trastornos de la alimentación en la infancia y la niñez

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA Y LA NIÑEZ
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TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
EN LA INFANCIA Y LA NIÑEZ
Los trastornos alimentarios y de la ingestión durante la infancia o la niñez
producen alteraciones persistentes de la alimentación.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA Y LA NIÑEZ
Comprenden los trastornos de:
1-Rumiación,
2-Pica, y
3-Trastorno alimentario durante la infancia y la niñez.
El síntoma de la rumiación es la regurgitación repetida del alimento. El sujeto
expulsa o mastica la comida y vuelve a deglutirla. Es más frecuente en lo
infancia, en general después de los 3 meses de edad. Es raro en la adolescencia o edad adulta, pero puede asociarse con bulimia nerviosa o retordo
mental o con hernia hiatal, carcinoma gástrico y anemia.
El término pica se refiere a la ingestión regular de sustancias no nutritivas. Las
formas leves son comunes en los niños (por e¡, masticar goma de borrar y
pequeñas cantidades de papel]. Cuando es patológica el sujeto ingiere hielo
(pagofagia), suciedad o barro (geofagia), pelo (tricofagia) u otras sustancias
no nutritivas.
El trastorno de la ingestión alimentaria de lo infancia o la niñez se
caracteriza por problemas continuos para comer en la forma adecuada,
manifestados cuando el paciente no aumenta de peso o evidencia una
pérdida importante de peso en ausencia de enfermedad gastrointestinal,
médica u otro trastorno mental que explique la alteración alimentaria.
EPIDEMIOLOGÍA
Se considera que en los adultos la rumiación es muy rara, pero no se realizaron
estudios apropiados sobre su prevalencia y se describe en una minoría de
sujetos de poblaciones especiales.
En algunos estudios se observó en el 10-20% de los sujetos con bulimia
nerviosa y en alrededor del 3% de pacientes institucionalizados con
retardo mental. En estos se asoció con sexo masculino, conductas autolesivas
y otras alteraciones de la conducta alimentaria (pica o hiperfagia).
Se informó que la rumiación se asocia con diversas lesiones centrales.
La ingestión de sustancias no nutritivas es frecuente en niños menores
de 3 años.
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Las estimaciones de la frecuencia de pica en niños mayores y adolescentes
son variables y se informó una frecuencia del 10% en niños.. Su frecuencia
disminuye con la edad y es más elevada en niños psicóticos.
En el autismo se halló una incidencia del 60%.
Se estimó que el 15-25% de los pacientes institucionalizados con retardo
mental tienen pica, con una incidencia máxima entre los 10 y 19 años. En el
retraso mental las tasas de prevalencia más elevadas se observan en
pacientes con menor nivel intelectual, anomalías centrales congénitas y
durante el tratamiento con antipsicóticos.
Alrededor de la mitad de las embarazadas describen sentir deseo de comer
alimentos y en algunos estudios alrededor del 20% tiene antecedentes de pica.
Algunos estudios de amilofagia (comer almidón) durante el embarazo duplican
esa cifra.
El trastorno alimentario de la infancia o la niñez puede ser más frecuente.
En el retardo del crecimiento en lactantes menores de 18 meses, participa el
trastorno alimentario de la infancia y representa el 1-5% de las admisiones a
hospitales pediátricos. Se hallaron factores orgánicos y psicosociales en
alrededor de dos tercios de estos niños.
TRASTORNOS DE LA INGESTIÓN Y LA CONDUCTA ALIMENTARIA
EN LA NIÑEZ O LA INFANCIA 1
La naturaleza del trastorno de la conducta alimentaria del niño puede ser
coherente con el estado de desarrollo psicosocial del mismo.
Un trastorno de la conducta alimentaria en el lactante puede reflejar un
problema importante de vinculación entre el niño y el cuidador.
Un trastorno de la conducta alimentaría en el niño de 2 o 3 años puede reflejar
problemas del niño y del cuidador relativos a la autonomía del primero.
