Anexo 1: Manual de anatomía

Principios anatómicos y la cirugía endoscópica nasosinusal
(Cortesía Drs. Martinez, Massegur, Santidrian, Espinosa)
Disección de la pared nasal lateral
1-. Estudio de la pared nasal lateral (realizar septoplastia sí precisa).
Utilice una sonda KUNH-BOLGER para palpar las prominencias óseas, los tejidos blandos
y los meatos sinusales.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• Seno frontal
• Agger nasi
• Prominencia nasolacrimal
• Meato inferior, medio y superior
• Receso esfenoetmoidal y celda esfenoetmoidal (sí existe)
• Seno esfenoidal
• Identificación de la inserción del cornete medio anteriormente en
la base de cráneo y posteriormente en la pared nasal lateral.
2-. Desplace delicadamente el cornete medio,
superiormente.
medialmente y
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• Apófisis unciforme
• Bulla etmoidalis
• Hiato semilunar inferior y superior
• Infundíbulo etmoidal
• Receso retrobullar/suprabullar
• Fontanela posterior
Con la sonda KUNH-BOLGER, palpe los límites del infundíbulo etmoidal. Medialmente, la
apófisis unciforme; lateralmente la lámina papirácea; y la bulla etmoidal posteriormente.
Suavemente palpe la inserción de la apófisis unciforme.
Deslice la sonda lateralmente a la apófisis unciforme en el infundíbulo etmoidal, e intente
palpar la inserción superior. ¿Existe un receso terminal? (86% de los casos).
Deslice la sonda KUNH-BOLGER desde el seno frontal a través de su ostium de drenaje y
perciba donde aparece en relación a la apófisis unciforme. ¿Es medial a la apófisis
unciforme (86% de los casos), o es lateral (14% de los casos)?
3-. Extirpe el cornete medio con tijeras nasales, corte su inserción
anterior en la base de cráneo y a continuación, en la lamela basal.
Identifique las 5 lamelas:
• Apófisis unciforme
• Bulla etmoidalis
• Lamela basal del cornete medio
• Lamela basal del cornete superior
• Pared anterior del seno esfenoidal
Estudie la inserción superior de la apófisis unciforme.
Identifique la bulla etmoidalis y sus relaciones anatómicas.¿Se extiende superiormente a
la base de cráneo? ¿Existe un receso suprabullar?.
Estudie la inserción de la lamela basal.
Palpe los límites del receso suprabullar. Anteriormente, la bulla etmoidalis; posteriormente
la lamela basal; superiormente, el techo etmoidal.
4-. Uncinectomía.
Utilice el Troquel antral de STAMMBERGER (Pinza retrograda), para extirpar la apófisis
unciforme desde la parte posteroinferior hasta la unión de la parte anterior. Visualice que
el ostium natural del seno maxilar se localiza en el infundíbulo etmoidal. Con la sonda
KUNH-BOLGER palpe superiormente dentro del infundíbulo etmoidal y localice la
inserción de la apófisis unciforme.
Otra forma de disecar la apófisis unciforme es utilizar el elevador de FREER, desinsertar
anteroinferiormente la apófisis unciforme, medializandola y siguiendo el plano horizontal
hacia la parte posterior de la misma, y luego suavemente hacia la región anterosuperior, y
se extrae con una pinza de Blackhesley.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• Lámina papirácea.
• Ostium natural del seno maxilar
• Fontanela posterior
Verifique la existencia de un ostium accesorio o una celda de Haller (celda etmoidal
infraorbitaria).
5-. Antrostomía meatal media.
Abordar con unas tijeras nasales o unas pinzas de GRÜNDWAL-HENKE rectas, el ostium
del seno maxilar, y realizar 2 cortes en la fontanela posterior. El primer corte, es superior,
al ras del techo del seno maxilar. El segundo corte es inferior, al ras del límite superior del
cornete inferior. Extirpe la fontanela posterior para crear una amplia antrostomía meatal
media.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• Estudie la anatomía del seno maxilar
• Nervio infraorbitario
6-. Disección del receso frontal.
