MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
CAPÍTULO 19
MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA
CARDIACA CRÓNICA
Bases para un buen manejo
A continuación las Guías 2005 sobre Insuficiencia Cardiaca Crónica publicadas por la AHA y el
ACC, con las Recomendaciones pertinentes, recientemente propuestas[1] y a las Guías 2006 de la
Heart Failure Society of
America (HFSA)[2], a las cuales se agregan las "2009 Focused update:
ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults; A Report of the
American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association Task Force on
Practice Guidelines. Developed in collaboration with the International Society of Heart and
Lung Transplantation"[3]. En el cuadro Cuadro 1 se especifican Clases, Evidencias y Recomendaciones
Cuadro 1. Esquema de aplicación de Clases, Evidencias y Recomendaciones[3]
Clase I
Clase IIa
Clase IIb
Beneficio >>>riesgo
Procedim/Tratam
Debe hacerse
Beneficio >>riesgo
Estudios adicionales
con focaliz.objetivos
Es razonabla hacer
Procedim/Tratam
*Recomend. de trat.
o proced. U/E
*Evidenc.
conflictivas de TMR
o meta-análisis
Beneficio ≤ riesgo
Clase III
*Recomendac. y U/E
menos bien establ
*Mayores evidencias
conflictivas deTMR o
meta-análisis
*Recomend. que
proced/tratam no es
U/E y puede ser
peligroso
*Suficientes
evidencias de TMR o
meta-análisis
Nivel A
Múltiples
poblaciones
evaluadas
Datos derivados de
trials múltiples
randomizados (TMR)
o meta-análisis
Nivel B
*Limitadas
poblaciones
evaluadas
*datos
de
trials
simples
randomizados (TSR)
o
estudios
norandom
* Recomendac. que
el Proced./Tratam. es
útil/efectivo (U/E).
Suficientes
evidencias de TMR
o meta-análisis
*Recom. Proc/trat es
U/E
*Evidenc de TSR
o
estudios
norandom
*Recom. Proc/trat es
U/E
*Evid conflictiva de
TSR o estudios norandom
*Rec.
sobre
U/E
menos
bien
establecidas
*>evid conflictiva de
TSR o estudios norandom
*Rec. que proc/trat
no es U/E y puede
ser peligroso
*Evid de TSR o
estudio no-random
Nivel C
Evaluación de muy
limitadas
poblaciones
Solo consensos de
expertos, casos-est
o
estándares
de
cuidado
*Recom. Proc/trat es
U/E
*Sólo
opinión
expertos, casos-est
o
estándares
de
cuidado
*Rec.
a
favor
proc/trat U/E
*sólo
opiniones
divergentes
de
expertos, casos-est
o
estándares
de
cuidado
*Rec.
sbre
U/E
menos
bien
establecidas
*
sólo
opiniones
divergentes
de
expertos, casos-est
o
estándares
de
cuidado
*Rec Recomend. que
proced/tratam no es
U/E y puede ser
peligroso
* sólo opiniones de
expertos, casos-est
o
estándares
de
cuidado
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DE PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)[1-3]
Clase I:
1. Debe obtenerse cabal y acabada historia clínica y examen físico en pacientes que se
presentan con IC para identificar alteraciones cardiacas y no cardiacas o comportamientos
que puedan causar o acelerar el desarrollo o progresión de la insuficiencia cardiaca (IC).
(Evidencia C) .
2. Debe obtenerse una cuidadosa historia de uso corriente y pasado de alcohol, drogas ilícitas,
tratamientos estándares o alternativos actuales o pasados, y quimioterapia con drogas
(Evidencia C)
3. En pacientes con IC, la evaluación inicial debe ser hecha considerando la capacidad del
paciente de realizar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C)
4. El examen inicial del paciente con IC debe incluir evaluación del volumen circulante,
cambios ortostáticos de la Presión Arterial (PA), medición de la altura y del peso, y cálculo del
Indice de Masa Corporal (IMC). (Evidencia C)
5. La evaluación por laboratorio bioquímico debe incluir recuento globular completo, análisis
de orina, ionograma, urea, creatinina sérica, glucemia en ayunas (glucohemoglobina), perfil
lipídico, pruebas de función hepática y TSH. (Evidencia C)
6. Debe obtenerse electrocardiograma de 12 derivaciones y radiografía de tórax (frontal y perfil
izquierdo) (Evidencia C)
7. Debe obtenerse Ecocardiograma con Doppler para evaluar Fracción de Eyección (Fr.Ey) de
Ventrículo izquierdo (VI), Tamaño de VI, espesor de pared de VI, y funcionalidad de válvulas.
Puede realizarse ventriculograma radioisotópico para evaluar Fr.Ey y volúmenes (Evidencia C)
8. Debe realizarse arteriografía coronaria en pacientes con IC que tiene angina o isquemia
miocárdica significativa salvo que el paciente no sea elegible para revascularización alguna.
(Evidencia B)
Clase IIA
1. Arteriografía coronaria es razonable en pacientes con IC que tienen dolor de pecho que
puede ser o no de origen cardiaco que no han tenido evaluación de su anatomía coronaria y
que no tienen contraindicaciones para revascularización. (Evidencia C)
2. Arteriografía coronaria para los que tienen o se les sospecha enfermedad coronaria pero no
tienen angina. (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia C)
3. Imágenes no invasivas para detectar isquemia miocárdica en pacientes con IC que tienen
enfermedad coronaria reconocida pero no angina (salvo los no elegibles para
revascularización). (Evidencia B).
4. Prueba de ejercicio máximo con/sin medición de intercambio gaseoso y saturación
sanguínea de oxígeno para averiguar si la IC es la causa de limitación del ejercicio (Evidencia
C)
5. Prueba de ejercicio máximo con medición de intercambio gaseoso, en candidatos a
trasplante cardiaco (Evidencia B)
6. Búsqueda de hemocromatosis, apnea del sueño o HIV, en pacientes seleccionados con IC
(Evidencia C)
7. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumáticas, amiloidosis o feocromocitoma, ante
sospecha de las mismas (Evidencia C)
8. Biopsa endomiocárdica, cuando se piensa que su resultado puede cambiar el tratamiento
(Evidencia C)
9. La medición de los Péptidos Natriuréticos (BNP y proBNP-ta) puede ser útil en la evaluación
de pacientes que se presentan en la Sala de emergencias en los cuales el diagnóstico de IC es
incierto. La medición de BNP y proBNP-ta puede ser útil en la estratificación de riesgos
(Evidencia A)
Level of Evidence: A)Clase IIB
1. Considerar imagenología no invasiva para definir la posibilidad de enfermedad coronaria en
pacientes con IC (Evidencia C)
2. Monitoreo Holter, pacientes con IC e historia de Infarto de Miocardio (IM), en consideracion
para estudio electrofisiológico para documentar inductibilidad de taquicardia ventricular
(Evidencia C)
Clase III
1. La biopsia endomiocárdica no debe ser realizada en la evaluación de rutina (Evidencia C)
2. No es recomendable ECG señal promediada de rutina (Evidencia C)
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
3. No se recomienda medición rutinaria de neurohormonas (Evidencia C)
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION CLINICA SERIADA DE PACIENTES CON IC[1]
Clase I
1. Evaluación en cada visita de la capacidad de desempeñar actividades rutinarias y deseadas
de la vida diaria (Evidencia C)
2. Evaluación de la volemia y del peso en paciente con IC (Evidencia C)
3. Historia cuidadosa del uso habitual de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, tratamientos
alternativos, quimioterapia, consumo de sodio y dieta (Evidencia C)
Clase IIA
1. Medición repetida de la Fr.Ey y cuantía de remodelación puede dar información sobre
cambios en el estado clínico o en pacientes que han tenido un nuevo evento o se han
recuperado del mismo o han recibido medicamentos que puedan haber cambiado la función
cardiaca (Evidencia C)
Clase IIB
1. El valor de mediciones seriadas de BNP para guiar tratamiento no está bien establecido
(Evidencia C)
-----------------------------------------[2]
Peso de Evidencia usado en las Guías de la HFSA
Nivel A Ensayos (trials) con asignación por sorteo de procedimiento. Controlados, Clínicos
Nivel B Estudio de cohorte y caso-control
Post hoc: análisis de subgrupos, metaanálisis
Estudios observacionales prospectivos o registros
Nivel C Opinión de expertos
Hallazgos en estudios observacionales-epidemiológicos
Reportes de inocuidad por uso en gran escala en la práctica
Sistema de la HFSA para clasificar el poder de las recomendaciones
“Se recomienda” : parte del cuidado de rutina. Debe minimizarse excepción de tratamiento
“Debe considerarse” La mayoría de los pacientes deben recibir la intervención. Debe permitirse alguna discreción en
determinados pacientes
“Puede considerarse” Está indicada la individualización del tratamiento
“No es recomendado” No debe usarse tal intervención terapéutica
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Manejo del paciente
El manejo del paciente con IC debe contemplar:
1) Un correcto diagnóstico clínico con evaluación semiológica y no invasiva del grado de
perturbación funcional; apoyado luego por exámenes complementarios. Ver Clase I de
Guías AHA/ACC, Evaluación clínica inicial
2) Identificación de la causa etiológica;
3) Investigación de factores de riesgo conocidos o potenciales y manejo de los mismos.
Las Guías de la HFSA incluyen a[2]: hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis,
diabetes, valvulopatías, obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo.
4) Identificación de factores desencadenantes;
5) Diagnóstico de enfermedades concomitantes;
6) Diagnóstico de alteraciones anátomicas y funcionales ocasionadas por el proceso o por
la causa etiológica;
7) Diagnóstico de complicaciones eventuales;
8) Selección de medidas terapéuticas
Correcto diagnóstico clínico
1) Un correcto diagnóstico clínico, con evaluación semiológica y no invasiva del grado y tipo de
perturbación funcional
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
En el comienzo de la deducción diagnóstica debe repararse en aspectos de relevancia como son
el sexo y la edad. Se ha señalado que las mujeres con IC por causas no isquémicas tienen mejor
[4]
sobrevida que los hombres, sea cual fuere la etiología de la enfermedad en éstos . El estudio
Framingham indica que la mujer tienen una sobrevida a 5 años del 38%, mientras que el hombre sólo
[4]
del 25% . En el SOLVD
[5]
se encuentra, sin embargo, una peor evolución en la mujer, hecho no
[6]
confirmado en el SOLVD Registry .
A los 40 años de edad el riesgo de desarrollar IC es igual en hombre y mujer, mientras que la de
contraer enfermedad coronaria (EC) es 1:2 en el hombre y 1:3 en la mujer[7]. En la mujer la condición
predisponente de IC mas frecuente es la hipertensión arterial (HTA) mientras que en el hombre es la
EC. Según datos de Framingham del año 2002, estudiando la década 1990-1999, la sobrevida luego
del diagnóstico de IC fue del 55% en la mujer y del 41% en el hombre. La incidencia de infarto agudo
de miocardio (IAM) es menor en la mujer, pero considerando a los infartados en general, se ve que la
mujer desarrolla IC con más frecuencia que el hombre.
El ventrículo de la mujer tiene menor
complianza diastólica y mayor elastancia de fin de sístole que el del hombre.
También hay diferencias en las respuestas a la medicación por IC: en el estudio CONSENSUS las
mujeres tuvieron un descenso de la mortalidad a los 6 meses del tratamiento con enalapril del 6%,
que fue no significativo, mientras que en hombre el descenso fue del 51%, o sea altamente
significativo (p=<0,001). Otros estudios con IECA, tales como el SMILE, TRACE, SAVE, han
demostrado una menor reducción de la mortalidad en la mujer, aunque un metanálisis encontró que
los beneficios de los IECA fueron similares en ambos sexos.
La etiología de IC mas frecuente en la mujer es la HTA, mientras que en el hombre es la EC.. En
el caso de IC avanzada las mujeres son de menor edad en general que los varones y tiene una alta
prevalencia de formas no isquémicas del síndrome. En el caso de sobrecarga de presión, las mujeres
tienden a presentar cavidades mas pequeñas y menor tendencia a dilatarse que los hombres[8].
Para Crabbe[8] la historia de diabetes implica un incremento de la mortalidad del 70% en mujeres con
IC.
La edad avanzada de los pacientes con IC es indicativa de mayor mortalidad desde el punto de
vista pronóstico. En el estudio Framingham el riesgo de muerte por IC es mayor en la edad avanzada
aunque diferente según el sexo, aumentando el 27% en el hombre y en el 61% en la mujer por
década de edad[9]. Además los ancianos tienen mayor riesgo de reinternación
[10]
, y plantean
problemas especiales para el uso de determinadas drogas, y con la aceptación y cumplimiento de las
indicaciones, más aún si existe algún trastorno sicológico o sicótico.
Los ancianos que están en cuidado por su IC durante largo tiempo poco se parecen a los
pacientes enrolados en los grandes ensayos clínicos, explicándose asi en parte las divergencias con
las guías de tratamiento establecidas[11]. El anciano tiene reducción de su masa muscular y de agua
total, que causan disminución del volumen de distribución de las drogas hidrofílicas, las cuales
aumentan su concentración tal como sucede con las primeras dosis de digoxina y de IECA. El
aumento de tejido adiposo, observable en el envejecimiento, causa aumento del volumen de
distribución para drogas lipofílicas, llevando a concentraciones inciales más bajas de la mayoría de
los bloqueantes beta, hipotensores y agonistas alfa-adrenérgicos centrales[12].
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Cuadro 2. Estadios de IC: AHA. ACC. HFSA
Estadios
Ejemplos
A. Pacientes en alto riego de presentar IC
dada la presencia de condiciones
fuertemente asociadas con su desarrollo.
Esos pacientes no tienen anormalidades
estructurales o funcionales identificables
del pericardio, miocardio o valvulares y
nunca han tenido signos o síntomas de
IC.
B. Pacientes que han desarrollado
enfermedad
cardiaca
estructural
fuertemente asociada con la presencia de
IC pero que nunca han mostrado signos
o síntomas de IC
C. Pacientes que presentan actualmente
o han presentado previamente signos o
síntomas
de
IC
asociados
con
enfermedad
estructural
cardiaca
subyacente
Hipertensión arterial; enfermedad coronaria;
diabetes mellitas; historia de terapéutica con
drogas cardiotóxicas o de abuso de alcohol;
antecedentes
de
fiebre
reumática:
antecedentes familiares de miocardiopatía
D. Pacientes con enfermedad cardiaca
estructural
avanzdaa
y
marcados
síntomas de IC en reposo a pesar de
tratamiento
máximo.
Requieren
intervenciones especiales
Pacientes
que
son
frecuentemente
hospitalizados por IC o que no pueden ser
dados de alta de su internación con seguridad;
pacientes internados a la espera de trasplante;
pacientes
en
su
domicilio
recibiendo
tratamiento con drogas intravenosas contniuas
para alivio sintomático o que están apoyados
por implementos mecánicos de asistencia
circulatoria; pacientes internados en un centro
especializado de IC
Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis;
dilatación ventricular izquierda o menor
contractilidad;
valvulopatía
asintomática;
infarto de miocardio previo
Disnea o fatiga por disfunción ventricular
izquierda sistólica; pacientes asintomáticos
que están bajo tratamiento por síntomas
previos de IC
El diagnóstico se concreta por medio del estudio clínico completo de cada paciente. En el
interrogatorio es ineludible averiguar si hay antecedentes de procesos cardiacos o de paro cardíaco
primario, de síncope y lipotimias, de hipertensión arterial, de episodios de embolias periféricas o
pulmonares, de infarto de miocardio, de claudicación intermitente, de accidentes cerebrovasculares,
de revascularización, de tener colocado un marcapasos, un cardiodesfibrilador o un resincronizador,
de estar recibiendo medicación para afecciones cardiovasculares. Por supuesto deben indagarse los
síntomas típicos del proceso (ver Capítulo 10: Clínica de la IC), y otros que puedan ayudar al
diagnóstico etiológico, asi como la presencia de enfermedades intercurrentes. Los síntomas de IC de
larga duración indican mayor severidad y peor pronóstico
[13]
.
Los síntomas típicos principales son la disnea y la fatiga. La disnea generalmente es estimada
en función del esfuerzo físico causal y de acuerdo a ella se ubica al paciente en alguna de las clases
funcionales de la NYHA (Capítulo 10). Esta clasificación tiene la virtud de agrupar los casos,
separándolos en grados progresivos de severidad, y es de valor para el pronóstico y para la
evaluación del manejo terapéutico. Tiene el inconveniente que hace participar a la subjetividad del
paciente y aún a la del mismo médico; además la falta de límites precisos de la clasificación es
notoria. A esto debe agregarse que no hay una buena correlación entre alteraciones hemodinámicas
y capacidad para ejercicio. En la evaluación por clase debe tenerse en cuenta la medicación que
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
recibe el paciente que puede ser óptima, aceptable o deficiente. Los medicamentos y dosis usadas
son elementos a considerar para el pronóstico.
Un muy importante aporte ha sido el del consenso del American College of Cardiology y la
American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la
Evaluación y Manejo de la Insuficiencia Cardiaca
[14]
, y desarrollado en colaboración con la
International Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la Heart Failure Society of
America, estableciendo una nueva modalidad de clasificación en Estadios (A,B.C.y D) a la IC, que
toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad[15]. (Cuadro 2).
Para el diagnóstico es necesario un buen estudio semiológico que no escatime esfuerzos para
detectar síntomas y signos.
2) Exámenes complementarios
El examen físico debe acompañarse de los exámenes cardiológicos de rutina, ECG, radiografía de
tórax
Paciente en Estadio B, asintomático
Investigar presencia de IC, por medio de
H.cl., Rx, ECG, PNA, Prueba de caminata 6 m
Normal: IC poco probable
ECOCARDIOGRAFIA
Normal: IC poco probable
ECO ANORMAL: Evaluar etiología, grados, tipos
de disfunción cardiaca. Otras pruebas
diagnósticas si necesarias
y
elementos
miocárdicas
ecocardiograma.
pueden
por
Con
objetivarse
isquemia,
esos
lesiones
hipertrofia
ventricular consecutiva a sobrecargas o
arritmias en caso de sustrato favorecedor.
El ecocardiograma es fundamental, dado
que permite conocer las anormalidades
anatómicas y funcionales de las distintas
estructuras que puedan estar involucradas,
ELEGIR TRATAMIENTO
Figura 19-1. Algoritmo de diagnóstico en Estadio B, asintomático
determina la Fracción de Eyección (Fr.Ey.),
evalúa la función de bomba, la motilidad
parietal, el tamaño de cavidades y el llenado diastólico. La incorporación del Eco Doppler tisular, el
estudio de los movimientos del anillo mitral, la ecocardiografía con contraste (perfusión miocárdica), y
los registros tridimensionales han ampliado considerablemente la aplicabilidad y utilidad del método,
haciéndolo casi indispensable. En Figura 19-1 un algoritmo propuesto para el diagnóstico
ecocardiográfico de IC en Estadio B.
En pacientes con enfermedad coronaria estable la detección por Doppler de presión de arteria
pulmonar elevada predice hospitalización o muerte cardiovascular en ambulatorios[16].
El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan ecocardiografía
en todos los pacientes con IC congestiva[15]. Para Senni y col., en el estudio del Olmstead County y
del Rochester Epidemiologic Project,[17] el bajo uso de la ecocardiografía se asocia con más pobre
sobrevida y menor empleo de IECA. Ver Figura 19-1.
Los estudios con radionúclidos son de gran importancia en los procesos isquémicos y
miocardiopáticos, y permiten a la vez mediciones de la función global y regional.
La electrocardiografía ambulatoria (Holter) contribuye a detectar arritmias ventriculares
complejas y a evaluar la posibilidad de indicación de marcapasos o cardiodesfibriladores.
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
La cinecoronariografía es obligada en pacientes con cardiopatía isquémica, para su evaluación y
elección de conducta terapéutica, asi como en los casos de IC sin etiología definida.
Determinación de la etiología
En el Capítulo 1 hemos presentado una extensa lista de las causas de IC. El diagnóstico etiológico
permite modificar o corregir la causa productora cuando esto es posible. Conociendo la etiología se
puede anticipar la evolución y el pronóstico. Acá cobra importancia el estudio de los péptidos
natriuréticos, para el diagnóstico diferencial y la evaluación pronóstica.
Factores desencadenantes
En el Capítulo 1 se han discutido factores desencadenantes que siempre deben ser considerados
para el manejo de pacientes con IC
Enfermedades intercurrentes
Diversas enfermedades pueden presentarse al mismo tiempo con la IC, tales como anemia, ACV,
EPOC, vasculopatías periféricas, diabetes, insuficiencia renal, hepatopatías, endocrinopatías,
enfermedades infecciosas, alcoholismo, toxicomanías, neuropatías, leucosis, artritis, tumores, formas
de demencia senil, etc.. Cada patología añade o puede añadir perturbaciones y agravar el cuadro
clínico, complicando el manejo del paciente. A continuación enfermedades intercurrentes o
frecuentemente asociadas a la IC, que merecen consideraciones especiales por necesitar un manejo
diferente.
Anemia, insuficiencia renal, síndrome cardiorrenal
Existe anemia en aproximadamente el 40% de los pacientes con IC según Wexler, Silverberg,
Blum y col.[18], siendo su prevalencia mayor cuando más grave es la disfunción cardiaca. Komajda[19]
estima que la prevalencia va desde el 9,9%, como ha sido observada en el estudio Val-HeFT[20], hasta
el 55,6% en el estudio de Silverberg y col.[21]. (Ver además Cap. 12, Síndromes Agudos de
Insuficiencia Cardiaca, Síndrome Cardiorrenal y Anemia, en este libro)
Hay muchas apreciaciones acerca de cual es el nivel inferior de concentración de hemoglobina
(Hb) en sangre o de valores de hematocrito para establecer el diagnóstico de anemia, que explican
los tan disímiles porcentajes de prevalencia. Para la World Health Organization (WHO) hay anemia
cuando la Hb es menor de 12 gm/dl en la mujer y 13 gm/dl en el hombre, y para la National Kidney
Foundation cuando es menor de 12,5 gm/dl en el hombre y en la mujer en la menopausia[22]. En el
European Heart Failure Survey[23], si se consideraba anémicos a los con Hb por debajo de 11,0 gm/dl
la prevalencia de esa enfermedad era del 18%, pero si se tomaba como límite inferior el valor de 12,0
gm/dl, la prevalencia ascendía al 33%. En 2.011 pacientes con IC estable, Tang y col.[24] encontraron
anemia (Hb <12 gm/dl en varones y 110 mg/dl en mujeres) en el 29%.
Algo similar ocurre cuando se usan las cifras de hematocrito (Hcto) para establecer la existencia o
ausencia de anemia: Al-Ahmad[25] encontró que el 22% de los pacientes del estudio SOLVD
presentaban anemia, si se consideraba que un valor de Hcto ≤ 39% establecía el diagnóstico,
mientras que el porcentaje bajaba al 4,3% si el valor límite considerado como anemia se establecía
486
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
en <35%. En un meta-análisis de Lindenfeld[26], sobre 26 estudios que incluyeron 206.000 pacientes,
se han señalado las diferencias de apreciaciones sobre prevalencia a consecuencia de distíntos
parámetros definitorios, y se exhorta a establecer una definición más universal de anemia.
Para Ezekowitz y col.[27] los pacientes con IC y anemia asociada tienden a ser mas viejos, a tener
más signos y síntomas, mayor impedimento funcional y mayores tasas de internación, y antecedentes
de DM, insuficiencia renal e hipertensión. También tienen menor consumo de oxígeno, en la prueba
de ejercicio, que los pacientes sin anemia. En el estudio OPTIME-CHF se encontró que por cada
1gm/dl de disminución del valor de Hb en ingreso, hubo un 12% de aumento de la probabilidad de
muerte o reinternación dentro de los 60 días de tratamiento[28].
Nanas y col.[29] encontraron deficiencia de hierro en el 73% de pacientes admitidos por IC
descompensada y anemia clínicamente significativa, mientras que el 19% presentaba anemia de
enfermedad crónica y solamente el 5% anemia dilucional. Ni la ferremia o niveles de ferritina fueron
adecuados marcadores de la deficiencia de hierro, haciéndose el diagnóstico por aspiración de
médula ósea.
La anemia confiere mal
pronóstico; en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y
contribuye a la hipertrofia y dilatación ventricular, tanto asi que pueden prevenirse esas
anormalidades con la corrección de la misma[30-33]. Son mecanismos fisiopatológicos de anemia en
insuficiencia cardiaca[34]: Efectos hemodilucionales – Disfunción renal con alteración de la producción
de eritropoyetina (EPO) – Citoquinas proinflamatorias – Desnutrición - Alteración funcional de médula
ósea – Deficiencia de hierro – Efectos de drogas – Anemia de enfermedad crónica.
En un estudio en 41 pacientes con IC y anemia, de Ponikowski y col.[35], se estudió el efecto de la
darbepoyetina que es una proteína estimulante de eritropoyesis, comparándola con placebo (19
droga, 22 placebo, doble ciego), observando los efectos sobre tolerancia al ejercicio medido como
cambios del VO2 pico, VO2 pico absoluto y duración del ejercicio; otros puntos finales fueron niveles
de BNP, clase funcional (NYHA), peso corporal e internación durante el estudio. Se constató que la
droga aumentó significativamente y mantuvo las concentraciones de Hb y mejoró la calidad de vida,
aunque no hubo cambios significativos en VO2 pico o clase funcional. Los efectos adversos fueron
similares en los grupos droga y placebo. Los resultados de este estudio tienen la limitación de
escaso número de pacientes.
Insuficiencia renal
La enfermedad renal crónica (ERC) que evoluciona con una tasa de filtración glomerular (TFG)
<60 ml/min se asocia frecuentemente a la IC y es un fuerte predictor de anemia.
