Ficha de inscripción Escuela de Kayak 2014

AUTORIZACIÓN PADRE, MADRE O TUTOR
Yo…………………………………………, con NIF…………………………
como padre/madre/tutor del niño:
……………………………..…………………………………………………...
Autorizo a participar en la Escuela de Kayak organizado por el Club
Deportivo Básico Kayak Club Valdepeñas en colaboración de la
Concejalía de Deportes del Excmo. Ayuntamiento de Valdepeñas durante
el verano de 2014.
Asimismo, autorizo a publicar imágenes del desarrollo de las actividades.
Igualmente, he sido informado/a y autorizo expresamente que los datos
de carácter personal que se facilitan a través del presente documento
forman parte de un fichero de carácter personal elaborado por el CDB
Kayak Club Valdepeñas y podrán ser objeto de cesión al fichero del
Excmo. Ayuntamiento de Valdepeñas para una adecuada prestación de
los servicios. De igual modo, he sido informado/a de la posibilidad de
ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de
13 de diciembre de Protección de Datos.
Firma:
Iniciación al piragüismo
kayak polo
Fecha:……………………………...
INFORMACIÓN:
TELEFONOS CLUB KAYAK POLO: 676469696-620327467-620256278
-----------------------------------------OFICINAS CONCEJALÍA DE DEPORTES
CIUDAD DEPORTIVA “VIRGEN DE LA CABEZA” (Avda. del Sur s/n)
Tfno.: 926 311 864
e-mail: [email protected]
INFORMACIÓN:
FICHA DE INSCRIPCIÓN:
EDADES: jóvenes nacidos/as entre 1996 y 2000 (ambos
inclusive)
Rellene todos los datos además de la autorización del reverso.
LUGAR: Piscina Complejo Deportivo “Ciudad de Valdepeñas”
Nombre:……………………………………………………………………………...
HORARIOS: martes y jueves de 21:30h a 22:30h
Apellidos:…………………………………………………………………………….
(los festivos no habrá actividad)
ACTIVIDAD: iniciación al piragüismo – kayak polo
Dirección:…………………………………………………………………………….
Población:……………………………………..Código Postal:…………………..
PRECIO: 30 €
FECHAS: del 1 julio al 29 de agosto
RESERVA de PLAZA (POR ORDEN DE REGISTRO):
Fecha de nacimiento:
……/……/…………
Tfnos. por orden de localización:
……..………. /….....…..……/…….……..
Correo electrónico de contacto:…………………….……..……………………..
¿Toma alguna medicación?............. ¿Cuál? ..............................................................
1. Del 9 al 25 de junio, entregando la solicitud de plaza en las Oficinas
de la Concejalía de Deportes.
2. A partir del día 1 de julio se podrán solicitar inscripciones si existieran
plazas libres.
¿Padece alguna enfermedad de tipo alérgico? ........... ¿Cuál? ………………………
………………………………………………………………………………………………..
¿Padece algún problema que le impida o limite realizar actividad física? ………….
¿Cuál? …………………..…………………………………………………….....................
3. Una vez confirmada la plaza, se deberá entregar en las Oficinas, en
¿Padece otro tipo de enfermedad, intolerancia alimenticia o alguna cuestión que deba ser
el plazo de tres días hábiles, el resguardo del ingreso en la cuenta de
comunicada para control del niño/a durante el tiempo de celebración del Campus? ………………
Explíquelo de forma breve…………………………………………………………...........................
GLOBALCAJA 3190-2033-08-4306237928 indicando en el concepto
“Escuela de kayak”, y nombre. Finalizado este plazo, la reserva
quedará anulada.
4. La presentación de la Escuela de Kayak se realizará el primer día
del curso en el Complejo Deportivo “Ciudad de Valdepeñas”
(entrada por Piscina de Verano). Ese día es necesario llevar
bañador, y chanclas.
5. Número máximo de partipantes en la escuela: 15 alumnos
6. Es imprescindible saber nadar
…………………………………………………………………………………………………………
Si desea facilitar información personalizada de interés sobre su hijo/a, comuníquelo por
favor, al monitor el día de la presentación.
Observaciones: