37 Esplacnología (31-05-11) parte 1
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Membrana perineal El día anterior vimos esta imagen, donde se puede ver la membrana perineal, por dentro de la misma el espacio perineal profundo y por fuera de la misma el espacio perineal superficial. En el espacio perineal superficial es donde están los órganos eréctiles y las glándulas de Bartholino. PERINÉ FEMENINO RECONSTRUCCIÓN POR PLANOS (no es exactamente la misma imagen) Aquí vemos que la vagina tiene dos caras, una anterior y otra posterior y dos bordes. Pero la abertura de la vagina en el vestíbulo tiene una cara derecha y una cara izquierda y un borde anterior y un borde posterior. Glándula de Bartolino Fosa isquiorrectal En esta imagen hemos añadido la membrana perineal y sobre ella los órganos eréctiles. M. transverso superficial del periné Después de ver estos cortes, vemos los músculos que estarían cubiertos por la fascia superficial, después va el tejido conjuntivo subcutáneo y la piel como elemento más superficial. GENITALES EXTERNOS - VULVA Diferencias entre genitales externos femeninos y masculinos: - En la mujer hay tres orificios en el periné. En el hombre, la uretra queda englobada en el pene. - En los genitales femeninos la uretra se abre por un orificio independiente, que está por delante de la vagina. El clítoris no contiene a la uretra. - Pliegues genitales y uretrales separados. Orificio vaginal El orificio vaginal es un orificio alargado en sentido anteroposterior y sus bordes no son netos, porque tienen como unos pliegues cutáneos que son las carúnculas mirtiformes. Las carúnculas mirtiformes son los restos del himen cuando se rompe. Cuando el himen se rompe, la morfología de estas carúnculas, puede ser variable: - Anular: está íntegro y tiene esa forma. - Septado. - Cribiforme. - Himen abierto de una mujer multípara, en el que ya o vemos las estructuras típicas de las carúnculas mirtiformes debido a los partos. Debemos estudiar muy bien las partes de los genitales externos porque en nuestro ejercicio profesional muchas veces nos tocará hacer partes de lesiones por una posible violación, etc. Y esto lo hace el médico de familia por escrito. Anular septado cribiforme multípara La vulva por fuera está delimitada por los labios mayores, que confluyen por delante en el monte del pubis (antes llamado monte de Venus). Por dentro de los labios mayores están los labios menores, que son los que delimitan el espacio que se conoce como vestíbulo. El vestíbulo es el espacio que está entre los labios menores y tiene como elemento fundamental la desembocadura de la vagina. Por detrás de la desembocadura de la vagina tenemos dos pequeños orificios, uno a cada lado, que son las desembocaduras de las glándulas vestibulares mayores o de Bartolino. Por delante del vestíbulo vaginal tenemos la papila uretral, donde está el orificio de desembocadura de la uretra (o meato urinario). Inmediatamente por detrás y por fuera, dentro de la misma papila uretral, hay dos pequeños orificios que son las desembocaduras de los conductos parauretrales, es decir, los orificios de desembocadura de las glándulas parauretrales o de Skene. Labios mayores Los labios mayores son la evolución de los pliegues genitales que había en el embrión. En el extremo anterior de los labios mayores (flechas, señaló esos dos puntos) se está insertando el gubernáculum del ovario. Ese gubuernáculum del ovario es el ligamento redondo que parte del útero, pasa por el conducto inguinal, sale por el orificio superficial del conducto inguinal y sigue su trayecto hasta llegar a los labios mayores. Los dos labios mayores en su cara externa están cubiertos por piel y tiene pelos. En cambio, en la parte interna de los labios mayores esa piel tiene un color más rojizo, puede tener pelos y tiene muchas glándulas sebáceas. El hecho de que tenga muchas glándulas sebáceas es importante porque es una fuente de infección. Los labios mayores por detrás se unen en la comisura posterior, y detrás de la comisura posterior está el orificio anal. El espacio que queda entre los márgenes del ano y la comisura posterior, es lo que se conoce como periné ginecológico. Es distinto lo que hemos visto como periné en los días anteriores que lo que es el periné para los ginecólogos. Entre la cara externa e interna de los labios mayores, hay unas fibras mioepiteliales, que son parecidas al músculo dartos del varón, pues lo que hacen estas fibras mioepiteliales es dar una tensión para esa piel superficial. Labios menores Los labios menores tienen un color rosado. Son pliegues cutáneos en los que no hay ni pelos ni glándulas sebáceas. Están muy vascularizados y tienen muchas terminaciones sensitivas. Normalmente, en las mujeres mayores, los labios menores se ven tal y como vemos en la imagen, pero en las mujeres jóvenes, los labios menores están más tapados por los labios mayores y si acaso, salen por una hendidura entre los labios mayores. En las mujeres que han tenido partos, los labios menores se salen hacia fuera directamente, es decir, llegan a estar más hacia fuera que los labios mayores. Los labios menores están unidos en su parte posterior por una estructura que se llama frenillo de los labios de la vulva u horquilla vulvar. Por delante de la horquilla vulvar