En el Italian Acute Heart Failure Survey[36] se investigaron 1.008 pacientes para evaluar la
prevalencia de insuficiencia renal (IR), y su vinculación con el pronóstico, asi como las relaciones con
el tratamiento farmacológico, que fueron categorizados por la guias K/DOQI (grado de función renal
medido por la tasa de filtración glomerular). Se diagnosticó IR de moderada a severa en el 59% de los
pacientes en la admisión y en el 61% al alta, y esos pacientes fueron más añosos con mayor
prevalencia de diabetes, anemia, HTA, antecedentes de IM y de más internaciones por IC. El uso de
altas dosis de diuréticos y la incapacidad para iniciar o mantener un tratamiento con bloqueantes beta
durante la internación y la no prescripción de IECAs/BRAs en el alta surgieron como predictores de
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
muerte a 6 meses. Las intervenciones farmacológicas están significativamente asociadas con
cambios en la función renal y con mortalidad a 6 meses.
La ERC se asocia con disminución de la producción de EPO y disminución progresiva de los
niveles de Hb. La disfunción renal es predictora de peor pronóstico: Los pacientes con pobre fución
renal al ingreso, reciben más diuréticos y menor bloqueo neurohormonal, y tienen mas alto riesgo de
muerte hospitalaria o de terapia esclaonada (inotrópicos, ventilación mecánica, ingreso en UTI o
tratameinto de reemplazo renal. Urea en sangre > 43 mg/dl y creatininemia > 2,73 mg/dl son fuertes
predictores independientes de mortalidad, juntamente con la presón sistólica. El empeoramiento de la
función renal lleva a un cuadro de resistencia a los diuréticos con persistente sobrecarga de
volumen[37].
La anemia se asocia con disminución del índice de masa corporal y presencia de citoquinas
proinflamatorias como el TNF-alfa y las interleucinas 1 y 6, quienes entre otros efectos aumentan los
niveles de hepcidina, hormona de origen hepático. Esta hormona inhibe la absorción intestinal de
hierro interfiriendo asi con la síntesis de Hb[33].
El aumento de angiotensina II observable en la IC origina alteraciones renales tales como
incremento de especies reactivas de oxígeno (ROS) quienes activan el factor-1 inducido por isquemia
(HIF-1) y la expresión del gen de EPO, de tal forma que en IC hay un modesto aumento de EPO. Los
IECA disminuyen la producción de EPO.
Según Tang y Katz[38] la expansión de volumen circulante por retención de agua contribuye a la
anemia en la IC a través de un proceso de hemodilución (estos pacientes hemodiluidos pueden
empeorar con agentes que estimulen la EPO). .Podría ser que diuréticos o acuaréticos puedan
reducir en esos casos el volumen plasmático mejorando asi la anemia.
Se han comunicado resultados favorables en la anemia de la IC con la administración de EPO
humana recombinante (rHuEpo) o de la darbepoyetina-alfa (esta última se investiga en el ensayo
STAMINA HeFT, del cual se esperan resultados). Debe recordarse que la EPO es protrombótica. Se
aconseja el tratamiento con EPO y suplementos de hierro en casos de anemia con Hb <11 g/dl y
ERC concomitante (TFG <60 ml/min), apuntando a un nivel de Hb de 12 g/dl. No es recomendable
ese tipo de tratamiento en pacientes con grados menores de anemia. (Ver Cap. 12)
El BNP y el equivalente inactivo proBNP-ta son rápidamente liberados por los miocitos después de
su estiramiento y por ello son importantes marcadores de la IC aguda y crónica. Hay una significativa
relación inversa entre función renal (FR) y elevados niveles de esos péptidos. A menor FR mayor
cantidad de péptidos.. La concentración de esos péptidos en pacientes con insuficiencia renal (IR)
corre a la par con la severidad de IC y ofrece información pronóstica. En el ICON (Internacional
Collaborative on NT-proBNP) se han estudiado 1.256 pacientes de los cuales 720 (57%) presentaron
IC aguda en su presentación, y mostraron una concentración promedio de 4.647 pgm/ml. La
creatinina promedio fue 1,3±0,68 mgm/dl con una correspondiente filtración glomerular (F.Gl.) media
de 60,5±26,0 ml/min/1,73 m². Cuando la F.Gl. fue < 60 ml/min/1,73 m² la concentración media de
proBNP-ta fue mas alta que cuando la F.Gl. fue > 60 ml/min/1,73 m² (7.214 pgm/ml vs 3.054 pgm/ml,
P<0,001). La conclusión fue que la determinación conjunta de F.Gl. y proBNP-ta permite identificar
pacientes con IC con más alto riesgo de mortalidad a corto plazo. Si bien la elevación de la creatinina
488
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
identifica a pacientes con alto riesgo de mortalidad, este riesgo se manifestará solamente en aquellos
con aumentos de proBNP t-a. Los con aumento de la creatinina desde el ingreso pero sin elevación
evidente del proBNP t-a tendrán una mortalidad a 60 días relativamente baja, similar a la aquellos con
bajo nivel de proBNP t-a. Cuando hay altos valores de proBNP t-a en la admisión, una F.Gl. <60
ml/min/1,73 m² permite el pronóstico en ese momento, sin tener que recurrir a mediciones seriadas de
la cretininemia[39].
Una forma de estimar FR, sobre todo en el anciano, es usar la fórmula de Cockcroft-Gault, que
establece: clearance de creatinina = (140 minus edad) multiplicado por el peso corporal en kg, y todo
ello dividido por 72 multiplicado por creatinina sérica (mg/dl). Para la mujer el resultado de esta
ecuación debe ser multiplicado por 0,85. De esta forma el doble de la concentración sérica de
creatinina representará aproximadamente una disminución a la mitad de la FR[40].
El registro MHS (Minnesota Heart Survey)[41] es una encuesta sobre la indicación de distintos
tratamientos de IC, durante la internación y en el alta. La conclusión indica que los IECA y los BRA
son usados en frecuencia por debajo de lo conveniente en pacientes con enfermedad renal crónica
(ERC) concomitante. Hay evidencias de reducción e la mortalidad a 30 días y a 1 año, por lo cual
esas drogas deben ser consideradas necesarias en pacientes con ERC e IC, independientemente de
la FR.
Hipertensión pulmonar
En el Cap. 10 de este libro se desarrolla Hipertensión Pulmonar e Insuficiencia ventricular derecha,
y se presentan las distintas formas de la primera..
Clásicamente se definía hipertensión pulmonar (como una presión media de arteria pulmonar de
más de 25 mms Hg en reposo y de más de 30 mms Hg en ejercicio, y una resistencia vascular
periférica pulmonar >3 Unidades Wood. Actualmente y desde el IV° Congreso Mundial sobre
Hipertensión Pulmonar, realizado en Dana Point, Ca, USA, en el 2008,se considera que la presión
arterial pulmonar media es normal hasta los 20 mms Hg,
que hay Hipertensión pulmonar (HP)
limítrofe (borderline) si los valores van de 21 a 24 mms Hg, y que la HP es manifiesta cuando la
presión pulmonar es de 25 o mas mms Hg. No se estima importante el comportamiento en ejercicio,
no es necesario la estimación de la resistencia periférica pulmonar, y las determinaciones de los
parámetros deben ser hechas por medio de cateterismo. Se produce HP como consecuencia de
enfermedades que alteran primariamente la vasculatura pulmonar, otras que generan hipertensión
venosa precapilar, y por las alteraciones vasculares que acompañan a procesos respiratorios
crónicos como la EPOC o el embolismo pulmonar.crónico. Nota al pie,1
En pacientes con IC, la prevalencia de EPOC va del 20 al 32%. El risk ratio de desarrollar IC en
pacientes con EPOC es 4,5%, comparado con pacientes de la misma edad sin EPOC. Es de gran
1
.- Se han establecido 5 clases de Hipertensión pulmonar: Clase 1: es la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP), que presenta
como subtipos la HAP idiopática, la HAP heredable, la HAP provocada por tóxicos y/o drogas, la HAP asociada a distintas
enfermedades (escleroderma, LES, artritis reumatodea, esquistosomiasis, ets.), y la HAP persistente del recién nacido. Clase 1
prima es la variedad de HAP de origen venoso (enfermedad venooclusiva, hemangiomatosis capilar). La clase 2 es la
Hipertensión Pulmonar (HP) por enfermedades de cámaras cardiacas izquierdas (disfunción sistólica, disfunción diastólica,
valvulopatías). Clase 3 es la HP consecutiva a enfermedades del aparato respiratorio (EPOC, embolia pulmonar, fibrosis
intersticial, apnea del sueño). Clase 4 es la HP crónica por tromboembolismo pulmonar crónico, y Clase 5 son un conjunto de
enfermedades con diferentes mecanismos patogénicos multifactoriales tales como la sarcoidosis y la anemia hemolítica, las
vasculitis y procesos proliferativos.
489
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
utilidad la determinación de los niveles plasmáticos de BNP en pacientes con EPOC en los que se
sospecha o se quiere descartar IC: un nivel >500 pg/ml de BNP en un paciente con EPOC alerta
sobre la presencia de IC, mientras que si el nivel es <100 pg/ml indica que es muy leve la posibilidad
de existencia de IC (aunque no la descarta). Un BNP entre 100 y 500 pg/ml sugiere insuficiencia
ventricular derecha o moderada insuficiencia de VI o ambas cosas (y necesidad de iniciar tratamiento
con IECA y quizás diuréticos). La ecocardiografía es más efectiva que el BNP para detectar
disfunción sistólica de VI en pacientes con EPOC estable. Los pacientes con EPOC con Fr.Ey. ≤ 40%
necesitan tratamiento completo de su IC, incluyendo bloqueantes beta. Los signos ecocardiográficos
obtenibles con los procedimientos estándares no son confiables para el diagnóstico de insuficiencia
cardiaca diastólica, pero el Doppler tisular puede ser de gran ayuda. La causa principal de muerte en
pacientes con EPOC es la enfermedad isquémica del miocardio, y sólo una pequeña fracción de
estos enfermos fallece por insuficiencia respiratoria[42].
Diagnóstico anatómico
Un buen diagnóstico anatómico obtenible con los buenos recursos no invasivos actuales clarifica
la valoración diagnóstica y da pautas para el manejo.
Complicaciones eventuales
El tromboembolismo sistémico o el pulmonar, la hipertensión pulmonar secundaria con
claudicación ventricular derecha, las arritmias malignas con/sin episodios de paro cardíaco, la
caquexia, la insuficiencia renal y anemia, etc. son las principales y temibles complicaciones.
Selección de medidas terapéuticas
Los objetivos del tratamiento de la IC deben ser, de acuerdo a las guías de la Sociedad
Europea de Cardiología
[43]
:
1.- Prevención Primaria y Secundaria : Prevenir la aparición y progresión de enfermedades que
lleven a disfunción cardíaca y prevenir la transición de disfunción ventricular asintomática a IC
sintomática. Esto debe incluir adecuadas medidas higiénico-dietéticas
2.- Minimizar la ulterior morbilidad en el paciente con IC. Por ejemplo mantener o mejorar la
calidad de vida.
3.- Reducir la mortalidad por IC.
La práctica clínica se ha concentrado fundamentalmente en el 2do. punto, buscando evaluación de
eficacia de tratamiento en términos de mayor duración de ejercicio, o de cambiar de clase funcional
mayor a menor. Pero lamentablermente la prevención no ha recibido la atención debida.
Manejo en cada uno de los Estadios de IC (siguiendo los
lineamientos de las Guidelines del ACC/AHA[1,3].
490
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Estadio A: Son pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar IC:
RECOMENDACIONES:
CLASE I
1. Control y tratamiento de hipertensión arterial (Evidencia A)
2. Tratamiento de dislipidemias (Evidencia A)
3. En diabéticos control de glucemia (Evidencia C)
4. Aconsejar la supresión de hábitos tóxicos: cigarrillo, drogas ilícitas, y excesivo
consumo de alcohol, (Evidencia C)
5. Control de frecuencia ventricular o restitución de ritmo sinusal en pacientes con
taquiarritmias supraventriculares (Evidencia B)
6. Tratamiento de enfermedades tiroideas (Evidencia C)
7. Evaluación periódica de semiología de IC (Evidencia C)
8. Prevención secundaria de aterosclerosis
9. Evaluación de función ventricular (Fracción de Eyección) en pacientes con historia
familiar de miocardiopatías o que reciben intervenciones cardiotóxicas (Evidencia C)
CLASE IIA
1. Los IECA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC con historia
de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de riesgo asociados (Evidencia
A)
2. Los BRA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC con historia
de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de riesgo asociados (Evidencia
C)
CLASE III
1. No debe recomendarse el uso rutinario de suplementos nutricionales para prevenir el
desarrollo de enfermedades estructurales cardiacas en pacientes con alto riesgo de
desarrollar IC.(Evidencia C)
---------------------
Estadio B. Pacientes con anormalidades estructurales o
remodelación que no han desarrollado síntomas de IC. *Ver
acotaciones al fin de este cuadro
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Todas las recomendaciones de Clase I para el Estadio A deben aplicarse aquí con sus
respectivos Niveles de Evidencia
2. Deben usarse bloqueantes beta-adrenérgicos (BB) e Inhibidores de la Enzima de
Conversión de la Angiotensina (IECA)en todos los pacientes con historia reciente o remota de
infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey) o presencia de IC
(Evidencia A)
3. Los BB están indicados en todos los pacientes sin historia de IM pero con F.Ey reducida y
sin síntomas de IC. (Evidencia A)
4. Los IECA debería usarse en pacientes con F.Ey reducida y sin síntomas de IC, aunque no
hayan sufrido un IM (Evidencia A)
5. Bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) deben indicarse en pacientes que han
sufrido un IM y están sin IC, que no toleran a los IECA y tienen una baja F.Ey. (Evidencia B)
6. Pacientes que no han desarrollado síntomas de IC debe ser tratados de acuerdo a guías
contemporáneas de tratamiento después de IM (Evidencia C)
7. Recomendación de revascularización coronaria en pacientes apropiados de acuerdo a
Guías contemporáneas (Evidencia A)
8. Reemplazo o reparación de válvulas con trastornos hemodinámicos significativos y sin
síntomas de IC, de acuerdo con Guías contemporáneas. (Evidencia B)
CLASE IIA
1. Los IECA o los BRA pueden ser beneficiosos en hipertensos con hipertrofia ventricular
izquierda y sin síntomas de IC (Evidencia B)
491
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
2. Los BRA pueden ser beneficiosos en pacientes con baja F.Ey y sin sintomas de IC que no
toleran os IECA (Evidencia C)
3. Colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable en un paciente con
miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días, que tiene una F.Ey
de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico óptimo,
y tiene una razonable expectativa de sobrevida con un buen estado funcional para más de un
año. ( Evidencia B).
CLASE IIB
1. Colocación de un CDI en pacientes sin IC que tienen una miocardiopatía no-isquémica y
una F.Ey igual o menor del 30% que está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento
médico crónico óptimo y tiene una razonable expectativa de sobrevida con un buen estado
funcional para más de un año. (Evidencia C).
CLASE III
1. No debe usarse digoxina en pacientes con baja F.Ey, ritmo sinusal e historia negativa de
síntomas de IC. El riesgo de daño no es balanceado por algún beneficio conocido. (Evidencia
C)
2. No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para tratar modificaciones
estructurales o para prevenir la aparición de síntomas (Evidencia C)
3. Antagonistas cálcicos son riesgosos en asintomáticos con baja F.Ey y sin síntomas de IC
después de IM (Evidencia C)
Acotaciones acerca de Estadio B[42]:
Se estima que el número de pacientes en Estadio B es 4 veces mayor que la suma de Estadios
C y D. Los pacientes con HV izquierda que no hayan experimentado IC deben ser ubicados en
Estadio B.
La mayoría de los pacientes en Estadio B reconoce etiología isquémica.
Muchos pacientes con alteraciones estructurales cardiacas son negadores de síntomas. De ahí
la importancia del ejercicio para diferenciar estos casos.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con alteraciones estructurales y Fr.Ey. <2 DS
(Desviación Estándar) menor de lo normal son asintomáticos .
Estadio C. Pacientes con síntomas anteriores o actuales de IC
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Las medidas para Estadios A y B señaladas como Clase I son también apropiadas para
este Estadio (Evidencias A, B y C)
2. Están indicados los diuréticos y la restricción de sodio en pacientes con síntomas actuales
o anteriores de IC y F.Ey reducida con evidencias de retención de líquidos. (Evidencia C)
3. Están recomendados los IECA para todos los pacientes con síntomas actuales o anteriores
de IC y F.Ey reducida, salvo contraindicaciones (Evidencia A)
4. BB (usando carvedilol, bisoprolol o metoprolol) se recomienda para todos los pacientes
estables con síntomas anteriores o actuales de IC y F.Ey reducida, salvo contraindicaciones.
(Evidencia A)
5. BRA (candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan) en
pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que tienen intolerancia a
los IECA (Evidencia A).
6. Deben ser retiradas o evitadas las drogas que se conoce afectan adversamente el estado
clínico de los pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida, toda vez
que sea posible (drogas AINE, la mayoría de loa antiarrítmicos, y la mayoría de loa
antagonistas cálcicos (Evidencia B)
7. El entrenamiento físico es beneficioso como tratamiento adjunto para mejorar el estado
clínico en pacientes ambulatorios con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida
(Evidencia B).
8. Se recomienda CDI como prevención secundaria para prolongar sobrevida en pacientes
con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que tienen historia de paro
cardiaco, fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular hemodinámicamente
desestabilizante (Evidencia A).
492
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
9. Se recomienda tratamiento con CDI para prevención primaria de MS para reducir
mortalidad total en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica o enfermedad
cardiaca isquémica por lo menos 40 dias después de IM, una F.Ey ≥ 35%, una CF NYHA II-III
mientras están recibiendo tratamiento.médico crónico óptimo, y que tienen una razonable
expectativa de vida de mas de un año (Evidencia A)
10. Los pacientes con F.Ey <=35%, con ritmo sinusal, clase funcional NYHA III o ambulatoria
IV pese a tratamiento óptimo recomendado y que tienen sincronía cardiaca alterada, definida
corrientemente como un QRS de duración ≥ 0,12 seg, deben recibir tratamiento de
resincronización cardiaca, con sin CDI, salvo contraindicación. (Evidencia A).
11. Es razonable el agregado de antagonistas de aldosterona en pacientes seleccionados con
síntomas de IC moderadamente severos a severos y reducción de la F.Ey que puedan ser
monitorizados acerca de función renal preservada y normal concentración plasmática de
potasio. La creatinina debe ser =< 2,5 mg/dl en hombre e =<2,0 mg/dl en mujer y el potasio
<5,0 mEq/lt (en caso de circunstancias donde se anticipe que el monitoreo por hiperkalemia o
disfunción renal no será factible, el riesgo puede sobrepasar los beneficios de los
antagonistas de la aldosterona). (Evidencia B)
12. La combinación de hidralazina y nitratos se recomienda para mejorar evolución para
pacientes que se autodescriben como Afro-Americanos, con síntomas moderados-severos
bajo tratamiento con IECA, BB y diuréticos (Evidencia B).
CLASE IIA
1.Es razonable tratar pacientes con fibrilación auricular e IC con una estrategia de mantener
el ritmo sinusal o con una estrategia de solamente controlar la frecuencia cardiaca (Evidencia
A)
2. La prueba de ejercicio máximo con determinación o no de intercambio gaseoso es
razonable para facilitar la prescripción de una apropiado programa de ejercicios para
pacientes con IC. (Evidencia C).
3. Es razonable el uso de BRA como alternativa de los IECA como tratamiento de primera
línea para pacientes con IC leve a moderada y F.Ey reducida, especialmente para pacientes
que están recibiendo BRA por otras indicaciones.
4. La digital puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas anteriores o actuales de IC y
F.Ey reducida para disminuir hospitalizaciones por IC. (Evidencia B)
5. Es razonable usar la combinación de hidralazina y nitrato en pacientes con F.Ey reducida
que están ya recibiendo un IECA y BB por IC sintomática y que tienen síntomas persistentes.
(Evidencia A)
6. Para pacientes con F.Ey ≤ 35%, duración del QRS ≥ 0,12 seg, y fibrilación auricular, la
terapia de resincronización con o sin CDI es razonable para el tratamiento de IC de CF NYHA
III o IV ambulatoria, bajo tratamiento médico óptimo (Evidencia B)
7. Para pacientes con F.Ey ≤ 35% con CF NYHA III o IV ambulatoria que están recibiendo
tratamiento óptimo, y que tienen frecuencia cardiaca dependiente de marcapaseo, la
resincronización es razonable (Evidencia C)
CLASE IIB
1. Puede ser razonable usar la combinación de hidralazina y nitratos en pacientes con F.Ey
reducida a los que no puede indicarse IECA o BRA por intolerancia, hipotensión o
insuficiencia renal. (Evidencia C).
2. El añadido de BRA puede ser considerado en pacientes persistentemente sintomáticos con
F.Ey reducida que ya estaban tratados con terapia convencional. (Evidencia B)
CLASE III
1. No se recomienda el uso combinado de IECA, BRA y antagonistas de aldosterona en
pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida (Evidencia C)
2. No están indicados los antagonistas cálcicos como tratamiento de rutina de IC en
pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia A)
3. No se recomienda el uso a largo plazo de una infusión intravenosa de un agente inotrópico
en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida, excepto como
tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad terminal que no pueden ser estabilizados
con tratamiento médico estándar (ver recomendaciones para Estadio D). (Evidencia C)
4. . No se recomienda el uso de suplementos nutricionales como tratamiento de IC en
pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia C)
493
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
5. No se recomienda tratamientos hormonales otros que sustituyendo deficiencias, pudiendo
ser perjudiciales en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey
reducida. (Evidencia C)
Estadio D. Pacientes con IC terminal refractaria
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Se recomienda meticulosa identificación y control de la retención de líquidos en pacientes
con IC terminal refractaria (evidencia B).
2. Enviar a trasplante cardiaco pacientes potencialmente elegibles con IC terminal refractaria.
(Evidencia B)
3. Es útil enviar a pacientes con IC terminal refractaria a un programa de IC con experiencia
en el manejo de IC refractaria. (Evidencia A)
4. Deben ser discutidas con el paciente y su familia opciones sobre el fin-de-vida cuando
persisten los síntomas severos en pacientes con IC refractaria pese a la aplicación de todas
las terapias recomendadas. (Evidencia C)
5. Los pacientes con IC terminal refractaria y CDI deben recibir información sobre la opción
de inactivar la desfibrilación. (Evidencia C).
CLASE IIA
1. Es razonable considerar el tratamiento con un implemento de asistencia ventricular,
permanente o de destino final, en pacientes seleccionados con IC terminal refractaria con una
mortalidad anual estimada >50% con tratamiento médico. (Evidencia B)
CLASE IIB
1. Es razonable la colocación de un catéter en arteria pulmonar para guiar el tratamiento en
pacientes con IC terminal refractaria y síntomas severos persistentes. (Evidencia C)
2. No ha sido establecida la efectividad de la reparación o reemplazo de la válvula mitral para
tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria severa en la IC terminal refractaria
(Evidencia C)
3. La infusión intravenosa continua de un agente inotrópico positivo puede ser considerada
como paliativa de síntomas en pacientes con IC terminal refractaria. (Evidencia A).
Recomendaciones para pacientes hospitalizados
1. El diagnóstico de IC se basa primariamente en síntomas y signos detectados en una
concienzuda historia y exámen físico. Los clínicos deben determinar:
a. adecuación de la perfusión sistémica
b. estado del volumen
c. contribución de factores desencadenantes y/o enfermedades concomitantes
d. distinguir entre proceso de iniciación nueva y el de exacerbación de enfermedad crónica
e. determinar si se asocia con F.Ey preservada
Radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiografía son pruebas claves en la
evaluación. Nivel de Evidencia C
2. Deben determinarse las concentraciones de BNP o de pro-BNP-terminal amino en pacientes
que están siendo evaluados por disnea en los cuales la contribución de la IC no es conocida.
El diagnóstico final requiere interpretar esos resultados en el contexto de todos los datos
clínicos disponibles y no deben ser considerados efectivos como prueba única. Nivel de
Evidencia A
3. Los síndromes coronarios agudos que precipiten internación por IC deben ser rápidamente
identificados por electrocardiograma y troponina cardiaca, y tratados como sea apropiado
para la condición y pronóstico del paciente. Nivel de Evidencia C.
Acute coronary syndrome precipitating HF hospitalization should be promptly identified by
4.
Se recomienda buscar y reconocer
los siguientes factores potencialmente
desencadenantes de IC asi como enfermedades concomitantes, como requisito crítico para
guiar el tratamiento:
● síndromes coronarios agudos. Isquemia de miocardio
● hipertensión arterial severa
● arritmias auriculares y ventriculares
494
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
● infecciones
● embolia pulmonar
● insuficiencia renal
● falta de adhesión de pacientes a la medicación y/o a la dieta.
Nivel de Evidencia C
5. Debe administrarse oxígeno para aliviar síntomas vinculados con hipoxemia. Nivel de
Evidencia C.
6. Debe intervenirse con prontitud para mejorar la perfusión sistémica en pacientes que se
presentan con un diagnóstico de IC nueva o crónica, que se muestran críticamente enfermos
con descompensación rápida e hipoperfusión asociada a disminución del volumen minuto
urinario e hipoperfusión y otras manifestaciones de shock. Nivel de Evidencia C
7. Los pacientes admitidos con IC y evidencias de significativa carga de líquidos deben ser
tratados con diuréticos de asa endovenosos.
El tratamiento debe iniciarse sin demora en el servicio de emergencia, dado que la
intervención precoz se asocia con mejores evoluciones en pacientes hospitalizados por IC
descompensada. Nivel de Evidencia B. Si los pacientes estaban recibiendo diuréticos de asa,
la dosis endovenosa inicial debe ser igual o exceder la dosis oral diaria. El volumen urinario y
signos y síntomas de congestión deben ser evaluados seriadamente, y la cantidad de diurético
debe ser dosificada de acuerdo al alivio sintomático y a la reducción del exceso de líquido
extracelular (Nivel de Evidencia C).
