trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés post traumático

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
Y TRASTORNO POR ESTRÉS POST
TRAUMÁTICO
Dr. Mario Quijada Hernández
Médico Psiquiatra
Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental
Antofagasta, octubre de 2006
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
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Descrito a partir de 1980 en el
DSM-III
1) Se debe haber experimentado, presenciado o
confrontado con un evento, con peligro de
muerte, lesión grave o amenaza propia o
hacia los otros.
2) El sujeto debe volver a experimentar el
evento de manera persistente y perturbadora
en imágenes, ideas, percepciones, sueños o
revivirlo.
Se acompaña de reacción
psicológica o fisiológica intensa.
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3) La evitación persistente de los estímulos
asociados con el trauma y entorpecimiento de
la capacidad de respuestas, deben estar
presentes desde el trauma.
4) Los síntomas persistentes de mayor
estimulación deben estar presentes desde el
trauma.
5) La alteración debe producir perturbación
significativa social, laboral o de otra área
importante.
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EL CONCEPTO DE ESTRÉS
„
„
Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle.
Se define como “Los procesos fisiológicos y
psicológicos que se desarrollan cuando existe
un exceso de demandas ambientales percibidas
por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas
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SE PREPARA PARA LUCHAR:
• Aumento del ritmo cardíaco.
• Aumento del ritmo respiratorio
• Aumento presión sanguínea
STRESS
• Dilatación pupilar
STRESS
SUJETO
• Tensión muscular
• Vasoconstricción periférica
• Hiperglicemia
STRESS
• Liberación de hormonas
(Adrenalina, N.A. Glucocorticoides,
etc.)
HUÍDA
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EL ESTRÉS ES:
„
Una reacción normal, frecuente, mecanismo de
defensa frente a múltiples estresores de la vida
diaria
PERSONAS PERMANENTEMENTE “ESTRESADAS”
„
Hipertensos, patología psicosomática, cefaleas,
algias musculares, etc.
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HISTORIA
„
„
Shakespeare, en su obra refiriéndose a Enrique
IV, es quien describe por primera vez los
mismos grupos de síntomas que describe el
DSM-IV
(características
recurrentes
e
intetrusivas, evitación e hiperestimulación).
Hay descripciones semejantes en la literatura:
Estrés en veteranos de la Guerra Civil
norteamericana, soldados de la Primera y
Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas:
“Fatiga Operativa” y “Neurosis de Combate”).
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HISTORIA
„
„
Abraham Kardines, quien atendió a muchas
víctimas de combate, reconoció a un grupo de
síntomas comunes. Él llamó a este cuadro
como fisioneurosis.
Síntomas comunes:
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„
„
„
„
Vida onírica atípica
Preocupación constante por el trauma
Constricción de la personalidad
Respuesta de sobresalto
Irritabilidad
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PRIMERAS TERAPIAS
„
La Psiquiatría militar de la 2ª Guerra Mundial realizó
aportes sustanciales al conocimiento de métodos
terapéuticos:
„
„
„
Abreaciones(*) con barbitúricos, amfetaminas, éter, dióxido
de carbono, etc.
Se describieron los síntomas asociados con cronicidad.
Se reconoció la importancia de los principios terapéuticos
generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo
psicoterapéutico).
(*) Retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumático
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„
Los primeros autores que examinaron
sobrevivientes de campos de concentración,
describieron síntomas tales como: ansiedad,
inquietud motora, aprensión exagerada,
problemas del sueño, terrores nocturnos,
astenia, reacciones fóbicas y preocupación
constante con recuerdos de experiencias
persecutorias.
