PROTOCOL DE TRACTAMENT DEL TDAH OBJECTIU L’objectiu d’aquest document és consensuar diferents aspectes sobre la indicació i selecció en la prescripció dels fàrmacs per al tractament del Trastorn per Dèficit d’Atenció amb Hiperactivitat (TDAH) entre els diferents proveïdors de l’Àrea Integral de Salut (AIS) de Barcelona Nord. En l’entorn del grup de treball, s’ha establert un consens quant als valors dels paràmetres a analitzar i la selecció del tractament en les diferents situacions. ANÀLISI DE LA SITUACIÓ Segons l’estudi i els criteris diagnòstics considerats, les taxes de prevalença del TDAH són dispars però es podria dir que estan al voltant del 5% de la població infantil i del 3,5%-4,5% de la població adulta2. El tractament del TDAH es basa en psicoteràpia i/o tractament farmacològic. En els pacients amb trastorns per ús de substàncies pot arribar fins al 15% i 30%, la qual cosa implica fer una intervenció específica i dirigida a aquests pacients. Actualment hi ha dos fàrmacs registrats en el nostre país per al tractament del TDAH: el metilfenidat i l’atomoxetina. La taula 1 mostra la prescripció d’aquests fàrmacs l’any 2010 a Barcelona ciutat, segons àmbit de prescripció. En el cas del metilfenidat es separa el consum segons les tres formes d’alliberació del medicament. Taula 1. Prescripció dels diferents principis actius i formes farmacèutiques a Barcelona ciutat 2010 METILFENIDAT ATOMOXETINA AIS BARCELONA PROLONG. OROS PROLONG. PELLETS IMMEDIATA % DDD % DDD % DDD % DDD ESQUERRA 66,6% 13,9% 13,9% 5,6% LITORAL 57,9% 18,6% 18,0% 5,5% NORD 71,5% 9,5% 15,5% 3,5% DRETA 62,3% 10,6% 24,4% 2,7% %DDD 66,1% 12,7% 16,7% 4,5% BCN CIUTAT cost/DDD 2,11 € 2,36 € 0,38 € 8,75 € TOTAL COST/DDD 2,25 € 2,28 € 2,12 € 1,89 € 100,0% 2,15 € L’AIS Barcelona Nord és el territori amb una major prescripció de metilfenidat respecte a l’atomoxetina després de l’AIS Barcelona Dreta. Es pot observar que el cost/DDD de les diferents formes farmacèutiques i principis actius és molt diferent. A la taula 2 podem veure els usuaris segons les franges d’edat per a cada principi actiu i àmbit de prescripció. L’AIS Barcelona Nord és l’àrea que tracta farmacològicament un nombre de pacients més elevat, juntament amb Barcelona Esquerra i especialment pacients majors de 18 anys. Taula 2. Usuaris segons franges d’edat a Barcelona ciutat 2010 METILFENIDAT AIS PRESCRIPCIÓ Barcelona Esquerra Barcelona Litoral Mar Barcelona Nord Barcelona Dreta N. pacients <18a Metilfenidat 1.473 504 1.117 546 ATOMOXETINA N. pacients >= N. pacients N. pacients 18a < 18a >= 18a Metilfenidat atomoxetina atomoxetina 1.236 508 1.307 894 282 109 146 48 75 32 52 25 Quan es realitza l’anàlisi per ABS de residència i no per centre de prescripció observem que un 1,6% (N=679) dels pacients menors de 18 anys reben tractament amb metilfenidat i un 0,2% (N=90) el reben amb atomoxetina. En els majors de 18 anys un 0,19% (N= 659) el reben amb metilfenidat i un 0,10‰ (N=35) amb atomoxetina. Tanmateix, aquestes dades no poden servir com a valors de referència de prevalença de tractament al nostre entorn, ja que hi ha diferents factors de confusió (tractament no farmacològic, assistència a l’àmbit privat, entre d’altres). 131131 1 DIAGNÒSTIC I QUAN TRACTAR Existeixen factors clínics, genètics, ambientals i neurobiològics associats al TDAH que són suficients per validar el diagnòstic del TDAH1,2. El diagnòstic del TDAH en nens i adolescents es basa en els criteris diagnòstics del DSM-IV-TR3 o de la CIE-104. La distinció de la normalitat ve donada per l’elevada presència de símptomes de TDAH acompanyats d’un deteriorament significatiu en el funcionament del nen o adolescent, tal com es defineix al DSM-IV i CIE-10. El diagnòstic del TDAH és exclusivament clínic, i ha d’estar sustentat per la presència dels símptomes característics del trastorn, recolzat per una clara repercussió funcional en els àmbits personal, familiar, acadèmic i/o social, i després d’haver exclòs altres trastorns o problemes que pugessin estar justificant la simptomatologia observada1,2,5,6,7. És important fer bé el diagnòstic, ja que hi ha estudis que mostren un elevat percentatge de nens tractats (17,5%66%) que prenien medicació pel TDAH i no presentaven el trastorn i a