Características clínicas del brote epidémico de dengue en una

CASUÍSTICA
Características clínicas del brote epidémico de dengue en una
institución privada de la ciudad de Córdoba
Sanchez P., Carballo V., Oyola M., Zlocowski J., Zarate A.
Servicio de Infectología Hospital Privado Centro Médico de Córdoba
Resumen
Introducción: El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos Aedes aegypti. Puede variar
desde presentaciones clínicamente inaparentes hasta causar cuadros graves de choque o hemorragias
severas. Durante el año 2009, se produjo un brote de dengue (serotipo 1) en diferentes provincias de
Argentina; en 11 de ellas, Córdoba incluida, nunca se habían registrado casos autóctonos de la enfermedad.
Objetivo: Descripción de las características clínicas de los pacientes asistidos en nuestra Institución por
sospecha de dengue, durante el brote epidémico de Córdoba en el año 2009. Material y Método: Se
realizo un estudio retrospectivo y descriptivo con datos recolectados de las historias clínicas de los
pacientes asistidos en el Hospital Privado Centro Médico de Córdoba, por sospecha de dengue durante el
brote epidémico. Para su análisis, estos pacientes fueron divididos en Grupos A, B o C según las guías
DENCO. Resultados: Hubo 29 pacientes con sospecha de dengue, de los cuales 8 (27,5%) fueron
catalogados como Grupo B y requirieron internación. No hubo casos en el Grupo C. En 15 (52%) pacientes
se confirmó el diagnóstico de dengue por los métodos de laboratorio disponibles, 20 (69%) fueron
catalogados como casos autóctonos. Las manifestaciones clínicas de los pacientes del Grupo A se
dividieron en 3 categorías: 1- Las que se presentaron en más del 90% de los casos (fiebre-cefalea-mialgias)
2- Las que se presentaron en 40 a 70% de los pacientes (artralgias-dolor retro ocular-nauseas) y 3Manifestaciones presentadas por menos del 40% de los pacientes. En este grupo, los datos de laboratorio
más significativos fueron leucopenia en 72% de los pacientes, alteraciones de las transaminasas en 80%
(máximo aumento de GOT: 283 mg/dl y GPT: 396 mg/dl) y trombocitopenia en 25% de los casos. Las
manifestaciones clínicas del Grupo B se clasificaron en: 1- Presentadas por 70 a 90% de los pacientes
(fiebre-cefalea-mialgias-exantema) 2- Presentadas por 40% (artralgias-dolor retro ocular-nauseas-diarreaprurito) y 3- Presentadas en menos del 20% de los casos. Los datos de laboratorio más significativos del
Grupo B fueron leucopenia y trombocitopenia en 71% de los casos y alteración de las transaminasas; sin
elevación del hematocrito. No hubo fallecimientos. Conclusiones: La mayoría de los pacientes se
incluyeron en el grupo A según guías DENCO, presentando fiebre, cefalea y mialgias, y en segundo lugar
las artralgias y el dolor retro ocular. En el Grupo B la fiebre y las mialgias fueron las principales
características clínicas seguidas por las erupciones cutáneas; existió mayor número de pacientes con
trombocitopenia en este grupo y la hepatitis leve se presento en un alto porcentaje. No hubo pacientes en
el grupo C. No se registro fallecimiento en ninguno de los tres grupos.