hay una pequeña depresión que es la fosita navicular, que es el espacio que queda entre el extremo posterior del orificio vaginal y la horquilla vulvar. Si vamos hacia atrás desde el orificio vaginal, veríamos por orden: - Fosita navicular. - Horquilla vulvar. - Comisura posterior. - Periné ginecológico, que es lo que equivale en superficie al centro tendinoso del periné. - Márgenes del ano. Frenillo del clítoris Comisura posterior En la parte anterior tenemos el clítoris, que de adelante hacia atrás tenía una forma de “gancho” formado por los dos cuerpos cavernosos en su parte libre que se pegaban sobre sí mismos hacia la línea media, e inmediatamente por detrás, en el extremo de los cuerpos cavernosos teníamos una “bolita” que era el glande del clítoris, que por debajo estaba unida por un plexo vascular a toda la estructura de la línea media en los bordes laterales de la vagina. El clítoris por delante, está cubierto por un pliegue cutáneo que es el prepucio del clítoris. El prepucio del clítoris continúa hacia delante a la cara lateral de los labios menores. El frenillo del clítoris se está incorporando hacia los labios menores y va a estar por detrás y justo por encima del glande del clítoris ¿por qué justo por encima? Porque tenemos que verlo dado la vuelta, es decir, que nosotros lo vemos aquí por debajo del glande, pero el frenillo está en un plano inmediatamente superior. Periné ginecológico – centro tendinoso del periné Todos estos nombres que hemos visto hay que tenerlos bien aprendidos. En esta diapositiva vemos los mismos detalles que en las diapositivas anteriores pero aquí incluimos los músculos que están situados por debajo de la piel. En esta imagen destacamos el periné ginecológico, que coincide con el centro tendinoso del periné. Vemos el periné ginecológico detrás de la comisura posterior de los labios mayores, y ese periné ginecológico está tocando ya el extremo anterior del esfínter externo del ano, ahí donde el esfínter externo del ano está enganchado al centro tendinoso del periné. Esto es lo que hay que tratar de salvar a toda costa y por eso en los partos se hacen las episiotomías (es un corte oblicuo que se realiza para evitar que se deshaga el centro tendinoso del periné). Orificio vaginal Periné ginecológico Glándulas vestibulares mayores o de Bartolino Estas glándulas desembocan por detrás y por fuera de la vagina. Insistimos en las glándulas vestibulares mayores porque: - Son equivalentes a las glándulas bulbouretrales del varón en cuanto a proyección espacial en relación con la uretra masculina, porque están situadas detrás de la uretra. Pero en la mujer, están situadas por detrás de la vagina y además no están colocadas en el mismo plano. Las glándulas bulbouretrales del varón están situadas en el espacio perineal profundo y desembocan en el espacio perineal superficial, mientras que las glándulas de Bartolino en la mujer están situadas en el espacio perineal superficial. Las glándulas parauretrales o de Skene en la mujer están en el espacio perineal superficial. Glándula de Skene Glándula vestibular mayor en el espacio superficial IMPORTANTE PARA EL EXAMEN: DIFERENCIAS ENTRE VARONES Y MUJERES EN CUANTO A GLÁNDULAS. Proyección órganos eréctiles En esta imagen vemos la proyección sobre la piel de los órganos eréctiles. Vemos como detrás del bulbo del vestíbulo y ligeramente por encima del extremo posterior del mismo, están las glándulas de Bartolino. Las glándulas de Bartolino se pueden infectar (bartolinitis); antes se daban mucho y ahora se siguen dando. Esto también es un problema del médico de familia y hay que saber explorarlo, porque se puede formar un absceso, pudiendo salir material purulento inmediatamente por detrás del orificio vaginal. En la imagen anterior vemos los labios mayores que por el lado externo tienen piel con pelos y por la parte interna la piel es más rosada. Vemos los labios menores sin pelos, rosados y son más finos. PERINÉ, SECCIÓN CORONAL M. obturador interno M. elevador del ano Vejiga Uretra Prolongación anterior del espacio isquiorrectal Desdoblamiento conducto de Alcock, pasando el n. pudendo interno M. isquiocavernoso M. bulboesponjoso M. transverso profundo del periné Mb perineal Fascia superficial La uretra femenina es más corta que la masculina y casi no tiene esfínter externo de la uretra. La primera fascia que tenemos es la membrana perineal, que separa el espacio perineal profundo del espacio perineal superficial. Después vemos la fascia superficial. Vemos el desdoblamiento de la aponeurosis del músculo obturador interno que se llama conducto de Alcock y es por donde pasa el nervio pudendo interno, la arteria pudenda interna y la vena pudenda interna. El espacio pelvivisceral lo vemos limitado por el músculo elevador del ano y por arriba por el peritoneo. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE PERINÉ Y GENITALES EXTERNOS Arterias perineales A. Pudenda interna A. dorsal del clítoris A. perineal superficial La a. pudenda interna siguiendo el espacio perineal profundo hacio delante, va a llegar al dorso del clítoris dando la arteria dorsal del clítoris. Pero la a. pudenda interna también nos da la a. perineal superficial que va en relación con la fascia superficial, por debajo del espacio profundo del periné.
