Neumonia aguda comunitaria

NEUMONIA AGUDA COMUNITARIA:
ENFOQUE CLINICO, MICROBIOLOGICO y EPIDEMIOLOGICO.
Finozzi Alejandra1, de Torres Magdalena1, Palacio Rosario2, Leiro Ricardo1, Cedrés Santiago1, Vulcano
Andrea1, Bazet Cristina1, Vitureira Natalia2, Ruchansky Dora2, Goñi Natalia2, Calvo Hugo3, Russi José2,
Iriondo Nilsa3, Camou Teresa2, Bagattini Juan Carlos1. Residentes y Postgrados Clínica Medica “2”, Prof.
Dr. J. C. Bagattini1.
1 Hospital Pasteur; Laboratorio Central y Clínica Médica “2” , Montevideo. 2 DLSP. 3 CAMEC, Colonia
Grupo de estudio NAC.
Presentado en :
- XXXI CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA 6-9 Noviembre 2002 – IMM.
Publicado:
-Libro del XXXI Congreso Nacional de Medicina Interna – Temas Libres
Ganador del 1er premio según fallo del Comité Científico.
INTRODUCCIÓN
La neumonía aguda comunitaria (NAC) continúa siendo un problema de salud a nivel nacional y
mundial por su alta frecuencia, morbi-mortalidad (principalmente en los meses de invierno y primavera),
costo asistencial y dificultad en el diagnóstico etiológico. A pesar de la sumatoria de estudios etiológicos,
en numerosos trabajos reportados, se logra llegar al agente causal solo en un 50 % de los casos. En la
mayoría, el diagnóstico virológico no es considerado, pudiendo ser los virus el origen de NAC con
presentación atípica y/o mixta.
Con estos antecedentes se comenzó un estudio piloto en el año 2001 con una red de vigilancia
epidemiológica en dos hospitales, jerarquizando la búsqueda etiológica para apoyar recomendaciones de
tratamiento basándose en datos nacionales y documentar el rol de la virología en esta patología.
Desde 1994 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando un sistema de
monitoreo para S. pneumoniae y H. influenzae (Sistema Regional de Vacunación: SIREVA), el cual
integra Uruguay junto con otros países de América: México, Colombia, Chile, Brasil y Argentina (1,2).
Esta experiencia permitió la estandarización de las técnicas microbiológicas entre los países participantes
y se acumuló importante información respecto a los serotipos de S. pneumoniae prevalentes en la región
y su susceptibilidad a los antimicrobianos (3). Si bien esta propuesta está dirigida especialmente a niños
menores de 5 años resulta de gran interés el impacto de las mismas en adultos ya que en esta población
S. pneumoniae se mantiene como el principal agente etiológico de NAC (4).
OBJETIVOS:
General:
Desarrollar en dos Hospitales de adultos una vigilancia epidemiológica para NAC, cubriendo el total de
ingresos por esa causa incluyendo la investigación de bacterias y virus más frecuentes.
Específico:
Realizar diagnóstico etiológico de los pacientes con diagnóstico de NAC probable: S. pneumoniae , H.
influenzae , M. pneumoniae, C. pneumoniae, Virus Influenza, Virus Respiratorio Sincicial (VRS),
Adenovirus y Virus parainfluenza.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio longitudinal, analítico y prospectivo, tomándose como criterio de inclusión a todos
los pacientes que consultaron en emergencia del Hospital Pasteur y en el Centro Asistencial del Este de
Colonia (CAMEC), con diagnóstico presuntivo de NAC y criterios de internación según American
Thoracic Society (ATS) (5), en el período comprendido entre el 1 de Julio y el 31 de Diciembre de 2001.
El relevamiento de los datos fue realizado por médicos a través de un formulario que constaba de: ficha
patronímica, síntomas respiratorios y su tiempo de evolución, criterios de severidad (5), factores de
comorbilidad (5), antecedentes personales y ambientales, vacunación antigripal y antineumocócica. En
cada paciente se obtuvieron muestras de sangre para exámenes de rutina incluyendo hemograma y
estudios microbiológicos: dos tomas de hemocultivos (cada 30 minutos), estudio bacteriológico de
expectoración, serología para gérmenes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y exudado nasal para
virus.
El estudio etiológico se realizó en los laboratorios microbiológicos de las instituciones
participantes y en el Departamento de Laboratorios de Salud Pública (DLSP): centro de referencia
nacional en la vigilancia epidemiológica de gripe y de S.pneumoniae - H.influenzae, determinando la
serotipificación y sensibilidad antibiótica (SIREVA, OPS). La identificación bacteriana se realizó mediante
técnicas convencionales, con determinación de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) para los
antibióticos betalactámicos y serotipificación para S. pneumoniae. La investigación para gérmenes
atípicos se estudio mediante Inmunofluorescencia (IF) detectando anticuerpos IgG e IgM. Para la
identificación viral se emplearon técnicas de inmunoanálisis (ELISA), IF, Cultivos celulares, Reacción en
cadena de Polimerasa (PCR).
RESULTADOS
Se evaluaron 127 pacientes, 97 del H. Pasteur y 30 casos de CAMEC.
Se logró identificar el germen responsable de NAC en un 45/127 (35%) de los casos.
En todos ellos se realizo hemocultivos, obteniéndose un 22/127 (17,3%) de resultados positivos.
Todos los hemocultivos positivos fueron a S pneumoniae, 20/22 (0.9) sensible a penicilina, solamente
2/22 (0.1) con resistencia intermedia y ninguno con resistencia absoluta.
De todas las NAC bacteriémicas analizadas, 17/22 (0,77) presentaban criterios de severidad y requirieron
internación en Centro de Cuidados Especializados.
En el análisis de los distintos serotipos de S pneumoniae identificados, 21/22 (0,95) están incluidos en la
vacuna antineumocócica 23 valente.
Los gérmenes atípicos fueron encontrados como agentes etiológicos de NAC en 9/127 (8%).
En relación al estudio virológico se pudo realizar en 41/127 (32%) de los pacientes, encontrándose 11/41
(27%) de infección viral (6). Se destaca la importancia de las infecciones por Virus Influenza (24%).
Con respecto a las NAC mixtas, se encontró asociación entre S pneumoniae y Virus Influenza (3/127;
2,4%), sin evidenciar concomitancia de S pneumoniae y gérmenes atípicos (M. pneumoniae, C.
pneumoniae).
G r a f i c o I: D i s t r i b u c i o n e t i o l o g i c a t o t a l p o r H o s p i t a l
25
22
20
15
10
5
5
3
5
1
3
4
2
0
P A STE U R
B A C T E R IA N A
CAM EC
V IR A L
A T IP IC A
M IX T A
Gráfico II: Distribución etiológica de NAC con estudio virológico. (n=41)
Infecciones
Virales
22%
Infecciones
Bacterianas
12%
Negativo
59%
Gráfico III: Distribución etiología de NAC con estudio virológico en el Hospital Pasteur.
1
Adenovirus
1
Influenza B
1
S.pneumoniae
1
H. influenzae
Bacterias
2
Influenza A
(H3)
1
Chlamydia
Virus
Infecciones Atípicas
Gráfico III: Distribución etiológica de NAC con estudio virológico en CAMEC
3
Influenza A
(H3)
1
S.pneumoniae
1
M. catarrhalis
1
Influenza A
1
S.pneumoniae+ IB
1
H. influenzae
1
Influenza B
1
S.pneumoniae+ IA
Bacterias
Virus
Infecciones Mixtas
CONCLUSIONES

