexington, Kentucky 40504
Phone: 859-323-2981
Fax: 859-257-3909
www.kiprc.uky.edu
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Kentucky Fatality Assessment & Control Evaluation Program – FACE (Programa
de Control, Evaluación y Estimado de Fatalidad en Kentucky)
Incidente Numero:
03KY124
Fecha del Incidente:
13 de Diciembre del 2003
Fecha de publicación:
1 de Diciembre del 2004
Asunto:
Dueño de fábrica de metal-mecánica muere aplastado cuando
una base de acero le cae encima.
Resumen
El 15 de Diciembre del 2003, el dueño de una fábrica de metal murió cuando una base de acero
de 4,000 libras cayó encima de él. Mientras se encontraban dentro de la tienda un grupo de al
menos 3 trabajadores incluyendo al dueño, fabricaron una base de acero de 10’ x 20’ para ser
usada en una planta de tratamiento de agua. La base de acero serviría como soporte de una
bomba de agua grande. Después de soldar los conectores y las vigas de hierro hacia uno de los
lados de la base, los trabajadores empujaron la base a través de una puerta con un camión
montacargas hacia un área descubierta en la parte de atrás de la tienda. El operador del camión
montacargas utilizó las horquillas para levantar uno de los lados de la base. El propietario se
arrastró en el piso entrando de cabeza por debajo de la base para poner bloques por debajo de la
misma. Mientras el dueño se encontraba debajo de la base de metal, la base se soltó de las
horquillas del montacargas cayendo encima de él. La víctima murió en la escena debido a
severas y múltiples heridas causadas por la fuerza.
Para prevenir similares ocurrencias, las siguientes recomendaciones han sido propuestas:
Recomendación No. 1:
Empleadores deben proveer y utilizar adecuados
procedimientos y herramientas para realizar trabajos de una forma
segura.
Recomendación No. 2:
Los propietarios de empresas deben seguir las mejoras prácticas en
seguridad.
Recomendación No. 3:
Empleadores y empleados deben ser adecuadamente entrenados en
la operación o uso de camión montacargas.
Recomend ación No. 4:
Ninguna persona deberá pararse debajo de un montacargas que
este levantando peso.
Recomendación No. 5:
Empleadores y empleados deberán ser entrenados en métodos
apropiados para asegurar y levantar pesos cuando estén utilizando
un montacargas, con la finalidad de prevenir que la carga se
resbale o se mueva.
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Recomendación No. 6:
Empleadores deben brindar procedimientos de seguridad por
escrito de todas las operaciones y proveer debido entrenamiento
para utilizar dichos procedimientos.
Antecedentes
El 27 de Febrero de 2004 The Kentucky Fatality Assessment Control and Evaluation
Program – FACE (Programa de Control, Evaluación y Estimado de Fatalidad
en Kentucky ) tomó conocimiento por medio de la vigilancia hecha a través del periódico,
de un incidente involucrando una muerte. El Juez fue contactado y la visita al lugar de
los hechos se realizó el 23 de Marzo del 2004. El Juez y los siguientes propietarios del
negocio fueron entrevistados. Fotografías del establecimiento fueron tomadas. Para
lograr una mejor perspectiva de la industria de fabricación de acero, otro fabricante de
acero con experiencia en mas de 20 años y un comprador con 10 años de experiencia
fueron también entrevistados para este reporte.
La víctima de este siniestro era el propietario de un negocio de fabricación de metal el cual
producía planchas o bases de acero para motores y bombas. Las bases eran de acero y láminas de
hierro. Debido a la limitación en espacio dentro del edificio, era práctica común empujar hacia
afuera las bases de acero con un camión de carga, voltearlas y luego empujar las bases hacia
adentro de nuevo, de tal forma que el otro lado de las bases pueda ser trabajado. Este
procedimiento era usado cuando pequeñas piezas requerían ser pintadas o soldadas.
3 años antes de su muerte, la víctima había comprado el negocio al miembro de una familia que
pasó a retiro. El fallecido había trabajado en el negocio para el anterior propietario por algunos
años antes de efectuar la compra. Muy poco antes de la muerte de la víctima el negocio fue
vendido a otro pariente.