Palabras Claves: dengue-manifestaciones clínicas-epidemia-hospital privado
Domicilio:
Sánchez Pablo Esteban
Paraguay 1060 B° Observatorio Córdoba Capital CP 5000
TE: 0358-154113268
E-mail: [email protected]
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Abstract
Introduction: Dengue is a viral disease transmitted by mosquitoes of genus Aedes aegypti. It ranges from
clinically unapparent presentations to severe shock or massive hemorrhages. During year 2009, an
outbreak of dengue virus (serotype 1) was registered in several provinces of Argentina; in 11 of them,
Cordoba included, autochthonous cases of this disease had not been previously recorded. Objective:
Description of clinical characteristics of patients who consulted at our Institution with suspicion of dengue
during the outbreak occurred in Córdoba during year 2009. Material and Methods: Retrospective and
descriptive study based on data obtained from medical records of patients who attended at Hospital Privado
Centro Medico de Córdoba with suspicion of dengue during the outbreak. The patients were classified in
groups A, B and C according to DENCO guidelines for the analysis of the data. Results: Twenty nine
patients had suspicion of dengue. Eight of them (27.5%) were classified as Group B and required
hospitalization. None of the patients was included in Group C. Fifteen patients (52%) had confirmed
diagnosis of dengue by means of the available laboratory tests. Twenty (69%) were defined as
autochthonous cases. Clinical manifestations of Group A were divided into 3 categories: 1- Those found in
more than 90% of the cases (fever, headache, myalgias), 2- Those presented by 40-70% of the patients
(arthralgia, retro-ocular pain, sickness) and 3- Those found in less than 40% of the cases. In this group,
most remarkable laboratory findings were leukopenia in 72% of the cases, altered levels of liver enzymes
in 80% (maximum values of AST: 283 mg/dl and ALT: 396 mg/dl) and thrombocytopenia in 25% of the
cases. Clinical manifestations of Group B were classified as: 1- Those presented by 70-90% of the patients
(fever, headache, myalgias, exanthema), 2- Those found in 40% of the cases (arthralgia, retro-ocular pain,
sickness, diarrhea, itching) and 3- Those presented by less than 20% of the patients. More significant
laboratory findings of Group B were leukopenia and thrombocytopenia in 71% of the patients and altered
levels of liver enzymes. Hematocrit did not rise and none of the patients died. Conclusion: Most patients
were included in group A as guides DENCO, with fever, headache and body aches, and secondly and pain
arthralgias retro eye. In Group B fever and myalgia were the main clinical features followed by a rash,
there was a larger number of patients with thrombocytopenia in this group and mild hepatitis was present
in a high percentage. There were no patients in group C. There were no deaths in any of the three groups.
Key words: dengue-clinical features-epidemic-Hospital Privado
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El estudio internacional DENCO (Dengue Control)
clasificó la enfermedad en DENGUE y DENGUE
SEVERO y la subdividió en grupos A, B o C según su
severidad, para pautar el manejo terapéutico (1).
Introducción
El dengue (Flavivirus) es una enfermedad viral de
carácter endémico-epidémico transmitida por mosquitos
del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti (1).
Existen cuatro serotipos, denominados DENV-1, DENV2, DENV-3 y DENV-4 respectivamente (2). Cualquiera
de ellos puede producir formas graves de la enfermedad.
Se calculan 50 millones de infecciones por año, medio
millón de hospitalizados y más de 25.000 muertes (2).
También identificó algunos signos y síntomas de
alarma (1) que ayudan al diagnóstico de dengue y alertan
a los médicos acerca de la severidad de la enfermedad y
el riesgo de un potencial resultado fatal (4).
El hematocrito y el recuento plaquetario son
exámenes de laboratorio indispensables y la leucopenia
es un hallazgo frecuente en estos pacientes.
La picadura del mosquito vector es la única vía de
transmisión de importancia clínico-epidemiológica y
transmite los 4 serotipos del virus del dengue. El Aedes
aegypti es un mosquito doméstico o peri doméstico cuya
hembra requiere alimentarse de sangre humana para
reproducirse (1). Las hembras son de hábito diurno,
silenciosas y prefieren picar en las partes bajas del
cuerpo como los tobillos (3), pueden vivir hasta dos
meses y picar varias veces por día (1). Los sitios de cría
de los huevos son principalmente recipientes artificiales
con agua limpia, ubicados cerca o dentro de las
viviendas (3).
