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TEMA 44
RELACIÓN CIRUGÍA-PROTESIS
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SOBRE TEJIDOS BLANDOS. COMPLICACIONES
El objetivo de este tema es resaltar la importancia de la colaboración entre el prostodoncista
y el cirujano. Las causas más frecuentes de pérdida dentaria son las caries y la enfermedad
periodontal.
Estas pérdidas crean alteraciones:
1.- Estéticas: pérdida de dimensión vertical, hundimiento de tejidos, distorsión de pliegues y
estrechamiento de labios.
2.- Funcionales: oclusales, periodontales, ATM, masticación, fonación...
3.- Psicológicas: alteraciones de personalidad y del comportamiento, depresiones, rechazo social,
inseguridad, inferioridad...
La RRR (reabsorción del reborde residual) es una pérdida patológica y localizada del hueso,
de evolución crónica, progresiva, irreversible y acumulativa ( Atwood).
CIRUGÍA PREPROTÉSICA.
Conjunto de técnicas quirúrgicas cuyo fin es posibilitar o facilitar la colocación de una
prótesis dentaria con los mejores resultados funcionales (retención, estabilidad y masticación),
estéticos y psicológicos. Actúa sobre el hueso, mucosa y tejido muscular. Hoy en día, algunas
técnicas han perdido actualidad por las posibilidades protésicas que nos ofrecen los implantes.
CRITERIOS PARA REALIZACIÓN DE UNA PRÓTESIS MUCOSOPORTADA:
( GOODSELL, GUERNSEY, DONADO)
1.- Soporte óseo aceptable.
2.- Cubierta de tejido blando adecuada.
3.- Ausencia de bordes agudos, concavidades o protuberancias.
4.- Surco vestibular y lingual adecuados.
5.- Ausencia de bandas cicatriciales.
6.- Ausencia de pliegues o hipertrofias, fibras musculares o frenillos.
7.- Buena relación de los maxilares.
8.- Ausencia de neoplasias.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Valoración local y general. Estudio clínico y radiológico. Conjuntamente cirujano y
prostodoncista.
- procedimiento sobre tejidos blandos.
- procedimientos sobre tejidos duros.
Realizaremos plastias por sustracción o por adición.
PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS
1.- Frenillos.
2.- Hipertrofias de tejidos blandos.
3.- Inserciones musculares (vestibuloplastias)
1.- Frenillos
Bandas de tejido fibroso recubierto de mucosa. Tiene implicaciones protésicas y
ortodóncicas. En prótesis impide un buen sellado periférico y en ortodoncia interfiere en la erupción
de dientes anteriores.
Localización: labial superior (el más frecuente), labial inferior, lingual y laterales.
Técnica: resección completa.
a.- Frenillo labial
- Si existe hipertrofia de mucosa: sujetar el frenillo con dos pinzas mosquito, dando un
corte por fuera de ellos, quedando una incisión rómbica. Despegar lateralmente los labios de la
incisión y suturar. El punto medio es el más importante y debe pasar bajo periostio.
- Otras incisiones (si no existe hipertrofia) : horizontal, triangular, en V , zetaplastias. Con
la zetaplastia se suprime el frenillo y se profundiza el surco vestibular.
- Si las causas son ortodóncicas, comprobar su prolongación hacia la papila palatina.
Traccionando el labio superior hacia arriba y afuera, la papila palatina se vuelve
isquémica. En este caso la resección llegará hasta la papila incisiva y se hará osteotomía
en la sutura intermaxilar para eliminar fibras transalveolares.
b.- Frenillo lingual.
Corte transversal de 4-5 cm. Entre cara ventral de lengua y carúnculas sublinguales., hasta
que la punta de la lengua toque la cara palatina de los incisivos centrales superiores.
Cuidado con no lesionar los conductos salivares submaxilares y las venas sublinguales.
No apretar mucho la sutura para evitar hematomas.
La escisión con láser de CO2 da buenos resultados.
c.- Frenillos laterales.
Posibles recidivas.
Cuidado con no lesionar el paquete mentoniano en los inferiores.
2.- Hipertrofias de tejidos blandos:
Estas técnicas consisten en eliminar los tejidos blandos hipertróficos hasta conseguir una
buena adaptación de la mucosa al reborde óseo.
Están encaminadas a eliminar y/o corregir bridas cicatriciales, hipertrofias del surco vestibular,
hipertrofias de mucoperiostio, fibromatosis de tuberosidad y paladar y papilomatosis de paladar.
Debidas a procesos inflamatorios o traumáticos.
Importante su resección para estabilizar las prótesis. Se pueden hacer vestibuloplastias
(posible recidiva) y zetaplastias (alargan cicatrices retráctiles y profundizan surco vestibular.)
3.- Inserciones musculares. Vestibuloplastias:
Desinserción de los músculos que hay a nivel vestibular para alojarlos en una nueva
inserción más lejana de la cresta alveolar.
