N° Solicitud:
CUESTIONARIO DEPORTES NAUTICOS
(De puño y letra del asegurable)
Nombre:
N° Rut:
Indique que deporte practica:
Canoa en Aguas Torrenciales
Esquí Acuático.
Remo.
Surf.
Wind Surf.
Rafting.
Velero - Yachting
Motonáutica
Off - Shore Clase 1 (formula 1)
Off - Shore Clase 2 (formula 2)
Rallye - Raid.
Thunderboat.
Yate Costero (N° millas:
Yate Larga Travesía.
Responda las siguientes preguntas:
• Usted practica como
Aficionado
)
Profesional
• Desde hace cuanto tiempo practica:
• Posee algún tipo de licencia
Sí
No
• Forma parte de un equipo de competencia
Especifique:
Sí
• Ha competido o piensa competir en el extranjero
No
Sí
• Ha sufrido alguna vez una lesión grave durante las prácticas
No
Sí
No
Especifique tipo lesión, fecha y consecuencia:
• Padece alguna enfermedad que pueda afectar el desarrollo de esta práctica:
Sí
No:
Detalle:
El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y acepta que estas
formen parte integrante de su solicitud de seguro.
Firma Asegurable:
Fecha:
0