Ante todo, en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria de la
infancia y la niñez, debe normalizarse el estado nutrIcional del paciente de una
forma razonable y lo más rápida posible.
Cuando se produce un rechazo activo del alimento han de ofrecérselas
comidas con una programación regular y sin tentempiés entre ellas.
Deben descartarse posibles causas anatómicas y fisiológicas de un trastorno
de la conducta alimentaria en la infancia o la niñez.
En la pica, los déficits nutrIcionales específicos pueden causar hábitos de alimentación extraños. El médico debe estar pendiente de los posibles problemas
médicos directamente relacionados con la ingestión de productos no nutritivos.
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Waller, David. en Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Parmelee, Dean X.. Harcourt Brace,
Barcelona. España. 1997.
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ETIOLOGÍA
PICA
La geofagia está difundida en el reino animal y es común en los primates. Las
creencias culturales suelen motivar la ingestión de sustancias no nutritivas en
algunas partes del mundo, ya que ciertas sociedades atribuyen poderes terapéuticos o nutricionales a la ingestión de ciertos objetos. Por ejemplo, los
aborígenes australianos y numerosos grupos de África atribuyen al barro
propiedades curativas de diversos problemas gastrointestinales; otros consideran que confiere beneficios durante el embarazo o el parto o que favorece la
salud del feto.
Los antecedentes de pica son comunes en las madres de los pacientes. En un
estudio de niños con pica, casi la mitad tenía un familiar en primer grado con el
trastorno. En otros estudios se halló mayor incidencia de obesidad, alcoholismo
y drogadicción en los padres. Los antecedentes de pica en la niñez son muy
frecuentes en adultos con esas afecciones.
Las teorías psicológicas se centran en las relaciones paterno-filiales inadecuadas, ya que se postula que producen necesidades orales no cubiertas. En
respaldo de esa teoría algunos estudios comparativos hallaron una alta
frecuencia de privación materna y paterna y promoción materna de las defensas orales en el niño con pica.
Las teorías nutricionales postulan que las deficiencias de hierro y zinc
producen deseos de ingerir hielo o suciedad. Empero, no se clarificó si la
presencia de esas deficiencias es causa o consecuencia de la pica. Se sabe
que la deficiencia de hierro suele manifestarse por pica; en un estudio el 58%
de los pacientes con deficiencia de hierro debida a pérdida de sangre gastrointestinal tenía pica y el 88% de ellos, pagofagia. Se dispone de evidencias de
que la pica cesa con la administración de hierro o zinc oral.
La ingestión de barro se vinculó con deficiencias de hierro y zinc y con
hipopotasemia.
La ingestión de saquitos de té, granos de café y colillas de cigarrillos en enfermos mentales institucionalizados se consideró originada por adicción a sustancias con actividad farmacológica.
TRASTORNO DE RUMIACIÓN
Se postuló una alteración autónoma que favorece el reflujo gastroesofágico.
Algunos autores sugirieron deficiencias de la interacción madre-hijo en la cual
la rumiación sería una manera de autoagresión o de recrear la gratificación del
proceso alimentario. En respaldo del último postulado se encuentra la
observación de que otras conductas repetitivas autoestimulatorias como
golpearse la cabeza o hamacarse son comunes en los rumiadores.
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En la mayoría de los lactantes con trastornos alimentarios se observa una
combinación de factores contribuyentes psicológicos y fisiológicos y no
es apropiado plantear una dicotomía entre esos dos grupos.
Estudios realizados mostraron que el 10-40% de los niños con falta de
crecimiento de origen no orgánico tuvieron problemas para aumentar de peso
durante la vida intrauterina y pesaron menos de 2500 g al nacer. Una elevada
proporción de esos niños presenta signos neurológicos leves, relacionados con
bajo funcionamiento motor oral y menor aptitud para organizar los estados
conductuales y diferenciar las señales de comunicación. Estos lactantes se
diferencian de los normales porque rechazan el pezón, por la abertura de los
ojos y evidencian menores interacciones sociales tempranas.