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REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO O
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
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„
„
„
Fenómeno transitorio
Igualmente grave
Aparece sin un trastorno mental aparente
Aparece como respuesta a un estrés físico o
fisiológico excepcional
Aparece a los pocos minutos de la presentación del
estímulo estresante
Remite en horas o días
Puede existir amnesia completa o parcial del hecho
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FRECUENCIA
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1% a 3% en la Población
Veteranos de combate: Hasta un 30%
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TRASTORNO POR ESTRÉS
AGUDO
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„
„
„
„
Transitorio
Grave
Aparece sin un trastorno mental aparente
Aparece como respuesta a un estrés fisiológico
excepcional
Síntomas suelen aparecer a los pocos minutos
Remite en horas o días
Puede haber amnesia completa o parcial del episodio
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SON CARACTERÍSTICOS EN EL
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
„
„
Aparición de ansiedad
Síntomas disociativos
* Sensación de embotamiento
* Desapego o ausencia de la realidad que lo rodea
* Sensación de estar separado del cuerpo
* Desrealización
* Despersonalización
* Amnesia disociativa
„
Síntomas surgen dentro del mes que sigue al
episodio
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SINTOMAS
„
„
„
El acontecimiento traumático es vivido en
forma recurrente.
Evitación de aquellos estímulos que puedan
hacer aflorar recuerdos del trauma
Los síntomas provocan malestar clínico
significativo, interfieren en la actividad del
individuo o afectan su capacidad para llevar a
cabo tareas indispensables
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SINTOMAS
„
„
„
„
Las alteraciones duran al menos dos días, y no se
prolongan más allá de 4 semanas posteriores al
acontecimiento traumático
Debe descartarse otras razones: alguna sustancia,
presencia de enfermedad física o psíquica, como un
trastorno psicótico breve
Aparece disminución de la reactividad emocional
(dificultad o imposibilidad de sentir placer en
actividades que antes le resultaban gratificantes
Dificultad para dormir, irritabilidad, falta de
concentración, hipervigilancia, respuesta de
sobresalto, inquietud motora
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SINTOMAS
„
„
„
„
Desesperación y desesperanza (hasta limitar
con la depresión)
A veces se siente culpa por haber salido ileso,
donde otros fallecieron, o por no haber
prestado la suficiente ayuda a los demás
Suele verse como responsable de lo ocurrido
Pueden estar a medio camino por desarrollar
un Trastorno por Estrés Post Traumático
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TRATAMIENTO (del cuadro agudo)
„
„
„
„
“Ventilación” de los afectos e imágenes vinculadas
con el trauma (se evitará complicaciones graves de
tipo crónico).
Terapia puede ser individual o grupal (Hipnosis,
Fármacos, BZD, Barbituricos).
Reposo
Es recomendable:
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„
„
„
Brevedad, inmediatez y focalización.
Proximidad del evento.
Expectativa de reanudación completa de las actividades
Superficialidad en el trato del tema.
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POR LO TANTO:
El cuadro de Estrés Agudo es un
fenómeno transitorio, de gravedad
importante y que suele aparecer en
un dividuo sin un trastorno mental
aparente, como respuesta a una
situación de estrés excepcional y
que, en general, remite en horas o
días
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EN EL TRASTORNO POR
ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
„
„
„
„
El trastorno surge como una respuesta tardía o
diferida
Pudiera haber algunos rasgos de personalidad
(asténico y compulsivos) predispuestos
Los eventos de naturaleza excepcional o amenazante,
son los mismos que causarán malestar en casi toda la
gente.
Ejemplos:
„
„
„
„
„
Catástrofes naturales o producidos por el hombre.
Combates
Accidentes graves
Ser testigo de la muerte violente de alguien
Víctima de tortura, violación, etc.
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DIAGNÓSTICO Y
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
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Inicialmente puede aparecer un cuadro
polimórfico e instalarse el Trastorno por Estrés
Post Traumático después, lo que ocurre por lo
general, al cabo de algunas semanas.
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Criterios Diagnósticos del Trastorno
por Estrés Post Traumático (DSM-IV)
A. Exposición a un evento traumático en
presencia de:
1) El
sujeto experimentó, presenció o se
confrontó con uno o varios eventos, lo que
representó un peligro real, o amenaza de
muerte o lesión grave, o amenaza a la
integridad física propia o de los demás.