Estudie los límites del receso frontal. Son los siguientes: anteriormente, las celdas del
agger nasi; posteriormente, la pared anterior de la bulla etmoidalis; lateralmente, el saco
lagrimal y la lámina papirácea; medialmente el cornete medio.
Extirpe la pared posterior y medial del agger nasi para identificar el ostium de drenaje del
frontal.
Tenga en cuenta que la pared lateral del agger nasi se relaciona con la fosa lagrimal.
Identifique y extirpe la apófisis frontal, con una cucharilla o fresa, para ampliar la apertura
frontal.
Tenga en cuenta que la pared lateral del agger nasi se relaciona
con la fosa lacrimal. Identifique y extirpe la apófisis frontal, con una
cucharilla o fresa, para ampliar la apertura frontal
La apertura frontal es expuesta desde la pared anterior del agger nasi a la pared anterior
de la bulla etmoidalis.
7-. Disección del etmoides anterior.
Extirpe la pared anterior de la bulla etmoidalis, a nivel anteroinferior, manteniendo la pared
posterior intacta. Con la sonda de KUNH-BOLGER palpe la pared posterior para
identificar algún orificio en la misma. La bulla etmoidalis usualmente drena en el receso
retrobullar a través de un orificio en la pared posterior.
Diseque la bulla completamente así como todas las celdas anteriores hasta la lamela
basal, manteniendola intacta.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• El techo etmoidal, desde la tabla posterior del seno frontal hasta
la lamela basal
• La fosita prearterial
• La arteria etmoidal anterior. Puede localizase en contacto a la
base del cráneo, o correr libremente en la cavidad etmoidal. La
dirección de su recorrido es de lo posterolateral a lo anteromedial.
8-. Disección del etmoides posterior.
Diseque el cornete superior. Estudie la inserción de la lamela basal.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• El ostium del seno esfenoidal; verifique si la pared anterior del
seno esfenoidal se extiende superiormente a la base de cráneo.
Tenga en cuenta la presencia o ausencia de alguna celda
esfenoetmoidal
• La prominencia del Nervio Óptico (PC II)
Extirpe la lamela basal y todas las celdas etmoidales posteriores.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• La arteria etmoidal posterior.
Esqueletice toda la lámina papirácea.
9-. Base de cráneo.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• La base de cráneo, desde la tabla posterior del seno frontal al
planum esfenoidal.
Tenga en cuenta que la base del cráneo desciendo de lo anterior a
lo posterior, siendo más aplanada hacia la parte posterior
(etmoidal/esfenoidal)
10-. Seno esfenoidal.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• Ostium del seno esfenoidal
• Pared anterior del seno esfenoidal
• Rostrum esfenoidal
• Tabiques esfenoidales
• Planum esfenoidal
• Tubérculo selar (Tuberculum sella)
• Silla turca
• Nervio Óptico (PC II)
• La arteria carótida interna cavernosa, en la pared lateral del seno
esfenoidal, y inspeccione sus relaciones con el seno cavernoso.
Extirpe la pared anterior del seno esfenoidal.
Utilice una fresa, diseque el hueso que cubre el tejido blando, en la pared lateral del seno
esfenoidal e identifique la capa medial del seno cavernoso, la cual puede ser
extremadamente fina.
Suavemente corte la capa medial del seno cavernoso para exponer su contenido.
Tenga en cuenta que la porción cavernosa de la arteria carótida
interna es la estructura más medial en el seno cavernoso
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• El recorrido de la arteria carótida interna cavernosa desde el ápex
petroso, y tenga en cuenta su relación con la silla turca
Movilice la arteria carótida interna superior y medialmente.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• El Nervio Oculomotor (PC III), Nervio Troclear (PC IV) y Nervio
Abducen (PC VI), que se localizan lateralmente a la arteria.
