Reconocimiento del Paciente Grave
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Reconocimiento del Paciente Grave Dr. Andrés Castillo Moya Unidad de Paciente Crítico Pediátrico Pontificia Universidad Católica de Chile Objetivos Al final de esta clase los participantes deberán ser capaces de • Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida • Reconocer los signos de dificultad respiratoria, falla respiratoria y shock • Identificar un paciente grave Introducción • La gran pregunta siempre es como identificar al paciente que va a evolucionar mal • Las cosas no siempre son tan fáciles • • Politraumatizado Meningococcemia • Problema más importante • • • Pacientes de Servicio de Urgencia Sala de hospitalización general Consulta privada Generalidades 1 • Importancia de reconocimiento precoz • Capacidad de iniciar manejo precoz • Evitar progresión de la enfermedad • Evitar consecuencias graves: Paro cardiorrespiratorio • Muchas etiologías pueden conducir a falla respiratoria o shock Muchas etiologías Falla Respiratoria Shock Falla Cardiopulmonar Paro Cardiorrespiratorio Paro Cardiorrespiratorio • En el niño CASI NUNCA es episodio súbito. • Resultado del deterioro respiratorio y circulatorio progresivo. Generalidades 2 • Pacientes pediátricos • Causas de consulta muy variadas • Primeros años de vida • Fiebre de causa infecciosa • Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros infecciosos por año Paciente febril y cuadro grave • Riesgo de enfermedad grave bacteriana esta relacionado con la edad • Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía • Prevalencia descrita: • < 3 meses • Enfermedad grave bacteriana: 5-9% • Bacteremia oculta: 3-4% • Organismo: estreptococo grupo B y E. coli Paciente febril y cuadro grave 2 • Pacientes entre 3 y 36 meses • • Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 35% Estreptococo neumoniae y Neisseria meningitidis • Factores que aumentan el riesgo de bacteremia en pacientes sin foco • • Fiebre > 39ºC y > 15.000 leucocitos Riesgo de bacteremia: 8-15% ¿Cómo identificamos al paciente grave? • No siempre los pacientes tienen patología clásica • Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva, cirugía compleja, etc. • Mayoría de los pacientes, en especial febriles, sin difíciles de identificar • Identificación es esencial • • Prioridades de manejo inicial y específico Necesidad de hospitalización Identificación general del paciente grave • Evaluación cardiopulmonar rápida • • Lapso de 30 segundo a 1 minuto Determinar si condición “amenaza la vida” • Si: Prioridades de manejo y soporte inicial • No: Evaluación más completa e historia clínica • Pacientes febriles se han descrito criterios para identificar riesgo • • Criterios de Rochester Criterios de McCarthy Criterios de Rochester: Criterios de bajo riesgo Valor predictivo negativo • 98,9% infecciones bacterianas graves • 95,5% bacteremia Criterios de McCarthy, 1982 • < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo • Sensibilidad 77%-Especificidad 88% • Al combinarse con historia y examen físico: 92% En resumen • La evaluación se inicia por un examen físico que evalúe su condición inicial • Medidas de apoyo y manejo inicial • Luego se realiza evaluación más completa • Historia y causa que motiva consulta • Prioridades de manejo y tratamiento Evaluación Cardiopulmonar Rápida 1. Evaluación del aspecto general (conciencia, tono, reactividad) A 2. Examen físico de la vía aérea, respiración y circulación (ABC) 3. Clasificación del estado fisiológico ¡La evaluación cardiopulmonar rápida debe efectuarse en menos de 30 segundos! B C Evaluación del Aspecto General • Aspecto (“se ve bien” vs “se ve mal”) • Conciencia, reactividad • Actividad, movimientos, tono muscular • Respuesta apropiada para la edad ABC Vía aérea (A) Ventilación Respiración (B) Oxigenación Circulación (C) Perfusión Situaciones que “amenazan la vida” • • • • • • • • • Ausencia de pulso y/o mala perfusión Dificultad respiratoria o hipoapnea Obstrucciones completas de la vía aérea Apnea Bradicardia o hipotensión Paciente inconsciente o que no responde Hipotermia Petequias Politraumatizado Alteraciones Primarias en la Falla Respiratoria Vía aérea Ventilación y Respiración Oxigenación Circulación Perfusión Evaluación Cardiopulmonar Primaria VIA AEREA (A) • Permeable • Sostenible • Insostenible (= intubación) A B E C D Evaluación Cardiopulmonar Rápida RESPIRACION (B) • Frecuencia • Esfuerzo y mecánica • Entrada de aire • Color y temperatura de la piel Evaluación Respiratoria VM = VT x FR VM VT FR : volumen minuto : volumen corriente : frecuencia respiratoria Frecuencia Respiratoria en las distintas edades Edad Frecuencia (respiraciones por minuto) Lactantes < 1 año 1 a 2 años Preescolares ( 2 a 5 años) Escolares > 12 años Adolescentes y adultos Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P. 30-60 25-35 25-30 18-30 15-20 12-15 Mecánica Respiratoria • • • • Retracción Quejido Uso de musculatura accesoria Aleteo nasal Entrada de Aire • Expansión torácica • Sonidos respiratorios (MP) • Estridor • Sibilancias Piel • Color • Temperatura Evaluación Cardiopulmonar Rápida CIRCULACION ( C ) • Frecuencia cardiaca • Perfusión sistémica Pulsos periféricos Perfusión cutánea Conciencia Diuresis • Presión arterial Alteraciones Primarias en el Shock Vía aérea Ventilación y Respiración Entrega de O2 Circulación Perfusión Precarga Volumen Eyectivo Contractilidad Frecuencia Cardiaca Postcarga RVS Gasto Cardíaco PRESION ARTERIAL Gasto Cardíaco = FC x VE Inadecuado Compensación • Incremento FC • Incremento RVS • Posible incremento en VE Frecuencia Cardíaca en las distintas edades Edad Neonato a 3 meses Frecuencia (latidos por minuto) 85-205 Lactantes hasta 6 meses 100-160 1 a 2 años 100-150 2 a 10 años 60-140 > 10 años 60-100 Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro PALS American Heart Association Palpación de Pulsos Centrales y Distales Perfusión Cutánea • Temperatura de extremidades • Llene capilar • Color Rosado Marmóreo Pálido Azulado Llene Capilar Llene capilar prolongado en un niño con shock cardiogénico Perfusión Renal Perfusión Orgánica Flujo Sanguíneo Renal VFG DIURESIS (1-2 ml/k/h) Presión Arterial • ¿Cuál es una PA inadecuada? • ¿Qué información entrega la PA? Presiones normales en pacientes pediátricos (percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género) Presion sistólica Presión diastólica Edad Hombre Mujer Hombre Mujer 1 año 85-103 86-104 37-56 40-58 2 años 88-106 88-105 42-61 45-63 7 años 97-115 96-113 57-76 57-75 10 años 102-119 102-119 61-80 60-78 15 años 113-131 110-127 64-83 65-83 Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576 Presión Arterial Normal (mmHg) PA sistólica mínima (Pc 5) 0-1 mes : 60 >1 mes - 1 año: 70 >1 año : 70 + (2 x edad en años) >10 años : 90 Interpretación Presión Arterial Shock Normal compensado Baja descompensado PA Shock Descompensado • Mecanismos compensatorios insuficientes para mantener GC adecuado • Caída de presión arterial Si no es corregido puede causar daño irreversible D: Nivel de Conciencia • (D) Despierto • (V) Respuesta a la voz • (D) Respuesta al dolor • (S) Sin respuesta Historia1 • Momento de su realización es complejo • • Gravedad al inicio de la evaluación Ideal mandar a segundo o tercer operador • Si no esta grave, en conjunto o al finalizar evaluación cardiopulmonar • • • Historia dirigida Buscar al familiar “más adecuado” Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta ¿Qué se debe preguntar? • Síntomas y signos que motivaron la consulta • Tiempo y tipo de inicio • Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido, aleteo nasal • Fiebre y cuantía • Diarrea, vómitos • CEG, movimientos anormales ¿Qué se debe preguntar? 2 • Medicamentos: tipo, dosis y horario • Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes • Alergias: alimentos o medicamentos • Enfermedades o condiciones preexistentes • Si existe un traslado • Condiciones del paciente previo al traslado: Buena entrega del paciente Clasificación del Estado Fisiológico • Estable • Dificultad respiratoria • Falla respiratoria • Shock Compensado Descompensado • Falla cardiopulmonar Prioridades Terapéuticas PACIENTE ESTABLE • Completar estudio • Tratamientos específicos según indicación • Reevaluación frecuente Prioridades Terapéuticas Dificultad Respiratoria • Con cuidador • Posición cómoda • O2 según tolere • Ayuno • Oximetría pulso • ¿Monitor cardíaco? Falla Respiratoria • Separar • Control vía aérea • O2 100% • Asistir ventilación • Ayuno • Oximetría pulso • Monitor cardíaco • Acceso vascular Prioridades Terapéuticas SHOCK • Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100% • Establecer acceso vascular • Expansión de volumen • Control de oxigenación, FC y diuresis • Considerar drogas vasoactivas Conclusiones • Identificación del paciente grave no es compleja • • • Requiere pediatra entrenado Evaluación cardiopulmonar rápida Prioridades del manejo • Existen criterios y escalas de probabilidad de mala evolución en paciente febril • Nada remplaza un buen examen físico • Es esencial la asociación: • Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y eventuales exámenes adicionales
