Ficha Alta Terceros Cuentas españolas

TESORERÍA
Avenida de la Paz, 11, 26071 LOGROÑO (La Rioja)
Correo electrónico: [email protected]
Tel.: 941.277000 (ext. 1272 o 1275) Fax.: 941.248184
www.logroño.es
FECHA DE ENTREGA:
Núm.Tesorería
FICHA DE ALTA DE TERCEROS
(DOMICILIACIÓN A EFECTOS DE PAGOS)
DATOS DEL SUJETO TITULAR DEL PAGO:
APELLIDOS Y NOMBRE/ RAZÓN SOCIAL: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO: Calle __________________________________________________ NUM ________ PISO ________
LOCALIDAD: ________________________PROVINCIA
N.I.F. / C.I.F
________________________
_______________________
CP ___________________
TELEFONO ________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO ________________________________________________________________________
NUMERO DE CUENTA - IBAN:
E S
EL INTERESADO
LA ENTIDAD FINANCIERA CERTIFICA QUE LA CUENTA RESEÑADA ES DE TITULARIDAD DE LA
PERSONA DOMICILIATARIA
FECHA Y SELLO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
-
La presentación de este documento se efectuará en la Tesorería sin tachaduras ni enmiendas.
Se deberá adjuntar fotocopia del D.N.I. o C.I.F.
La domiciliación surtirá efectos desde la fecha de entrada en la Tesorería Municipal para todos los
derechos de cobro del titular y tendrá validez por tiempo indefinido en tanto no sea anulada por el
interesado.
PROTECCIÓN DE DATOS: El Excmo. Ayuntamiento de Logroño, en su carácter de responsable del fichero, le informa que los datos personales que proporcione en respuesta al
presente formulario serán incorporados al fichero “Pagos a terceros”, inscrito a tal efecto en el Registro General de Protección de Datos.
Dichos datos, serán recogidos y tratados en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y el resto de la
normativa que la desarrolla. Del mismo modo, podrá ejercitar, bajo los supuestos amparados en la Ley, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los
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Ref: Protección de Datos Quejas y Sugerencias; Ayuntamiento de Logroño / Avenida de la Paz, nº 11 / 26071 Logroño
Revisión 2
TES.DO.31/1