11-. Sistema nasolagrimal.
Separe la cabeza del cornete inferior y observe el meato inferior (orificio de drenaje del
conducto nasolagrimal). Generalmente esta cubierto por un colgajo de mucosa llamado
válvula de Hasner. Con la sonda de KUNH-BOLGER palpe a través de la válvula de
Hasner dentro del conducto nasolagrimal.
Estudie el hueso que cubre conducto nasolacrimal. Tenga en
cuenta que, el hueso es más grueso anteriormente y esta formado
por el proceso frontal del maxilar, y es muy delgado
posteriormente, y esta formada por el hueso etmoides.
Exponga el conducto nasolagrimal. La delgada porción posterior puede ser disecada con
la cucharilla, y la gruesa parte anterior con una gubia o con una fresa.
Observe las dimensiones del conducto nasolacrimal. Diseque el
conducto y el saco lacrimal, y observe el orificio del canaliculus
común de la pared lateral del saco lacrimal. El límite superior se
encuentra 5 mm por encima del orificio del canaliculus común.
Disección endoscópica de los senos paranasales.
Antes de comenzar la disección, es importante limpiar los desechos y las secreciones de
la cavidad nasal de la muestra. Los desechos en la cavidad nasal se pueden limpiar con
aspirador o con gasas de 4 cm x 4 cm sujetas con una pinza Blakesley.
Es importante rasurar las vibrisas de las fosas nasales para que no se nos ensucie los
endoscópios al entrar a la fosa nasal.
Después de tener la cavidad nasal limpia, los endoscópios de 0 º, 30 º ó 45 º, de 4 mm de
diámetro, se introduce en la cavidad nasal.
1-. Endoscopia nasal.
El primer paso es realizar una endoscopia nasal, que se realiza en dos pasos.
Primer paso
Comience por introducir el endoscopio por la naríz, tras el suelo nasal y buscando en el
cornete inferior, la cabeza del cornete medio y la porción superior de la cavidad nasal.
Aproximadamente dos tercios del camino a través de la cavidad nasal, la cara posterior
del meato medio vendrá a la vista. Esta es la región de la fontanela posterior. Continuar
avanzando con el endoscopio posteriormente, identificar el orificio de la trompa de
Eustaquio, la fosa de Rosenmüller y la nasofaringe. A medida que el endoscopio se
retira, trate de insinuar en el marco del cornete inferior para examinar el meato inferior.
En algunos casos, la abertura del conducto nasolagrimal ó válvula Hasner puede ser
visualizado como un punteado o pequeña hendidura en la unión de los tercios anterior y
medio del cornete inferior. Para visualizar esta estructura, se puede utilizar el elevador de
FREER para medializar el cornete inferior.
Segundo paso
El endoscopio se vuelve a introducir en la nariz para examinar más de cerca el meato
medio. Proceder a la cabeza anterior del cornete medio y observar las estructuras dentro
de la cara anterior del meato medio.
El meato medio es a menudo protegidos de la vista por la apofisis unciforme y el cornete
medio. La inserción de la apófisis unciforme puede ser identificado por un surco poco
profundo, justo detrás de la fosa lagrimal.
Observe la bulla etmoidalis e identificar el hiato semilunar inferior y superior. Fíjese si
los insertos bulla etmoidal a la base del cráneo.
Puede ser posible la identidad de la abertura frontal y receso retrobullar.
El ostium natural maxilar está oculto vista ya que se encuentra en el infundíbulo. La
apófisis unciforme tiene que ser extirpada para visualizarlo.
Continúe posterioriormente, obteniendo una mejor visión de la fontanela posterior. El
ostium accesorio a menudo se puede ver en esta región.