8. Los efectos del tratamiento de la IC deben ser monitorizados con cuidadosas mediciones de
incorporación y eliminación de líquidos, signos vitales, peso corporal (todos determinados a la
misma hora diariamente) y signos clínicos (acostado y de pie) y síntomas de hipoperfusión
sistémica y congestión circulatoria
9. Cuando la diuresis es inadecuada para el alivio de congestión, de acuerdo a la evaluación
clínica, el regimen diurético debe ser intensificado, usando: a) Más altas dosis de diuréticos de
asa; b) Agregando un segundo diurético (metolazona, espironolactona o hidroclorotiazida
endovenosa); c) infusión continua de diurético de asa. (Nivel de Evidencia C)
10. En pacientes con evidencias clínicas de hipotensión arterial asociada a hipoperfusión y
evidencias obvias de aumento de presiones de llenado cardiaco (p.ej. presión venosa yugular
aumentada; presión capilar pulmonar de wedge aumentada) deben administrarse drogas
endovenosas inotrópicas o vasopresoras para mantener la perfusión sistémica y preservar la
función de los órganos hasta que se considere una terapéutica definitiva (Nivel de Evidencia
C).
11. Debe realizarse monitoreo hemodinámico para guiar tratamiento en pacientes que están en
distress respiratorio o con evidencias clínicas de alteración de la perfusión en los cuales no se
puede determinar clínicamente si las presiones de llenado son las adecuadas o excesivas
(Nivel de Evidencia C)
12. Las medicaciones deben ser reconciliadas en cada paciente y ajustadas apropiadamente
desde la admisión hasta el alta hospitalaria. (Nivel de Evidencia C).
13. En pacientes con Fr.Ey. reducida que experimente una exacerbación sintomática de IC que
requiera internación, estando en tratamiento de mantenimiento crónico con medicaciones
orales conocidas como mejoradoras de la evolución, en especial IECAs o BRAs y BB, se
recomienda que esos tratamientos sean continuados en la mayoría de los pacientes en
ausencia de inestabilidad hemodinámica o contrandicaciones (Nivel de Evidencia C)
Drogas y tratamientos
Distintas drogas o intervenciones ejercen efectos moduladores del exceso de actividad
neurohormonal existente. Por supuesto que aquí se incluyen los IECA, los bloqueantes betaadrenérgicos y la digital. Los efectos perjudiciales del aumento del retorno venoso (mayor precarga)
son combatidos con los diuréticos. Es decir que con diuréticos, digital, IECA, bloqueantes betaadrenérgicos (BB), y antagonistas de la aldosterona, se manejan la gran mayoría de los casos..
495
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Diuréticos.
Nadie duda de que en los episodios de descompensación aguda de IC crónica los diuréticos son
prácticamente imprescindibles, dada la congestión circulatoria existente, sólo modificable con la
expulsión del líquido en exceso. Promueven diuresis y natriuresis y mejoran los síntomas vinculados
a la congestión circulatoria. En casos más severos es habitual la indicación de diuréticos
endovenosos, que reducen la congestión y mejorarán el desempeño cardiaco. Como ha sido dicho
-
(Cap.17) los diuréticos de asa inhiben al transportador Na+-K+-2Cl en la rama ascendente gruesa del
asa de Henle, con lo cual hay una gran capacidad reabsortiva de sodio en la rama ascendente unida
a la incapacidad de los segmentos del túbulo contorneado distal de reabsorber la carga de sodio. (Los
aspectos farmacológicos de los diuréticos han sido tratados en el Cap. 17)
Es frecuente que el paciente consulte estando previamente medicado con IECAs, BBs y diurético.
En ese caso se debe replantear la dosis del diurético y su vía de administración. Ya iniciado el
tratamiento y en días subsiguientes, en algunos casos se observa disminución de los efectos
diuréticos. Una causa frecuentemente invocada es la resistencia a los diuréticos, muchas veces
acompañada de hiponatremia.
La hiponatremia es el resultado de un exceso relativo del agua corporal con respecto al sodio
plasmático. Se la define por una concentración de Na+ sérico <136 mmol/l, y se considera que es de
leve a moderada en el rango de 121 a 135 mmol/l y severa cuando los niveles del ión están por
debaja de 121 mmol/l[44]. Se clasifica en hiponatremia por dilución, vinculada a retención excesiva de
agua, en cuyo caso la concentración de sodio es baja, normal o aún elevada; e hiponatremia por
depleción, causada por disminución del sodio orgánico total por pérdida renal, cutánea,
gastrointestinal o sanguínea. La forma por dilución excesiva puede ser hipervolémica como ocurre en
la IC, o sino normovolémica; la forma por depleción es hipovolémica. La hiponatremia puede llevar a
la producción de edema cerebral y el rango de tasas de mortalidad va del 5 al 50%. En IC se presenta
hiponatremia en ~ 10% de los pacientes . En el estudio ESCAPE (Evaluation Study of Congestive
Heart Failure and Pulmonary Artery Catheter Effectiveness, el 18% de los pacientes presentaron
hiponatremia (Sodio sérico <134 mEq/l). En el estudio OPTIME-CHF (Prospective Trial of Intravenous
Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) se concluyó con que la hiponatremia es un
predictor independiente de muerte a 60 días, juntamente con edad avanzada, hipotensión arterial,
clase funcional IV y urea elevada. En el ACTIV-CHF (Acute and Chronic Therapeutic Impact of a
Vasopressin Antagonist in Chronic Heat Failure) se señaló que los pacientes con hiponatremia tienen
un incremento de 3 veces la mortalidad a 60 días, comparados con aquellos con niveles normales de
sodio.
En el registro OPTIMIZE-HF (Organizaded Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized
Patients with Heart failure) (47.647 pacientes) el 20% de los pacientes presentó hiponatremia
(definida por Na+ plasmático <135 mEq/l)[45]. En ese registro los pacientes eran preferentemente
caucásicos y presentaban valores más bajos de presión arterial y arritmias auriculares. Un análisis
retrospectivo mostró que los hiponatrémicos tuvieron una estadía hospitalaria significativamente más
larga y > mortalidad a 60 días: los con hiponatremia al alta tuvieron una mortalidad a 60 días del 17%
496
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
contra 11% de los pacientes que habían normalizado su natremia, con lo cual puede decirse que la
concentración de Na+ en la internación predice mayor cantidad de dias de internación. Con respecto a
mortalidad por cada 3 mEq/l de Na+ de disminución en el plasma hay un aumento relativo de la
probabilidad de muerte del 18%. En el estudio ESCAPE se encontró hiponatremia (Na+<134 mEq/l)
en 24 % de 433 pacientes; que persistió en la mayoría durante la internación. Los pacientes con
hiponatremia persistente presentaron con mayor frecuencia cifras bajas de presión arterial y
frecuentemente mayores concentraciones plasmática de urea y recibieron mayores cantidades de
antagonistas de la aldosterona y dosis más grandes de diuréticos. La concentración sérica de Na+ fue
un predictor independiente de mortalidad a 6 meses o de reinternación por IC. .
Hay un aumento de la mortalidad por toda causa del 50% a 30 días en pacientes con
concentraciones séricas de sodio por debajo de 136 mEq/lt, riesgo que se mantiene al año[46].
La resistencia a los diuréticos implica que los pacientes pasan a ser refractarios a altas dosis de
diuréticos o a la combinación de diuréticos de asa con tiazidas, siendo todo ello un mal indicador
pronóstico[47].
Los principales mecanismos responsables de la resistencia a los diuréticos son: 1) el “fenómeno
del frenado”; 2) Hipertrofia de las células tubulares y de los túbulos colectores ubicadas distalmente al
sitio de acción de los diuréticos y 3) la farmacodinamia de los diuréticos en la IC[47,48].
El fenómeno del frenado se refiere a la reducida respuesta a los diuréticos tempranamente en su
uso y que es inducida por la pérdida de volumen y de sodio[49], que estimula una ávida reabsorción en
el túbulo distal tratando de compensar la excesiva pérdida hidroelectrolítica. Se piensa que la
angiotensina II y el SNS son mediadores de este fenómeno, aunque otros mecanismos deben estar
involucrados, dado que los IECAs y los BRAs y los BBs no lo modifican.
Los pacientes que consultan en servicios de Emergencia por cuadros agudos de IC tienen con
frecuencia presiones del capilar pulmonar por arriba de 20-25 mm de Hg (denotando la congestión
pulmonar existente). Son pacientes del tipo B (caliente-húmedo, como se ha explicado en los
Capítulos 10 y 12 de este Libro)(ver Figura 19-1). En esos casos los diuréticos de asa son
fundamentales. Cuando se requieren altas dosis de fursemida, la infusión continua ofrece ventajas,
comparada con dosis en bolos.
Pero debe tenerse en cuenta que el tratamiento demasiado agresivo con diuréticos puede ser el
causante de mala evolución de la enfermedad, en algunos casos fatal. Los diuréticos crean las
condiciones para la aparición de complicaciones renales, que llevan a la insuficiencia renal.
Una de las más impotantes limitaciones que tiene el uso de los diuréticos está vinculada a la
activación que ejercen de la cascada neurohormonal, al aumentar la liberación de renina. También
producen depleción electrolítica, por lo cual pueden producirse arritmias graves, emperoran los
cuadros de uremia prerrenal, y pueden dañar los túbulos renales, llevando a la insuficiencia renal.
En una interesante investigación, Galve y col.[50] observaron lo efectos de la supresión de
diuréticos en pacientes en tratamiento por IC crónica: hubo un significativa mejoría en indicadores de
función renal y del metabolismo glucídico y en algunos parámetros neurohumorales, pero los niveles
de péptidos natriuréticos permanecieron elevados.
497
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
En definitiva el diurético mal usado puede convertirse en un arma de doble filo. Una vez
conseguida una sustancial disminución de la sobrecarga hídrica, se debe disminuir sustancialmente la
dosis de diurético.
En el estudio ESCAPE[51] se llegó a las siguientes conclusiones: 1) Hay escasa relación entre la
máxima dosis de diurético usada y la pérdida de peso alcanzada, observándose que el rango de
respuesta la diurético es amplio; 2) a medida que la función renal disminuye son necesarias mayores
dosis de diuréticos para mantener los mismos efectos; 3) Aumentar grandemente la dosis de diurético
en ausencia de diuresis puede ser perjudicial. 4) El aumento de dosis del diurético aumenta el riesgo
de mortalidad a 6 meses. 5) La dosis de diurético se asocia con los aumentos de creatinina sérica,
desde el inicio del tratamiento hasta el alta, siendo la creatininemia elevada predictor de mal
pronóstico. Los datos del registro ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Study)[52] sugieren
que los pacientes que reciben diuréticos intravenosos tienen más alta mortalidad intrahospitalaria,
mayor estadía en general y en la unidad de cuidados intensivos, comparados con pacientes no
tratados con diuréticos endovenosos. Notas al Pie2
Para Wang y Gottlieb[53] los diuréticos constituyen el principal soporte del tratamiento de la IC
descompensada y deben ser considerados como drogas de primera línea. En una revisión Guglin[54]
llega a la conclusión de que los pacientes con IC sintomáticos no pueden mantenerse sin medicación
diurética por más de pocas semanas, siendo frecuente la necesidad de urgente reiniciación del
tratamiento diurético obligado por el deterioro clínico. Pequeños ensayos clínicos, randomizados. con
más de 20 pacientes en cada grupo y con más de 4 meses de seguimiento, han demostrado que
ninguna otra clase de medicación en IC es comparable a los diuréticos con respecto a los efectos
beneficiosos sobre morbilidad y mortalidad. Los datos existentes hasta ahora muestran una fuerte
asociación entre diuréticos de asa y evoluciones adversas[55]. Ello se explica porque los diuréticos
activan el SNS y el SRA. creándose un aumento independiente del volumen en la secreción de
angotensina II y aldosterona. Hasta ha sido dicho que la activación neurohormonal por los diuréticos
lleva a acentuar la insuficiencia y a incrementar el remodelamiento. Los diuréticos también perturban
negativamente el balance electrolítico, sobre todo del K+ y del Mg2+.
Hemofiltración, Ultrafiltración
En casos especiales de IC refractaria a los diuréticos, sobre todo en aquellos casos con
hiponatremia[56] , puede apelarse a la hemofiltración. Con respecto a indicaciones Ferreirós
[57]
señala que aquellos pacientes con IC clase funcional IV (NYHA) refractaria al tratamiento diurético
convencional y sin daño renal parenquimatoso son los que parecen obtener mayor beneficio con la
hemofiltración. En los pacientes de clase II-III no hay evidencias definitivas de beneficio con el
2
. Los efectos dañosos que se mencionan de los diuréticos, se observan cuando se usan dosis muy altas de los mismos.
También debe considerarse que aquellos pacientes que necesitan medicación endovenosa son de Clase IV, o más aún, de
Estadio D, o sea de mayor gravedad, independiente de la medicación que se use. Por ello diuréticos endovenosos o en
grandes dosis se asocian a mayor mortalidad (¿o es que los pacientes que los reciben tienen de por si mayor mortalidad, no
sólo por los diuréticos sino por ser más graves?). Además para evaluarlos no puede establecerse un grupo control sin esa
medicación, ante la gravedad del proceso. Así se genera un sesgo al pretender relacionar mortalidad con uso de diuréticos.
Nota del Autor
498
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
procedimiento. Dormans
[58]
opina que el uso de hemofiltración intermitente es de valor limitado en IC
crónica con edema, refractaria al tratamiento convencional máximo.
Sheppard y col.[59] han estudiado los efectos de la ultrafiltración (UF) intermitente en 19 pacientes
con IC grave refractaria, encontrando que es un tratamiento seguro y fácil, pero que aún requiere más
evaluación.
La UF venovenosa da buenos resultados en los pacientes con congestión circulatoria. Existe
actualmente un equipamiento que permite la UFcontinua venovenosa sin acceso venoso central, que
usa un catéter ubicado en la vena antecubital, y otro catéter corto de amplia luz en el brazo opuesto, y
que obtiene más de 500 ml/hora de remoción de ultrafiltrado[60].
En el estudio RAPID-CHF (The Relief for Acute Fluid-Overloaded Patients with Decompensated
Congestive Heart Failure)[61], se realizó UF en 20 pacientes, mientras que 20 otros pacientes
recibieron tratamiento habitual (TH). Hubo remoción líquida en 24 hs de 4.650 ml en el grupo UF y
de 2.838 ml en el grupo TH (p=0.001) y disminución de peso de 2,5 kgm en el grupo UF, contra 1,86
kgm en el grupo TH (p=0,240, no significativa). La tolerancia fue buena y hubo una buena remoción
de líquido.
En otro estudio observacional en 20 pacientes internados con sobrecarga de volumen y resistencia
a los diuréticos, la UF - antes del uso de diuréticos endovenosos - disminuyó con efectividad y
seguridad la duración de las estadías y las reinternaciones, persistiendo los efectos beneficiosos a los
tres meses[62].
El estudio UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute
Decompensated Heart Failure)[63] trató 100 pacientes por medio de UF comparando los efectos con
los de 100 pacientes tratados con diuréticos solamente, observando pérdida de peso, disminución de
síntomas y de frecuencia de reinternación de pacientes hipervolémicos. Los dos puntos finales
primarios fueron pérdida de peso y puntaje
de disnea a 48 hs. de la asignación al azar del
procedimiento o drogas. Se incluyeron los pacientes con IC aguda con evidencias de sobrecarga de
volumen. No necesariamente necesitaban mostrar baja Fr.Ey.. Solamente el 49% estaba recibiendo
IECA y el 65% bloqueantes beta-adrenérgicos. Todos estaban recibiendo una dosis sustancial de
fursemida. El resultado fue que la UF produjo mayor pérdida de peso en las primeras 48 hs, sin
diferencias en la función renal en ambos grupos. Se redujo significativamente la tasa de
reinternaciones asi como de consultas en las Salas de Guardia. No se observó cambio en el puntaje
de disnea.
Gottlieb y col.[64] han estudiado 19 pacientes que recibieron al azar diuréticos intravenosos o
ultrafiltración. Con respecto a filtración glomerular, flujo plasmático renal, y fracción de filtración no se
observaron diferencias entre los que recibieron fursemida y los que fueron ultrafiltrados. No hubo
diferencias en la remoción de líquido en 48 hs. El volumen urinario en 48 hs fue significativamente
mayor en el grupo fursemida. La conclusión es que en el periodo de 48 hs., la ultrafiltración no
produjo diferencias en la hemodinámica renal en comparación con el tratamiento estándar de
diuréticos endovenosos. Los resultados favorables de la UF en pacientes con IC son[55]: 1) La UF
produce reabsorción de agua extravascular y resuelve la congestión pulmonar; 2) Pueden ajustarse
las sesiones de UF para mantener el volumen circulatorio y evitar compromisos hemodinámicos y
499
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
activación neurohormonal; 3) La UF mejora la sintomatología, la hemodinamia y la hiponatremia y la
capacidad para ejercicio; 4) La UF es superior a la terapia diurética en el sentido de efectos sobre las
neurohormonas y la extracción de sodio.
Antagonistas de adenosina
Una novedad es el uso de antagonistas de adenosina[65]. La inhhibición de receptores de
adenosina (A-1) ubicados en la arteriola aferente y el túbulo proximal del riñón modula la filtración
glomerular por efecto directo sobre el flujo glomerular e interrupción de la retroalimentación túbuloglomerular, y aumenta la reabsorción de Na* en el túbulo proximal. La adenosina induce
vasoconstricción arteriolar y vasodilatación posglomerular y es mediadora de la retroalimentación
túbulo-glomerular o sea el mecanismo de la mácula densa por el cual el aumento de aporte de sodio
al túbulo proximal lleva una disminución de la tasa de filtración glomerular, y el bloqueo selectivo de
su receptor A1 atenúa esos efectos perjudiciales. En la rata el BG-9719, antagonista de A1, logra
diuresis manteniendo estable las funciones renal y cardiaca; en cerdos disminuye la PW
significativamente sin alterar VM, presión arterial media o la frecuencia cardiaca. Por otro lado la
adenosina tiene una cierta función cardioprotectora: a través de su receptor inibe la secreción de N-A
y de ET-1 o sea que antagoniza mecanismos de hipertrofia y remodelación y es crítica su
participación en el acondicionamiento por isquemia previa. Es decir que su uso está limitado por estos
efectos opuestos, aparentemente paradojales.
El antagonismo de los receptores de adenosina induce diuresis y natriuresis sin producir efectos
adversos renales o cardiacos. En un estudio en 12 pacientes se compararon los efectos de fursemida
y BG9719. Fursemida produjo disminución del 25% de la tasa de filtración glomerular, pero BG9719
la preservó. En otro estudio el agregado de BG9719 a fursemida aumento el volumen de diuresis,
restituyó la filtración glomerular a la tasa observable cuando placebo, sugiriendo un papel protector
contra la disminución de la filtración glomerular producida por la fursemida. En el estudio piloto
PROTECT (Placebo-Controlled Randomized Study of the selective A1 adenosine receptor antagonist
KW-3902 for patients hospitalised with acute HF and volume Overload to assess Treatment Effect on
Congestion and renal funcTion) se realizó desde julio de 2006 hasta febrero de 2007 e incorporó a
304 pacientes, a quienes se les asignó, por sorteo, en doble-ciego, tratamiento con placebo o una de
tres dosis de KW-3902, otro antagonista del receptor A-1 de adenosina: los pacientes con la droga
mejoraron disnea, mostraron disminución de la posibilidad de eventos de empeoramiento en la
internación y mejorías de la función renal. La fase siguiente del estudio PROTECT evalúa los efectos
de KW-3902IV agregado a fursemida en aproximadamente 1.200 pacientes internados por Síndromes
de IC aguda. El estudio REACH (Placebo-Controlled Randomized Study of KW-3902 for Subjects
Hospitalized With Worsening Renal Function and Heart Failure Requiring IV Therapy) tiene como
objetivo evaluar los efectos del antagonista de receptor de adenosina en empeoramiento de la IC y de
la función renal, y además comparar costos[66]. El antagonismo del receptor A1 de adenosina
representa otra posibilidad de tratamiento de la IC. Pero hay que saber que la inhibición de la
adenosina puede empeorar la hipertrofia ventricular.
500
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
El estudio PROTECT, presentado en el Congreso Europeo de Cardiología 2009, aportó las
siguientes conclusiones[67]: La rolofilina, antagonista selectivo de la adenosina1, en dosis de 30 mg,
comparada con placebo para el tratamiento de IC (pacientes internados de Clase IV, con síntomas
congestivos), no mostró efectos favorables. No se observaron eventos cardiacos adversos, pero el
tratamiento con rolofilina se asoció con mayor incidencia de convulsiones y una tendencia hacia más
frecuentes ACVs.
Antagonistas de los receptores de vasopresina
Dada la poca eficacia y muy probable efecto perjudicial de los diuréticos – sobre todo con uso
agresivo de los mismos en presencia de IECAs - se está estudiando el uso del bloqueo de los
receptores de vasopresina. Se han probado el tolvaptán[68,69], antagonista selectivo del receptor V-2, y
el conivaptan[48], que es no selectivo (antagoniza receptores V-1 y V-2), tratando de combatir la
retención progresiva de líquido, que se manifiesta por aumento del peso corporal, y ocasiona
síntomas como disnea (en el 80% de los casos), ingurgitación yugular (en el 60%), estertores
pulmonares (70%), edema periférico (65%), congestión pulmonar radiológica (65%) o cualquier
combinación de esas condiciones que obliga a la internación, como ha encontrado el Working Group
on Heart Failure de la European Society Of Cardiology en el programa EuroHeart Failure[23], el grupo
ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry )[52] y el OPTIMIZE[70].
El tolvaptan es capaz de generar en forma dosis dependiente mayor producción de orina diluida
sin alterar el balance electrolítico. No produce activación neurohormonal. Las primeras
investigaciones en pacientes con IC mostraron que la droga es bien tolerada, reduce el peso corporal
y el edema y normaliza el sodio sérico en pacientes hiponatrémicos[48,68,71].
En el estudio ACTIV HF[71], se reclutaron 240 pacientes hospitalizados con IC y con una Fr.Ey.
<40%, promedio 24%, a los que se asignaron al azar distintas dosis de tolvaptan: 30 mg, 60 mg y 90
mg. . Se controló con placebo. Medicaciones concomitantes fueron diuréticos (en el 97% de los
casos; IECA (80%), digoxina (70%) y bloqueantes beta (40%). El resultado indicó que en pacientes
con IC el tratamiento con tolvaptan se asocia con aumento de la reducción de peso en 24 hs (punto
final primario), pero no se asocia con reducción de peso en la fase crónica (punto final de
empeoramiento de la IC).
No se observaron mejorías en los componentes del punto final
combinado(muerte, internación por IC, o presentación no programada de IC.
Otro estudio sobre tolvaptan es el EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure
Outcome Study with Tolvaptan) [72] . Se realizó por asignación aleatoria de tolvaptan (2.072 pacientes)
versus control (2.061) con tratamiento habitual. El tratamiento a largo plazo con tolvaptan no se
asoció con diferencias en mortalidad por toda causa o muerte cardiovascular o internación por IC,
comparado con control. El tratamiento en fase aguda se asoció con mejoría en los parámetros
precoces de IC, tales como descenso de peso, reducción de edema y mejoría subjetiva de disnea.
El EVEREST demostró un beneficio modesto del tolvaptan consistente en disminución de peso y
de algunos signos y síntomas durante la internación pero fue desilusionante dada la ausencia de
mejoría en el estado clínico, mortalidad por toda causa, morbilidad y mortalidad cardiovascular. El
tratamiento de base se realizó con IECA y BB y en el 50% de los casos antagonistas de aldosterona. .
501
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
El grupo placebo mejoró significativamente, sin mayores diferencias con lo obtenible con tolvaptan. Si
hubo pequeños beneficios con respecto a síntomas y signos
de congestión circulatoria venosa
pulmonar y del sector de las cavas. La hiponatremia en tratados con tolvaptan no fue un hallazgo
predictivo de mayores beneficios de la droga con respecto a morbilidad y mortalidad. Esto permite
suponer que la aVP no es mediadora de remodelamiento cardiaco. Los resultados del EVEREST
niegan efectos beneficiosos de alivio de la congestión circulatoria con el uso de tolvaptan[73].
Según Burnett[74] tolvaptan, a diferencia de la furosemida, produce un incremento del flujo renal y
de la tasa de filtración glomerular, asi como disminución de las resistencias vasculares renales. En
esa forma el efecto es acuarético y no salurético, siendo que este último se produce “envenenando al
nefrón”.
Udelson y col.[75] estudiaron los efectos de conivaptan en un "trial" randomizado, controlado por
placebo, en 142 pacientes con IC, de clase funcional III-IV. Los pacientes con droga mostraron una
significativa reducción de las presiones de llenado, comparados con los que recibieron placebo. La
mejoría hemodinámica se acompaño de aumento de volumen urinario sin alteraciones en el nivel
sérico de creatinina. Ha sido aprobado (FDA) el uso de la droga en el tratamiento de la hiponatremia
sin alteración del volumen, pero en la IC. Numerosas interacciones impiden su uso oral cotidiano, y se
lo reserva para tratamiento a corto plazo de IC descompensada.
En otro estudio multicéntrico, randomizado, controlado por placebo[76], el tolvaptan no tuvo efectos
sobre remodelamiento en pacientes con IC crónica estable, después de un año de tratamiento.
Comparando los tratados con los del grupo placebo no se observaron cambios en los volúmenes
ventriculares en el seguimiento de 1 año. Fue interesante la observación de reducción del punto final
combinado de mortalidad e internación, después de un año de tratamiento con tolvaptan. Estos
hallazgos son similares a los del estudio ACTIV después de 60 días de tratamiento.
Abraham y col.[77] han estudiado los efectos del lixivaptan, antagonista V2, de administración oral,
en 42 pacientes con IC que presentaban retención de agua e hiponatremia. Encontraron un aumento
del volumen urinario (relacionado con la dosis) y aumento plasmático del sodio hasta niveles
normales.