2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo,
sensación de desamparo u horror intensos. (En
niños pude expresarse por conductas
desorganizadas o agitadas).
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Criterios Diagnósticos del Trastorno
por Estrés Post Traumático (DSM-IV)
B. El evento traumático vuelve a experimentarse
en forma persistente por una o más de las
siguientes formas:
1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento.
2) Sueños perturbadores recurrente del evento.
3) Sensaciones de revivir la experiencia.
4) Malestar psicológico intenso ante la exposición a
situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del
evento traumático.
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C. Evitación persistente de estímulos asociados
con el trauma y entumecimiento de la
sensibilidad general. (Ausente antes del
trauma). Tres o más de los siguientes síntomas:
1) Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones
2)
3)
4)
5)
6)
7)
asociadas con el trauma.
Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que
activan recuerdos del trauma.
Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma.
Disminución pronunciada del interés o la participación en
actividades importantes
Sentirse separado o extraño con respecto a los otros.
Espectro limitado para sentir afectos
Sensación de acortamiento del futuro (desaparece
expectativa vital)
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D. Síntomas persistentes (ausentes antes del
trauma)
1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
2) Irritabilidad o ataques de ira.
3) Dificultad para concentrarse.
4) Hipervigilancia.
5) Respuesta a sobresalto exagerada.
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ETIOLOGÍA
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„
Sin el estresante, el trastorno no puede existir.
El trauma no es suficiente (no todos los expuestos
desarrolla un TxEPT)
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„
„
„
„
Es necesario una interacción evento-víctima.
Es importante la magnitud del evento estresante.
El umbral desencadenante no es igual para cada persona.
El SNA reacciona de manera diferente en las distintas
personas.
Sujetos más susceptibles tendrán sus funciones
neuroendocrinas trabajando de forma distinta.
Se han descrito variables relacionadas con el sueño o las
características psicológicas de los afectados.
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TRATAMIENTO (del cuadro crónico)
„
„
„
Es aconsejable utilizar más de una técnica (una
sola modalidad de tratamiento es insuficiente)
Debe explicársele a familiares y al paciente,
los síntomas y la evolución de la afección.
Farmacoterapia: A los anteriores, agregar
Tricíclicos (AMT e Imipramina). Se
recomienda duración de 1 a 12 meses
(máximos resultados al cabo de 7 a 9 meses).
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Tratamiento Farmacológico del Trastorno por
Estrés Post Traumático
(Kaplan – Sadock 1997 – modificado)
Fármaco
Amitriptilina
Imipramina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Bupropion
Carbonato de Litio
Clonazepam
Propranolol
Clonidina
Ácido Valproico
Carbamazepina
Rango de dosis en el día
50 a 300 mg.
50 a 300 mg.
20 a 60 mg.
20 a 50 mg.
20 a 50 mg.
225 a 450 mg.
300 a 1500 mg.
0.25 a 3.0 mg.
40 a 160 mg.
0.2 a 0.6 mg.
750 a 1750 mg.
200 a 1200 mg.
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TRATAMIENTO (del cuadro crónico)
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PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis es un
factor central
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„
„
Debe ser en período reciente.
Debe favorecer la aceptación de lo ocurrido.
Debe proporcionar educación e información.
PSICOTERAPIA GRUPAL: Catarsis es un factor
central (ventajas)
„
„
„
„
La comprensión y el apoyo que aportan otras víctimas.
Los aspectos intensos que pueden generarse y procesarse
en un grupo.
Su utilidad cuando no se dispone de terapia individual o el
paciente tiene problemas con el terapeuta.
Su mejor eficacia en comparación con la farmacoterapia y
la terapia individual.
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RELAJACIÓN
„
Ayuda a controlar los componentes
psicológicos y motores de la afección. La
relajación muscular progresiva ha demostrado
ser muy útil.
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“Aguas Turbulentas” (Cajón del Maipo)
Autor Dr. Mario Quijada
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