El diagnóstico se realiza por: 1) Aislamiento del
virus del suero, plasma, leucocitos o muestras de
autopsia; 2) Seroconversión de anticuerpos IgG o IgM
contra uno o varios antígenos del virus en muestras
séricas; 3) PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en
el tejido de la autopsia, suero o muestras de líquido
cefalorraquídeo.
Aunque no se considera diagnóstico de
confirmación, la elevación de IgM específica de dengue,
a partir del 6to día de la enfermedad, contribuye al
diagnóstico y a la vigilancia epidemiológica (1).
El vector se encuentra en nuestro país en las
provincias de Buenos Aires, Catamarca, Chaco,
Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, La
Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Salta, San Luis,
Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán y Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
Hasta la actualidad, han circulado en la Argentina los
serotipos DEN1, DEN2 y DEN3 (5).
En 1916 se produjo el primer brote conocido de
dengue en nuestro país, que afectó las provincias de
Corrientes y Entre Ríos. Durante los siguientes ochenta
años, no se reportaron nuevos casos de esta enfermedad
y el vector se erradicó del país y de todo el continente en
1960; reapareciendo en 1984.
Durante la epidemia que hubo en Córdoba durante el
año 2009, la distribución temporal registró actividad de
las hembras de Aedes aegypti desde octubre hasta mayo,
con dos picos de abundancia, uno en diciembre y otro en
marzo (3).
Desde 1998, el dengue se ha presentado en forma de
brotes esporádicos, con casos autóctonos en las
provincias de Salta, Formosa, Jujuy, Corrientes y
Misiones. En el año 2009 hubo un brote de dengue
causado por el serotipo 1; el total de casos confirmados
llegó a 25.989 al final del brote, afectando a 14
jurisdicciones (Provincias de Buenos Aires, Catamarca,
Córdoba, Chaco, Entre Ríos, La Rioja, Santa Fe,
Santiago del Estero, Tucumán, Salta, Jujuy, Corrientes y
Catamarca y Ciudad Autónoma de Buenos Aires), once
de las cuales no habían tenido casos autóctonos en el
pasado.
El incremento del dengue a escala mundial se debe a
factores de tipo climáticos (calentamiento global) y de
tipo social (aumento de la población mundial,
urbanización desordenada, viajes internacionales y
factores relacionados con la pobreza: vivienda,
educación, abastecimiento de agua y recolección de
desechos sólidos, entre otros.
La infección por dengue puede ser clínicamente
inaparente o causar enfermedad de variada intensidad,
que varía desde formas leves con fiebre, dolor en el
cuerpo y mayor o menor afectación del organismo hasta
cuadros graves de choque y hemorragias severas.
Descripción de las características clínicas de los
pacientes asistidos en nuestra institución con sospecha
de dengue durante el brote ocurrido en Córdoba durante
las semanas epidemiológicas 10 a 21 del año 2009.
El curso de la enfermedad incluye tres etapas
clínicas: la etapa febril (la única para la mayoría de los
enfermos), la etapa crítica y la etapa de recuperación.
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BROTE DE DENGUE EN UNA INSTITUCIÓN PRIVADA
21 de los 29 pacientes fueron incluidos en el Grupo
A y ninguno fue hospitalizado. 8 de 29 (27.5%)
pacientes fueron incluidos dentro del Grupo B y todos
estos fueron internados. No hubo casos en el Grupo C.
Se realizo análisis bivariado de las características
demográficas edad y sexo por t test el cual no fue
estadísticamente significativo para el sexo (p=0,17) pero
si para la edad con una p=o, oo41 observándose que los
de mayor edad pertenecían al grupo B con un promedio
de edad de 51 años (DS 17,6), contra 33 años en el grupo
A.