Cuando la cara posterior del meato medio se ha examinado, dirigir el endoscopio justo
medial al cornete medio y avanzar ligeramente más atrás. La región entre el tabique
nasal y el cornete medio puede ser algo difícil acceso. En lo alto del rostum esfenoidal,
más o menos al nivel de los cornete superior o hacia abajo un poco, el ostium esfenoidal
puede ser visualizado inmediatamente medial al cornete.
2-. Infundibulectomía
Objetivos
Para acceder a infundíbulo etmoidal
Para identificar la lámina papirácea
Para identificar el orificio natural del seno maxilar
Para identificar el terminal receso, en su caso
Para identificar el receso frontal
Anatomía
Con un elevador de FREER, suavemente medializar el cornete medio y el estudio de la
anatomía del complejo ostiomeatal, que comprende la apofisis unciforme, bulla
etmoidal, cornete medio y frontal-receso.
Visualizar la apófisis unciforme, y delinear su margen posterior libre. Estudio de los
anexos de la apófisis unciforme.
Justo por detrás de la apófisis unciforme es la bulla etmoidalis, que puede asumir una
variedad si las configuraciones y no siempre tiene que ser neumatizado.
Identificar la hendidura entre la apófisis unciforme y la bulla etmoidalis, que constituye el
hiato semilunar inferior.
Con el endoscopio, examinar la pequeña hendidura entre la apófisis unciforme y la
inserción anterior del cornete medio en el que el receso frontal se abre en la mayoría de
los casos (86% de los casos), si el receso terminal está presente.
Técnica
Después de haber confirmado la posición del hiato semilunar inferior, con una sonda
KUNH-BOLGER palpe el infundíbulo. Introduzca un pequeño troquel antral de
STAMMBERGER (Pinza retrograda) en el meato medio. El instrumento se gira 90 grados
para que la hoja mordiendo se abre hacia arriba, en el plano vertical del meato. La hoja
abierta se gira de nuevo 90 grados para enganchar el borde posterior libre de la apófisis
unciforme.
Es importante determinar el tiempo que la hoja se encuentra dentro del infundíbulo antes
del cortarlo, para que el corte sea limpiamente a través de todo el espesor de la mucosa
sin arrancarla.
Sí es sólido, y tiene dificultad para morder, se encuentra con el hueso con las pinzas;
entonces se acerca a la zona del conducto nasolagrimal.
La apófisis unciforme superior ahora se puede movilizar con una sonda de KUNHBOLGER, rotando medialmente alrededor del área de Agger en el punto de apoyo.
La Pinza de Blakesley de 90 grados hacia arriba, se utiliza para extirpar el remanente de
la apófisis unciforme, manteniéndolo lo más cerca a la unión de la cresta lagrimal como
sea posible. El impulso de corte debe se en dirección posterior y no arrancar hacia abajo.
Cualquier residuo apófisis unciforme superior, ya sea ósea o la mucosa, se puede limpiar
con la Pinza de Blakesley de 90 grados hacia arriba.
Recomendaciones
• Es importante resecar la apófisis unciforme en su totalidad, especialmente por arriba y
por abajo, para visualizar adecuadamente el receso frontal y el ostium maxilar,
respectivamente.
• Enganche el borde apófisis unciforme libre tan bajo como sea posible antes de morder
con la Pinza de Blakesley. El ostium natural se encuentra inferior al infundíbulo y puede
ser ocultada por un remanente de apófisis unciforme alto.
3-. Antrostomía meatal media.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• El ostium natural del seno maxilar y posteriormente ampliar para
formar la antrostomía meatal media.
Anatomía
Después de la eliminación de la apófisis unciforme, la bulla etmoidalis y ostium maxilar
deben ser visibles. El ostium maxilar se encuentra proyectado en el cruce de las paredes
anterior e inferior de la bulla etmoidal. Sí no se ve claramente el uso de un endoscopio de
30 º, 45 º o 70 º para examinar la pared nasal lateral e identificar el ostium maxilar
naturales.
