SoLICItUd dE EXCLUSIóN dEL INtErCAmbIo dE

Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama
Enviar formulario completado por correo,
fax o correo electrónico :
101 Sivley Road, Huntsville, Alabama 35801
Fax: (256) 265-4442 | email: [email protected]
Solicitud de exclusión del Intercambio de Información de Salud /
Revocación de la exclusión
Nombre completo: ___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________________
Ciudad/Estado/Código postal: _________________________________________________________________________
Núm. de teléfono:_____________________________________ Correo electrónico (e-mail): ______________________
Nota – Se requiere toda la información para la identificación correcta. Si no tiene un núm. de teléfono o dirección de
correo electrónico, por favor anote “N/A”.
Su profesional de salud mantiene expedientes de pacientes en un sistema informático al que algunas veces se hace
referencia como el Registro Médico Electrónico (Electronic Medical Record – EMR) o el Registro de Salud Electrónico
(Electronic Health Record - EHR). Es posible para los profesionales de salud y los hospitales compartir porciones de
estos expedientes electrónicos entre ellos. Ciertos profesionales de salud en el norte de Alabama han comenzado a
trabajar juntos para implementar esta capacidad a través del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama
(North Alabama Health Information Exchange - NAHIE).
Por medio de este intercambio, los profesionales de salud participantes pueden ofrecerle a usted una mejor atención al
compartir información como los medicamentos que usted está tomando, sus alergias, los problemas médicos que usted
tiene y más.
Para el beneficio de su salud, especialmente en casos de emergencias médicas, le urgimos participar en el Intercambio
de Información de Salud del Norte de Alabama.
Por el presente declaro y acepto lo que se indica a continuación:
– DESEO que se me EXCLUYA del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (North Alabama
Health Information Exchange - NAHIE). Esto incluye pero no se limita a sus vacunas, medicamentos, alergias y
resultados de análisis de laboratorio. El acceso a esta información puede ayudarlo a usted en caso de que necesite
tratamiento de emergencia;
– COMPRENDO que los profesionales de salud que me brindaron servicios y originalmente generaron información
acerca de mi persona continuarán teniendo acceso a mi información, pero solamente en el expediente médico que
ellos crearon para mí, u obteniéndola por métodos establecidos previamente;
– COMPRENDO que esta exclusión del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama hará que el
NAHIE no pueda poner mi información de salud a la disposición de otros Intercambios de Información de Salud
relacionados, incluso en el caso de una emergencia médica;
– COMPRENDO que esta exclusión del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama NO cubre ni
hará que se me excluya de cualquier otro Intercambio de Información de Salud. COMPRENDO que si deseo que se
me excluya de otro Intercambio de Información de Salud, yo soy responsable de hablar con mi profesional de salud
que está participando en otro u otros Intercambios de Salud acerca de cómo hacer eso;
– Mi selección de exclusión del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama permanecerá en vigor
a menos que/hasta que yo la modifique ya sea por escrito (presentando una Cancelación de la exclusión previa del
Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama) o a través del portal del paciente del NAHIE en Internet
(NAHIE.org);
– He tenido la oportunidad de que se contesten todas mis preguntas acerca de esta “Exclusión del Intercambio de
Información de Salud”;
– Toda información que se haya divulgado antes de que yo presente esta solicitud de exclusión del Intercambio de
Información de Salud no podrá solicitarse de vuelta y permanecerá con mi profesional de salud, quien podrá haber
tenido acceso a dicha información antes de que esta exclusión entrara en vigor;
–Esta solicitud puede tomar hasta 5 días laborales para entrar en vigor.
Seleccione una de las siguientes opciones:
__ Deseo que se me excluya de la participación en el Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (NAHIE)
__ Deseo revocar una solicitud de exclusión previa y que se me vuelva a incluir como participante en el Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (NAHIE)
Firma: _________________________________________________________________________ Fecha:_______________
Si es el representante legal, indique su autoridad: ________________________________________________________
El formulario de Exclusión del Intercambio de Información de Salud completado debe dirigirse al Funcionario de
Privacidad de NAHIE (NAHIE Privacy Officer) y puede enviarse a NAHIE de cualquiera de las siguientes maneras
por correo, fax a o correo electrónico: