Boletín de Inscripción Seg. M

Institución del Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos,
de su Mutualidad de Previsión Social y
del Grupo Banco Caminos
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN EN LA PÓLIZA DEL SEGURO MULTIRRIESGO HOGAR
TOMADOR: MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL “FAM”
ASEGURADOR: GENERALI SEGUROS
Número ________________________
NOMBRE Y APELLIDOS
Nº COLEGIADO
DOMICILIO
N.I.F.
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO PARTICULAR
ESTADO CIVIL
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
E-MAIL
TELÉFONO PROFESIONAL
SITUACION DEL RIESGO (VIVIENDA)
CALLE, N.º, PLANTA, PUERTA
PROVINCIA
LOCALIDAD
PISO VIVIENDA EN CASA DE VECINDAD
CHALE EN POBLACION O URBANIZACION
COD. POSTAL
2
RESIDENCIA HABITUAL
2
RESIDENCIA SECUNDARIA
SUPERFICIE CONSTRUIDA APROXIMADA ......................................... M
VIVIENDA UNIFAMILIAR ADOSADA
CHALE EN DESPOBLADO
EN SU CASO, SUPERFICIE DE LA PARCELA .................................. M
COBERTURAS
CONCEPTO
CAPITAL ASEGURADO
VALOR DE CONTINENTE
EUROS
VALOR DE CONTENIDO. Ver debajo (1) y (2)
EUROS
(1) DESCRIPCION Y VALORACION DE LOS OBJETOS CUYO VALOR INDIVIDUAL EXCEDE DEL 15% DEL CAPITAL ASEGURADO PARA CONTENIDO
(2) DESCRIPCION Y VALORACION DE LOS OBJETOS CUYO VALOR INDIVIDUAL SUPERE 20.000 €
EFECTO Y DURACION DEL CONTRATO
AÑOS PRORROGABLES A PARTIR DE 1 DE DICIEMBRE DE CADA AÑO
FECHA DE EFECTO_____DE_________________________________DE__________________
VENCIMIENTO 1 DE DICIEMBRE DE CADA AÑO
DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA
TITULAR DE LA CUENTA PARA EL COBRO DEL RECIBO (SI ES DIFERENTE AL ASEGURADO)
DIRECCIÓN
NIF/CIF
LOCALIDAD
BANCO/CAJA
TELÉFONO
CÓDIGO ENTIDAD
D. C.
CÓDIGO SUCURSAL
C.T./LIBRETA
LOCALIDAD
DOMICILIO
¿DESEA QUE SE EMITA CLAUSULA HIPOTECARIA? SI
NO
A FAVOR DE:
(*) En caso de que el Asegurado no sea Ingeniero de Caminos, rellenar los datos siguientes:
Nombre y Apellidos del Ingeniero de Caminos, y en su caso, de la Entidad Social que lo representa
Nº de Colegiado
Firma Colegiado
Relación con el Titular
En.
el
de
de
DICIEMBRE 2012
EL SOLICITANTE
Almagro 8 y Almagro 42 - 28010 - Madrid - Telf: 91 308 64 28 - Fax: 91 310 37 34 - www.famcaminos.es
FAM Caminos, S.A. y la Mutualidad de Previsión Social “Fondo de Asistencia Mutua” del Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos, ambas con domicilio en Madrid, C/ Almagro, 42 le informan que los datos
personales serán incorporados a un fichero automatizado del que dichas entidades son titulares y que, con la finalidad de gestionar la actividad aseguradora, podrán ser objeto de cesión a terceros. Asimismo y de
conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, usted podrá dirigirse a FAM Caminos, S.A. a fin de ejercitar sus derechos de acceso,
rectificación o cancelación de conformidad con lo dispuesto en la referida Ley Orgánica.
En caso de queja o reclamación el cliente podrá dirigirse al departamento de atención al cliente de la compañía aseguradora, al defensor del cliente o al órgano administrativo competente, según se establece en los
art. 44 al 46 de la Ley 26/2006.
Asimismo FAM Caminos S.A. le informa de que no está contractualmente obligado a realizar actividades de mediación en seguros exclusivamente con una o varias entidades aseguradoras (a petición del cliente le
informará de sus nombres), y que no presta asesoramiento con arreglo a la obligación de llevar a cabo el análisis objetivo que se impone a los corredores de seguro.
FAM Caminos S.A. - N.I.F.: A-80617707 - es “sociedad de agencia de seguros vinculada”, inscrita con el nº AJ0082 en el registro de la DGSFP (www.dgsfp.meh.es), con seguro de responsabilidad civil y con la capacidad financiera conforme a lo previsto en la legislación vigente
ASEGURADO (*)