Examinar la fontanela posterior para evidenciar algún ostium accesorio.
Técnica
Una vez que el orificio superior se identifica, toma unas tijeras rectas. Introducir una hoja
de las tijeras en el ostium maxilar y el otro fuera de él, y corte la fontanela posterior, a ras
del techo del seno maxilar, hasta llegar a la pared posterior del seno maxilar. Haga un
corte similar al ras con el borde superior del cornete inferior.
Retire la fontanela posterior entre los dos cortes con Pinzas de Blackesley, a nivel del
hueso palatino (pared posterior del seno maxilar).
Si el orificio es bastante lateral y no se puede acceder con una tijera recta, utilice unas
tijeras curvas de derecha para el lado izquierdo, y una tijera curva de izquierda para el
lado derecho. La curvatura de las hojas puede ayudar a alcanzar el orificio.
Si un orificio accesorio es visualizado, troquel antral de STAMMBERGER (Pinza
retrograda) se puede utilizar para quitar el borde inferior de la antrostomía, y la pinza de
Blakesley 45 º se puede utilizar para quitar la parte superior de la fontanela adyacente al
orificio.
Estas maniobras deben proporcionar una amplia exposición del seno maxilar. En casos
reales, la antrostomía es, por supuesto, no tan grande.
Examine el interior del seno maxilar, con 45 º y 70 º endoscopio. Se puede visualizar la
cresta del nervio órbitario inferior a lo largo del techo del antro.
Recomendaciones
• Comprobar que el ostium natural del maxilar es contiguo con el resto de la antrostomía
con el fin de evitar la recirculación.
• Usando troquel antral de STAMMBERGER (Pinza retrograda), retire suavemente
cualquier apofisis unciforme residuales junto a la ostium maxilar. No la introduzca
demasiado hacia delante para evitar la lesión del conducto nasolacrimal.
• Cualquier hueso denso que se encuentra en el curso de esta disección no debe ser
resecado para evitar lesionar el saco lagrimal y el conducto.
• Aunque la antrostomía se puede realizar en cualquier momento, es preferible hacer
antes de abrir la bulla etmoidalis. El mantenimiento de la bulla proporciona un punto de
referencia para la unión de las paredes de la órbita medial e inferior, lo que permite al
cirujano encontrar fácilmente el ostium maxilar y evitar daños en la lámina papirácea en
situaciones en que el orificio es difícil de encontrar.
4-. Disección del etmoides anterior.
Objetivos
Para quitar bulla etmoidal y células etmoidales anterior a la tierra /
lámina basal.
Para determinar la base anterior del cráneo, la arteria etmoidal
anterior y receso retrobullar.
Para mantener una lámina basal intacta.
Límites anatómicos
Los límites de la disección son:
Infundíbulo Anteriormente, etmoidal
Lateralmente, la lámina papirácea
medialmente, el cornete medio
superior, la base del cráneo
posteriormente, la lámina basal
Técnica
Fracture y elimine la pared anterior de la bulla etmoidalis inferiormente. Retire las paredes
inferior y medial por completo, e intentar mantener la pared posterior intacta.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• La lámina papirácea, que forma la pared lateral de la bulla
etmoidal. Este constituye el punto de referencia lateral de la
disección de la cavidad etmoidal anterior. Su avión puede medirse
mediante la visualización a través de la antrostomía donde el suelo
de la órbita a su vez a la pared medial.
Identificación de la base craneal anterior es el siguiente paso. Comienza la disección
desde lo posterior a lo anterior para definir la base del cráneo. A menudo, hay algunas
celdas pequeña que se encuentran superior a la bulla etmoidal, y se denominan celdas
suprabullares.
Como la base del cráneo comienza con una curvatura hacia arriba, forma una estructura
llamada la cúpula etmoidal. En el límite más anterior de esta estructura, la arteria
etmoidal anterior es visible cruzando transversalmente.