De acuerdo a las versiones del propietario sucesor, el fallecido siempre se involucraba en las
tareas más peligrosas. 2 estudiantes locales fueron contratados para realizar trabajos de acuerdo a
la necesidad de del día y se encontraban trabajando el día del incidente. No había procedimientos
de seguridad escritos. Adicionalmente no había una persona empleada debidamente competente
y certificada para el negocio (incluyendo al propietario). Las horas de trabajo dependían en base
a contratos y el tiempo de trabajo requerido para cumplir con las fechas de entrega.
Antecedentes de los trabajadores los cuales podrían incluir posible capacitación en el trabajo no
se encontraban disponibles. Los trabajadores realizaban tareas para fabricar las bases de acero
que la compañía manufacturaba. Las tareas incluían, pero no eran limitadas a: soldaduras, operar
equipos para desplazar o levantar material tales como camiones de carga, pintar y mover piezas
de metal del lugar de almacenamiento hacia la tienda.
De acuerdo al pronóstico del tiempo, el promedio de temperatura para la semana antes del
incidente era de 34.6 F (grados Fahrenheit) y la temperatura mas alta el día del incidente fue de
38 F. No hubo precipitaciones en el día del incidente y la precipitación a la fecha del mes fue de
0.88 pulgadas. Era muy improbable que el piso estuviera resbaloso debido a hielo, nieve o agua
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lo cual hubiera causado que la base de metal se mueva y se cayera de las horquillas del
montacargas.
Investigación
Un negocio pequeño de fabricación de metal fue contratado para construir una base de acero para
una bomba de agua la cual transmitiría decenas de miles de galones de agua por día. Una vez
terminada, la base de acero de 10’ x 20’ pesaría aproximadamente 4,000 libras.
En el día del incidente el fallecido y 2 trabajadores estaban fabricando ½’’ x 10’ x 20’ de la base
metal de 10’ x 20’ la cual pesaba aproximadamente 4,000 libras. Un lado de la base de acero
había sido terminado con las vigas de láminas de hierro y los conectores. Uno de los trabajadores
operaba el camión montacargas y empujó la base hacia afuera de la tienda por lo cual podría
voltearla y empujarla hacia adentro para continuar el trabajo del otro lado de la base. Después de
empujar la base hacia fuera, el operador del cargador puso las horquillas del cargador sobre un
lado de la base e inclinó la base con el otro lado de la base que se encontraba en el piso. El
propietario del negocio luego se agachó y arrastró entrando de cabeza por debajo de la base para
poner bloques debajo de la misma. Mientras él acomodaba los bloques debajo de la base, la base
se soltó de las horquillas y cayó sobre la víctima. Uno de los trabajadores inmediatamente llamó
al servicio de emergencia. El incidente ocurrió aproximadamente a las 2.52 PM. El servicio de
emergencia llegó al lugar de los hechos luego de unos minutos de recibir la llamada. Los
paramédicos llegaron y evaluaron a la víctima, contactaron al Juez a las 3.13 PM. El Juez llegó a
las 3.20 PM y declaró a la víctima muerta en el lugar de los hechos a las 3.30 p.m.
Causa de la muerte
El reporte de la autopsia estableció que la victima murió debido a múltiples contusiones y
lesiones por el fuerte impacto.
Recomendaciones y discusión
Recomendación No. 1:
Empleadores deben proveer y utilizar adecuados
procedimientos y herramientas para realizar trabajos de una
forma segura.
Un adecuado sistema de soporte y levantamiento para voltear bases grandes y piezas pesadas de
metal debieron haber sido instalados. Usando una serie de gatas y cables adjuntados hacia un
apropiado soporte en el techo, los cables pudieron haber sido sostenidos firmemente sobre las
bases por medio de la utilización de tensión en los cables, las bases pudieron haber sido
volteadas o movidas de una forma más controlada. Otro método alternativo para voltear sobre
material complicado sería usar una grúa alta. Cualquiera de estos métodos permitiría en una
forma más segura el coger, levantar o mover piezas grandes de acero y voltearlas. Las bases de
metal pudieron haber sido levantadas y volteadas sin tener que poner bloques por debajo de la
plancha de 4,000 libras de peso.
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Recomendación No. 2:
Los dueños de negocios deben seguir las mejoras prácticas de
seguridad.