Péptidos natriuréticos. Inhibidores de la NEP
Los derivados de Péptidos Natriuréticos nesiritida y el omapatrilat han sido discutidos “in extenso”
en el Capítulo 16 de este Libro.
En la familia de los Péptidos Natriuréticos se encuentra la Urodilatina, que es producida en las
células tubulares renales, y secretada en la luz tubular, para luego ligarse a receptores más abajo en
el nefrón, causando aumento de la concentración intracelular de GMPc, contribuyendo así a regular la
excreción de Na+ y agua. La administración de urodilatina produce beneficiosos efectos
hemodinámicos aumentando diuresis y natriuresis sin activación neurohormonal sistémica. El
compuesto sintético de urodilatina es la ularitida. En el estudio SIRIUS I (Safety and Efficacy of an
Intravenous Placebo-Controlled Randomised Infusion of Ularitide in a Prospective Double-Blind Study
in Patients with Symptomatic Decompensated Chronic Heart Failure)[78] 24 pacientes internados por
502
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
síndrome de IC aguda de clase funcional III-IV, recibieron una infusión endovenosa continua en tres
dosis o placebo, y se midieron parámetros hemodinámicas a las 6, 24 y 30 horas después del inicio
de la medicación. Ularitida mostró tener efectos beneficiosos sintomáticos y hemodinámicas (mejor
PW e IxC). En el SRIUS II se estudiaron 231 pacientes con IC y disnea, recibieron ularitida en tres
dosis: 7,5, 15, 30 ng/kg/min o placebo, todo agregado a terapia convencional. Las dos dosis más
altas produjeron efectos hemodinámicos favorables sostenidos por 24 horas, con reducción de
niveles de proBNP t-a, y gran mejoría de disnea. El efecto adverso más frecuente fue el descenso de
la presión arterial. Mortalidad a 7 días menor en el grupo ularitida: 7 muertes en grupo placebo, 1 en
el grupo de más alta dosis, y dos en los dos grupos restantes. Está en preparación el estudio
URGENT (Ularitide Global Evaluation in Acute Decompensated Heart Failure), sobre tratamiento de la
IC aguda
Digital
Una droga de uso controvertido en la IC es la digital (Ver: Cap 15, Inotrópicos). En las Guías
actuales tiene una recomendación Clase IIA (Evidencia B) para disminuir internaciones por el proceso.
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología
[43]
no la indican sistemáticamente en clase II, pero
aconsejan que si el paciente muestra mejoría pasando de clase III a II con digital y tiene ritmo sinusal
la droga debe ser mantenida. Adams[79], en un análisis retrospectivo del ensayo DIG, ha detectado en
la IC un efecto beneficioso de la digoxina sobre la morbilidad en la mujer, cuando se la dosifica para
alcanzar concentraciones séricas entre 0,5 y 0,9 ngm/ml, o sea con bajas dosis (el DIG originalmente
asignaba un efecto perjudicial de la digoxina en las mujeres con IC). Young[80], en una Editorial donde
comenta y comparte los hallazgos de Adams, señala que la digoxina aún es vigente – en ambos
sexos - como tratamiento de la IC, salvo contraindicación. La concentración plasmática de la droga
no debe sobrepasar los 0,9 ngm/ml, que se obtiene con una dosis de 0,125 mg/día, o aún menor.
Ahmed y col.[81]
señalaban en el 2.006, que la digoxina, administrada en baja dosis (0,125
mgm/día) que produzca concentraciones plasmáticas entre 0,5 y 0,8 ngm/ml, reduce las internaciones
y mortalidad por toda causa en pacientes con IC. Por esa razón recomiendan que sea usada más
ampliamente. En ese mismo año Ahmed y col.[82] señalaron que la digoxina no conseguía efectos
beneficiosos en pacientes ambulatorios con disfunción diastólica leve a moderada, en ritmo sinusal,
que estaban recibiendo IECA y diuréticos. Basados en el primer estudio de Ahmed y col., un
consenso de expertos[83], en un nuevo análisis del DIG, por medio del método de análisis de puntaje
de propensión (propensity score), encontró que los pacientes con IC que recibían digoxina en dosis
que producían niveles séricos bajos (0,5-0,9 ng/ml), comparados con aquellos que recibían placebo,
tuvieron una significativa reducción de mortalidad por toda causa y de internaciones por toda causa.
Divergiendo con lo anterior, Georgiopoulou y col.[84] concluyen diciendo que el tratamiento con
digoxina a pacientes con IC avanzada no mejora la evolución en aquellos tratados con medicación
habitual, o sea que no ofrece beneficios. Estudiaron 455 pacientes con IC avanzada referidos para
trasplante, con Fr.Ey promedio 18,3±8%, de los cuales el 49% fueron asignados a digoxina. Los
pacientes estaban con tratamiento optimizado: IECA ó BRA 92,5%, bloqueantes beta 91,2%,
antagonistas aldosterona 45,6% e implementos eléctricos 71%. Después de 27 meses (mediana) el
503
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
36,6% de los tratados con digoxina versus el 15,8% de los no tratados con la droga alcanzaron el
punto final primario (consistente en muerte, trasplante urgente, o colocación implemento de asistencia
ventricular), (HR 2,28; IC 95%, 1,51-3,43; p<0,001).
IECAs y BRAs
Los IECA (Ver Cap. 13) deben ser administrados en todos los casos de IC. Son preferibles las
dosis altas, como lo afirma el estudio ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and
Survival)[85], aunque no hay una conclusión definitiva al respecto. Es importante la dificultad que
plantea la hipotensión arterial para el manejo con IECA de pacientes ambulatorios.
En caso de efectos colaterales de los IECA, como es la tos o el edema angioneurótico, pueden
usarse los bloqueadores del receptor de Ang II (BRA)[86].
Los estudios actuales indican superioridad de los IECA en el manejo de la IC, con respecto a los
BRA. Los BRA son eficaces, pero su uso - salvo en combinaciones - se limita a los casos de
intolerancia a los IECA. Hay una tendencia a considerar a los BRA como opción en el tratamiento de
la IC en el anciano.
En el estudio ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial)[87] se constató finalmente que el telmisartán no es inferior al ramipril con respecto a los
puntos finales de muerte por causas cardiovasculares, IM, ACV, u hospitalización por IC y a los
puntos finales del estudio HOPE (muerte por enfermedades cardiovasculares, IM o ACV). Las
similaridades en los grupos telmisartán y ramipril con respecto a las proporciones de pacientes que
tuvieron IC, que fueron a revascularización, o tuvieron disfunción renal y las altas de adherencia a
ambos regímenes de drogas proveyeron mayor seguridad para establecer la no inferioridad del
telmisartan. Telmisartan tuvo significativos menos episodios de tos y de angioedema que el ramipril,
pero esos efectos fueron parcialmente contrarrestados por una mayor tasa de síntomas de
hipotensión arterial (aunque no síncope): Los menores niveles de Presión Arterial con telmisartan no
implicaron beneficios. Además se evaluó si la combinación de ambas drogas era superior en sus
efectos beneficiosos a los de ramipril: hubo una disminución de la presión arterial sistólica de 2-3
mms de Hg en el grupo combinación que sin embargo no se acompañó de beneficio alguno en el
punto final primario; la combinación de drogas aumentó significativamente el riesgo de hipotensión,
síncope, disfunción renal e hiperpotasemia, con tendencia a mayor riesgo de disfunción renal que
pueda requerir diálisis.
En un meta-análisis de 9 ensayos controlados en seres humanos en los cuales se señaló efecto
protector de los IECA de la aparición de fibrilación auricular (F.A.), se ha visto que esas drogas logran
una disminución del 18% de F.A. “nueva” o “de novo” en la población estudiada en general, pero del
43% de la F.A. de novo en pacientes con IC[88]. Los IECAs tuvieron mayor efecto protector que los
BRAs.
En pacientes añosos el tratamiento con IECA debe ser iniciado con dosis bajas, después de haber
corregido hiponatremia o disminución de volumen. Hay que evitar diuresis en exceso. Los ancianos
con riesgos de hipotensión deben tener diario control de su presión arterial en las primeras dos
504
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
semanas de tratamiento con IECA, y debe investigarse la función renal para ver si aparecen
aumentos de la creatinina y de la urea[12].
Las Guías ACC/AHA (ver atrás) recomiendan el uso de BRA como una alternativa de primera línea
si el paciente no tolera a los IECAs. También se aconseja agregar BRA en el caso de síntomas
persistentes pese a tratamiento convencional. Se indica, además, que no es recomendable la
combinación de IECA, BRA y antagonista de la aldosterona por el riesgo de hiperpotasemia. Para
pacientes estables es razonable añadir bloqueantes beta antes de alcanzar la dosis meta de IECA o
BRA[89].
Bloqueantes beta-adrenérgicos (Ver Cap.14)
Según Hebert, Arcement y Horswell[90] los conceptos acerca de quien debe recibir tratamiento con
BB deberían resumirse asi: En Estadio A (Clasificación del ACC y de la AHA) los pacientes
hipertensos pueden ser tratados con los distintos BB (1ra,, 2da. y 3ra. generación). También son
recomendables como prevención secundaria en pacientes con enfermedad aterosclerótica. En el
Estadio B, en los pacientes que recientemente han sufrido un infarto de miocardio se recomienda a
los BB atenolol, carvedilol, tartrato de metoprolol, propranolol y timolol. El tratamiento con BB se
recomienda en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática. En Estadio C los
BB recomendados son bisoprolol, succinato de metoprolol y carvedilol; los pacientes de clase iV
euvolémicos deben recibir carvedilol, asi como los pacientes con IC refractaria y euvolemia (Estadio
D). En el síndrome de IC con función sistólica preservada deben usarse los BB para controlar la
presión arterial y la frecuencia cardiaca. Nota al pie3
El grupo ACTION-HF[86], en 1999 consideraba imprescindible añadir los bloqueantes betaadrenérgicos (BB) al tratamiento de los pacientes de clase funcional II-III . Desde los resultados del
COPERNICUS[91], publicados en el 2002, la indicación se extiende a los pacientes con IC severa.
Deben recordarse las reacciones adversas observables con los BB, que pueden ser : a) hipotensión
arterial, que puede unirse a la provocada por el IECA, obligando a reducción de una o las dos drogas,
y también de los diuréticos. b) retención de líquidos que puede llegar al edema agudo de pulmón o
incrementar los edemas periféricos denotando empeoramiento de la IC. Los pacientes deben pesarse
diariamente, sobre todo en la primeras dos semanas del tratamiento, y los diuréticos deben ser
ajustados para su máxima efectividad. y c) bradicardia y bloqueo de la conducción aurículoventricular;
en cuyo caso debe analizarse el papel de la digital o de drogas como la amiodarona.
Se han objetado los resultados del COPERNICUS, en el sentido de indicación de BB en pacientes
con IC severa, argumentándose que los pacientes “severos” considerados en ese estudio, pertenecen
al Estadio C de IC, y no al Estadio D, por lo cual la clase IV de la NYHA no es el último estadio de IC,
sino que hay una clase funcional más, cual es la de la IC terminal refractaria o pretrasplante.
Hemos sugerido la existencia de una Clase funcional V, y además proponemos subdividir a la
Clase funcional IV en “estable” e “inestable[92].
3
. Las normas indican claramente que deben usarse solamente los BB suficientemente testeados (metoprolol, bisoprolol,
carvedilol, y probablemente, aunque aún en estudio, el nebivolol. Nota del Autor
505
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
.El estudio IMPACT-HF (Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of
Carvedilol Therapy in Heart Failure)[93] analizó la iniciación del tratamiento con carvedilol antes del alta
del paciente, encontrando que ese tratamiento es seguro y da tasa mayores de tratados con la droga
subsecuentemente.
En el OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Life-Saving Treatment in Hospitalized Patients
With Heart Failure)[93] se eligieron 2.373 pacientes con disfunción sistólica, prescribiendo carvedilol en
el alta a 1.145 (el 94,3% mantuvo ese tratamiento durante el seguimiento). El uso de carvedilol se
asoció con significativa reducción del riesgo de muerte, y muerte más reinternación. El estudio tiene
limitaciones desde el punto de vista estadístico, pero permite concluir con que el uso de carvedilol al
alta se asocia con un precoz beneficio de sobrevida en los pacientes. Tamién se asocia con
disminución de muerte o reinternación en los primeros 60-90 días luego del alta.
En el CIBIS III[94] se investigaron la seguridad y eficacia de iniciar el tratamiento de la IC con
bisoprolol o con enalapril. Se incluyeron 1.010 pacientes con IC leve-moderada con Fr.Ey. <35%, a
los cuales se les asignó al azar monoterapia con bisoprolol (dosis a alcanzar 10 mg/día) o enalapril
(dosis a alcanzar 10 mg 2 veces al día). El punto final primario fue la combinación de mortalidad por
toda causa con internación por toda causa. En la muestra de intención de tratar hubieron 178
pacientes (35,2%) con el punto final primario en el grupo bisoprolol y 186 (36,8%) en el grupo
enalapril. Se registraron 65 muertes por toda causa y 151 internaciones por toda causa en el grupo
bisoprolol y 73 muertes y 157 internaciones en el grupo enalapril. Ningún resultado tuvo significación
estadística. Asi que no se dilucidaron los interrogantes.
En las Guías[1] (ver atrás) se recomienda como de Clase I, Evidencia A, a los BB (pero se
especifica que debe usarse uno de los tres que de forma probada reducen mortalidad: carvedilol,
bisoprolol y metoprolol). El BB habitualmente usado en nuestro medio es el carvedilol. Con respecto a
los selectivos β1 metoprolol y bisoprolol; con ambas drogas se han obtenido importantes resultados
favorables, como se ha visto en los estudios MERIT-HF y CIBIS II. En el estudio COMET(Carvedilol
or Metoprolol European Trial), se comparó la eficacia del carvedilol con la del metoprolol,
encontrándose diferencias significativas a favor del primero en mortalidad por toda causa
(p=0,0017)[95]. Ver Tabla 19-II.
La dosis diaria a alcanzar del
TABLA 19-II
. ESTUDIO COMET
Punto Final
Mortalidad toda
Carvedilol
Metoprolol
HR (95%
(n=1511)
(n=1518)
CI)
(%)
(%)
33.9
39.5
causa (Mtc)
p
la del carvedilol es de 50 mg.
divididos en dos tomas (puede
0.83
0.0017
(0.74-
73.9
76.4
0.93
internación toda
(0.86-
causa
1.10)
llegarse en determinados casos a 2
tomas de 50 mg c/u.), y de
0.93)
Mtc o
bisoprolol son 10 mg, mientras que
0.1222
metoprolol
prolongada
de
200
liberación
mg/día.
El
bisoprolol se inicia con 1,25 mg
una vez por día durante 48 hs, para pasar a 2,5 mg por día durante el primer mes, y luego 5 mg./día
en una toma (puede llegarse a 10 mg/día en ciertos casos). Con el metoprolol de liberación
prolongada se comienza con 1 toma diaria de 25 mg., para luego de dos semanas subir a 50 mg en
506
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
una toma, luego de 2 semanas 100 mg/día en una toma, y finalmente luego de 2 semanas a
200mg/día..En el caso de carvedilol se comienza con 3,125 mg dos veces por día durante dos
semanas, para luego pasar a 6,25 mg dos veces por día; luego 12,5 dos veces por día, 25 mg dos
veces/día y hasta (en algunos casos) 50 mg dos veces/día, siempre con intervalos entre dosis
crecientes de dos semanas
Un subestudio del CARMEN (The carvedilol and ACE-inhibitor remodelling mild heart failure
evaluation trial)[96]. ha demostrado que el carvedilol no desciende los niveles de BNP, mientras que un
IECA, solo o en combinación con carvedilol, causa disminución del péptido. Hay falta de concordancia
entre los niveles de BNP y pronóstico en pacientes con IC al poco tiempo de ser tratados con
bloqueantes beta, pese a que se sabe que los BB mejoran la evolución en pacientes con IC y que
también se sabe que los niveles de BNP indican el estado clínico y pronóstico. La explicación de este
contrasentido estaría en que en el inicio del tratamiento debe aceptarse un leve aumento del BNP
(probable efecto colateral del BB), aunque no se sabe hasta cual nivel el aumento es aceptable. Con
respecto a la discusión sobre con cual droga se debe empezar el tratamiento, la costumbre es hacerlo
con un IECA, para después añadir BB y otras drogas.
Sin embargo en el estudio CIBIS III la iniciación del tratamiento con bisoprolol durante 6 meses,
seguido por una combinación con IECA durante 12 meses, fue tan efectivo como la monoterapia
durante 6 meses con IECA, seguida por 12 meses de combinación de las drogas mencionadas[94]. En
CIBIS III el bloqueo beta adrenérgico mostró ligera tendencia a menor mortalidad con bisoprolol, pero
sin significación estadística.
Antagonistas de la aldosterona
En pacientes seleccionados con sintomas moderados o severos de IC y descompensación
reciente o con disfunción ventricular izquierda de aparición precoz después de IM, pueden añadirse
antagonistas de aldosterona en bajas dosis. En las Guías
Droga
Pl’bo,N°.
N°. (%)
( %)
478
554
0.85
(14.4)
(16.7)
(0.75-
Mortalidad
407
483
0.83
cardiovascular
(12.3)
(14.6)
(0.72-
Mortalidad CV,
885
993
0.87
internación
(26.7)
(30.0)
(0.79-
Mortalidad
R.R y IC
p
0.008
0.95)
superar los 50 mg/día.
El uso de la espironolactona ha sido
0.005
avalado por los resultados del estudio
RALES
0.94)
eventos CV*
merece una Recomendación de Clase I
con Evidencia B. La dosis no debe
0.96)
x
el añadido de antagonistas de la
aldosterona se considera razonable y
Tabla 19-III. Estudio EPHESUS (eplerenona)
Punto final
[1]
0.002
(Randomized
Aldactone
Evaluation Study), cuyos resultados
[97]
indican una reducción del 27% de la
mortalidad, un 36% de disminución de
internaciones y un 22% de reducción de la combinación de los riesgos de muerte y de internación,
siendo todos estos resultados altamente significativos desde el punto de vista estadístico(p <0,0002).
Un nuevo inhibidor de la aldosterona es la eplerenona, que produce los mismos efectos beneficiosos
de la espironolactona pero sin los efectos colaterales, como se demuestra en el estudio EPHESUS
507
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
(Eplerenone Post-AMI Heart failure Efficacy and Survival Study)[98,99]. En este último estudio realizado
en 6.600 pacientes con signos de IC luego de IM (F.Ey<40%) la eplerenona (25 mgm/día y dosificada
hasta 50 mg/día a las 4 semanas) administrada entre los días 3 y 14 después del IM, añadiéndola a
tratamiento estándar que incluyó reperfusión, aspirina, estatinas, IECAs/BRAs y BB, hubo un 15% de
reducción de la mortalidad total (p=0,008) y un 17% menos de mortalidad cardiovascular (p=0,005).
Tabla 19-III.
El alelo -344C promotor de la sintasa de la aldosterona está ligado a niveles incrementados de
aldosterona en raza negra con IC, y ello se asocia con mayor número de eventos en la evolución. El
estudio GRAHF, subestudio del A-HeFT, considera que hay diferencias del fenotipo con respecto a
IC,
y que las variaciones genéticas de la producción de aldosterona contribuyen a tales
diferencias[100].
En los pacientes de clase III-IV, sintomáticos pese a estar medicados con IECA, bloqueantes beta,
digoxina y diuréticos, debe añadirse espironolactona[12]. Las contraindicaciones de la espironolactona
son: hiperpotasemia (K+ plasmático >5 mEq/l) o insuficiencia renal (creatinina >2,5 mg/dl). Los niveles
de K+ deben ser controlados dentro de la semana de iniciación y por lo menos cada 4 semanas
durante los primeros tres meses, y luego cada tres meses. La ginecomastia dolorosa o la
hiperpotasemia son motivos de suspensión de la droga.
Nitratos
Los nitratos corrigen el disbalance de oxígeno miocárdico al reducir poscarga. Al relajar también (o
principalmente) las venas periféricas, causan un cierto encharcamiento de sangre con disminución del
retorno venoso y por ende de la precarga. Hay entonces disminución de la resistencia periférica y
aumento de la capacitancia venosa.
Las evidencias experimentales son apoyadas por los resultados del A-HeFT[100], demostrando que
el dinitrato de isosorbide administrado con hidralazina produce aumento de la Fr.Ey. y reducción de la
mortalidad. (Ver Nitratos e Hidralazina, en Capítulo 16).
Hidralazina (ver Cap.16)
La hidralazina es un vasodilatador periférico directo. Hay una respuesta simpática pero es compensadora. Su
mecanismo es el de relajación del músculo liso arteriolar por un efecto directo. La administración de hidralazina se
asocia con estimulación del SNS, siendo este un mecanismo compensador y no una acción farmacodinámica. La
hidralazina es selectiva arteriolar. En el tratamiento de la HTA no tiene acción sobre la HVI, y hasta más bien la
exacerba.
La hidralazina ha sido usada con éxito en el tratamiento de la IC como se ha visto en el estudio V-HeFT I. La
hidralazina más dinitrato de isosorbide es superior al enalapril para mejoría de los síntomas, pero éste confiere
mayores beneficios con respecto a sobrevida.
En el estudio Hydralazine-Captopril se estudiaron 117 pacientes con IC clase III-IV y se vió que el grupo hidralazina
tuvo mayor mortalidad por muerte súbita, sin diferencias con respecto a mortalidad por progresión de la enfermedad.
La conclusión es que los vasodilatadores directos hacen pensar en la posibilidad de mayor incidencia de muerte
súbita, razón por la cual se ha perdido interés en su uso terapéutico.
Sin embargo se preconiza su uso, juntamente con nitratos, en casos severos de IC que no toleran los IECA, o
cuando se requiera una vasodilatación más efectiva.
En el año 2004 se presentaron los resultados del estudio realizado por los Investigadores del AHeFT (African-American Heart Failure Trial), en pacientes de raza negra con IC en clase funcional III,
sobre los efectos de agregar la combinación de dinitrato de isosorbide con hidralazina al tratamiento
508
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
habitual (que incluía IECA y bloqueantes beta adrenérgicos, siendo estratificados los que no recibían
estos últimos). 518 pacientes recibieron la combinación y 532 recibieron placebo. El resultado de la
medicación permitió llegar a la conclusión de que la combinación es eficaz y aumenta la sobrevida en
pacientes de raza negra con IC[100].
La combinación hidralazina/nitratos es de utilidad en el tratamiento de la IC, y se usa cuando hay
intolerancia a los IECA, pero también agregada a la terapia habitual, en casos refractarios al
tratamiento habitual. Figura en las recomendaciones de las Guías AHA/ACC, en tratamiento de
pacientes en el Estadio C, como Clase IIa, Nivel de Evidencia A.
Anticoagulación en IC
Los anticoagulantes deben ser considerados como una muy válida opción en casos de dilatación
cardiaca con gran disminución de la Fr.Ey
[101]
. Ciertos procesos constituyen indicaciones indeludibles
de anticoagulantes, como ser el tromboembolismo pulmonar y/o sistémico y la F.A. auricular crónica.
La IC leve a moderada se asocia con un riesgo anual de stroke de aproximadamente 1,5% y en
clase IV , 4%. Habría un aumento de riesgo de stroke del 18% por cada 5% de reducción de la Fr.Ey.,
según el SAVE[102]. El estudio WATCH (Warfarin Antiplatelet in Chronic Heart Failure)[103] es el mas
importante acerca del efecto de antitrombóticos en la IC e intentó contestar los siguientes
interrogantes: 1) Si la warfarina es mejor que la aspirina para prevenir tromboembolismo en la IC, y 2)
Si la aspirina tiene algún efecto adverso en la IC. Fue un ensayo randomizado, a doble-ciego, no
controlado por placebo comparando tratamiento crónico con warfarina (RIN 2,5-3,0), aspirina (162
mg/d) y clopidogrel (75 mg/d). Los pacientes padecían IC clase II-IV, tenían una Fr.Ey. <35%, y
estaban recibiendo tratamiento con IECA y diuréticos. El punto final primario combinado fue de
muerte, IM no fatal y ACV no fatal. El punto final secundario fue una extendida combinación de los
eventos anteriores más internación por empeoramiento de la IC, angina de pecho y embolismo
periférico o pulmonar. Se planeó reclutar 4.500 pacientes, pero solo se logró reunir 1.587, siendo el
seguimiento promedio de 23 meses; por el bajo reclutamiento se suspendió el estudio en Junio del
2002. Los resultados, aunque sin rigor estadístico dada la suspensión, indicarían que el tratamiento
antitrombótico con warfarina o clopidogrel, comparado con el de aspirina, no se asoción con
reducción del punto final combinado de muerte, IAM o ACV.. Por otro lado se vió que es
aparentemente importante el efecto negativo de la aspirina sobre la IC, cuando se combina con
IECAs.
El estudio WASH (Warfarin or Aspirina Study in Heart Failure Trial)[104], reclutó a 279 pacientes.
Obtuvo resultados similares a los del WATCH, pero además mostró tendencia a peor evolución y a un
significativo riesgo de internación por IC en el grupo aspirina, comparado éste con los grupos
warfarina o placebo.
Ambarus y col.[105] han controlado en un seguimiento de 5 años, la cantidad de muertes en 150
pacientes de clase funcional III-IV (NYHA) que no recibieron tratamiento anticoagulante (grupo A),
versus un grupo de 325 pacientes en el cual 75 fueron tratados con acenocumarol y 250 con aspirina
(grupo B). El grupo A tuvo, en 5 años, 30 muertes (tasa anual 4%), mientras que el grupo B tuvo 20
509
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
muertes (tasa anual 1,2%), o sea que la mortalidad fue un 70% menor en el grupo B. La conclusión
de estos autores es que el tratamiento anticoagulante o antiplaquetario es fundamental.
Sin embargo, en una extensa revisión, Sirajuddin, Miller y Geraci[106] llegan a la conclusión de que
las evidencias existentes no muestran en forma convincente que la anticoagulación con warfarina
modifique la evolución clínica. Tampoco encuentran justificativos para el tratamiento antiplaquetario,
salvo enfermedades concurrentes arteriales cerebrales o coronarias. Plantean que una aproximación
de cierta utilidad para la indicación terapéutica de anticoagulación es la sugerencia de que el riesgo
de tromboembolismo corre paralelo con el grado de dilatación ventricular, el cual a su vez se asocia
con niveles anormales de marcadores hemostáticos. Pero eso aún no ha sido comprobado en
ensayos clínicos. Concluyen diciendo que la única indicación de anticoagulación con apoyo de la
evidencia en pacientes con IC es la presencia de F.A., evento tromboembólico previo, o trombo
ventricular en estudios de imágenes.
Freudenberger y col.[107], del estudio SCD-HeFT señalan que se producen tromboembolias en ~
1% por año, en pacientes con IC moderada estable sin fibrilación auricular y que el riesgo de embolia
fue menor en los pacientes que recibieron CDI o amiodarona. Se observó una fuerte correlación entre
Fr.Ey y tromboembolismo. Considerando distintos ensayos como el V-HeFT o el SOLVD, señalan que
el riesgo aumenta cuando la Fr.Ey es <30%.
Estatinas
Para Foody y col.[108] el tratamiento con estatinas mejora la sobrevida (menor mortalidad en 1 a 3
años de casi un 20%) en pacientes añosos con IC, cualquiera sea el nivel de colesterolemia, o el
estado de la enfermedad coronaria al comienzo de la terapéutica.
Las estatinas previenen la traslocación en la membrana de la pequeña proteína. Rac-1,
contribuyendo a la prevención de hipertrofia y disfunción cardiaca. Inhiben la activación de la oxidasa
NADPH en el miocito y aumentan la producción de NO por el endotelio, o sea importantes efectos
antioxidantes que actúan asimismo previniendo hipertrofia y disfunción cardiaca[109] . El Estudio
PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin evaluation and Infection Trial-Thrombolysis in
Myocardial Infarction 22) demostró una significativa redución de la tasa de internación por IC después
de síndromes coronaros agudos con terapia hipolipemiante intensiva con estatinas (atorvastatina 80
mg/día)[110]. El estudio TNT (Treating to New Targets), que estudió a mas de 10.000 pacientes con
enfermedad coronaria y concluyó que las tasas de stroke e internación por IC fueron
significativamente menores en los pacientes tratados agresivamente con estatinas (atorvastatina 80
mg/día)[111].
En el estudio CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure)[112], la
rosuvastatina no redujo el punto final de número de muertes por toda causa en pacientes añosos con
IC sistólica, aunque si se vió disminución del número de internaciones. La administración de
rosuvastatina no se acompañó de efectos adversos.
En el GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto- Heart Failure) - que
enroló a 4.574 pacientes con IC clase II-IV con Fr.Ey media de 33% - luego de
4 años de
510
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
rosuvastatina vs. placebo no se encontraron diferencias en mortalidad por toda causa o el punto final
combinado de muerte o ingreso hospitalario[113].
Pero existirían efectos adversos potenciales con las estatinas en pacientes con IC, probablemente
por causar depresión de los niveles de ubiquinona, enzima requerida para la fosforilación oxidativa,
con lo cual se afectaría la contractilidad[114]. Otra explicación sería que aumentan los riesgos de
infección al reducir la depuración de endotoxinas por la lipoproteína[115].
Tratamiento antiinflamatorio. Inhibición de citoquinas
El TNF-α (Tumor Necrosis Factor alfa)
es una citoquina que interviene en las reacciones
inmunológicas y en la regulación de señalamiento celular, induce la producción de sintasa de óxido
nítrico (NOs) (en macrófagos, células endoteliales y células musculares lisas vasculares) y por ese
medio de anión superóxido,
y tiene efectos depresores sobre la contractilidad cardíaca[116]. Ver
Capítulo 6, en este Libro
El TNF-α fue identificado en 1975 por Carswell como una endotoxina causante de necrosis de
tumores. Diez años después se aisló una molécula proteica denominada caquectina, producida como
una prohormona de 233 aminoácidos que está anclada en la membrana celular y que luego es
procesada a un residuo maduro de 157 . Responde a varios estímulos: IL-1, lipolisacárido, virus,
antígenos micóticos o parasitarios.
Regula factores tales como IL-2, IL-6, PDGF, TGFβ, ciertos
eicosanoirdes, PAF y adrenalina. A bajas concentraciones TNF produce efectos autocrinos y
paracrinos sobre leucocitos y CE sirviendo como regulador de la respuesta inflamatoria. Cuando es
liberado el TNF produce efectos endocrinos o exocrinos sumado a desgaste metabólico, coagulación
microvascular, hipotensión arterial y fiebre. Es citotóxico e induce la síntesis de colágeno, proteasas,
radicales libres y metabolitos del ácido araquidónico. Interviene en la muerte celular. Participa como
factor causal en distintas enfermedades tales como skock séptico, artritis reumatoidea, preeclampsia,
síndrome urémico-hemolítico, rechazo de injerto y enteritis regional. En el corazón ejerce efectos
inotrópicos negativos. También inactiva a
los inhibidores de las métalo-proteinasas. Provoca
respuesta de crecimiento hipertrófico en miocitos[117].
Es producido en el corazón insuficiente, pero no en el sano
[118]
, observándose que los pacientes
con IC crónica avanzada tienen altos niveles del mismo y de IL-6, sin que haya correlación entre
estas citoquinas y la cantidad de neurohormonas circulantes[119,120]. Hay presencia constante de la
NOs y de TNF en el miocardio de pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción ventricular
izquierda avanzada
[121-125]
.
Las altas concentraciones de TNF promueven disfunción ventricular progresiva y remodelación
[126]
aparte de sus acciones de inmunoestimulación, y de activación de PKC (Proteín Kinasa C) y de
genes vinculados con inflamación y crecimiento.
Hay aumento de TNF en la caquexia cardiaca y la infusión del mismo provoca disfunción cardíaca.
Según Bristow
[127]
la prueba de la relevancia de la “hipótesis del
TNF” estará dada por la
demostración de que el tratamiento con agentes que inhiben a la citoquina previene o revierte la
disfunción miocárdica.
511
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Deswall y col.[128] han demostrado que una proteína soluble p75 de fusión del receptor de TNF
(etanercept) se liga al TNF y lo inactiva funcionalmente. En pacientes con IC clase III la inyección
endovenosa de etanercept fue segura y bien tolerada, provocándose disminución de la actividad
biológica del TNF y aumento de los puntajes de calidad de vida, de la capacidad para ejercicio, y de
la fracción de eyección.
En esos primeros estudios sobre etanercept se dijo que la administración del mismo mejora
marcadamente la capacidad vasodilatadora endotelial en pacientes con IC avanzada, sugiriendo un
importante papel de los mediadores proinflamatorios (TNF) en la alterada vasorreactividad de origen
endotelial en la IC[118].
Sin embargo los estudios RENEWAL y ATTACH han demostrado empeoramiento de la IC con el
uso de antiinflamatorios como etanercept e infliximab, respectivamente [130,131].
El RENEWAL (Randomised Etanercept Worldwide Evaluation), analizó a la combinación de los
estudios RENAISSANCE Y RECOVER, realizados el primero en USA y el segundo en Europa, Israel
y Australasia.
El RENEWAL-RENAISSANCE[130] (Randomised Etanercept North America Strategy to Study
Antagonism of Cytokines), reclutó 925 pacientes (25% clase II, 70% clase III y 4% clase IV de la
NYHA), que fueron tratados con etanercept subcutáneo (Tres grupos: 25 mg subcutáneos dos veces
por semana, 25 mg tres veces por semana, y placebo) y seguidos durante 12,7 meses
El RENEWAL-RECOVER[130] (Research into Etanercept Cytokine Antagonism in Ventricular
Dysfunction Trial), incluyó a 1.123 pacientes .divididos en tres grupos: 25 mg de etanercept una vez
por semana, 25 mg dos veces por semana y placebo. El seguimiento fue de 5,7 meses.
La conclusión fue que aunque el estudio RENEWAL no mostró especificamente daño, el riesgo de
que empeore la IC fue mayor en el estudio RENAISSANCE que en el placebo, por lo cual se
recomendó cuidado con el uso de etanercept en pacientes con artritis reumatoidea con IC
concomitante.
El ATTACH[131] (Anti-TNF alpha Therapy Against Chronic Heart Disease) incluyó a 150 pacientes,
de los cuales 49 recibieron placebo, 50 la dosis baja de infliximab (5 mg/kg) y 51 la dosis más alta (10
mg/kg). A las 14 semanas no hubo diferencias entre los grupos pero si una fuerte tendencia a un
aumento en el porcentaje de pacientes con empeoramiento del estado clínico, y de muertes. La
conclusión final fue que el infliximab debe ser evitado en pacientes con IC.
Basados en el concepto de un fenómeno inflamatorio en IC Gullestad y col.[132] han propuesto el
uso de
inmunoglobulina para modular la respuesta de los pacientes. En sus pacientes han
encontrado una significativa mejoría clínica.
Gong y col.[133], de Yangzbou, China, señalan que el metotrexate (7,5 mg una vez por semana)
como complemento de tratamiento convencional de IC, tiene potentes efectos antiinflamatorios y
mejora la clase funcional (NYHA), la prueba de caminata de 6 minutos, y la calidad de vida (pequeño
estudio en 35 pacientes con droga vs. 36 con placebo).
Tratamiento de perturbaciones metabólicas
512
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Corrección de déficit de macro y micronutrientes
Hay evidencias de existencia de hiperparatiroidismo en IC, sobre todo en raza negra. El
aldosteronismo secundario de la IC, más el tratamiento con fursemida provoca pérdidas fecales y
urinarias de los macronutrientes Ca2+ y Mg2+. El hiperparatiroidismo es el responsable de sobrecargas
de Ca2+ en diversos tejidos con lo cual se promueve el estrés oxidativo en ellos; está presente en el
18-40 % de los pacientes de raza blanca en lista de trasplante en USA y en Europa. Los pacientes de
raza negra muestran también disminución de la concentración sanguínea de los micronutrientes
esenciales zinc y selenio, que provoca alteración de las defensas antioxidativas y favorece reacciones
inflamatorias, contribuyendo a la severidad y progresión de la IC. Se plantea asi la necesidad de
corrección de las deficiencias de estos nutrientes[134].
En pacientes con IC hay alteración de la producción energética miocárdica, sobrecarga de Ca++ y
aumento del estrés oxidativo. Ciertos elementos, tales como tiamina, riboflavina, piridoxina, Lcarnitina, coenzima Q10, creatina y taurina se ven reducidos en esos pacientes. La corrección de las
deficiencias de estos nutrientes debe ser parte de la estrategia terapéutica. En un estudio con
asignación por sorteo de tratamiento versus placebo, a doble ciego, en 41 pacientes en espera de
cirugía de puente coronario, se suministró un suplemento dietético durante 30 días, que contenía
taurina, coenzima Q10, carnitina, tiamina, creatina, vitamina E, vitamina C y selenio y se observó una
significativa disminución en el volumen de fin de diástole en quienes lo recibieron. En la cirugía, la
biopsia miocárdica mostró reducción significativa de carnitina, coenzima Q10 y taurina en el grupo
placebo[135]. Nota al pie4
Modificaciones del sustrato miocárdico, tratamiento metabólico[131]
Se sabe que altas concentraciones sanguíneas de ácidos grasos libres se asocian con
disminución de hasta el 30% de la eficiencia mecánica cardiaca, Asi se han propuesto medidas que
tienden a desplazar el metabolismo de ácidos grasos libres como fuente de energía hacia el
metabolismo glúcido. Hay agentes farmacológicos que inhiben la captación de ácidos grasos por las
mitocondrias o la oxidación β.
La trimetazidina, en pacientes no diabéticos con IC ha logrado mejorías significativas de la Fr.Ey.
en pequeños estudios, aunque sin que la población de pacientes represente casos de manifiesta IC.
La ranolazina ha demostrado efectos favorables sobre la eficiencia cardiaca en animales de
experimentación pero no en humanos.
El etomoxir ha sido probado en un pequeño grupo de 10 pacientes con IC clase II-III, logrando en
ellos mejoría significativa de Fr.Ey., del VM en el pico de ejercicio y del estado clínico.
También se ha comunicado haber obtenido beneficios en el corto plazo con perhexilina en
pacientes con IC isquémica o no isquémica.[136].
La presencia de caquexia en la IC se asocia con mayor mortalidad[137]. Los caquécticos no
solamente tienen pérdida de masa muscular magra sino también pérdida de masa de tejido graso y
disminución del contiendo mineral óseo (resulta en osteoporosis). Acompañando a la fisiopatología de
4
.- Las Guías AHA/ACC consideran a los suplementos nutricionales como de Clase III (Evidencia C), cuando la Fr.Ey. es baja.
(Nota del Autor)
513
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
la IC (mecanismos neurohormonales) se presenta incremento de estrés oxidativo por ineficiencia de
las defensas antioxidantes. El estrés oxidativo favorece apoptosis y necrosis. Las Guías AHA/ACC y
de la European Society of Cardiology recomiendan estrategias de tratamiento especiales en la
caquexia cardiaca tales como internación hospitalaria, aporte de macro y micronutrientes asistencia
circulatoria mecánica, tratamiento inotrópico intravenoso continuo, y trasplante cardiaco. Ha habido
intentos de administración de hormona del crecimiento, siendo necesarios mayores estudios para
poder informar sobre su eficacia. El ghrelin (Growth-hormone-secretagogue-receptor-agonist)
estimula el apetito y ha mostrado efectos cardiovasculares beneficiosos tales como inhibición de
apoptosis y mejoría de la función ventricular, además de aumento de peso (efectos logrados
experimentalmente en ratas).
Tratamiento de las arritmias asociadas y/o intercurrentes
Fibrilación auricular (F.A.)
La prevalencia de la F.A. en pacientes con IC va desde menos del 10% en los pacientes de clase
funcional I de la NYHA, a aproximadamente el 50% de los de clase IV. Los factores que intervienen
en la fisiopatología de la IC más los mecánicos y eléctrofisiológicos locales propician la aparición de
F.A, con lo cual la IC se complica y agrava; intervienen el agrandamiento y remodelamiento
anatómico y eléctrico auricular, y la afectación de las miofibrillas auriculares por la taquicardia y las
catecolaminas[138]. Se ha determinado que la F.A es iniciada por latidos prematuros focales originados
por actividad eléctrica en las venas pulmonares (en manguitos miocárdicos que se extienden desde el
miocardio auricular izquierdo hasta las porciones proximales de las venas pulmonares), que dan lugar
a ondas aisladas o múltiples circuitos de reentrada auriculares y/o actividad ectópica focal, que
puede o no ocasionar reentrada. Los mecanismos aparte de las reentradas incluyen automatismo
anormal y actividad gatillada.El centro de la patogenia parece ser el remodelamiento estructural de la
aurícula. La IC induce fibrosis, la cual facilita la aparición de F.A al crear zonas de conducción más
lenta que alteran la misma y facilitan las reentradas, siendo probable que en la patogenia estén
involucrados la inflamación y el estrés oxidativo. También intervienen la producción local de Ang II, la
activación de la MAPKs, la apoptosis y necrosis celular y la infiltración leucocitaria[139]..
El automatismo anormal consiste en disparar prematuramente potenciales de acción (PA) dada la
existencia de anormal despolarización diastólica de membrana favorecida por estimulación βadrenérgica o disminución de actividad vagal. La actividad gatillada es la activación prematura por
posdespolarizaciones; estas pueden ser precoces y favorecidas por la prolongación del PA o
retardadas favorecidas por la sobrecarga intracelular de Ca2+[140]. Una vez que se producen estas
ondas se convierten en circuitos de reentrada que favoren la persistencia de la arritmia, constituyendo
la base del remodelamiento eléctrico auricular, que luego es seguido por un remodelamiento
estructural (agrandamiento auricular), que facilita las reentradas[141].
La F.A exacerba la IC y la IC promueve la aparición de F.A.. La F.A. no debe ser considerada
como simple espectadora, dado que probablemente participa activamente en el desarrollo del
514
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
síndrome. Asi lo comprobaría la alta incidencia del 31%, y presentarse en el 5% de los casos como
única etiología[142].
En ambos sexos la
edad avanzada predice la aparición de F.A , asi como la presencia de
hipertensión arterial y diabetes, de valvulopatías y de IC[143]. Es decir que los factores de riesgo para
enfermedades cardiovasculares predisponen a la F.A..
La Ang II incrementa el movimiento iónico IKS - luego de estimular al receptor AT1 en los miocitos
auriculares – produciendo un acortamiento de la duración del
PA, que sugiere un eventual
mecanismo por medio del cual niveles sanguíneos elevados de Ang II pueden causar F.A en
pacientes con IC[144].
Ha sido demostrado experimentalmente que el rápido marcapaseo continuo de la aurícula lleva a
acortamiento progresivo del período refractario efectivo (PRE), y que, cuando la F.A está establecida,
a aumento de su duración. Cuanto mayor la duración del marcapaseo auricular mayor tiempo de
duración de la F.A, configurando aquello de "la F.A. provoca F.A.", indicando que episodios
recurentes de F.A. paroxística frecuentemente progresan a formas mas prolongadas de F.A. Se ha
demostrado también que el Sistema Nervioso Autónomo intrínseco es importante en la iniciación y el
mantenimiento de la arritmia[145].
Cuando la F.A se acompaña de alta respuesta ventricular, la taquicardia tiende a inducir mayor
morbilidad y mortalidad. La taquicardia está presente
IC
[139,146]
en el 15 al 30% de los pacientes con
. Su prevalencia en pacientes con IC es del 10% en pacientes de clase II (NYHA) y del 40%
en pacientes de clase IV. Cuando mayor es la edad del paciente mayor la incidencia de F.A. La
incidencia. en la IC aumenta con el estadio de la enfermedad.. En el Registro ADHERE (Acutely
Decompensated Congestive Heart Failure)[52], que enroló a más de 100.000 pacientes se constató
F.A en el 31%, cifra idéntica a la que se encontró en el Registro OPTIMIZE (Organize Program to
Initiate Livesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure)[70], que enroló a 48.612
enfermos.
La disminución del llenado ventricular a consecuencia de la F.A. es de aproximadamente el 25%,
por pérdida de la contracción auricular. Si a ello se le une una alta frecuencia cardíaca (FC) resulta en
una caída significativa del VM, motivando descompensación hemodinámica importante. Además se
crean las condiciones para la formación de trombo auricular y de allí mayor riesgo de embolización
sistémica[147]. Sin embargo en casos de IC leve a moderada los estudios en las poblaciones del V[148]
HeFT I y II no denotaron aumento de morbimortalidad por la presencia de F.A.
. Contrariamente, en
un estudio retrospectivo del SOLVD se concluye que la presencia de F.A. se asocia con mayor riesgo
de mortalidad por toda causa, principalmente por falla cardíaca[149]. En este y otros estudios se
obtuvieron datos que sugieren que la F.A. contribuye a la progresión de la IC.
En los estudios recientes se ha visto que la F.A. es un factor de riesgo independiente de mayor
morbimortalidad [150-152].
Pardaens y col.
[153]
, estudiaron el consumo máximo de oxígeno en relación a la presencia de F.A.
en IC avanzada, en una población inicial de 243 pacientes en lista de trasplante de los cuales se
seleccionaron
111 (solamente hombres), y se excluyeron los con
valvulopatías, hipertensión
pulmonar idiopática, cardiopatías congénitas, marcapasos colocado, aleteo auricular, y a los que no
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
pudieron cumplir la prueba de ejercicio. El resultado fue que en los pacientes con IC severa la F.A.
estuvo asociada a una disminución del 20% del VO2 máximo, sugiriendo que la contracción auricular
o el ritmo regular, o ambos, son críticos para mantener VM y el desempeño ante ejercicio.
Los pacientes que se presentan con IC y F.A., y función sistólica preservada, tienen la misma alta
mortalidad que aquellos con disminución de la función sistólica[154].
Cardioversión eléctrica y farmacológica de la F.A. Guías AHA/ACC:
Una de las razones invocadas para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con F.A. es el control
de la FC apropiada. Se conoce el efecto desfavorable de la taquicardia sobre el desempeño
ventricular, tanto es asi que se han observado casos de miocardiopatía originada por taquicardia
[155]
.
Debe considerarse además la probabilidad de que el ritmo irregular contribuya a provocar o
agravar la disfunción ventricular
[156-158]
.
En las Guías de la AHA/ACC y de la ESC sobre manejo de los pacientes con F.A.[159], se
recomienda (Clase I), para enlentecer la FC:
1) BB o antagonistas cálcicos (AC) no
dihidropiridínicos;. 2) digoxina o amiodarona, cuando no hay vía accesoria; la digoxina es útil per os
para controlar la FC en reposo en pacientes con IC o sedentarios. Como Recomendación Clase IIa:
1) control de FC con digoxina y/o sea un BB o un antagonista cálcico (no dihidropiridínico). 2) es
razonable la ablación del nodo AV cuando las drogas son insuficientes para controlar la FC, o se
acompañan de efectos colaterales indeseados; 3) puede usarse amiodarona endovenosa.. Como de
Clase IIb se considera posible la medicación con quinidina o procainamida.
En nuestro país la droga más usada para lograr enlentecer la FC y para intentar la cardioversión
farmacológica es la amiodarona, habiéndose obtenido buenos resultados.
Debe evitarse (Recomendación Clase III) 1) usar solamente digoxina en pacientes con FA
paroxística; 2) recurrir a la ablación del nodo AV sin haber intentado previamente con drogas; 3) usar
AC no dihidropiridínicos en pacientes con F.A. e IC; 4) administración de digoxina endovenosa en
pacientes con F.A. y Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) asociado.
La conversión eléctrica de la F.A. en ritmo sinusal se logra en casos agudos, y también en la
F.A. crónica, debidamente premedicada con anticoagulantes. Las Guías establecen: Clase I: 1)
Realizar cardioversión eléctrica en pacientes con alta respuesta ventricular que no responden
rápidamente a las medidas farmacológicas y que padecen isquemia miocárdica, angina de pecho,
hipotensión arterial sintomática, o IC; 2) Se la recomienda en casos de WPW y FA cuando hay
taquicardia muy importante e inestabilidad hemodinámica; 3) También se la recomienda cuando los
síntomas de la FA son inaceptables para el paciente
Si se reinstaura la arritmia luego de la
conversión puede repetirse la misma luego de administrar medicación antiarrítmica. Como Clase IIa
figura la cardioversión eléctrica como intento de reestablecer el ritmo sinusal, en una estrategia de
tratamiento a largo plazo pero además es conveniente averiguar que prefiere el paciente, en el caso
de cardioversiones repetidas aunque poco frecuentes, en el manejo de FA recurrente o sintomática.
Precisamente como Clase III figura la no recomendación de repetición frecuente de cardioversiones
en recaídas de FA con intervalos relativamente cortos de rimo sinusal entre las mismas, después de
múltiples procedimientos eléctricos pese a tratamiento con drogas. Se considera contraindicada la
516
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
cardioversión en la intoxicación digitálica y en la hipokalemia. También debe intentarse apoyar
farmacologicamente los resultados de la cardioversión: La Clase IIa señala que el mantenimiento del
ritmo sinusal luego de cardioversión puede lograrse con amiodarona, propafenona y eventualmente
con sotalol, y que debe considerarse (Clase IIb) - cuando la FA es persistente - la administración de
BB, diltiazem, dofetilide o verapamil (aunque los resultados son inciertos). También pueden iniciarse
medicaciones antiarrítmicas en pacientes sin cardiopatía reconocida..
En el caso de cardioversión, debe prevenirse el tromboembolismo. Como Recomendación de
Clase I: 1) Cuando la FA es de 48 hs. o más de duración, o cuando no se conoce su duración, debe
realizarse anticoagulación (la meta debe ser alcanzar un RIN 2,0-3,0) desde por lo menos tres
semanas antes y mantenerla por lo menos cuatro semanas después. 2) Cuando la duración es de
más de 48 hs. de duración, pero se requiere cardoversión inmediata por inestabilidad hemodinámica,
debe realizarse tratamiento con heparina, con bolo inicial e infusión a continuación, llevando el KPTT
a 1,5-2 veces el valor de referencia. A continuación debe hacerse anticoagulación (RIN 2,0-3,0)
durante por lo menos 4 semanas. 3) Cuando la FA es de menos de 48 hs de duración pero se
presenta en casos de angina de pecho, infarto de miocardio, shock, o edema pulmonar, la
cardioversión debe ser realizada inmediatamente. La Clase IIa establece: 1) durante las 48 hs.
después de la iniciación de la FA, debe evaluarse la necesidad de anticoagulación en función de los
riesgos de tromboembolismo que presente el paciente, 2) Como alternativa de realización de
anticoagulación es la realización de ecocardiograma transesofágico para investigar la eventual
existencia de trombo auricular : a) Si no hay trombo, es razonable la cardioversión después de
heparinizar el paciente, (como señalado) para luego iniciar anticoagulación por un período de por lo
menos 4 semanas. b) Si hay trombo: Iniciar anticoagulación (RIN 2,0-3,0) durante por lomenos 3
semanas antes y 4 semanas después de cardioversión.
La amiodarona se ha mostrado efectiva en la F.A, disminuyendo la FC y manteniendo el ritmo
sinusal por mas de un año en el 50% de aquellos pacientes en los cuales otros tratamientos fueron
inexitosos; pero debe recordarse que es menos efectiva en tratamientos a largo plazo y no exenta de
efectos colaterales adversos[160], La digital, además de su efecto inotrópico leve, enlentece
favorablemente la FC en caso de F.A.. Los BB contribuyen a reducir la FC, siendo muy útiles en este
y otros aspectos.
En F.A persistente la amiodarona parece segura y efectiva, aunque hay un significativo abandono
de la medicación por efectos adversos. El tratamiento a largo plazo no redundó en mayor mortalidad.
Habría mayor mortalidad en caso de IC luego de IM.. . Se ha sugerido que la amiodarona induce
retardo A-V en pacientes con Fey <30%[161].
También se ha usado la dofetilida[162]. Es bloqueadora específica del componente rápido de la
corriente de potasio (Ikr) hacia-fuera-rectificadora retardada y representa la primera droga con
propiedades relativamente puras de clase III que ha sido autorizada por la FDA.. En el miocardio
auricular la dofetilida prolonga el PA y el PRE, en casi más del doble que en el miocardio ventricular,
aunque la prolongación de la duración del PA monofásico y del PRE es idéntica en la aurícula y en el
ventrículo. La droga reduce la FC y prolonga la recuperación del nódulo sinusal en la aurícula aislada.
517
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Se ha usado dofetilida en la conversión de la fibrilación y aleteo auricular. Norgaard[163] logró
conversion farmacológica a ritmo sinusal de la F.A. en el 30% y del aleteo auricular en el 64% usando
dofetilida (contra 0% y 4% respectivamente en grupo placebo). Dos ensayos con asignación de droga
al azar han aportado datos sobre el uso de la droga en la F.A. son el SAFIRE-D[164] y el
EMERALD[165], que se unen a investigaciones anteriores realizadas en el DIAMOND[166].
El estudio SAFIRE-D incluyó 325 pacientes con F.A persistente, que en su mayoría tenían
afectación estructural cardiaca mostrando el 40% de ellos una Fr.Ey. deprimida. El 90% de los
pacientes era de clase funcional (NYHA) I-II. Al 3er. día de administrada la droga hubo un 32% de
conversión a ritmo sinusal contra un 1% del grupo placebo (p<0,001). El EMERALD incluyó 535
pacientes con F.A. o aleteo auricular persistentes. La dofetilida se mostró más eficaz que el sotalol en
conversion a ritmo sinusal. En el DIAMOND-CHF, de los 391 pacientes con F.A. pasaron a ritmo
sinusal con dofetilida el12% a 1 mes y el 44% a los 12 meses mientras que en el grupo placebo el
porcentaje fue 1% a 1 mes y 13% a 12 meses.
Nuevas drogas propuestas
son la dronedarona y la azimilida[167-169], como la ya mencionada
dofetilida, en un intento de mejorar la estrategia de manejo de los pacientes con IC que presentan
F.A. En la F.A de reciente comienzo, sin existencia de IC, los antiuarrítmicos de clase 1-c han
demostrados ser eficaces. En la F.A. persistente tanto la ibutilida intravenosa (droga de Clase III)
como la dofetilida por boca, se han mostrado superiores a placebo para lograr la conversión a ritmo
sinusal. La dofetilida sería más efectiva que el sotalol para mantener el ritmo sinusal en pacientes que
han padecido F.A . Las drogas como sotalol y dofetilida tienen menos efectos adversos que la
quinidina. La presencia de enfermedad cardiaca estructural contraindica el uso de flecainida (ver mas
adelante CAST I).
El tratamiento farmacológico de la F.A en pacientes con IC es dificultoso por las perturbaciones
electrofisiológicas asociadas, y los efectos proarrítmicos e inotrópicos negativos de las drogas
antiarrítmicas. En pacientes que han padecido IM, el d,l-sotalol, la dofetilida y la amiodarona no han
mostrado efectos adversos sobre la sobrevida. Lo mismo puede decirse en caso de IC. En el CHFSTAT[170] la amiodarona bajó la frecuencia de aparición de F.A y mejoró la Fr.Ey. a través del tiempo,
y hubo menor mortalidad en los que se produjo la conversión por amiodarona de la F.A. a ritmo
sinusal. En el estudio DIAMOND[166] la dofetilida disminuyó las reinternaciones por IC. Los efectos no
perjudiciales sobre sobrevida y favorables sobre la hemodinamia de la amiodarona y la dofetilida en
pacientes con IC han hecho que se considere a estas drogas como los mejores agentes
antiarrítmicos al efecto. También puede sumarse el sotalol a las drogas mencionadas en arritmias
aparecidas a continuación de infarto de miocardio..
La dronedarona[170] es un derivado benzofurano, que a diferencia de la amiodarona, carece de un
medio iodado y por su composición tiene menos lipofilia, por lo cual su vida media es más corta y
menor su depósito en los tejidos. El metabolito activo es la N-debutildronedarona. Se alcanza su
estado estable en 5-7 días (dos dosis diarias), y su vida media de eliminación es 24 hs., mientras que
los efectos de la amiodaropna pueden perdurar meses. La droga reduce el componente rápido de la
corriente rectificadora retardada del potasio y la de los canales L de calcio. Acorta el PA sin que se
haya observado alargamiento del QT. El estudio DAFNE (Dronedarone Atrial Fibillation study after
518
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Electrical Cardioversion)
ha sido el primer ensayo con asignación de droga (800, 1.200, 1.600
mg/día) o placebo al azar (doble ciego), realizado en 270 pacientes con F.A persistente. El punto final
primario fue la recurrencia de la F.A y el secundario reversión espontánea de la arritmia, la FC en
caso de recurrencia y la presencia de efectos colaterales adversos. Luego de 6 meses se vió que
tratamiento con 800 mg/día prolonga significativamente la recurrencia de F.A que se produce en un
tiempo medio de 60 días, a diferencia de 5,3 días en el grupo placebo (P=0,001). La conversión a
ritmo sinusal se asoció con una significativa relación dosis/respuesta (p.ej. con 1.600 mg/día la tasa
fue de 14,8 %, versus 3,1% en el grupo placebo. Luego del estudio DAFNE aparecieron los estudios
EURIDIS (European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the
Maintenance of Sinus Ryhtm) con 612 pacientes y el ADONIS (American-Australian-African Trial with
Dronedarone in Atrial Fibrillation/Flutter Patients fro the Maintenance of Sinus Rhthm) con 625
pacientes. Los pacientes recibieron 400 mg/día de dronedarona vs. placebo durante un año.
Combinando los dos estudios la recurrencia promedio de arritmia de los tratados con dronedarona
fue 64,1% en el grupo droga y 75,2% en el grupo placebo. Estudiando los resultados por separado
se observó una reducción del riesgo de recurrencia en un año del 29% (P=0,0059) en el EURIDIS y
de 26% (P=0,0244) en el ADONIS. No hubo evidencias de toxicidad tiroidea o pulmonar en ambos
estudios. El principal efecto adverso de la dronedarona (altas dosis) fue diarrea, y se acompañó de
mayor incidencia de aumento de la creatininemia. El estudio ERATO (Efficacy and Safety of
dronedarone for the control of ventricular rate during atrial fibrillation) evaluó en 174 pacientes añosos
la eficacia de la droga (añadida al tratamiento estándar) en el control de la FC, en casos de F.A
permanente, usada en dosis de 400 mg dos veces por día, versus placebo. El punto final fue
reducción de la FC entre la basal y la del día 14, y hubo 11 latidos por minuto menos con la droga, y
solo 0,7 menos en el grupo placebo. También se redujo la FC durante el ejercicio, pero sin afectar la
tolerancia al mismo. En este estudio se vió un aumento del 41% de los niveles de digoxina durante el
tratamiento con la droga. Otro importante ensayo fue el ANDROMEDA (Antiarrhythmic trial with
Dronedarone in Moderate to Severe congestive heart failure Evaluating Morbidity Decrease) que
incorporó a pacientes con IC de clase funcional III-IV; la duración del estudio, iniciado en Junio del
2.002, se proyectó en 2 años, pero se lo terminó en Enero del 2003, debido al exceso de muertes en
el grupo dronedarona, debido principalmente a exacerbación de la IC (10 muertes en el grupo droga y
2 en el placebo). Hubo factores confundidores tales como la inapropiada interrupción del tratamiento
con IECA a raiz del incremento de creatinina provocado por la dronedarona. ANDROMEDA no es un
estudio que específicamente considere la F.A, que estuvo presente solamente en el 23,2% de loa
pacientes reclutados. No es recomendable entonces el uso de dronedarona en IC clase IV.. El estudio
ATHENA (A Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone for the Prevention of Cardiovascular
Hospitalization or Death from any cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter) es el más
grande y específico de los existentes acerca de disminución de morbilidad y mortalidad de casos de
F.A e involucra a una población de 4.628 pacientes con la arritmia. Punto final secundario fueron
muerte por enfermedad cardiovascular e internaciones por esas causas. Se reclutaron pacientes con
alguno de los siguientes factores de riesgo: edad >70 años, HTA, DM, ACV previo o TEP previo. Se
excluyeron pacientes con IC clase IV. En este estudio se concluyò que el tratamiento con
519
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
dronedarona reduce significativamente la incidencia de internaciones por eventos cardiovasculares, y
de muerte, en pacientes con Fibrilaciòn/aleteo auricular paroxìsticas o persistentes. Como
consecuencia de este estudio la FDA aprobò el uso de dronedarona, pero con la obligada advertencia
de no ser usada en pacientes con IC grave.. En el estudio DIONYSUS (Efficacy and Safety of
Adronedarone vs. Amiodarone for the maintenance of Sinus Rhythm in Patients with AF) se viò que la
dronedarona fue menos efectiva que la amiodarona en el mantenimiento del ritmo sinusal.
Los pacientes con IC y con F.A. persistente sobreagregada, deben ser anticoagulados, y esta
indicación es ineludible cuando han habido accidentes tromboembólicos previos.
Aspectos especiales del manejo de pacientes con FA
El manejo de los pacientes con FA se centra en tres objetivos[159]: control de la FC, prevención
del tromboembolismo y corrección del trastornos del ritmo.
En oportunidades la FC permanece elevada, mostrándose refractaria a las drogas antiarrítmicas, o
se reiteran los episodios de F.A. paroxística. En estos casos la sintomatología se hace intensa con
palpitaciones intensas e irregulares que son angustiantes y que alteran psicológicamente al paciente,
y que van acompañadas de marcada fatigabilidad, o signos de deterioro hemodinámico.
Para Saxonhouse y Curtis[172] hay dos formas de manejo de los pacientes con F.A. recurrente,
consistentes en restaurar y mantener el ritmo sinusal por medio de la cardioversión y luego el uso de
antiarrítmicos, o simplemente controlar la FC. Hacen una revisión del tema y citan a los estudios
PIAF, STAF, AFFIRM y RACE.
El estudio PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)[173], demostró en 252
pacientes con F.A. sintomática y persistente (se excluyeron pacientes con IC clase IV, con síndrome
coronario agudo, enfermedad del nodo sinusal, WPW, cirugía reciente, embolismo en los últimos tres
meses, miocardiopatía hipertrófica, tratamiento con amiodarona en los últimos 6 meses, disfunción
tiroidea aguda, marcapasos, embarazo y contraindicación de tratamiento anticoagulantes) que luego
de un año de seguimiento, tanto la restitución del ritmo como el control de la FC son comparables con
respecto a mejoría sintomática, aunque el desempeño durante ejercicio fue mejor con el control del
ritmo, pero como contrapartida resultó en mayor número de internaciones.
El estudio STAF (The Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation)[174] aleatorizó a 200 pacientes
con F.A a una estrategia de control de la frecuencia ventricular versus otra de cardioversión y
mantenimiento del ritmo sinusal.. Las conclusiones fueron similares a las del estudio PIAF. Pero hubo
una alta tasa de fracaso en mantener el ritmo sinusal en pacientes del grupo cardioversión. Sin
embargo hubo un solo evento (ACV después de cardioversión) en los mantenidos en ritmo sinusal
contra 18 eventos en los pacientes que se mantenían con F.A..
De gran importancia han sido los resultados del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management Investigators)[175], publicado en el año 2.002. Se estudiaron
4.060 pacientes con F.A, de edad promedio 69,7 ± 9,0 años, con antecedentes de HTA el 70,8% y de
enfermedad arterial coronaria el 38,2%. Se tomaron ecocardiogramas en 3.311 pacientes y se
encontró agrandamiento auricular izquierdo en la población investigada en el 64,7%, y depresión
funcional ventricular en el 26%.. Se separaron dos grupos: un grupo donde se intentó mantener el
520
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
ritmo sinusal, usando drogas antiarrítmicas (amiodarona, disopiramida, flecainida, moricizina,
procainamida, propafenona, quinidina, sotalol, dofetilida y combinaciones de estas drogas, con
autorización del uso de cardioversión cuando fuere necesario); y otro grupo procurando mantener
dentro de una rango normal a la FC (bloqueantes beta-adrenérgicos, antagonistas cálcicos, digoxina,
y combinaciones de esas drogas); la frecuencia debía ser menor de 80 latidos por minuto en reposo y
110 latidos por minuto en esfuerzo (caminata de 6 minutos).. En esa población hubieron 365 muertes
entre los pacientes asignados a control de ritmo y 310 muertes en los asignados a control de FC
(mortalidad a 5 años 23,8% y 21,3%, respectivamente; p=0,08 o sea datos estadísticamente no
significativos). Más pacientes del grupo de control de ritmo necesitaron internación, y más efectos
adversos de las drogas se presentaron en el grupo de control de ritmo. En ambos grupos la mayoría
de los ACV ocurrieron cuando la warfarina había sido interrumpida o cuando el RIN estaba por debajo
de los niveles aconsejados.
Del estudio AFFIRM surgió la conclusión de que el manejo de la F.A. con control de ritmo no logra
mayor sobrevida que la estrategia de controlar la FC, y aún que hay mayores ventajas con esta última
por el menor riesgo de efectos adversos de las drogas. En este estudio sólo el 10% de los pacientes
padecía disfunción ventricular izquierda significativa, o sea que sus resultados no deberían
ser
aplicados a la población de pacientes con IC y F.A., quienes tienen una mayor cantidad de eventos y
en los cuales debe repararse en la acción farmacológica de los antiarrítmicos y la respuesta a los
mismos.
Los hallazgos del AFFIRM fueron confirmados por los estudios RACE (Rate Control Versus
Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation)
Congestive Heart Failure)
[177]
[176]
y AF-CHF (Atrial Fibrillation and
, donde se confirmaron estos resultados en pacientes con IC
sintomática. Al respecto señala Reiffel[178] que los riesgos del uso de drogas antiarrítmicas pesan más
que los beneficios del ritmo sinusal en determinados pacientes, pero destaca que existe ahora una
nueva interpretación de los datos que viene a concluir con que el control del ritmo puede reducir las
tasas de mortalidad[179]. Se ha encontrado mejoría de la sobrevida cuando el ritmo es normal, en
subestudios del AFFIRM[180], DIAMOND[181] y RACE[182].
Quiere decir entonces que el control de la FC y/o del ritmo son las dos formas de encarar el
tratamiento del F.A. Para controlar la FC, se usan antagonistas cálcicos, bloqueantes betaadrenérgicos, digital y ocasionalmente ablación del nodo AV con colocación de marcapasos, mientras
que para obtener ritmo sinusal en caso de F.A persistente se requiere cardioversión eléctrica o
farmacológica, o los dos procedimientos.En el caso de F.A permanente sólo se realiza control de FC.
Hemos visto además que las Guías no recomiendan tratamiento antiarrítmico a largo plazo en el
caso de un primer episodio de F.A, salvo que existan síntomas importantes (angina de pecho, disnea
indicadora de IC. etc), en cuyo caso las cardioversiones intermitentes pueden ser preferidas, sin
tratamiento farmacológico a largo plazo. Cuando los episodios son frecuentes, prolongados y
pobremente tolerados, los controles de ritmo pueden ser la mejor opción[178].
Los investigadores del AFFIRM[183] publicaron en el año 2.007 un nuevo estudio en 788
pacientes con grados distintos de disfunción ventricular izquierda: 392 disfunción leve, con Fr.Ey 4049%; 241 disfunción moderada: Fr. Ey 30-39%,; y 155 severa: Fr.Ey <30%. La conclusión fue que el
521
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
control de ritmo no mostró mejorías significativas – en alguno de los grupos seleccionados -,
comparado con el control de frecuencia, en mortalidad, internación por IC, o cambio de Clase
Funcional (NYHA). Pero estos mismos autores admiten que existen limitaciones a estos hallazgos, y
que la ausencia de ciertos hallazgos en ese análisis no apoya necesariamente la estrategia de
únicamente control de frecuencia. Una explicación estaría dada que el mayor uso de bloqueantes
beta-adrenérgicos para el control de la FC haya dejado de lado los efectos benéficos potenciales del
control del ritmo.
Como puede verse, hasta ahora no existe una evidencia definitiva sobre cual es la mejor
estrategia. La interacción entre F.A y enfermedades concomitantes es muy importante cuando se
prefiere control del ritmo antes que de la FC: los pacientes con disfunción diastólica o valvulopatías
izquierdas no toleran la arritmia y requieren su agresivo control[184]. Algunos pacientes están en riesgo
de desarrollar una alteración miocárdica inducida por taquicardia.
.
Ablación del nodo AV para control de FC
En su momento se propuso recurrir a la ablación de la unión AV, con colocación de marcapasos
definitivo
[184-186]
[187]
. Morady y col.
han empleado un procedimiento de modificación del nodo AV con
radiofrecuencia en pacientes con F.A. y FC incontrolable, y han obtenido un excelente control en
reposo y durante ejercicio. Observaron una significativa mejoría de la función ventricular sobre todo
en portadores de miocardiopatía dilatada. En un 10% de los procedimientos se presentó bloqueo AV
completo, debiendo colocarse marcapasos. En el 11% de los pacientes se procedió directamente a
ablación de la unión AV y colocación de marcapasos.
Brignole y col.
[188]
han realizado un estudio controlado en 66 pacientes con IC y F.A, a quienes
trataron con ablación del nodo AV o con drogas (tratamiento convencional de digital, diuréticos e
IECA de la IC y amiodarona o sotalol como antiarrítmicos), con asignación de tratamiento al azar. La
población estudiada fue heterogénea y presentaba una FC relativamente alta que causaba síntomas
importantes de IC. Después de un seguimiento de 12 meses llegaron a la conclusión que en esos
pacientes el tratamiento de ablación y marcapasos es efectivo y superior al tratamiento con drogas en
el control de los síntomas, pero que su eficacia parece menor que la observada en otros estudios no
controlados. El desempeño cardíaco no se modificó con el procedimiento. No hubo mejoría con
respecto a capacidad para ejercicio.
Para Scheinman y Morady[189,190] la ablación del nodo AV mejora la calidad de vida, la capacidad
funcional (Clase de la NYHA) y la función ventricular. Pero la desventaja es la necesidad de
marcapasos de por vida y el riesgo de embolismo. El procedimiento estaría indicado en pacientes
sintomáticos con FA y frecuencia cardiaca incontrolable (refractaria a distintas drogas, incluida
amiodarona), que presentan signos de miocardiopatía inducida por taquicardia. Los pacientes que
más pueden beneficiarse con la estrategia de ablación del nodo AV y colocación de marcapasos son
aquellos con miocardiopatía por taquicardia que no puede ser controlada con medicamentos. El
procedimiento mejora significativamente los síntomas cardiacos, la calidad de vida, y las consultas
hospitalarias en pacientes con FA sintomática refractaria al tratamiento[155]. Pero tiene limitaciones
tales como necesidad de permanente anticoagulación, pérdida de sincronía aurículoventricular, y
522
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
marcapasos-dependencia por vida. Hay también riesgo de muerte súbita (MS) por torsade des
pointes o fibrilación ventricular (FV)[149]. El procedimiento es problemático en pacientes que necesitan
buena sincronía de llenado ventricular tales como hipertensos o con miocardiopatía hipertrófica, que
pueden tornarse fuertemente sintomáticos después de realizar el mismo.
Scheinman
[189]
en una Editorial, comentó el trabajo de Brignole y destacó que la ablación no
confiere especial beneficio comparada con la reducción de la FC lograda con drogas. Entonces la
ablación estaría reservada para aquellos pacientes invalidados por una sintomatología compleja
provocada por la arritmia.
Después de la ablación del nodo AV en caso de F.A. e IC, puede aparecer insuficiencia mitral en
algunos pacientes. La regurgitación aparece inmediatamente después del procedimiento y
probablemente se deba a la estimulación desde el apex ventricular derecho el cual produciría
cambios en la complianza ventricular izquierda, que no ocurren cuando se estimula desde el tracto de
salida del VD[178,179]. Como consecuencia de la estimulación
ventricular derecha se produce
movimiento paradójico del tabique interventricular que acarrea disminución del VM[191].
En el estudio OPSITE (Optimal Pacing SITE Study)[192] se comparó la estimulación (marcapasos)
en ventrículo izquierdo (VI) y el biventricular (BiV) con . la de ventrículo derecho (VD) en pacientes
con FA crónica tratados con ablación del nodo AV. Se observó mejoría de la calidad de vida y de la
capacidad para ejercicio. La estimuláción en VI o BiV no se mostró más beneficiosa que la de VD. El
estudio PAVE (Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation)
encuentra mayor mejoría en la capacidad para ejercicio con el marcapasos con estimulación BiV, que
con la estimulación en VD, asociado a la ablación del nodo AV. La ablación del nodo AV se realiza
habitualmente cuando hay indicación de resicronización, para asegurar una adecuada estimulación
BiV.
En el estudio PABA-CHF[193] se comparó la aislación del antro de venas pulmonares (AVP) con la
ablación del nodo AV (ANAV) asociada a marcapaseo biventricular, en el tratamiento de pacientes
con F.A e IC. Los resultados indican que estuvieron libres de F.A sin medicación antiarrítmica en 6
meses el 72% de los con AVP y el 0% de los con ANAV. La Fr.Ey. fue mayor en el grupo AVP que en
el ANAV a los 3 meses (p=0,01) y a los 6 meses (p=0,0004). La prueba de caminata de 6 minutos
mejoró en el 95% de los pacientes con AVP comparado con 58% en el grupo ANAV (p>0,001).
También la calidad de vida fue mejor en el grupo AVP. Los resultados fueron similares en las formas
paroxística y no paroxística de F.A. Este estudio, sin embargo, presenta ciertas limitaciones, pero en
definitiva permite afirmar que el AVP se asoció con mejorías de la Fr.Ey y de la calidad de vida a los 6
meses, comparado con la ANAV, todo ello en pacientes con F.A e IC.
Ablación por catéter de la FA
Un procedimiento que está obteniendo buenos resultados como arma terapéutica en la F.A.
mantenida y también en la forma paroxística, es la ablación por catéter, que procura eliminar los
puntos anatómicos ubicados en las venas pulmonares (VP) donde se inician los impulsos que dan
lugar a la F.A. Una técnica es la de aislamiento ostial, donde se crean lesiones circunferenciales o
segmentarias de los orificios (ostia) de las VP. Otra forma es la de ablación circunferencial de área
523
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
ancha, que va más allá de los ostia de VP y toma el antro auricular de las VP. Las ablaciones ostiales
se hacen por catéter de crioablación o por catéter balón de ultrasonido focalizado.y pueden asociarse
a
la llamada ablación de sustrato. La técnica ha sido facilitada por equipamientos electrónicos
computadorizados que permiten el mapeo de potenciales del interior auricular
Arritmias ventriculares y muerte súbita
Genera gran preocupación en pacientes con IC la asociación de arritmias ventriculares con la
muerte súbita (MS)[194.195], que por su gran prevalencia ha inspirado distintos procedimientos que
buscan detectar tempranamente la posibilidad de su presentación. Diversos estudios indican que la
mitad de las MS en la IC de origen isquémico se deben a la presencia de arritmias[194-197]. La
posibilidad de MS es mayor cuando el grado de disfunción ventricular es más severo. Los hombres
con enfermedad coronaria y una edad entre 60 y 69 años tienen una tasa de MS 8 veces mayor que
la de la población en general.
La definición de MS que propone la Task Force on Sudden
Tabla 19-IV. Condiciones asociadas
con MS
Isquemia de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Miocardiopatía dilatada idiopática
Miocardiopatía hipertrófica
Displasia arritmogénica de
ventrículo derecho
Síndrome de QT-largo
Síndrome de Brugada
Arritmias ventriculares severas
Death of the European Society of Cardiology es la
siguiente[198]: “Muerte natural debida a causas cardiacas,
anunciada por una abrupta pérdida de conciencia dentro de
una hora del inicio de síntomas agudos; la presencia de
enfermedad
antemano,
cardiaca
pero
el
puede
tiempo
haber
y
sido
modo
de
conocida
de
muerte
son
inesperados”.
En la IC la mortalidad anual en casos leves-moderados es de ~10% y en la mitad de los casos se
debe a MS . En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y que más tarde tienen MS, el 50%
tienen función ventricular preservada; dentro de ellos los que desarrollan IC con función sistólica
normal tienen un subgrupo de riesgo particularmente alto de MS[198].
La proporción de mortalidad total debida a MS está influenciada poderosamente por la gravedad
de la IC. A medida que declina la función cardiaca aumenta el riesgo de mortalidad por toda causa y
por MS, aunque disminuye la proporción de MS con respecto a la muerte por empeoramiento de la
IC[199].
El 85% de los casos de MS se debe a FV, y sólo una minoría tiene como causa a bradiarritmias
o a TVS. No todas las MS son por arritmias, pues hay cuadros fatales que pueden llevar a la muerte
súbitamente, tal como la ruptura de un aneurisma aórtico o subaracnoideo, la ruptura cardiaca o la
embolia pulmonar masiva. Se han señalado tasas de incidencia de MS que van de 0,36 a 1,28 por
1.000/año, con una media de 0,62[200]. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares
estructurales (Tabla 19-IV) pueden ser identificados como de alto riesgo de MS usando indicadores
invasivos y no invasivos[201].