Es un aumento de manera indirecta de reborde alveolar. Las vestibuloplastias se han visto
desplazadas por la colocación de prótesis con implantes y las plastias de aumento de reborde
alveolar.
Las técnicas más utilizadas se exponen a continuación:
a.- Profundización vestibular submucosa. (Obwegeser)
Requiere una superficie mucosa suficiente que se distienda sin producir tensión en el labio o
mejilla.
En el maxilar superior: incisión en línea media, tunelización y desinserción muscular.
En mandíbula tres incisiones verticales (una mediana y dos en músculos mentonianos)
tunelización y desinserción muscular. Fijación de mucosa con puntos en “U” transfixiantes (caucho
en cavidad oral y botón de camisa en piel)
b.- Vestibuloplastia con epitelización secundaria (Obwegeser)
Se realiza en el surco vestibular y en el suelo de boca. Incisión horizontal a lo largo del
reborde alveolar y disección supraperióstica de mucosa. El colgajo mucoso se rechaza hacia el
fondo y se sutura al periostio. Recidiva. No recomendable.
c.- Vestibuloplastia con injerto cutáneo o mucoso.
Tres fases:
- toma del injerto
- preparación del lecho
- colocación del injerto.
d.- Descenso del suelo bucal y sección del milohioideo. (Trauner)
Incisión mucosa por dentro de la cresta alveolar, respetando periostio y seccionando el
milohioideo. Se rechaza hacia abajo y se mantiene en posición por medio de suturas transfixiantes.
Epitelización secundaria o con injertos.
e.- Vestibuloplastia con injerto vestibular y sutura submandibular.
Incisión doble en vestibular y lingual a cada lado de la cresta alveolar, a 2 mm de ella y a
todo lo largo del arco mandibular. Disección de mucosa supraperiósticamente y rechazo hacia
debajo de la misma seccionando los músculos. Sutura simple en hamaca por debajo de mandíbula.
Recidiva y otras complicaciones
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SOBRE TEJIDOS DUROS.
MATERIALES PARA AUMENTO ÓSEO. COMPLICACIONES
1.- Exodoncia y alveoloplastia
2.- Protuberancias y crestas agudas
3.- Torus palatino y mandibular
4.- Tuberosidad maxilar
5.- Apófisis geniana y cresta milohioidea
6.- Profundización del nervio mentoniano.
7.- Raíces, dientes incluidos y quiste residuales
8.- Tuberoplastias y cigomaticoplastias
9.- Plastias de aumento
10.- Osteotomías correctoras (cirugía ortognática)
11.- Implantes aloplásticos dentales.
EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA.
La zona de la extracción va a ser el asiento posterior de una prótesis: evitaremos resaltes o
depresiones que impidan la posterior retención y estabilidad.
Lo más sencillo es la compresión con los dedos de ambas corticales.
Si se hace alveoloplastia será sólo en casos absolutamente necesarios y lo más conservadora
posible.
Puntos críticos: canino y tercer molar (pueden quedar protuberancias y crestas agudas que
hay que regularizar)
En extracciones múltiples: incisión desde tuberosidad eliminando papilas interdentarias.
Sutura continua.
En irradiados: realizar verdadera alveolectomía eliminando corticales y sutura hermética.
Existen diferentes técnicas en los procesos anteriores elongados con sobremordida o en los
prominentes con resalte.
PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDAS.
Complicación de la cicatrización y remodelado óseo.
Las regularizaciones se harán sólo en “crestas óseas agresivas” (principalmente en región
canina superior e inferior y en tuberosidad)
Las crestas muy afiladas pueden ensancharse mediante injertos óseos autógenos o
seccionándolas logrando una base de mejor asiento.
En el maxilar inferior aparecen con frecuencia crestas residuales bulbosas que requieren su
reducción y remodelado.
La cresta ideal es la que tiene forma de “U”.
La cirugía se hará con colgajo mucoperióstico. Despegamiento cuidadoso y sutura sin
tensión.
TORUS PALATINO Y MANDIBULAR
a.- El torus palatino es una exostosis con una densa cortical y escaso hueso esponjoso.
Asientan principalmente en el rafe palatino.
Crecimiento lento. Uni o polilobulado, plano o fusiforme.
Causas: factor hereditario, traumatismos superficiales, respuesta funcional.
Aparece más frecuentemente en mujeres y en ciertas razas y países (japoneses, esquimales,
EEUU).
No siempre es necesaria su resección. Sólo cuando la mucosa se ulcera, hay mala adaptación
de la prótesis o pacientes con cancerofobia.
Incisión en doble “Y” para evitar lesión de N. nasopalatino y N. palatino anterior.
Utilizaremos fresas de fisura y escoplo o mejor fresas grandes de remodelar hueso.
Complicaciones: hemorragias, desgarros de mucosa, necrosis e isquemias y fracturas de
hueso palatino.
Postoperatorio: placa palatina rellena de cemento quirúrgico o rebase de prótesis vieja.
b.- El torus mandibular asienta por encima de la línea milohioidea, a nivel de premolares.
Bilateral y simétrico, impide sellado periférico de la prótesis.