La arteria etmoidal anterior puede encontrarse libremente expuesta,o adjunta en
periostio en la cúpula etmoidal. Por delante de la arteria etmoidal anterior se encuentra
una fosa, llamada fosita prearterial. Es posible que una celda se encuentre por delante de
la arteria etmoidal anterior y detrás de la pared posterior de la abertura del seno frontal y
se llama celda supraorbitario. La arteria etmoidal anterior no necesariamente tiene que ser
perfectamente transversal, puede ser oblicua al plano sagital. Acompañando a la arteria
etmoidal anterior esta el nervio etmoidal anterior.
A continuación, perforar cuidadosamente la pared posterior de la bulla etmoidalis. En
estas circunstancias donde la pared posterior no se fusiona con la lámina basal del
cornete medio, el receso retrobullar se puede identificar justo detrás de la bulla.
Retire cuidadosamente la pared posterior completamente, para identificar claramente el
receso retrobullar. Este receso es un excelente punto de referencia anatómica útil para
la identificación de la base del cráneo. La base del cráneo forma el límite superior. Sí esta
maniobra se realiza con éxito, a continuación, la lámina basal del cornete medio queda
intacta.
Examine la lámina basal y observe como se une el cornete medio a la lámina papirácea
en su parte más posterior. Anterosuperiormente, la lámina basal se vuelve a unirse a la
base del cráneo y la inserción es en el cruce de la lámina cribiforme y la fóvea etmoidal,
justo por detrás de la arteria etmoidal anterior.
5-. Disección del etmoides posterior.
Objetivos
• Para disecar la celdas etmoidales posteriores
• Identificar la base del cráneo, posterior paquete neurovascular
etmoidal, esfenoidal pared anterior, orificio superior y cornete
esfenoidal.
Límites anatómicos
La lámina basal de las formas cornete medio de una partición entre las celdas etmoidales
anteriores y posteriores.
Los límites anatómicos son los siguientes:
• Anteriormente, la lámina basal
• Posteriormente, la pared anterior del esfenoides
• Lateralmente, la lámina papirácea
• Por arriba, la base del cráneo
• Medialmente, el superior de los cornetes
Técnica
Perforar la lámina basal para delinear las celdas etmoidales posteriores. Observe que la
celdas etmoidales posteriores son generalmente más grandes que la celdas etmoidales
anteriores. El área de seguridad para perforar es medial y hacia abajo, justo encima del
punto donde el lamalla basal cambia de vertical a horizontal.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• La lámina papirácea y la base del cráneo, a continuación, retire
con cuidado la septos de la celdas etmoidales posterior de la pared
medial de la órbita y la base del cráneo.
• La arteria etmoidal posterior y el nervio, que está presente en
aproximadamente el 70% de los casos. Este hito es muy útil, ya
que se encuentra a sólo varios milímetros por delante de la pared
anterior del esfenoides.
Examine la pared
anterior del esfenoides. Cuando se esqueletiza, tiene un tono azulado en comparación
con el color amarillo de la pared medial de la órbita y base del cráneo. Además, notar que
la base del cráneo desciende en una dirección anteroposterior.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• El cornete superior medial
Recomendaciones
• Para entrar en la celdas etmoidales posteriores, perforar la lámina basal inferior y
medialmente.
• Para asegurar un buen acceso al seno esfenoidal, es importante que la lámina basal y
cualquier pared residual posterior de la bulla etmoidal sean extirpadas desde su punto
más inferior.
• Una vez completada la disección del etmoides posterior, examine cuidadosamente la
pared lateral y superior.
Dos estructuras de esta región son de interés:
En primer lugar, la hendidura del nervio óptico puede identificarse en el seno etmoidal
posterior.
La segunda estructura de interés en esta área es la celda esfenoetmoidal o celda de
Onodi. Es una celda etmoidal posterior que lateral y superior, que se extiende por delante
y superiormente a la pared anterior del esfenoides. Es de forma piramidal con tres
paredes que consiste en la pared anterior del esfenoides, la base del cráneo y la pared
medial. El Nervio Óptico se proyecta en la pared lateral.
