Declaración Jurada sobr e nivel de
Educación Formal Alcanzado Prestación Retiro por Invalidez
Form.
PS.6.3
Expediente
Organismo
N úmero de CUI L / CUIT
Trámit e
Sec
Apellido/s y Nombre/s
Piso
Número
Domi cil io - Calle o Paraj e Rur al
Localidad
D epto.
Teléfono
Provincia
Tipo y N º de D ocumento
CI. Nº
incor porado
¿Sabe Escribir?
¿Sabe Leer ?
Expedida por
SI
Encontrándose
Cód. Po stal
NO
y
SI
NO
afil iado
a
__ ________ ________ _______ ________ ________ _______ ________ ________ ________ ______ , donde peticiona la prestación de retiro por
inval idez, manifiesta que no dispone de documentación que acr edite su nivel de educación for mal, por lo que, en cumplimiento de lo
di spuesto por el Art. 49 de la Ley N ° 24.241, declar a bajo jur ament o haber alcanzado el si guiente nivel de educaci ón formal:
Pr imar ia Completa
Si
No
Hasta el
grado.
Secundar ia Completa
Si
No
H asta el
año. Colegi o
En la especialidad
Ter ciar ia Completa
Título Obtenido
Si
No
H asta el
En la especi alidad
Univer sitar ia Completa
Título Obtenido
Si
No
H asta el
En la especi alidad
Otr os Estudios
En la especi alidad
año.
año.
Título Obtenido
Si
No
H asta el
año.
Título Obtenido
No teniendo nada más que agregar o enmendar, a los fines de esta declar ación jurada,
la fir mo
en
la
ciudad
___________________________________ , a los _______ días del mes de ________________________ de 199 ___.
EL PRESENTEFORMULARIO REVI STE EL CARACTER DE DECLA RACION JURA DA, DEBIENDO SER
COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEA R NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRA CTORESA LA S
PENA LIDADESPREVISTASEN LOS ARTICULOS 172 Y 292 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS
DE ESTA FA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTOS.
Mini steri o de Trab aj o,
Empl eo y Seguri dad Social
Fi rmadel Declarant e
de
0