l’inrevés, un percentatge (12,1%-86,7%) que el presentaven i no estaven tractats8. El tractament farmacològic i/o conductual ha de considerar-se com de primera elecció per al TDAH en nens i adolescents. Cal tenir en compteels factors següents1: - l’edat del pacient; - la gravetat dels símptome; - la seva repercussió funcional; - les característiques i preferències de la família. Nens <6 anys i TDAH lleu* en nens i adolescents 1a elecció: - iniciar tractament psicològic de tipus conductual - entrenament per a pares - intervencions escolars 2a elecció: En el cas que els abordatges anteriors no siguin eficaços cal valorar tractament farmacològic TDAH moderat i greu* en nens i adolescents 1a elecció: iniciar un tractament multimodal que inclogui tractament farmacològic i tractament psicològic de tipus conductual entrenament per a pares intervencions escolars TDAH en adults 1a elecció: iniciar un tractament multimodal que inclogui tractament farmacològic i tractament psicoeducatiu2 i el Consens Europeu (2010). *Grau de gravetat del TDAH determinat segons escala ICG-S (l’escala de gravetat de la impressió clínica global). En nens menors de 6 anys i en adults cal seguir el protocol d’ús de fàrmacs en condicions diferents a les autoritzades. Es recomana valorar periòdicament la persistència o remissió de símptomes. 131131 2 L’avaluació de l’eficàcia i tolerabilitat del tractament es realitzarà 1: - almenys cada 1, 3, 6 mesos a l’inici del tractament; - posteriorment cada 6 mesos mentre continuï el tractament; - sempre que es facin ajustos de dosi o canvis de fàrmac. Si hi ha falta de resposta, cal reavaluar el diagnòstic inicial i la possibilitat de comorbiditat no diagnosticada9. La durada del tractament ha de plantejar-se de forma individualitzada en funció dels símptomes i la seva repercussió social. Es pot valorar dur a terme un període de descans del tractament farmacològic (vacances terapèutiques), però no estan recomanades de forma sistemàtica2. Dependrà de l’acord entre la família, el professional i el pacient amb l’objectiu de: - revaluar la necessitat de mantenir el tractament o no; - reduir els efectes adversos (falta de gana, problemes de creixement, entre d’altres) Com que el TDAH tendeix a persistir en l’adolescència i en alguns casos en l’edat adulta el tractament farmacològic ha de ser a llarg termini5. El TDAH pot persistir a l’edat adulta en més del 50% dels nens amb TDAH, com ho demostren diferents estudis epidemiològics, clínics, genètics i de neuroimatge. Actualment a l’Estat espanyol no hi ha cap fàrmac emprat per al maneig del TDAH a la infantesa que tingui la indicació en adults. Com a conseqüència, mentre no estiguin registrats per utilitzar el tractament farmacològic en adults s’ha de seguir el protocol d’ús de fàrmacs en condicions diferents a les autoritzades. SELECCIÓ DE TRACTAMENT Fa més de 70 anys que és conegut l’efecte beneficiós dels estimulants (metilfenidat entre d’altres) per al tractament dels pacients amb conductes hipercinètiques 10. L’atomoxetina, únic fàrmac no estimulant indicat per al TDAH al nostre país, es va comercialitzar l’any 2004. El metilfenidat i l’atomoxetina són els únics medicaments que han demostrat ser eficaços en la reducció dels símptomes del TDAH2. METILFENIDAT Fàrmac de primera línia: - l’evidència científica disponible que compara l’eficàcia del metilfenidat davant de l’atomoxetina suggereix una eficàcia major del metilfenidat a la reducció de símptomes nuclears del TDAH2,11,12 , especialment si no hi ha comorbiditat6,12. ATOMOXETINA Fàrmac de primera línia: considerar en pacients amb comorbiditat d’ansietat o tics2,6. - Fàrmac de segona línia: si el pacient ha experimentat efectes adversos significatius al metilfenidat o falta d’efectivitat 2,6. Si es valora fer un canvi de tractament de metilfenidat a atomoxetina perquè l’atomoxetina tarda un temps a fer efecte, caldrà durant un període de transició pautar els dos principis actius augmentant progressivament l’atomoxetina i disminuint el metilfenidat1. 