Del total de pacientes, en 15 (52%) se confirmó el
diagnóstico por seroconversion, 9 del Grupo A y 6 del
Grupo B. (Figura 1)
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con
datos recolectados de las historias clínicas de los
pacientes asistidos en el Hospital Privado Centro
Médico de Córdoba por sospecha de dengue durante el
brote epidémico ocurrido desde la semana 10 a la 21 del
año 2009 en la ciudad de Córdoba.
El diagnostico se realizo con PCR en suero si se
presentaba a la consulta antes de los 5 días de
comenzada la fiebre o por seroconversion
de
anticuerpos IgM o IgG pasado los 5 días de comenzada
esta.
Para la descripción, los pacientes fueron agrupados
en tres diferentes grupos según la severidad de la
enfermedad siguiendo las pautas del estudio DENCO
para el manejo de pacientes con dengue.
GRUPO A: -Pacientes con buen estado general, sin
signos de alarma, buena tolerancia a líquidos por vía oral
y hematocrito estable: Manejo ambulatorio.
GRUPO B: -Pacientes con uno o más signos de
alarma (dolor abdominal, vómitos persistentes, edemas,
sangrado de mucosas, letargia, intranquilidad),
condiciones co-existentes (embarazo, infancia o
senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolíticas crónicas, coagulopatías, etc.),
circunstancias sociales (vive solo, lejos, sin medio de
transporte, etc.): Internación.
Figura 1: Distribución de casos confirmados
Veinte (69%) de los 29 pacientes fueron catalogados
como casos autóctonos y 9 con nexo epidemiológico
(considerándose como nexo epidemiológico un viaje
reciente a zonas endémicas).
Un dato a tener en cuenta es el tiempo transcurrido
entre el comienzo de los síntomas y la consulta. En
nuestros pacientes, el promedio fue de 4,3 días con una
pequeña diferencia entre los grupos A y B la cual no fue
estadísticamente significativa (p=0,30) (Figura 2)
Las manifestaciones clínicas de los pacientes del
GRUPO C: -Dengue severo (pérdida de fluidos
corporales c/ shock y/o acumulación de ellos con distrés
respiratorio, sangrado severo o daño severo de
órgano/s): Tratamiento de urgencia.
Se realizo análisis bivariado con respecto de la edad,
el sexo y el tiempo transcurrido entre el comienzo de los
síntomas y la consulta en cada grupo por t test, siendo
estadísticamente significativo una p <0,05.
Resultados
Durante el brote epidémico de dengue, en los
diferentes servicios de nuestro hospital (guardia central,
pediatría y medicina ambulatoria) se recibió un
promedio de 550 consultas por día entre marzo y abril;
el promedio de consultas por síndrome febril fue de 33
por día en marzo y 45 en abril. Durante este lapso, 29
pacientes fueron catalogados como casos probables de
dengue, 6 (20%) eran hombres y 23 (80%) mujeres.
Figura 2: Tiempo transcurrido entre el comienzo de los
síntomas y la consulta
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Experiencia Médica - Vol 28 - Nº 2 - 2010
Grupo A fueron divididas en tres categorías. (Figura 3)
(artralgias-dolor retro ocular-nauseas).
1- Las que se presentaron en más del 90% de los
casos (fiebre-cefalea-mialgias).
3- Las que se presentaron en menos del 40% (exantemadolor abdominal-vómitos-inyección conjuntival -diarreaprurito-síndrome hemorrágico-ictericia-hipotensión).
2- Aquellas halladas en 40 a 70% de los pacientes
Figura 3 : Características Clínicas Dengue en el Grupo A
En este grupo, los datos de laboratorio más
significativos fueron leucopenia en 72% de los
pacientes, alteraciones de las transaminasas en 80%
(máximo aumento de GOT: 283 mg/dl y 396 para GPT)
y trombocitopenia en 25% de los casos.
1- Las que se presentaron con una frecuencia de 70 a
90% (fiebre-cefalea-mialgias-exantema).
2- Alrededor del 40% (artralgias-dolor retro ocularnauseas-diarrea-prurito).