De acuerdo a KRS 338.031(1) (a), los empleadores deben proveer a los empleados un lugar
seguro para trabajar, libre de peligros latentes. Esta protección incluye a los propietarios de los
negocios. Cada empleador debe tener los procedimientos seguros y las políticas en lugar visible
para que sus empleadores y ellos mismos las apliquen. Empleadores deben seguir prácticas de
seguridad en el trabajo y establecer buenos ejemplos de buenos hábitos en el lugar de trabajo
para todos sus empleados, incluyendo los trabajadores jóvenes. Cuando fue entrevistado el
siguiente propietario, fue clarificado que el fallecido realizaba todas las tareas peligrosas el
mismo, tales como deslizarse por debajo de las bases de metal.
Recomendación No. 3:
Empleadores y empleados deben ser apropiadamente
entrenados en el uso de camión montacargas.
De acuerdo a KY OSH 1910.178(1) (i), “el empleador deberá asegurar que cada operador de un
camión montacargas es competente para operar un camión industrial potente en una forma
segura, demostrado por una exitosa culminación de entrenamiento y evaluación” por una persona
“quién tenga el conocimiento, entrenamiento y experiencia para entrenar operadores de camiones
pesados de carga y evaluar su competencia”. No se sabe si es que el empleador o sus dos
trabajadores de medio tiempo habían llevado un entrenamiento en como operar un camión
cargador así como procedimientos seguros tales como el levantamiento de cargas pesadas.
Recomendación No. 4:
Ninguna persona deberá parars e debajo de un cargador que
este levantando carga pesada.
KY OSH 1910.178(m) (2) establece que “Ninguna persona debe ser permitida pararse o pasar
debajo de la parte elevada de cualquier camión que tenga o no tenga carga”. Este tipo de lesión
podría ser prevenido por ceñirse a esta medida de seguridad.
Recomendación No.5:
Empleadores y empleados deberán ser entrenados en métodos
apropiados para asegurar y levantar pesos cuando estén
utilizando un cargador con la finalidad de prevenir que la
carga se resbale o se mueva.
KY OSH 1910.178(o) (1) establece: “solamente estables y debidamente aseguradas cargas
deberán ser levantadas. Precaución deberá ser ejercida cuando se levante cargas fuera del punto
medio”. Levantar los bordes de una base de metal de 10’ x 20’ con las horquillas de un
cargador es una maniobra peligrosa. Este tipo de labor, si es necesaria realizarla, deberá ser
llevada a cabo por un individuo entrenado en mecánica de levantar una típica carga pesada con
un cargador.
Recomendación No. 6:
Empleadores deben brindar procedimientos de seguridad por
escrito de todas las operaciones y proveer debido
entrenamiento para utilizar dichos procedimientos.
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Todos los negocios en los cuales los trabajadores deban realizar tareas peligrosas deberán
realizar un análisis de riesgo en el trabajo, asimismo desarrollar e implementar procedimientos
escritos para esas tareas. Estos procedimientos de seguridad deberán incluir y explicar prácticas
de seguridad para cada tarea riesgosa. Instrucciones deberán incluir como realizar las tareas y
como operar en forma segura cualquier equipo requerido para cada tarea.
Palabras claves
Láminas de hierro
Camión montacargas
Fabricación de Metal
Acero
Reconocimientos
Consultor
Juez
Kentucky Occupational Safety and Health Compliance Officer (Oficial de Cumplimiento de
Seguridad Ocupacional y Salud de Kentucky)
Comprador de metal mecánica
Propietario de tienda de metal mecánica
Propietario sucesor de negocio.
Kentucky Fatality Assessment & Control Evaluation Program –FACE (Programa de
Control, Evaluación y Estimado de Fatalidad en Kentucky) es auspiciado por fondos del
Centers for Disease Control and the National Institute of Safety and Health (Centro de
Control de la Enfermedad y el Instituto Nacional de Seguridad y Salud). El
propósito de FACE es ayudar en investigación y prevención de fatalidades ocurridas en
el trabajo, evaluando los eventos antes, durante y después de la fatalidad en el trabajo.
Recomendaciones son hechas para ayudar empleados y empleadores
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Base de acero dentro de la tienda antes de ser empujada hacia afuera para ser volteada.
Esta base es muy parecida en configuración a la cual cayo encima del dueño del
negocio.
Un ejemplo de cómo el camion montacargas fue usado para levantar la base de metal
de acero. Esta base es muy similar con la cual cayo encima del dueño del negocio.
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Un ejemplo de la base de metal la cual cayó encima del dueño del negocio.
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