Solicitud de Pensión de Sobrevivencia

PACIFICO VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS
SOLICITUD DE PENSION DE SOBREVIVENCIA
1.
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno
Apellido Materno o de Casada
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
Tipo de Identificación (1)
Primer Nombre
N° Doc. de Identificación
Distrito
Provincia
Departamento
(1) Tipo de documento de identidad: 00=Libreta Electoral
01=Carné de Extranjería
03=Libreta del Adolescente Trabajador
2.
CIRCUNSTANCIAS DEL FALLECIMIENTO
3.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LOS BENEFICIARIOS
(2) Clave:
Apellido Materno
o de casada
1= Cónyuge
2=Concubino
Nombres
3=Hijo
Código ESSALUD
4=Padre o Madre
///
(3) Sexo:
Fecha de Nacim.
Día
Mes Año
Clave
(2)
Sexo
(3)
M=Masculino
F=Femenino
SI
Invalido
NO
RELACION DE DOCUMENTOS ENTREGADOS
N° de
Doc
A) ASEGURADO
B) BENEFICIARIOS
• Certificado de defunción o necropsia
• Copia de Documento de Identidad (5)
• Acta de Defunción
• Copia de Partida de Matrimonio Civil (5)
• Informe de Necropsia (4)
• Pronunciamiento Judicial (art.326° Código Civil)
• Copia del atestado policial (4)
• Dictamen de Invalidez
• Boletas de pago
• Copia de Partida de Nacimiento (5)
• Declaración Jurada de Ingresos
• Copia de Partida de Nacimiento del Asegurado (5)
• Certificado de Retención de Imp. a la Renta
• Declaración Jurada de Dependencia Económica
• Otros (Especificar)
• Otros (Especificar)
(4) En caso de accidente
6.
02=Carné de Identificación Militar – Policial
04=Documento Nacional de Identidad
DECLARACION DE BENEFICIARIOS
Apellido Paterno
5.
Teléfono
DOMICILIO PARTICULAR
Número(N°)/Departamento(Dpto.)/Interior(int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.)
Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jirón((Jr.)
4.
Segundo Nombre
N° de
Doc
(5) Autenticado Notarialmente
CONSTANCIA DE RECEPCION DE LA SOLICITUD CON DOCUMENTOS ADJUNTOS
El Representante de los beneficiarios que no notifique a Pacífico Vida del fallecimiento de alguno de los beneficiarios, dando lugar a que se efectúe el cobro ilícito de la
pensión que le correspondía al beneficiario fallecido, quedará obligado a devolver las pensiones indebidamente percibidas, o en su defecto Pacífico Vida queda facultado
para efectuar descuentos de las pensiones de sobrevivencia futuras hasta completar el total del monto de las pensiones indebidamente percibidas, conjuntamente con los
intereses legales, gastos y tributos, sin perjuicio a las acciones civiles y penales a que hubiere lugar.
de
del
Firma del Solicitante
Nombres y Apellidos
Tipo y N° de Doc. de Identidad
Firma del Representante de Pacífico Vida
Nombres y Apellidos
Tipo y N° de Doc. de Identidad
Av. Arequipa 660, Lima – Perú. Teléfono: (511) 330-1155 Fax: (511) 330-4603 E-mail: [email protected] Web: HTTP://www.pacificovida.com