Los padres suelen ser desorganizados y poco sensibles. Sus madres los miran
y les sonríen menos que las de un grupo de control.
Se describe un elevado nivel de sufrimiento familiar, desempleo y hostilidad.
Los estudios que emplearon el procedimiento de situación extraña de Mary
Ainsworth documentaron la calidad del vínculo madre-hijo; la tasa de vínculos
inseguros duplica a la normal en presencia de una alteración alimentaria que
conduce a falta de crecimiento.
Las madres también tuvieron puntajes elevados en tests de vínculo inseguro.
Aunque no existe un patrón único, algunas interacciones madre-hijo contribuyen a la alteración alimentaria.
En algunos casos, un lactante con temperamento difícil o que se desorganiza
con facilidad no provee a su madre señales claras o respuestas gratificantes a
sus cuidados. Esta madre no puede satisfacer al niño, se torna ansiosa o triste,
se retrae y puede disminuir aún más su sensibilidad.
En otros casos, la incapacidad de la madre para reconocer señales de su hijo o
su falta de sensibilidad no proveen el ambiente óptimo para que el lactante
comunique sus necesidades y se alimente en la forma correcta.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
PICA
Los sujetos con pica no buscan tratamiento por su síntoma sino por sus diversas complicaciones. Alrededor del 20% de los niños con pica ingieren múltiples
sustancias.
El mal estado nutricional y la falta de crecimiento son comunes y pueden ser
secundarios a diarrea crónica. El trastorno puede presentarse con diarrea y
constipación alternantes. Los niveles de hemoglobina, hierro y zinc suelen estar
reducidos.
La intoxicación con plomo se describe en niños que ingieren pinturas con
plomo o yeso de casas viejas.
La intoxicación moderada produce reducción del campo de la atención y
conducta impulsiva. Con niveles más elevados la astenia, anorexia y pérdida
de peso pueden progresar a encefalopatía por plomo.
Las personas con geofagia pueden presentar parasitosis intestinales u
obstrucción intestinal mecánica (ingestión de cabellos), así como debilidad
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muscular, miositis e hipopotasemia y en raros casos insuficiencia renal crónica
e hiperpotasemia.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PICA
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo
menos 1 mes.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental (por ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es
de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.
En el embarazo es común la ingestión de almidón y barro. Las cantidades
ingeridas son variables, pero las pacientes estiman que ingieren 50 a 100 g/día.
Un informe detallado observó que la pica puede manifestarse en un embarazo,
pero no en otros.
Estas mujeres relataron que si no disponían de la sustancia deseada se
tornaban ansiosas y agitadas y experimentaban satisfacción después de
ingerirla.
El consumo de la sustancia deseada no produce efectos sobre el deseo de
alimentos.
Las complicaciones comunes comprenden anemia, ferropenia y toxemia. La
geofagia y la amilofagia del embarazo se asociaron con hipertensión,
hipopotasemia y elevación de los resultados de las pruebas de función hepática.
No se describieron los efectos sobre el feto y el lactante.
TRASTORNO DE RUMIACIÓN
En la lactancia se caracteriza por regurgitación repetida después de comer
seguida por intentos de volver a masticar o tragar el alimento, en general
acompañado por retardo del crecimiento.
El trastorno se diferencia de los vómitos por la naturaleza voluntaria de la
conducta; se observó que los lactantes se esfuerzan para que el alimento
retorne a su boca.
Cuando percibe el alimento regurgitado realiza movimientos de succión o masticación y exhibe una sensación de satisfacción y no de malestar.
El área facial y oral suelen irritarse debido a la exposición continua al contenido
gástrico húmedo.
La falta de crecimiento es un síntoma frecuente y el diagnóstico depende de los
antecedentes y la observación.