131131 3 El metilfenidat disposa de presentacions amb diferents formes d’alliberament, però totes amb la mateixa eficàcia. Metilfenidat d’alliberació prolongada: Disposa de dues presentacions: tecnologia oros i tecnologia pellets. Poden considerar-se d’elecció amb la finalitat de millorar l’acompliment terapèutic per la seva facilitat d’administració (no s’ha de prendre a l’escola)2. En algunes ocasions amb les formulacions d’alliberació prolongada amb tecnologia oros no s’aconsegueix un ajust adequat de les dosis, la qual cosa pot comportar afegir en el tractament una dosi d’alliberació immediata. En el cas de precisar una acció prolongada i que el nen tingui dificultats per empassar els comprimits, les presentacions de metilfenidat amb tecnologia pellets poden ser útils perquè les càpsules poden obrir-se. Metilfenidat d’alliberació immediata: S’utilitza principalment en nens petits (<16kg), ja que necessiten dosificacions més flexibles 2,6. SEGURETAT Metilfenidat Els efectes adversos associats al metilfenidat són 1,2,13: disminució de la gana i pèrdua de pes, insomni, ansietat, inquietud, nerviosisme, cefalees, estereotípies motores, tics, increment de la freqüència cardíaca i hipertensió arterial. Amb menys freqüència s’han descrit psicosi i mania. L’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris va emetre un comunicat l’any 200914 que informava sobre la necessitat de ferel següent: - un examen cardiovascular acurat a l’inici del tractament i un seguiment durant el mateix tractament;, - un examen acurat i un seguiment regular sobre els antecedents i els símptomes psiquiàtrics que puguin aparèixer durant el tractament; - una monitorització del pes i de l’alçada dels pacients. El metilfenidat està contraindicat en el cas de glaucoma, malaltia cardiovascular, hipertensió arterial, hipertiroïdisme i anorèxia nerviosa1,2,13. Atomoxetina Els efectes adversos associats a l’atomoxetina són1,2,13: somnolència, dolor abdominal, vòmits, disminució de la gana i pèrdua de pes, mareig, cansament, irritabilitat, canvis d’humor, increment de la freqüència cardíaca i hipertensió arterial. Amb menys freqüència s’han descrit hepatotoxicitat i comportament suïcida. L’atomoxetina està contraindicada en cas de glaucoma 1,2,13. Valoració i seguiment La majoria de guies recomanen fer les mesures de control següents quan s’inicia un tractament farmacològic amb metilfenidat o amb atomoxetina1,2: - realitzar una anamnesi acurada sobre els antecedents personals i familiars de problemes cardiovasculars i psiquiàtrics; - fer a més una exploració física amb mesura de pressió arterial, freqüència cardíaca, pes i alçada. En nens i adolescents, aquests paràmetres s’hauran d’anar controlant almenys cada 6 mesos. 131131 4 INTERACCIONS Metilfenidat Encara que hi ha nombroses interaccions descrites, cal destacar principalment el següent: Evitar l'ús amb inhibidors de la monoaminooxidasa o en pacients que els hagin rebut durant les dues setmanes prèvies, pel risc que es potenciï l'efecte pressor dels fàrmacs simpaticomimètics. - Tenir precaució si es dóna amb altres fàrmacs amb efecte pressor, ja que pot antagonitzar els efectes hipotensors de la guanetidina o el bretili. S'han descrit casos de reaccions cardiovasculars greus en pacients tractats amb metilfenidat i clonidina (el paper que han tingut els fàrmacs no ha quedat clar, perquè altres factors com la comorbiditat dels pacients podien haver contribuït en les reaccions). - S'ha suggerit també que el metilfenidat pot inhibir el metabolisme d'altres fàrmacs i, per tant, augmentar la seva toxicitat. Aquesta interacció s'ha proposat per a diversos antidepressius tricíclics, també s'ha suggerit amb inhibidors selectius de la recaptació de serotonina, anticoagulants orals cumarínics, fenilbutazona, anticonvulsivants (fenobarbital, fenitoïna, primidona). - No donar dopamina/norepinefrina com el disulfiram amb fàrmacs que interfereixen amb el sistema.. Atomoxetina - És aconsellable evitar l'ús amb inhibidors de la monoaminooxidasa o en pacients que els hagin rebut durant les dues setmanes prèvies. Es recomana ajustar les dosis quan s’associen amb inhibidors del CYP2D6 (bupropió, antidepressius com duloxetina, fluoxetina i paroxetina, quinidina, terbinafina), ja que poden augmentar els seus efectes tòxics. També s’han descrit interaccions amb fàrmacs que poden reduir el llindar convulsiu, amb els antihipertensius i amb els fàrmacs que poden augmentar l’interval QT. PROPOSTES D’INDICADORS DE SEGUIMENT - 131131 Pacients tractats farmacològicament / població de referència Pacients diagnosticats / població de referència Pacients tractats farmacològicament / pacients diagnosticats Pacients metilfenidat / pacients metilfenidat + atomoxetina Pacients amb millora símptomes segons escala / pacients diagnosticats Consum en DDD segons forma farmacèutica metilfenidat 5 BIBLIOGRAFIA 1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Catalunya; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Great Britain:The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrist; 2009. 