6-. Disección del seno esfenoidal
Objetivos
• Para realizar una sphenoidotomy
• Para quitar la pared anterior del esfenoides
• Para examinar la anatomía intrasphenoid
Anatomía
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
• Lateralmente: posterosuperiormente , el Nervio Óptico
• Posteroinferiroly, el cavenous la arteria carótida interna
• Inferior, la rama maxilar del nervio trigémino y el nervio vidiano
• Suprior: Palnum esfenoidal
• Posteriormente Desde lo superior a lo inferior, tubérculo de la silla
turca, la pared anterior de la silla turca y el clivus.
Técnica
7-. Esfenoidotomía
La identificación precisa de la pared anterior del esfenoides es el objetivo más importante.
El paquete neurovascular del etmoides posterior y el cornete superior son importantes
puntos de referencia para la pared anterior del esfenoides.
El método más fiable para identificar el ostium esfenoidal. El ostium del esfenoides
normalmente se encuentra en el receso esfenoetmoidal, medial al cornete superior y
lateral al tabique nasal posterior y a 1,5 cm superior a la coana posterior. Una vez que el
orificio se identifica, puede ser ampliado hacia abajo y hacia dentro con un pinzas de
KERRISON ó punzón de STAMMBERGER.
La eliminación de la pared anterior del esfenoides
Mantenerse inferior y medialmente, suavemente fracturar la pared anterior del esfenoides
con la recta pinzas Blakesley ó la cucharita de antro. La pared anterior del esfenoides
puede ser bastante pared osificada y difícil de penetrar. Un 5% de los senos esfenoidal no
son neumatizados.
Una vez que la pared anterior del esfenoides es penetrado, retire suavemente la cara
anterior ósea. Esto se logra con un punzón de STAMMBERGER y pinzas de KERRISON.
Completar la eliminación hasta el nivel de la base del cráneo y fuera de la pared medial
orbitaria.
Una vez que esfenoidotomías bilaterales se han completado y del seno esfenoidal es
ampliamente expuestos, el estudio de la anatomía intraesfenoidal puede realizarse
utilizando los endoscopios de 0 º, 30 º, 45 º y 70 º.
Anatomía Intraesfenoidal
Tenga en cuenta el patrón de neumatización esfenoidal, el dominio del esfenoides y
septos intersinusales.
Neumatización del esfenoides
El seno esfenoidal se ha clasificado en tres tipos. Estos incluyen concha, región preselar y
silla turca, dependiendo en la medida de la neumatización del hueso esfenoidal.
En el tipo de concha, el área debajo de la silla turca es un bloque sólido de hueso, debe
de existir una cavidad de aire.
En el tipo preselar, la cavidad del seno no penetra más allá de un plano perpendicular a la
pared de la silla turca.
El tipo de la silla turca es la más común y, en este tipo, la neumatización se extiende en el
cuerpo del esfenoides por debajo y más allá de la silla turca, y pueden extenderse
posteriormente hasta el clivus.
Septos intersinusales
Tenga en cuenta la existencia de cualquier septos en el seno esfenoidal. Estos septos
intersinusales a menudo se insertan en el hueso que forma el conducto carotídeo.
Ruptura de uno de los septos durante la cirugía en directo puede causar daños
catastróficos a la arteria carótida.
Con la pared anterior efenoidal extirpada, suavemente tratar de liberar su mucosa de las
paredes superiores y laterales con el fin de observar las estructuras laterales de la pared y
sus relaciones. Identifique el nervio óptico, la arteria carótida interna y la rama maxilar del
nervio trigémino.
Nervio Óptico
El nervio óptico se localiza a nivel superolateral, dentro del seno esfenoidal. Si este canal
óptico es seguido medial y posteriormente, se puede identificar el hueso que cubre el
quiasma óptico, la silla turca y tubérculo selar.