El reflujo grave de ácido gástrico puede producir esofagitis y desrnineralización
del esmalte dentario en grupos de mayor edad.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE RUMIACIÓN
A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un período
de por lo menos 1 mes después de un período de funcionamiento normal.
B. La conducta en cuestión no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra
enfermedad médica asociada (por ej., reflujo esofágico).
C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa
o de una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso
de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente
gravedad como para merecer atención clínica independiente.
TRASTORNO ALIMENTARIO DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ
Estos lactantes son apáticos y retraídos. No se sienten cómodos mientras
comen y tienen períodos prolongados de irritabilidad.
Los retrasos del desarrollo son frecuentes. Pueden evidenciar otras dificultades
neurorreguladoras (por ej., del ciclo sueño-vigilia). Los problemas de la interacción madre-hijo se evidencian al observar cómo se alimenta el niño; la madre
puede presentar la comida en forma inapropiada o responder en forma exagerada a la negativa del niño.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE LA INGESTIÓN
ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ
A. Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer
adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas
significativas de peso durante por lo menos 1 mes.
B. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad
médica asociada (por ej., reflujo esofágico).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej.,
trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos.
D. El inicio es anterior a los 6 años de edad.
También pueden detectarse formas más evidentes de psicopatología parental y
descuido o maltrato del lactante.
Se informaron tasas elevadas de trastornos del estado de ánimo, por abuso de
sustancias y de la personalidad en las madres de estos niños.
CUANDO PLANTEAR UNA INTERCONSULTA 2
La pérdida de peso del niño es tan importante que hace necesaria una
alimentación mediante sonda o nutrición parenteral.
El niño continúa perdiendo peso a pesar de las intervenciones conductuales
apropiadas.
Se sospecha que hay problemas familiares que contribuyen significativamente
a producir o agravar el trastorno. Existe también un trastorno psicopatológico
asociado, como un trastorno del estado de ánimo. Es necesaria la
hospitalización.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando la pica es un síntoma de otro trastorno psiquiátrico (por e¡.,
autismo, esquizofrenia o anorexia nerviosa) o de lesión central (por ej.,
síndrome de Kleine-Levin) se aplica el diagnóstico principal; en estos casos la
pica se considera un diagnóstico adicional sólo si su gravedad requiere atención médica.
Con poca frecuencia la ingestión de sustancias no nutritivas se debe a lesión
cerebral, como ocurre en el síndrome de Klüver-Bucy debido a ablación de
los lóbulos temporales, que consiste en hiperoralidad y llevarse a la boca
objetos no nutritivos.
En los casos de anemia ferropénica, intoxicación por plomo y obstrucción
intestinal, la pica debe integrar el diagnóstico diferencial.
La enfermedad celíaca debe descartarse en niños con pica y anemia.
El trastorno de rumiación de la lactancia debe diferenciarse de anomalías
congénitas como estenosis pilórica, reflujo esofágico o infecciones gastrointestinales. Una anamnesis detallada y la observación permiten diferenciar la
rumiación aunque los estudios radiológicos y de laboratorio pueden ser útiles.
EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
Por lo general, los trastornos alimentarios de la infancia o la niñez mejoran con
el tiempo.
El trastorno de rumiación suele ser autolimitado, aunque en esas afecciones la
muerte por desnutrición ocurre en una minoría significativa de casos.
La evolución de la pica es muy variable. Puede durar varios meses y luego
desaparecer y en muy pocos casos persiste en la adolescencia o la vida adulta.
TRATAMIENTO
Los estudios para evaluar el tratamiento se realizaron en muestras de pequeño
tamaño y sin grupos de control. Las descripciones cubren un amplio espectro
de problemas -picas culturales, relacionadas con retardo mental o embarazo;
rumiación de la infancia, asociada con bulimia nerviosa o retardo mental.
El trastorno de la alimentación de la infancia abarca un espectro completo
de gravedad.
Si la seguridad del niño peligra, debe retirárselo del ambiente familiar –llevándolo a un hospital o a una institución asistencial.