Necesidad del diagnóstico etiológico de las NAC. Los resultados obtenidos afirman la
importancia del diagnóstico virológico. Es de destacar la escasa literatura nacional acerca de la
participación viral en el diagnóstico etiológico de NAC en adultos. Este es el primer estudio
nacional que incorpora la identificación sistemática de virus en adultos.

Se evidenció asociación entre NAC severa y el aislamiento de germen en hemocultivos. Los
resultados muestran: S.pneumoniae con alta sensibilidad a penicilina y ausencia de resistencia
absoluta, continuando vigente este antibiótico en el tratamiento de NAC a este germen.

En las NAC mixtas se encontró concomitancia de S.pneumoniae y virus respiratorios; es de
destacar que no se encontró asociación entre S.pneumoniae y gérmenes atípicos (M.
pneumoniae, C. pneumoniae).

En el centro CAMEC se encontró un mayor porcentaje de etiología viral con respecto al H.
Pasteur, lo que puede estar vinculado al hallazgo de una consulta más precoz, con un menor
tiempo de evolución de los síntomas en el centro de Colonia.

Se resalta la necesidad de educar a los médicos y a la población en general sobre la importancia
del uso de las vacunas antigripal y antineumocócica, presentando esta última una cobertura de
95% de los serotipos identificados.
COMENTARIOS
Este fue un estudio piloto, continuando en este año (2002) con la vigilancia epidemiológica; se
enfatiza en mejorar el rendimiento de la búsqueda etiológica, ajustando procedimientos y
homogeneizando la toma de muestras en todos los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Invasive Streptococcus pneumoniae infection in Latin American Children: results of the Pan
American Health Organization Surveillance Study. Kertez D.A., Di Fabio J.L., de Cunto Brandileone M.C.,
Castañeda E., Echaniz-Aviles G., Heitmann I., Homma A., Hortal M., Lovgren M., Ruvisky R. O., Talbot
J. A., Weekes J., Spika J. S., and the PAHO Pneumococcal Surveillance Study Group. Clinical Infections
Diseases 1998;26:1355-61
2. Capsular type distribution and susceptibility to antibiotics of Streptococcus pneumoniae clinical
strains isolated from Uruguayan children with systemic infections M. Hortal and the Pneumococcus Study
Group. Microbial Drug Resist 1997;3:159-163.
3. Resistencia a los antimicrobianos de Streptococcus pneumoniae en Uruguay; 12 años de
monitoreo. Camou T., Palacio R., Algorta G., Pivel L, Hortal M. Publicación de la Organización
Panamericana de la Salud 1999.
4. Ten-year review of invasive diseases in children and adult from Uruguay: Clinical spectrum
serotypes and microbial resistance. Hortal M., CamouT., Palacio R., Dibarboure H., García. A. Int. J
Infect Dis 2000; 4:91-95.
5. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. American
Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754.
6. Rol de la virología en el estudio etiológico de la Neumonía Aguda Comunitaria en el adulto.
Ruchansky D., Vitureira N., Goñi N., Palacio R., Finozzi A., Leiro R., Bazet C., Calvo H., Bagattini J.C.,
Russi J.C. VII Congreso Argentino de Virologia 2002. Buenos Aires. Libro de resúmenes: P 103:72