3. American Psychiatric Association. DSM-IV TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales-IV Texto revisado. Barcelona: Masson; 2001. 4. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión CIE-10. 1992. 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. 2005. 6. Pliszka S. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-defi cit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jul;46(7):894-921. 7. Subcommitee on Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000 May;105(5):1158-70. 8. Rey JM, Sawyer MG. Are psychostimulant drugs being used appropriately to treat child and adolescent disorders? Br J Psychiatr.2003;182:284-6. 9. Subcommittee on Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics. 2001 Oct;108(4):1033-44. 10. Bradley W. The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry. 1937;94:577-85. 11. Faraone SV, Biederman J, Spencer TJ, Aleardi M. Comparing the effi cacy of medications for ADHD using meta-analysis. MedGenMed. 2006;8(4):4. 12. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, Zuddas A, Asherson P, Buitelaar J, et al. Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006 Dec;15(8):476-95. 13. Moya J. El trastorn per dèfict d’atenció amb o sense hiperactivitat. Butlletí d’informació terapèutica 2007;19:35-40. 14. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Metilfenidato: actualización de las condiciones de uso. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref:2009/1. 22 de enero de 2009. Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2009-01_metilfenidato.pdf. 131131 6 Data d’elaboració: juny de 2011 Data de revisió: juny de 2013 GRUP DE TREBALL TRACTAMENT TDAH BARCELONA NORD: - Manel Alfonso. Psiquiatre. Hospital Sant Rafael Eladio Fernández. Farmacèutic. SAP Munytanya. ICS Rosa M. Casademont. Pediatra. EBA Vallcarca Josep Antoni Ramos. Psiquiatre. Hospital Vall d’Hebron Dolores Rodríguez. Farmacòloga. ICF- Vall Hebron. Josep Maria Samarra Pediatre. SAP Munytanya. ICS Anna Sans. Neuropediatra. Hospital Sant Joan de Déu Jaume Serrano Psiquiatre. CAS Horta-Guinardó. ASPB Anna Coma. Direcció de Farmàcia. CSB COMITÈ OPERATIU SALUT MENTAL I ADDICCIONS BARCELONA NORD: COMITÈ OPERATIU FARMÀCIA BARCELONA NORD: - Carme Alerany Hospital Vall d’Hebron. ICS Anna Altés. EBA Vallcarca Estrella Barceló. SAP Muntanya. ICS Josep Bosch. Hospital Vall d’Hebron. ICS Eduard Diògene. Hospital Vall d’Hebron. ICS Eladio Fernández. SAP Muntanya. ICS José Miralles. Hospital Sant Rafael. Carme Rodrigo. SAP Muntanya. ICS Soledad Romea. Hospital Vall d’Hebron. ICS Jordi Armengol. CSB Carme Gonzalez. CSB Corinne Zara. RSB Anna Coma. CSB - Manuel Alfonso Hospital Sant Rafael - Miguel Casas. Hospital Vall d’Hebron. ICS - Josep Parés. Fundació Vidal i Barraquer. - Montserrat Grau. Clínica Nostra Sra. de la Mercè - Carmen Grifoll. Fundació Nou Barris - Paloma Lago. Ass. Higiene Mental Nou Barris - J. Antoni Ramos. Hospital Vall d’Hebron. ICS - Alicia Roig. Associació Salut Mental. - Pedro Roy. Clínica Nostra Sra. de la Mercè - Maria José Sánchez. EBA Vallcarca - Jaume Serrano. ASPB - Ana Taberner. Fundació Eulàlia Torres de Bea. - Jordi Armengol. CSB COMISSIÓ PERMANENT BARCELONA NORD: - 131131 Eudald Ballesta. Hospital Vall d’Hebron. ICS Àlex Escosa. SAP Muntanya. ICS Joan Farré. PSPV Lluís Gràcia. EBA Vallcarca. Jordi Mauri. Hospital Sant Rafael Anna Càrol Pérez. Hospital Sant Rafael Jaume Raventós. Hospital Vall d’Hebron. ICS Jaume Roigé. Hospital Vall d’Hebron. ICS José Roman. Clínica Nostra Sra. de la Mercè. Josep Serrat. Cotxeres de Borbó. CHC Jaume Estany. CSB Jordi Armengol. CSB Carme Gonzalez. CSB 7