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Las combinaciones de modalidades terapéuticas dependen de cada caso.
La psicoterapia de la madre puede incrementar la disposición afectiva hacia su
hijo y su sensación de competencia y satisfacción.
En otros casos, la terapia debe centrarse en la familia o la relación madre-hijo.
Pueden emplearse los servicios de la comunidad.
Las técnicas conductuaies pueden eliminar conductas inadaptadas del lactante
y promover la adquisición de nuevas conductas y aptitudes alimentarias
adaptativas.
En importante reconocer la necesidad de un equipo terapéutico - psiquiatra,
pediatra, nutricionista, asistente social y otros- sobre todo con servicios de gran
alcance.
En general, el tratamiento de la pica combina educación y orientación,
asesoramiento familiar y modificación de conductas.
Es beneficioso educar al paciente o los padres acerca de los problemas
asociados durante el embarazo o las complicaciones ocasionadas por ingerir
pinturas elaboradas con plomo o barro. El asesoramiento parental también es
útil si está indicado.
Si la situación no mejoró, pueden emplearse métodos conductuaies, como
técnicas aversivas; refuerzo positivo, mediante recompensas con objetos o
reconocimiento social; o modelación de la conducta induciendo al niño a copiar
la conducta de otra persona.
La técnica de sobrecorrección consiste en obligar al paciente a expulsar las
sustancias ingeridas y luego limpiar sus labios, dientes y boca.
Las técnicas aversivas producen una respuesta más rápida, pero los padres
aceptan mejor la modelación de conductas o el refuerzo positivo, por lo cual
deben emplearse primero.
Algunos investigadores emplearon materiales placebo para tratar la pica. Otros
describieron el refuerzo diferencial de conductas incompatibles, por ejemplo,
recompensar el empleo de goma de mascar sin azúcar que no es compatible
con la pica.
Además de esos tratamientos, las picas nutricionales suelen responder al
tratamiento de la deficiencia subyacente con hierro o zinc. La pagofagia suele
responder a la administración de suplementos de hierro.
El trastorno de rumiación de la lactancia también responde a la educación y
asesoramiento. Debe prestarse atención especial a la relación madre-hijo y
luego aumentar la estimulación del lactante.
También fue beneficiosa la difusión de una pequeña cantidad de jugo de limón
u otro líquido irritante en la boca del lactante cada vez que se observa la
conducta rumiante.
Varios estudios informaron los resultados satisfactorios de las técnicas de
extinción, que emplean el retiro de la atención y las interacciones sociales.
También se empleó la sobrecorrección.
En los niños mayores la respiración profunda y las técnicas de relajación
pueden ser beneficiosas.
En lactantes con rumiación asociada con hernia hiatal, el niño debe
alimentarse en posición vertical y mantenerse de esa manera después de
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comer. Si esta medida no tiene éxito y se observa retardo grave del crecimiento, puede considerarse la reparación quirúrgica. Informes aislados indican
la eficacia de algunos fármacos -metoclopramida, haloperidol y cimetidina.
BIBLIOGRAFÍA
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
1- Waller, David. Trastornos de la Conducta Alimentaria en Psiquiatría
del Niño y el Adolescente, Parmelee, Dean X.. Harcourt Brace,
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Clínica. Halles, Robert E., and Yudofsky, Stuart C. 3º Edición. Masson.
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4- DSM IV TR. Manuel Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales
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5- CIE 10. Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos
Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clínicas y Pautas para el
Diagnóstico. OMS. Ginebra.1992
6- Basile, Héctor S. Psicopatología del Adolescente. Biblioteca Virtual
de Psicopatología CD. 2006.
7- Basile, Héctor S. (Compilador) Temas de Psicopatología Infanto . CD.
2000
8- Cordella, Patricia . Alimentación y Autonomía en la Adolescencia.; en
Valdivia, Mario, Condoleza, María Isabel, Psiquiatría del Adolescente.
Mediterráneo. Santiago. Chile. 2006