Las extrasístoles ventriculares se presentan en casi todos los pacientes con IC, y generalmente
son asintomáticas; entre el 70 y el 95% de los pacientes con IC presentan extrasístoles ventriculares
frecuentes (en número superior a 10 por hora) y entre el 25 y el 80% episodios de TVNS. (Figura 19-
524
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
3). En las miocardiopatías más del 40% de las muertes son súbitas, La mayor parte de los estudios
coinciden en que hay una asociación entre TVNS y riesgo de MS[201-205]. Figura 19-2
En el estudio SOLVD se vió que es importante (17%) el porcentaje de veces que la TVNS no
detectada basalmente aparece en Holter repetido[206]. Según Senges[207] a través del Holter repetido
de pacientes con IC a consecuencia de un infarto de miocardio, se identifica TVNS en el 41% de los
casos. O sea que es muy probable que numerosos casos de TVNS pasen desapercibidos o no sean
diagnosticados. Puede concluirse entonces con que el Holter de 24 horas subestima la presencia de
TVNS. Esto plantea para Singh[202] tres interrogantes de importancia: 1) Si la presencia de gran
número de extrasístoles ventriculares y la de TVNS en pacientes con IC se correlaciona con una
aumentada incidencia de MS con incremento de la mortalidad total; 2) Si la supresión de esas
arritmias lleva a una significativa reducción de la mortalidad y 3) Si la presencia de esas arritmias
hace necesario que como rutina se
realicen estudios electrofisiológicos, que
TVNS
90
Duplas
mort/1 año
80
ayudarían a reducir la MS y extender
sobrevida.
70
60
Hay factores estructurales que son el
50
sustrato anatómico de las arritmias, tales
40
como
30
zonas
cicatrizales
o
pericicatrizales, las aneurismáticas, la
20
10
0
las
dilatación con gran estrés de pared, etc.
SOLVD
CHF-STAT
V-HeFT
UK-HEART
PROMISE
GESICA
Ciertas patologías que llevan a la IC, tales
Figura 19-2. Prevalencia de arritmias ventriculares complejas,
categorizadas de acuerdo a un año de mortalidad en grupo
placebo, como marcador de la gravedad de la IC. Duplas o más
de 30 extrasístoles/hora. Tomado de Cleland[194].
como
la
estenosis
Ensayo
NYHA Fr.Ey. Mort. cv
CONSENSUS
IV
NA
Placebo
SOLVD (trat.)
I-IV
25
Placebo
V-HeFT II
II-III
29
I-II
28
Placebo
SOLVD (prev.)
Placebo
ATLAS
Placebo
II-IV
23
MS
,
la
miocardiopatía hipertrófica y los trastornos
de
conducción
ventriculares
Tabla 19-V. Prevalencia de MS, en estudios con IECA
aórtica
pronóstico
[208]
que
presentan
arritmias
ensombrecen
el
. El síncope es común en la IC de
estas etiologías asi como la muerte súbita (MS).
En 491 pacientes con IC severa estudiados por
34,65
11,02
50,79
11,11
31,05
8,17
35,90
8,80
27,79
10,10
progresión de la enfermedad. La incidencia de MS
34,16
15,70
fue sustancialmente mayor en pacientes con
12,55
4,64
antecedentes de síncope (p <0.00001). El síncope
14,08
4,96
40,16
Varia-ble
37,18
Middlekauff y col.
[209]
, seguidos durante un año, 69
o sea el 14% tuvo MS, y 66 (13%) murieron por
predijo la MS independientemente de la presencia
de F.A., natremia, Indice Cardíaco, medicación con
IECA, y de la edad. El tratamiento con IECA logra
disminución de la mortalidad cardiovascular y también reducción de la MS, como puede verse en la
Tabla 19-V.
525
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Para Kapoor y Hanusa
[210]
el síncope no debe ser considerado un factor de riesgo de mayor
mortalidad, o de futuros eventos cardíacos, pero así deben ser consideradas las enfermedades
cardíacas que lo generan.
Luego de un cuadro sincopal en la evolución de un paciente con IC, debe investigarse la
presencia de ciertos factores que permiten predecir la presencia de arritmias importantes o
muerte dentro del año de ese episodio.. Los factores que son indicadores de esa mala
evolución son la edad >45 años, historia de IC, historia de arritmias ventriculares y un ECG
anormal.. Los pacientes que no tienen alguno de esos factores tienen un riesgo del 4 al 7% de
mala evolución, mientras los con 3 ó 4 de esos indicadores tienen un riesgo del 58 al
80%[211,212].
[213]
Stevenson y Sweeney
señalan que pese a que la sobrevida de los pacientes con IC ha
mejorado en los últimos diez años, por los avances en el tratamiento médico, la MS continúa
significando
del 20 al 50% de las muertes cardiovasculares . Actualmente se considera que la
mortalidad a un año en casos con IC severa es del 16% y la MS representa el 8% (o sea el 50% de la
mortalidad)
[214,215]
.
Hemos visto más atrás la definición actual de la MS. Zipes[216] agrega el criterio más rígido de
colapso instantáneo. La disociación electro-mecánica y la asistolia aparecen luego de un prolongado
episodio de FV e hipoxia, y muy raramente después de TV monomorfa.
El sustrato anatómico, unido a la activación neurohormonal, y los trastornos hidroelectrolíticos (uso
poco controlado de diuréticos) contribuyen a las arritmias ventriculares graves. Algunas MS se deben
a bradiarritmias y a disociación electromecánica.
Se observa remodelación eléctrica
en modelos tanto humanos como experimentales[217]. La
presencia de prolongación del PA es característica en las células y tejidos aislados de corazones
insuficientes[218]. Esa prolongación da lugar a alteración o falta de homogeneidad de las propiedades
eléctricas[219]...
La TV monomorfa no precede a la FV, salvo en escasas ocasiones. Es muy poco común obtener
antecedentes de TVS en sobrevivientes de paro cardiaco. En 1.287 pacientes con paro cardiaco
tratados con desfibriladores externos, se detectó TV monomorfa solamente en el 1,2%. En un centro
de rehabilitación donde aquellos que experimentaron paro cardiaco fueron tratados dentro de los 30
segundos de producido éste, el 92% presentó FV y solo el 8% TV[216].
Se continúa buscando un indicador simple que permita anticipar la presentación de eventos
arrítmicos o de MS. El indicador más habitualmente empleado es la Fr.Ey.
Son muchos los estudios que destacan el valor predictivo independiente de la Fr.Ey. baja, que es
también reconocida como uno de los más importantes factores de riesgo de MS en pacientes
asintomáticos que han tenido un IM. Hay otros marcadores como la variabilidad de la frecuencia
cardiaca (VFC), y la disminución de sensibilidad de los barorreflejos (<SBR), aunque en varias
investigaciones la Fr.Ey. baja aparenta ser el indicador más fuerte de mayor mortalidad, en
comparación con otros.[217]
La Fr.Ey. baja es considerada el más importante marcador independiente de riesgo de MS en
pacientes que han padecido un IM. En cuatro grandes estudios multicéntricos que incluyeron 3.000
526
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
pacientes que habían sufrido un IM, aquellos con una Fr.Ey.<40% tuvieron 1,6 veces mas
posibilidades de arritmias ventriculares que los que estuvieron por arriba de ese porcentaje.
Para Santini y col.[218] la Fr.Ey disminuida es el indicador mas poderoso de mortalidad total y de
MS. En los ensayos sobre Cardio-Desfibrilador Implantable (CDI) se ha demostrado que los pacientes
con muy baja Fr.Ey. (<26%) son los que más se benefician con el CDI. La VFC y la sensibilidad de los
barorreflejos estratifican pacientes con bajo y alto riesgo, pero la identificación del grupo de alto
riesgo solo es posible determinando la Fr.Ey.
Pero debe recordarse que hay un gran porcentaje de casos de disfunción diastólica con Fr.Ey. normal
- pero con remodelamiento concéntrico o aumento de masa ventricular - con fibrosis miocárdica[219],
en los que la alteración anátomo-patológica es también sustrato de arritmias. Es por ello que no debe
pensarse en la Fr.Ey. como único método para evaluar pronóstico con respecto a arritmias y MS.
Otros marcadores como la VFC, disminución de sensibilidad de los barorreceptores (<SBR),
mayor dispersión del QT, alternancia de la onda T o los pospotenciales detectados por el
electrocardiograma de señal promediada, no tienen tanta facilidad de empleo y los resultados
tampoco superan a los obtenibles con la determinación de la Fr.Ey[220].
El estudio electrofisiológico positivo, sumado a la Fr.Ey disminuida y presencia de TVNS permitió
seleccionar a los pacientes de alto riesgo en los ensayos MADIT II[221] (Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial-II) y MUSTT[222] (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial). Pero se
sabe que aún en los grupos de pacientes considerados de bajo riesgo por los métodos mencionados,
la frecuencia de MS es elevada.
También en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica la Fr.Ey. baja se muestra como
mejor marcador de riesgo de MS y eventos arrítmicos, como se señala en la amplia revisión de
Windhagen-Mahnert [217].
El estudio prospectivo ATRAMI[223] (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction), con
1071 pacientes, demostró que los indicadores de actividad vagal reducida, como la <SBR y la VFC
permiten predecir con mucha seguridad mayor mortalidad después de IM. En especial cuando la
Fr.Ey. está descendida, la <SBR identifica a una gran número de pacientes en alto riesgo de
mortalidad cardiaca y por arritmia que pueden beneficiarse con la colocación del CDI.
En pacientes que han padecido un IM, hay diversos estudios que muestran que las extrasístoles
frecuentes - o sea más de 10 por hora - y las arritmias complejas, se asocian con riesgo aumentado
de MS. Singh y col.[202] encontraron en 674 pacientes del estudio CHF-STAT que la TVNS no predice
independientemente MS. Por lo contrario Doval y col., en el estudio GESICA-GEMA[224], encontraron
TVNS con frecuencia (18-48 %) en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, arritmia que
cuando se asocia a Fr.Ey. muy disminuida es un marcador independiente de MS, indicando su
ausencia baja probabilidad de la misma.
Tratamiento medicamentoso de las arritmias ventriculares
[225]
Evidentemente los resultados negativos del CAST I
(Cardiac Arrhythmia Supression Trial) y del
CAST II[226] han suscitado fundados temores acerca del uso de antiarrítmicos de clase I (flecainida,
encainida y moricizina), dado el aumento de mortalidad que provocan . En cardiopatía isquémica la
527
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
encainida y la flecainida tienen mayor número de casos fatales que la moricizina. Con estas drogas
de clase I el mecanismo en los casos fatales es la proarritmia. Por estas evidencias deben
considerarse proscriptos los antiarrítmicos clase I en la IC.
Otras drogas antiarrítmicas no han logrado reducir el riesgo de MS. La amiodarona ha tenido gran
predicamento en nuestro país para el tratamiento de las arritmias ventriculares. Así hemos visto en el
[224,227]
Capítulo 16 que el estudio GESICA
llegó a la conclusión que la amiodarona es un tratamiento
confiable y efectivo, que reduce mortalidad e internaciones por IC - en casos severos independientemente de la presencia de arritmias ventriculares complejas. Este aspecto, el de
reducción de la mortalidad, no ha sido corroborado en el estudio CHF-STAT
[170,203,204]
..
El estudio CHF-STAT ha señalado además el significativo potencial de la amiodarona para la
conversión espontánea de F.A en ritmo sinusal y que los pacientes que obtienen esa conversión
presentan una tasa de mortalidad mas baja que aquellos que no la consiguen. La droga previene la
aparición de F.A y reduce significativamente la respuesta ventricular en aquellos con F.A persistente.
Tanto es asi que los autores plantean el interrogante si la amiodarona, juntamente con el tratamiento
convencional, no debe ser considerada droga de primera linea en aquellos pacientes que tienen IC y
F.A.
Para Singh
[228]
el uso de drogas antiarrítmicas para disminuir la MS no ha logrado mejorar la
sobrevida.
El estudio EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial)[229] analizó pacientes con
infarto agudo de miocardio (IAM) previo que presentaban Fr.Ey. <40%, a los cuales se les administró
amiodarona o placebo en asignación al azar y no se consiguió mejoría alguna de la sobrevida con la
droga.
El estudio SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)[230] observó las diferencias en
resultados sobre mortalidad de la administración de amiodarona versus Cardio-Desfibrilador
Implantable (CDI) en pacientes con IC leva a moderada y llegó a la conclusión que la amiodarona no
tiene efectos favorables sobre mortalidad.
La amiodarona continua siendo indicada en administración endovenosa para el tratamiento de
F.A. y TV, y por vía oral para la extrasistolia ventricular y la TVNS.
Bello y Massie
[231]
dicen que pese a que la amiodarona es relativamente segura para el control de
arritmias en pacientes con IC, su papel es incierto, dado que en tres de cuatro grandes estudios se
concluye con que no mejora la sobrevida. Que algunos subgrupos puedan beneficiarse es
especulativo.
En el momento actual puede afirmarse que la colocación de CDI es la estrategia de elección. (ver
más adelante)
En definitiva ciertos pacientes con IC que presentan arritmias ventriculares complejas y
potencialmente peligrosas y que por diversas circunstancias no pueden recibir un CDI pueden ser
tratados con amiodarona, que disminuirá las arritmias aunque es incierto el resultado sobre la
mortalidad. Es con ese argumento que algunos cardiólogos usan la droga en forma profiláctica, aún
cuando las arritmias no sean importantes[232,233]. Debe recordarse que es un medicamento no exento
de efectos colaterales.
528
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Además de la amiodarona han sido propuestos el d-sotalol y la dofetilida. El estudio
SWORD
[234,235]
(Survival with Oral d-sotalol) investigó la hipótesis de que la administración oral de d-
sotalol reduciría la mortalidad en pacientes que habían padecido un infarto de miocardio y
presentaban una Fr.Ey. <40% . Se incluyeron separadamente 915 casos considerados recientes (6 a
42 días) y 2.206 remotos (>42 días), en relación al momento del IAM;. el ensayo se interrumpió
cuando se llegó al punto estadístico indicativo de peligro . La mortalidad fue mayor en el grupo remoto
con Fr.Ey entre 31 y 40 %. No se encontraron
torsade des pointes u otros indicadores de
mecanismos proarrítmicos. El aumento de mortalidad con d-sotalol fue secundario a aumento de la
muerte presumiblemente arrítmica.
El estudio DIAMOND
[166]
(Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide trial) reclutó
1.516 pacientes con IC por miocardiopatía isquémica y no isquémica, a los cuales añadió dofetilide
al tratamiento convencional. El seguimiento fue de un año. La droga no tuvo efectos sobre la
mortalidad por toda causa, y se observó una probable asociación con proarritmias.
Quizás se olvida en la práctica diaria el papel beneficioso que desempeñan los bloqueantes betaadrenérgicos (BB) sobre las arritmias ventriculares. Debe recordarse que los BB prescriptos luego de
IAM mejoran la sobrevida, debiendo ser usados en todos los casos salvo contraindicaciones
expresas. Los BB tienen muchas propiedades que contribuyen a sus efectos antiarrítmicos,
incluyendo el antiadrenérgico y la prevención de FV. Los estudios de prevención secundaria en
[237]
infartados sugieren un potente efecto antiarrítmico de los BB[236]. Gottlieb y col.
revisaron los
registros clínicos de 201.752 pacientes con infarto de miocardio resumidos por el Cooperative
Cardiovascular Project y compararon la mortalidad entre tratados y no tratados con BB durante los
dos años posteriores al IAM (solamente el 34% de los pacientes recibieron BB): La mortalidad fue
menor en los tratados con BB. Cuando el IAM no tuvo complicaciones la mortalidad se redujo en un
40% con BB, tanto en IAM transmural como en IAM sin-Q. Ver Tabla 19-V
Para Andresen y col.
[238]
no se puede comprender porqué tanto en EE UU como en la mayoría de
los paises europeos solo un reducido 40% de los pacientes que han padecido un IAM son tratados
con BB. Señalan que aun en casos de TVS o FV la droga mejora la sobrevida, y que los BB deben
ser usados como tratamiento de base en los pacientes con riesgos de MS.
Las Guías ACC/AHA[1] consideran, en pacientes en Estadio B, que debe aplicarse la siguiente
Recomendación Clase I: Deben usarse BB e IECAs en todos los pacientes con historia reciente o
remota de infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey) o presencia de IC
(Evidencia A).
Cardiodesfibrilador Implantable (CDI). Recomendaciones de las Guías AHA/ACC
Para aquellos reanimados que tuvieron un paro cardíaco por TV o FV el tratamiento de elección
actual es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). En ciertos casos de TV puede intentarse la ablación
quirúrgica o por cateterismo.
La recomendación Clase IIA de las Guías ACC/AHA, para el tratamiento de pacientes con IC en
Estadio B,
señala:
Colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable en un
paciente con miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días, que tiene
529
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
una F.Ey de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico
óptimo, y tiene una razonable expectativa de sobrevida con un buen estado funcional para más de un
año. ( Evidencia B).
Las Guías establecen, para pacientes en Estadio C una Recomendación Clase I: Colocación de
CDI recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte
súbita (MS) en pacientes con enfermedad isquémica que están por lo menos mas de 40 días más allá
de un IM, tienen una F.Ey ≤ 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras sometidos a tratamiento
médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de sobrevida con un buen estado funcional
por por lo menos un año. (Evidencia A), y también: Colocación de CDI recomendada para prevención
primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte súbita (MS) en pacientes con
miocardiopatía no-isquémica que tienen una F.Ey ≤ 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras
sometidos a tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de sobrevida con
un buen estado funcional por por lo menos un año. (Evidencia B).
El uso de CDI para prevenir MS aporta un limitado beneficio en pacientes añosos con
enfermedades intercurrentes y en pacientes con múltiples internaciones por IC. Sin embargo los
pacientes menores de 65 años asi como los más añosos sin enfermedad renal, demencia o cáncer
son los que probablemente obtendrán mas beneficios con la prevención de MS por medio de CDI[239].
También se ha dicho que el beneficio del CDI en pacientes con disfunción sistólica será 1,5 veces
mayor que el observable en toda la población con IC (el 50% tiene disfunción sistólica). El CDI
termina la TV y la FV en la mayoría de los pacientes y reduce la mortalidad en pacientes
seleccionados con riesgo de MS. Hay entonces dos categorías de pacientes que son candidatos para
CDI: 1) Los sobrevivientes de un paro cardiaco y 2) aquellos tratados para prevención primaria de MS
que no han tenido un paro cardiaco previo o TV sostenida[240].
Estudios con CDI como prevención secundaria de MS
Los pacientes sobrevivientes de un paro cardiaco o que han padecido TV sostenida con deterioro
hemodinámico, en procesos que no son debidos a una causa secundaria, tal como IAM, tienen un
riesgo >del 40% de tener la repetición de la TV o FV en los próximos dos años. En estos casos la
prevención secundaria con un CDI reduce la mortalidad en un 31% en 2 años[240].
Los resultados de los estudios AVID, CIDS y CASH – que son los mayores acerca de CDI en
prevención secundaria – y que ya fueron explicados en el Cap. 16 de éste Libro, cabe repetirlos en
esta discusión.. El estudio
AVID (Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators Trial) fue
interrumpido prematuramente cuando se constató una reducción relativa de mortalidad por toda
causa del 29% en el grupo CDI. El CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) consignó una no
significativa reducción del 20% en el riesgo de mortalidad por toda causa y una reducción no
significativa del 33% del riesgo de MS (p=0,09). El CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) se asoció
con una no significativa reducción del 23% de mortalidad total, comparado con antiarrímicos
(amiodarona o metoprolol). En un meta-análisis que incluyó a los tres estudios mencionados (con lo
cual a los fines estadísticos aumento el tamaño de la población estudiada) se constató una reducción
de la mortalidad por toda causa del 28% (influyó una reducción del 50% de la muerte arrítmica)[241].
530
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Se puso de relieve en esos estudios que el efecto beneficioso sobre la sobrevida no se observa en
aquellos pacientes con Fr.Ey >35% [240].
Estudios con CDI como prevención primaria de MS
El estudio CABG-PATCH (Coronary Artery Bypass Graft-Patch)[242] investigó los resultados del uso
profiláctico del CDI en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares después de cirugía de
bypass coronario. Se seleccionaron para el estudio a 900 pacientes con cardiopatía isquémica, de los
cuales 446 recibieron el CDI y 454 no lo recibieron. Para ser elegidos debían tener una Fr.Ey. ≤ 35%,
ser menores de 80 años, y no presentar anormalidades en el
ECG de señal promediada. El
seguimiento promedio fue de 32±16 meses. Los pacientes no podían recibir drogas para arritmias
ventriculares asintomáticas. Luego de 32 meses hubo 101 muertes en el grupo CDI y 95 en el grupo
control. Las muertes de causa cardiaca fueron 71 en el grupo CDI y 72 en el grupo control, o sea sin
diferencias. La sobrevida no fue mejorada por el uso profiláctico del CDI luego del bypass coronario.
En el ensayo MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II)[243], se evaluó el uso
en prevención primaria de CDI, comparándo con tratamiento médico convencional, con respecto a
reducción de mortalidad en 196 pacientes que habían padecido un IM, y que presentaban baja Fr.Ey.
y episodios asintomáticos de TVNS. La diferencia con el MADIT I[207] fue la selección de pacientes por
medio de estudio electrofisiológico, pero el MADIT I perdió valor por la falta de un registro adecuado e
información cabal acerca de la evolución de los así investigados pero que no entraron en el estudio.
Se realizó un seguimiento promedio de 27 meses. Hubo 15 muertes en el grupo desfibrilador y 39
muertes en el grupo de tratamiento médico (p=0,009), comprobándose la mejoría de la sobrevida con
el CDI en uso profiláctico. El MADIT II reclutó a aproximadamente 1.200 (planeados 1.232) pacientes
con IM, que tenían una Fr.Ey. ≤ 30% (promedio 23%) y más de 9 extrasístoles ventriculares por hora
en el monitoreo Holter, y los distribuyó al azar en un grupo control de tratamiento médico, o un grupo
con el desfibrilador implantable, sin uso de agentes antiarrítmicos. Se excluyeron los pacientes con
altos riesgos de arritmias, por interpretarse que todos ellos debían recibir el CDI. El 70% de los
pacientes de ambos grupos estaban recibiendo bloqueantes beta-adrenérgicos. La mayoría de los
pacientes que recibieron un CDI habían sido estudiados electrofisiológicamente, habiendo sido
inducibles las arritrmias ventriculares en el 36%, y en esos casos se vió que se asociaban con
mejores chances del CDI para tratar TV, pero menos para tratar FV, o sea que el estudio
electrofisiológico no ayudaba para predecir MS. Hallazgos similares habían encontrado los estudios
CASH y AVID[241].
Después de 20 meses de seguimiento hubo una reducción absoluta de la
mortalidad de 5,6% en el grupo que recibió al azar el CDI (P=0,016), que implica una reducción del
riesgo de muerte del 31%. Al concretarse esta última cifra, el estudio fue interrumpido. Los
investigadores del
MADIT II[244] señalan que los beneficios del CDI se acompañan en algunos casos
de un perjudicial incremento de episodios de IC. Los datos de ese estudio indicarían que el
tratamiento con CDI transforma el riesgo de MS en aumentado riesgo de IC[221]. Según el MADIT el
desarrollo de IC es un marcador de aumento de riesgo de mortalidad por toda causa (~4 veces). Este
estudio tiene conclusiones similares a las obtenidas en el estudio DINAMIT. Según Goldenberg y
col.[243,244], hay evidencias de que el CDI no es de ayuda en todos los pacientes con IC de origen
531
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
isquémico: los con presión arterial sistólica sin alteraciones se benefician escasamente o nulamente
con el cardiodesfibrilador, dado que tienen menos riesgos de MS. También han encontrado un
aumentado riesgo de MS en casos de declinación de la función renal. No se obtuvieron beneficios
con el CDI en casos con disfunción renal avanzada. En estos casos con insuficiencia renal, los BB
reducen el riesgo de mortalidad por arritmias[245]. Otra inferencia del estudio MADIT II es que en
pacientes que han padecido un IAM y evolucionan con una Fr.Ey ≤ 30%, el QRS prolongado en el
ECG no es predictor de MS, TV o FV en pacientes que han recibido un CDI pero si en aquellos
pacientes tratados medicamente, sin CDI.
En el MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigation)[222] se
investigó si el
estudio electrofisiológico, guiando la conducta terapéutica, disminuye la aparición de MS en pacientes
coronarios. Se estudiaron 704 pacientes con enfermedad coronaria, con Fr.Ey. <=40%, con TVNS
asintomática (que se presentó más allá de 4 días después de IM) a los que se les indujo TVS en el
estudio electrofisiológico. En los que fueron inducidos se instituyó al azar tratamiento antiarrítmico
guíado por estudio electrofisiológico, o no tratamiento.. Si en la prueba electrofisiológica (tomando
una droga) mostraba no inductibilidad o taquiarritmia inducible de menos de 15 complejos, la droga
empleada podía ser usada para el tratamiento a largo plazo. Al principio cuando fallaban tres drogas
los pacientes eran asignados a CDI, pero después de enrolar 358 pacientes, se procedió a implantar
el cardiodesfibrilador cuando fallaba una sola droga. 351 pacientes fueron asignados a tratamiento
guiado por estudio electrofisiológico, y el 46% recibió un CDI, el 26% antiarrítmicos clase I, 10%
recibieron amiodarona y 9% sotalol. Después del seguimiento las tasas a 5 años de paro cardiaco o
muerte por arritmia entre el grupo sin tratamiento y el con tratamiento guiado por el estudio
electrofisiológico fueron 32% y 25%, respectivamente (p=0,04). La mortalidad total a 5 años en los
mismos dos grupos fue de 48% y 42% respectivamente (p=0,06). Entre los pacientes asignados a
tratamiento guiado electrofisiológicamente, la tasa de mortalidad a 5 años de los que recibieron CDI
fue del 9%, contra 37% de aquellos que no lo recibieron (p<0,001), sugiriendo fuertemente que las
diferencias que implican beneficios se deben al implante del CDI.
La conclusión con respecto a la necesidad o no del estudio electrofisiológico es que si bien
identifica un grupo de leve mayor riesgo, el CDI podía prevenir muchas de las MS en los pacientes
registrados, que no deberían haber sido considerados de bajo riesgo por el hecho de no inducir
electrofisiológicamente en ellos las arritmias.