Incisión sobre la cresta mandibular siguiendo los cuellos dentarios por lingual.
Utilizaremos fresas de fisura y escoplo o fresas de remodelar hueso y limas.
Complicaciones: desgarros, hematomas, infecciones en piso lingual y lesión de conductos
linguales.
TUBEROSIDAD MAXILAR.
Crecimiento hacia abajo o hacia línea media.
Resección y remodelado suaves para no perder retención.
Precisan a veces examen radiológico para diagnóstico diferencial de hiperplasia ósea de una
fibrosis, así como la vecindad del seno maxilar.
APOFISI GENI Y CRESTA MILOHIOIDEA
A veces forman parte del procedimiento quirúrgico de descenso de suelo de boca.
En mandíbula con gran reabsorción las apófisis geni pueden ser la única base ósea de la
prótesis y no conviene resecarlas.
PROFUNDIZACIÓN DEL NERVIO MENTONIANO
Indicaciones: foramen en cresta, dolores y parestesias, inestabilidad de la prótesis.
Técnica: colgajo oval, liberación del nervio, labrar canal inferior e introducir en dicho canal
el paquete vásculonervioso.
Complicaciones: edema, dolor, parestesias.
RAICES, DIENTES INCLUIDOS Y QUISTES RESIDUALES.
Buen diagnóstico clínico y radiológico.
Actitud radical. Extirpación antes de confeccionar la prótesis.
TUBEROPLASTIAS Y CIGOMATICOPLASTIAS.
Tuberoplastias: se realizan cuando no existe relieve en la tuberosidad. Se extirpa el gancho
del ala interna de la apófisi pterigoides.
Cigomaticoplastias: eliminación de la cresta cigomáticoalveolar para conseguir mayor
profundidad en el vestíbulo superior a nivel lateral.
PLASTIAS DE AUMENTO
Técnicas de adición para corregir atrofias extremas a nivel mandibular y maxilar.
Materiales :
- biológicos: hueso autógeno, homólogo, heterólogo o colágeno.
- no biológicos: metálicos, cerámicos o polímeros.
Injertos óseos libres: Aumento de volumen en altura y anchura. El grado de reabsorción (40-60%)
y los posibles secuestros hacen poco predecibles los resultados.
a.- hueso autógeno (autoinjerto): Son los más recomendables aunque requieren hospitalización,
anestesia general y cirugía extrabucal dependiendo del tamaño y la localización de la zona donante.
Mayor capacidad osteogénica.
Toma de injerto de: cresta iliaca principalmente, costillas, calota, tibia, peroné, mentón,
rama ascendente o región retromolar.
Existen tres técnicas:
1.- Onlay (injerto sobre cresta alveolar): se fijan con tornillos o microplacas.
2.- Sándwich (injerto de interposición entre la apófisis alveolar y el hueso basal): Se conserva la
vascularización y hay menor reabsorción.
3.- Injerto bajo el borde inferior mandibular: poco recomendable por la cicatriz y la modificación en
el aspecto facial.
b.- hueso homólogo (aloinjerto): Es el hueso desmineralizado, deshidratado y congelado que
mantiene los factores de crecimiento y conserva sus propiedades osteoinductoras.
c.- hueso heterólogo ( xenoinjerto): Injerto de origen bovino u ovino desprovisto de componente
orgánico tras una liofilización.
Propiedades osteoinductoras y osteoconductoras. Se reabsorbe y se sustituye por hueso
propio. Resultados no significativo. Son más efectivos mezclándolos con hueso autógeno.
Biomateriales aloplásticos. El más utilizado es la hidroxiopatita, que es un sustituto óseo no
reabsorbible de cerámica. Es un material denso de fosfato cálcico, muy biocompatible con
propiedades muy parecidas al esmalte y al hueso cortical.
Tiene propiedades mecánicas limitadas y ausencia de toxicidad local y general (no reacción
a cuerpo extraño)
Se presenta en forma granular o en bloques densos o porosos.
La técnica de Kent para aumento de maxilares muy atróficos: se practican incisiones
verticales y se inyectan, con una jeringa subperiósticamente, los gránulos de HA mezclados con
suero fisiológico o sangre.
Otra indicación de la HA es en defectos periodontales, relleno de quistes e implantología.
Se puede usar también HA con colágeno.
Otros materiales: fosfatos tricácico solo o con HA, polímeros como HTR (polímero unido a
hidróxido cálcico.)
OSTEOTOMIAS CORRECTORAS
Cirugía ortognática para corregir las relaciones anómalas entre maxilar y mandíbula, ya sean
anteroposteriores, laterales o verticales.
DISTRACCIÓN ÓSEA
Técnicas que persiguen la creación de hueso a partir de los mecanismos naturales de curación ósea.
Se consigue osteogénesis a partir de fragmentos de hueso a los que previamente se les realiza una
osteotomía y que son sometidos a tracción continua y controlada. Se consigue un estiramiento del
callo de fractura que conduce a un aumento de volumen.