Las manifestaciones clínicas en el Grupo B también
se dividieron en tres categorías según la frecuencia de
presentación (Figura 4)
3- Menos del 20% (dolor abdominal-vómitos).
Figura 4: Características Clínicas Dengue Grupo B
Los datos de laboratorio más significativos del Grupo B
fueron leucopenia y trombocitopenia en 71% de los
pacientes; en 88% de los casos hubo aumento de la GOT
(máximo valor hallado: 130 mg/dl) y en 63% de la GPT
(valor más elevado: 233 mg/dl). Es importante destacar
que en ningún grupo se encontró elevación del
hematocrito. No hubo casos de muerte.
70
BROTE DE DENGUE EN UNA INSTITUCIÓN PRIVADA
B también en la mayoría de los pacientes se encontró
leucopenia y aumento de las transaminasas pero en este
grupo la trombocitopenia se presento en un alto
porcentaje de los pacientes indicando probablemente
mayor morbilidad en este grupo ya que se ha demostrado
que las plaquetas comienzan a descender en forma
progresiva, coincidiendo el valor mas bajo con el
momento de mayor gravedad, para luego recuperarse en
forma rápida.
Discusiones
Desde 1998, el dengue se ha presentado en forma de
brotes esporádicos, con casos autóctonos en el norte de
nuestro país, con solo casos exportados o con nexo
epidemiológico en nuestra ciudad. En el año 2009 hubo
un brote de dengue causado por el serotipo 1; el total de
casos confirmados llegó a 25.989 al final del brote entre
las distintas provincias afectadas.
Este grupo no conoce otro trabajo en donde se
compare las características clínicas de los pacientes con
sospecha de Dengue agrupándolos según la severidad de
la enfermedad en grupos (A, B o C) para el manejo del
paciente con Dengue.
De los 29 pacientes atendidos con sospecha de
dengue en nuestra institución pudimos llegar al
diagnostico de certeza en 15 de ellos.
Presentaron un promedio de edad mayor los del
grupo B con respecto a los del grupo A.
Conclusiones
Las manifestaciones clínicas en el grupo en Grupo A
según DENCO se presentaron con mayor frecuencia
fiebre, cefalea y mialgias, y en segundo lugar artralgias
y dolor retroocular siendo menos frecuente el exantema
y el dolor abdominal.
En esta primer epidemia de dengue autóctono en
nuestra ciudad la mayoría de los pacientes pertenecieron
al grupo A según guías DENCO, presentando fiebre,
cefalea y mialgias como hallazgos principales, quedando
en segundo lugar las artralgias y el dolor retro ocular;
existió un alto porcentaje de pacientes que presentaron
leucopenia y hepatitis leve, pero bajo porcentaje de
trombocitopenia. En el Grupo B la fiebre y las mialgias
fueron las principales características clínicas de los
pacientes seguidas por las erupciones cutáneas; existió
mayor número de pacientes con trombocitopenia en este
grupo y la hepatitis leve se presento en un alto
porcentaje. En general fueron pacientes de mayor edad
que los del grupo anterior pero la muestra fue pequeña
para sacar conclusiones definitivas. No hubo pacientes
que estuvieran dentro del grupo C. No se registro ningún
fallecimiento en ninguno de los tres grupos.
En el Grupo B también fueron la fiebre, cefalea y
mialgias las causas más frecuentes de consulta pero en
este grupo también se encontró con una alta frecuencia
el exantema. El exantema en otros estudios se ha
encontrado en forma variable y no parece tener
implicancia pronostica. En segundo lugar fueron,
además de artralgias y dolor retroocular, la diarrea y el
prurito síntomas presentes.
Es de destacar que en el grupo A en un numero
importante de pacientes se presento con leucopenia y
aumento en las transaminasas, y, en menor medida,
presentaban trombocitopenia; mientras que en el Grupo
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