Arteria carótida interna
La arteria carótida interna es la estructura más medial dentro del seno cavernoso. Se
apoya directamente contra la superficie lateral del cuerpo del esfenoides, produciendo un
prominencia dentro del seno esfenoidal posterolateralmente. Esta prominencia es más
pronunciada en los ejemplares con neumatización máxima del esfenoides.
Receso óptico lateral
La prominencia de la carótida y el nervio óptico forma un triángulo con su base colocado
anteriormente. Una hendidura en este triángulo forma el receso óptico lateral. Con
cuidado, palpar la arteria carótida. Observe que delgado es el hueso que cubre la
carótida.
Rama maxilar del nervio trigémino (V2)
En un buen esfenoides neumatizado, puede ser posible identificar la rama maxilar del
nervio trigémino (V2) recorriendo los límites laterales del seno esfenoidal inferior. Puedes
localizarlo utilizando un endoscopio de 45 º ó de 70 º.
A continuación, identificar tubérculo de la silla turca, la pared anterior de la silla turca y el
clivus posteriormente.
El tubérculo selar es la parte engrosada de la pared posterior del esfenoides, superior a
la pared anterior de la silla turca. Protege el quiasma óptico, que se localiza unos pocos
milímetros por detrás de él.
Pared selar anterior
La pared anterior de la silla turca es reconocida por su línea media inferior a la
protuberancia de la silla turca tubérculo. La aparición de la duramadre a través de la
delgada pared selar anterior da un tono azulado en la silla que ayuda a su identificación.
Planum efenoidal
Con un endoscopio de 30 º o 45 º se puede observar el Planum esfenoidal, que forma el
techo del seno esfenoidal y continúa hacia delante como la base del cráneo.
7 -. Disección del receso frontal.
Objetivos
El principio de la disección en el receso frontal es:
Para entender los límites anatómicos del receso frontal y para
exponer el receso frontal.
Disección del receso frontal se logra mediante:
• La eliminación completa de la celda del agger nasi
• La eliminación completa de celdas en el receso frontal, y preserva
la membrana mucosa del receso frontal y manteniendo la
estabilidad del cornete medio.
Límites anatómicos
• Anteriormente, la eminencia nasal
• Posteriormente, el etmoidal anterior paquete neurovascular
• Medialmente, el cornete medio
• Lateralmente, la fosa lagrimal
Técnica
Disección del receso frontal se dirige por última vez en el procedimiento de disección.
Permite al cirujano para identificar la base del cráneo posteriormente, que es el punto de
referencia más útil. La base del cráneo es seguida en sentido posterior a anterior, la
identificación la arteria etmoidal anterior que forma el límite posterior del receso frontal.
Para determinar la apertura del seno frontal, asegúrese de que toda la apófisis unciforme
se ha resecado.
Identificación de la arteria etmoidal anterior proporciona un punto de referencia fiable
como el límite posterior del receso frontal.
El receso frontal a veces se puede visualizar, siguiendo el cornete medio (medio) y la
apófisis unciforme (lateral) en la disección hacia la base del cráneo.
Extirpación del agger nasi
Ampliar la incisión de la infundibulotomía en las celdas Agger Nasi, justo lateral a la
inserción del cornete medio en la pared nasal lateral. Esta maniobra proporciona un mejor
acceso a las celdas Agger Nasi y permite el acceso más directo a la abertura frontal.
Con unas pinzas de Blakesley de 4º o 90 º, retire con cuidado de la pared anterior unas
laminillas los del grupo de celdas del agger nasi que se encuentran justo por delante de la
abertura frontal.
Cuando la abertura frontal se identifica, utilice una pinza Blakesley o cucharita antrum
para derribar la pared anterior del ostium. La pared posterior del seno frontal debe ser
claramente visible.