Quizás sean más importantes como indicadores de mayor riesgo ciertos factores, en los cuales se
incluye la medicación con digoxina, TVNS detectada ≥ 10 días después de revascularización, edad ≥
65 años, trastornos de conducción intraventriculares o bloqueo completo de rama izquierda (BLRI),
TV inducible y TVNS durante la internación. Todos ellos predicen una mortalidad a 2 años > 40% y
riesgo de paro cardiaco/MS del 36%[246]. La reducción anual de mortalidad atribuida al CDI en el
MADIT II es del 3,0% para su población total, pero considerando los factores de riesgo mencionados,
cuando hay 1-3 factores de riesgo la reducción anual es del 5,4%, y del 11,3% para aquellos con ≥ 3
factores de riesgo. Los pacientes con Fr.Ey < 30% tiene una mortalidad anual predecida del 6,2% y
de paro cardiaco/MS del 3,5%[223].
532
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
El estudio DINAMIT (Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial)[248]
consistió en
una
comparación entre tratamiento habitual y colocación de CDI en 674 pacientes con IAM reciente (6-40
días) y Fr.Ey. <35%, y disminución de variabilidad de frecuencia cardiaca. Fueron excluidos los
pacientes de clase funcional IV, o que habían tenido un bypass coronario reciente o una angioplastia
de tres vasos, o TVS durante mas allá de 48 hs después del IAM. El punto final primario fue
mortalidad por toda causa, y el secundario incluyó muerte por arritmia. Los pacientes estaban
recibiendo el 80% bloqueantes beta adrenérgicos y antiplaquetarios, y el 90% recibía IECA.
El
seguimiento promedio fue de 2,5 años. No se vieron diferencias en el punto final primario, y se
observó una disminución del 58% en el riesgo de muerte arrítmica en los tratados con CDI, pero en
los mismos pacientes hubo un aumento del 75% en muerte no arrítmica. Estos resultados indicarían
que la estrategia de colocación profiláctica de CDI posIAM no es beneficiosa.
El SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)[230] enroló 2.521 pacientes, el 70% de
clase II (NYHA) y el 30% de clase III, con Fr.Ey <35% (promedio 25%) de etiología isquémica y no
isquémica. Se diseñaron tres grupos para comparar tratamiento con CDI versus amiodarona y
placebo, recibiendo todos tratamiento estándar de IC, que incluyó IECA o BRA (85%), bloqueante
beta (69%) y antagonista de aldosterona (19% al principio y 31% en el seguimiento tardío).
Seguimiento de 45,5 meses, con punto final mortalidad por toda causa. La conclusión fue que en IC
de clase funcional II-III con Fr.Ey. =<35%, el tratamiento con CDI (sólo choque) logró una reducción
relativa del riesgo de mortalidad total por IC del 23%, cualquiera sea la etiología, mientras que la
amiodarona no tuvo efecto sobre mortalidad.
Debe tenerse en cuenta la eventual falla de la derivación del CDI[249]: se conceptúa como
derivación el cable electrodo, los conductores, la aislación, el mecanismo de fijación y el conector. El
problema es que de existir una falla del generador, éste puede ser reemplazado con cierta facilidad,
mientras que fallas de la derivación son de muy difícil reemplazo (cicatriz y fibrosis en el lugar de
estimulación y en la vasculatura). Maisel lo comenta en una Editorial donde comunica lo observado
en 990 pacientes consecutivos que recibieron un CDI desde el año 1992 hasta el año 2005: el 15 %
de las derivaciones fallaron durante el seguimiento, y la tasa de sobrevida después del implante fue
de 85% y 60% a 5 y 8 años, respectivamente. La tasa anual de falla de las derivaciones alcanza al
20% de las que tienen 10 años de colocadas. La causa más común fue la falla de aislamiento,
siguiendo la fractura del cable, pérdida de la captura ventricular, impedancia anormal de la derivación
y falla de sensado.
Pacientes con IC que requieren marcapasos. Tratamiento de la bradicardia.
En el estudio DAVID (The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial)[250] se colocó un
marcapasos bicameral y cardiodesfibrilador en 506 pacientes que tenían una indicación estándar de
…La estimulación ventricular con marcapasoss en
pacientes que no la necesitan empeora la IC al crear
asincronismo en el corazón
colocación de CDI, una Fr.Ey. ≤ 40% y sin
indicación de marcapasos antibradicardia. Luego
del implante los pacientes fueron asignados al
azar a estimulación ventricular VVI a una frecuencia de 40/m (256 pac.) o a estimulación bicameral
con respuesta de frecuencia a 70/m (DDDR-70, 250 pac.). Todos los pacientes estaban recibiendo
533
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
tratamiento farmacológico completo por su IC. El punto final fue una combinación de muerte y primera
internación por IC. El seguimiento medio fue de 8,4 meses. El resultado fue que la sobrevida al año
libre del punto final, fue del 83,9% para los tratados con VVI-40, mientras que en los tratados con
DDDR-70 fue del 73,3% (hazard relativo 1,61; Intervalo de confianza 1,06-2,44). La conclusión fue
que en pacientes con indicación de CDI y sin indicación de marcapasos, y una Fr.Ey. ≤ 40%, la
estimulación bicameral no ofrece ventajas sobre la estimulación ventricular de resguardo, y puede ser
perjudicial al incrementar el punto final combinado. A una conclusión similar arribó el MADIT II.
Kinderman y col., en el estudio HOBIPACE (Homburg Biventricular Pacing Evaluation)[251] señalan
que la estimulación biventricular es superior a la de VD con respecto a función, calidad de vida, y
capacidad para ejercicio. En el estudio MOST( Mode Selection Trial)[252] se estudiaron pacientes con
IC con función sistólica preservada, y donde se vió que la estimulación desde ventrículo derecho (VD)
aumenta el riesgo de internación por IC. En el caso de disfunción ventricular el efecto perjudicial de la
estimulación desde VD fue aún peor con un aumento de riesgo del 60% para los puntos finales
(combinación) de internación y muerte.
El grupo de van Geldorp y col.[253] señala ventajas del marcapaseo biventricular, luego de haberse
usado marcapaseo crónico desde ventrículo derecho en pacientes con miocardiopatía leve.
Estudiaron 36 casos que no tenían indicación para resincronización, y lograron mejorar la función
ventricular y revertir parcialmente el remodelamiento de VI, en casos con leve disfunción.
Resincronización
Las comunicaciones[254-257] acerca de pacientes con IC que mostraban beneficios mediante el
marcapaseo de ventrículo derecho, son el punto de partida que lleva al procedimiento de
resincronización, en boga actualmente.
En 1994, Cazeau y col.[258] comunicaron haber obtenido gran beneficio por medio de la
estimulación biventricular con un marcapasos en un paciente con IC refractaria de clase IV por
miocardiopatía dilatada, que presentaba en el ECG bloqueo de rama izquierda (BLRI). Estimularon
simultáneamente ambos ventrículos por medio de marcapasos tratando de obtener una secuencia
más fisiológica de despolarización, logrando mejor sincronismo aurículo-ventricular (AV) y asimismo
interventricular (IV). La mejoría fue marcada, y el paciente pasó a clase II . Además constataron que
la estimulación secuencial AV derecha no aumentaba el VM ni reducía la presion de wedge (PW), por
lo cual llegaron a la conclusión que los beneficios del marcapasos dependen del sitio de estimulación
y del tipo de trastorno de conducción[258-262].
El retardo de conducción existente en el Bloqueo de rama izquierda (BLRI) altera el funcionalismo
ventricular, generando zonas de contracción precoz y tardía, reduciendo el volumen minuto (VM), y
aumentando el Volumen de Fin de Sístole (VFS) y el estrés de pared. El BLRI se presenta en el 30 al
50 % de los pacientes con IC avanzada, y se asocia con un 60-70% mayor riesgo de mortalidad por
toda causa y MS, según el Registro Italiano de IC, que incluyó a 5.500 pacientes
despolarización ventricular en esos casos es anormal, y da lugar a
[263]
. La
zonas ventriculares de
contracción precoces y/o retardadas, pretendiendo las últimas compensar fuerza contráctil y
534
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
precarga, aunque producen disminución de la función ventricular. El retardo AV óptimo es importante
para que la válvula mitral sea competente, dado que si hay mucho retraso las valvas mitrales estan
semiabiertas cuando empieza la sístole ventricular, creando la condición para la presencia de
insuficiencia mitral presistólica[264].
Los trastornos de la contractilidad se acompañan localmente de cambios tisulares moleculares, o
sea que la sincronía alterada contribuye a la fisiopatología del proceso. La estimulación biventricular o
desde VI - por medio de marcapasos - mejora la hemodinámica al aumentar el VM y reducir las
presiones de llenado, comenzando la mejoría inmediatamente después de iniciada la estimulación; se
acompaña además de disminución de la actividad simpática[265].
En la IC se altera la activación eléctrica cardiaca a consecuencia de cambios en el transporte de
Ca
2+
y alteraciones de la conducción y repolarización que se asocian a mayor posibilidad de arrtimias
ventriculares. Los pacientes con IC que presentan contracción segmentaria asincrónica tienen en
general mal pronóstico. En la IC se observa prolongación del potencial de acción (PA) especialmente en células de la pared lateral - vinculado a regulación hacia abajo de las corrientes de
K+ hacia el exterior de la célula[266]. La reducción de la densidad de canales IK1 en la IC contribuye a la
prolongación del PA y aumento de la susceptibilidad a despolarización espontánea de la membrana.
La regulación hacia abajo del canal hacia el exterior de K+ puede promover TV y FV. El PA alargado
de la IC es acortado por medio de resincronización (ReS). La ReS produce un remodelamiento del
canal de K+ en las paredes anterior y lateral del ventrículo, donde además el manejo del Ca2+ mejora
significativamente. La ReS mejora síntomas y la contractilidad.
El análisis del ECG no permite discernir sobre la existencia o magnitud del retardo eléctrico y su
repercusión sobre la contractilidad segmentaria y global. En la IC existe hipertrofia ventricular y
cambios fibróticos miocárdicos por lo cual la activación se convierte en un frente de onda difuso que
discurre a través de la pared ventricular, generando condiciones diferentes de cargas que a su vez
producen nuevas regiones de fibrosis, dando como resultado presencia de disincronía contráctil
mecánica (DIME)[268]. Asi puede verse que los pacientes con QRS ancho en el ECG, pero sin DIME,
serán no respondedores a la ReS, mientras que los con QRS de duración normal pero con DIME,
pueden ser eventualmente respondedores. Los pacientes con disincronía eléctrica (DISE) muestran
correlación directa entre duración del QRS y la Fr.Ey, y en esos casos la ReS logra mejoría
hemodinámica, disminución de la insuficiencia mitral, reversión de la remodelación, alivio de
síntomas, mejoría de calidad de vida y de clase funcional, mayor tolerancia al ejercicio, menor
mortalidad y menor frecuencia de reinternaciones. La DIME puede ser intraventricular o
interventricular (es intraventricular cuando la activación está retardada de una región con respecto a
otra). Retardos en el tiempo para alcanzar el pico de velocidad sistólica ocuren sumándose a retardos
de la contracción isovolúmica sugieriendo > alteración mecánica luego de activación eléctrica. En la
isquemia la contractilidad regional y las anormalidades de la motilidad de pared producen disincronía
mecánica sin alteraciones de la conducción eléctrica. El retardo mecánico interventricular (REMEIV)
es la diferencia entre los intervalos preeyéctiles (IP) derechos e izquierdos, medidos desde la
iniciación del QRS al comienzo de la velocidad de flujo transmitral (Doppler) respectivo. Un REMEIV
≥ 40 mseg (2 desviación estándar por arriba de la media de controles normales) representa
535
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
disincronía intraventricular. La IP izquierda (intervalo entre inicio del QRS e inicio de la curva de flujo
aórtico), cuando muestra un retardo ≥ 140 mseg indica disincronía intraventricular. El retardo de pared
posterior y máximo desplazamiento del septum ≥ 130 mseg indica disincronía intraventricular.
La disincronía provoca cambios en la expresión de genes fundamentalmente en la pared anterior
ventricular[268]. Los genes que muestran marcada heterogeneidad en su expresión regional vinculada
a la disincronía intervienen en actividades metabólicas, remodelamiento de la matriz extracelular y en
respuestas miocárdicas ante estrés. La resincronización revierte esos cambios en experimentos en
perros.
Blanc[259] observó que la presión arterial sistólica aumenta al estimular combinadamente la pared
libre del VI, con el ápex de VD y en el año 1.999 Kass[264] - en 18 pacientes con miocardiopatía
dilatada con IC de clase III-IV - comparó los efectos hemodinámicos agudos de la estimulación con
marcapasos desde VD con los de la estimulación biventricular: encontró que la dP/dtmax y la presión
de pulso aumentaron significativamente con la estimulación de la pared libre del VI, (efectos que no
se producen cuando se estimula aisladamente el ápex de VD, o el septum interventricular).
¿Qué es la resincronización (ReS)?: consiste en una forma de estimulación con marcapasos
desde más de un sitio ventricular, que cambia el grado de discordancia de la conducción
intraventricular en pacientes que la padecen ; se consigue así una secuencia de despolarización más
fisiológica, como así también beneficios hemodinámicos y antiarrítmicos. La estimulación biventricular
(o unicameral desde ventrículo izquierdo) es beneficiosa en pacientes con IC asociada a un trastorno
mayor de conducción intraventricular, tal como BLRI. Los pacientes que más se benefician por la ReS
son los que por presentar bloqueo de rama izquierda (BLRI), tienen una contracción tardía en sístole
de la pared libre lateral de VI y movimiento paradójico del septum interventricular. Al anticipar la
estimulación de la pared lateral para hacerla sincrónica con la contracción auricular se crea una
suerte de bypass eléctrico de la rama izquierda, que ayuda a restituir los patrones normales de
despolarización y repolarización.
La ReS instrumental mejora la secuencia de activación eléctrica provocando una contracción más
coordinada y eficiente[268-271]. También reduce el grado de insuficiencia mitral. En el corazón en
insuficiencia, la disfunción electromecánica está relacionada primariamente con el retraso
electromecánico en la activación ventricular izquierda y derecha, y también depende de la debilidad
de la fuerza contráctil de las fibras miocárdicas. Mejorar la secuencia de la activación eléctrica
implica a su vez mejorar la mecánica consecutiva a una mayor
coordinación de la contracción
ventricular izquierda. Diversos ensayos con asignación aleatoria del procedimiento y observacionales
han demostrado la efectividad de la ReS ventricular. La alta incidencia de MS entre esos pacientes ha
instado a evaluar los beneficios de un sistema que combine la ReS con la cardiodesfibrilación.
La disincronía ventricular puede persistir pese a implementarse ReS. Un forma de reconocer esa
resistencia, que obstaculiza la respuesta a la ReS, es usando Doppler tisular. Una mejor sincronía de
activación ventricular izquierda, como puede evaluarse con el Doppler tisular, es responsable de la
mejoría funcional en el 50% de los casos en los que se ha practicado estimulación biventricular con
marcapasos, mientras que la disminución de la duración del QRS en el ECG no es útil para predecir
mejoría funcional, según Ansalone y col.[270,271].
536
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Existe un 20-30% de pacientes que no responden
a este tipo de tratamiento, por lo cual se
investigan eventuales marcadores de respuestas favorables[265].
La ReS por medio de estimulación eléctrica desde el VI aumenta significativamente el VS
(38,2±23,1%) y la Fr.Ey.(37,5±24,3%), efecto que persiste a los 12 meses de seguimiento[272]. Con
esta modalidad no se observó disminución del tamaño de fin de diástole del VI, contrastando con lo
que sucede con la estimulación biventricular. No se encontró relación de los efectos de este tipo de
estimulación con la duración del QRS.
Además la restitución de la sincronía mejora la función ventricular y la tolerancia al ejercicio en el
largo plazo en dos tercios de los pacientes, mientras que el resto no tienen prácticamente respuestas
favorables. Los efectos beneficiosos se observan fundamentalmente en casos de cardiopatía no
isquémica y consisten en aumento de la capacidad para ejercicio (mejoría de la caminata de 6
minutos), reducción de la clase funcional (NYHA), y aumento de la Fr.Ey., asociado a disminución del
volumen de fin de sístole y del grado de insuficiencia mitral[273]. Además, la ReS produce reversión del
remodelamiento en pacientes de clase funcional avanzada (III ó IV)[274].
Estudios realizados sobre Resincronización (ReS):
En el estudio PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure)[275] se realizó
estimulación biventricular en 41 pacientes, de clase II-IV de la NYHA, que presentaban un QRS >130
mseg y frecuencia cardiaca (FC) ≥ 55 lpm. De los 41 pacientes 24 comenzaron con ReS biventricular
durante 4 semanas y 17 con ReS univentricular durante 4 semanas. En el primer grupo murieron 2
pacientes, y 1 paciente presentó TV, y luego de las 4 semanas siguió sin ReS durante 4 semanas.
Los 17 pacientes del 2do. grupo siguieron el mismo esquema. De estos últimos se cruzaron a ReS
biventricular 15 pacientes, mientras que del 1er. grupo 20 pacientes fueron a ReS univentricular. El
estudio demostró mejorías en el punto final combinado: de clase funcional, calidad de vida, distancia
alcanzada en la prueba de la caminata de 6 minutos, VO2 pico, umbral anaeróbico y número de
internaciones. La conclusión fue que las diferencias entre tratamiento de estimulación biventricular o
univentricular son pequeñas en tratamientos a corto plazo.
En el PATH-CHF II , en el que reclutaron 86 pacientes, los resultados fueron similares a los del
PATH-CHF original. Los beneficios fueron más evidentes en aquellos pacientes con una duración del
QRS>150 mseg[276].
El MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy)[277] investigó la seguridad y eficacia de la
estrategia de ReS en 58 pacientes con IC por miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica clase
III (NYHA), y asincronía ventricular. Fue el primer estudio que usó la vía venosa para la colocación del
electrodo de ventrículo izquierdo. A todos los pacientes se les implantó el marcapasos, y fueron luego
asignados al azar a 2 grupos: uno de estimulación activa o y otro sin estimulación. Después de 12
semanas los grupos fueron cruzados y permanecieron en esa forma 12 semanas más. La
estimulación biventricular mejoró significativamente la distancia de la caminata de 6 minutos, y la
calidad de vida y la clase funcional. Fue marcadamente menor el número de reinternaciones. El
segundo MUSTIC es el MUSTIC AF[278], que incluyó 43 pacientes con F.A.: se les implantó al azar un
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Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
marcapasos biventricular VVIR ó un VVIR en VD,. Los resultados fueron similares a los observados
con el MUSTIC, aunque algo menores.
El estudio MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation)[279] ha sido un estudio
doble ciego, controlado en paralelo, planeado para evaluar la eficacia y beneficios de la ReS.
Comenzó en el año 1998 e incluyó a 453 pacientes con IC clase III-IV con una Fr.Ey.≤ 35% y una
duración del QRS ≥ 130 mseg, que fueron ubicados al azar en un grupo de ReS cardiaca (228 pac.) o
en un grupo control (225 pac.) durante 6 meses, manteniéndose en ambos grupos el tratamiento de
base convencional de la IC. A los 6 meses los pacientes del grupo control pudieron cruzarse a
estimulación activa. Todos los pacientes fueron seguidos posteriormente hasta Agosto del 2001. Los
que fueron resincronizados lograron una significativa mejoría de la calidad de vida (P=0,001), de la
distancia alcanzada en la caminata de 6 minutos (P=0,005), de la clase funcional de la NYHA
(P<0,001), del tiempo de ejercicio en la banda sin-fin (P=0,001), del VO2 pico (P<0,01), y de la Fr.Ey.
(P<0,001). Los resultados mostraron una mejoría general del estado de IC. Además los
resincronizados tuvieron menos internaciones y necesidad de tratamiento con drogas endovenosas.
La clase funcional mejoró en una clase , y esa mejoría se mantuvo durante 12 meses.
El MIRACLE fue complementado por el MIRACLE ICD[280], en el cual los pacientes elegibles
recibieron además un CDI. Los requisitos fueron similares a los del MIRACLE, pero era necesaria la
existencia de indicación de CDI. 369 pacientes recibieron CDI y 182 fueron destinados al azar a
constituir el grupo control (CDI activo, ReS inactiva), y 187 el grupo ReS (CDI activo, ReS activa). A
los 6 meses el grupo ReS tuvo una mayor mejoría en calidad de vida (P=0,02) y clase funcional
(P=0,007); un mayor VO2 pico (P=0,04); y mayor duración del tiempo de ejercicio en banda sin-fin
(P=0,0006), el cual disminuyó en el grupo control. El resultado general fue casi idéntico al del
MIRACLE demostrando que los pacientes con IC e indicación de CDI se benefician con la ReS tanto
como aquellos que no requieren el CDI.
El estudio CONTAK CD también estudió el efecto de la ReS en pacientes que requerían un
CDI[281-283]. Hubo un estudio que lo precedió, el VENTAK-CHF, que requirió toracotomía para la
colocación del CDI. 501 pacientes con IC recibieron el sistema de ReS, y 490 fueron asignados al
azar en el estudio. Los pacientes fueron de clase funcional II (NYHA) en el 33%, de clase III en el
58% y de clase IV en el 9%. La Fr.Ey de los pacientes fue en promedio el 21%: Los pacientes
presentaron BLRI en el 57%, BLRD en el 13% y trastorno de conducción intraventricular en el 30%
con una duración promedio del QRS de 158 mseg,. El punto final primario fue la combinación de
mortalidad, internaciones por IC y episodios de TV o FV, y el estudio mostró una tendencia no
significativa a favor del grupo ReS activa, pero el VO2, la caminata de 6 minutos y la calidad de vida
fueron significativamente mejorados. En los pacientes de clase funcional más severa, en el grupo
ReS activa; la mejoría fue comparable a la del estudio MIRACLE. El CONTAK-CD fue aprobado por la
FDA en Mayo del 2002. La ReS consiguió importantes tendencias de beneficios, incluyendo un 23%
de reducción de la mortalidad, un 13% de reducción de internaciones por IC, una disminución del
26% del empeoramiento de IC y una disminución del 9% en las descargas del CDI.
En el año 2000 comenzó el ensayo multicéntrico COMPANION (Comparison of Medical Therapy,
Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure)[284], con el objetivo de comparar los efectos sobre
538
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
mortalidad y mayor morbilidad del tratamiento farmacológico óptimo (TFO) con el tratamiento de ReS
cardiaca (ReS), o con el de ReS cardiaca más CDI (ReS+CDI) en pacientes con IC avanzada. La
hipótesis fue que la ReS o ReS+CDI pueden reducir mortalidad y morbilidad mayor en sujetos con IC
en clase funcional III-IV (NYHA), con un ancho de QRS >=120 ms, por miocardiopatía isquémica o no
isquémica. Los pacientes fueron distribuidos al azar en tres grupos 1) TFO); 2) ReS+TFO; y 3)
ReS+CDI +TFO . El TFO consistió en diuréticos, IECA o BRA, BB y espironolactona con uso opcional
de digoxina, Las medicaciones concomitantes fueron IECA o BRA en el 92%, BB en el 68% y
espironolactona en el 55%. Punto final primario: Mortalidad por toda causa e internaciones por toda
causa:
El diseño del COMPANION indicaba reclutar 2.200 pacientes, pero el estudio fue interrumpido por
el Comité de Monitoreo y Seguridad cuando sólo había alcanzado a incluir a 1.520 pacientes (el 85%
de clase III), dada la eficacia superior en el punto final primario de los brazos ReS y ReS+CDI. El
punto final se alcanzó en el 67,7% de pacientes en el grupo TFO, y fue reducido un 18,6% en el
grupo ReS+TFO (p=0,015) y 19,2% en el ReS+CDI+TFO (p=0,005). Teniendo en cuenta sólo a la
mortalidad ésta se redujo en un 19% en el grupo TFO, pero en un 23,9% en el grupo ReS (p=0,12) y
en un 44,4% en el grupo ReS+CDI (p=0,002). La tasa del punto final combinado de tiempo hasta
muerte o internación por IC se redujo en un 34,5% en el grupo ReS (p<0,002) y 38,3% en el grupo
ReS+CDI (p<0,001). Ambos grupos (sólo ReS y ReS+CDI) mostraron mejoría de la Clase Funcional,
calidad de vida, distancia en la caminata de 6 minutos e incremento de la presión arterial sistólica. La
tasa de éxito fue del 90%, y la presencia de efectos adversos severos fue del 8,8%.
El COMPANION es el primer ensayo experimental con asignación al azar que muestra que la
aplicación de la ReS cardiaca disminuye significativamente la mortalidad[284].
En ese estudio el 41% de los reclutados presentaba diabetes mellitus (DM)[285]. De acuerdo a ello
Tabla 19-V. Predicción de respuesta
favorable
*Ancho del QRS
*Asincronía interventricular
*Asincronía intraventricular
*Exitosa colocación de electrodo
*Preexcitación adecuada
*Retardo A-V fisiológico
los participantes fueron distribuidos al azar a tres grupos que
recibieron
tratamientos
diferentes:
a)
tratamiento
médico
optimizado, con 308 pacientes de los cuales 138 padecían DM
(45%);
b)
resincronización
con
cardiodesfibrilador
(CDI)
agregado en 595 pacientes (244 con DM, 41%); y c)
resincronizador sin CDI, en 617 pacientes (240 con DM, 39%).
En los diabéticos la resincronización (con/sin CDI) redujo
significativamente la morbilidad y mortalidad. con una reducción
del 23% en el riesgo mortalidad por toda causa, un 43% de
reducción de internaciones y un 48% de reducción de la combinación de mortalidad por toda causa e
IC. Comparado con tratamiento médico óptimo la resincronización en diabéticos mostró reducción de
un 33% del riesgo de mortalidad por toda causa. La resincronización disminuyó en diabéticos la
muerte por falla de bomba en un 50%. El agregado de CDI logró una significativa reducción de MS.
La influencia de la ReS sobre morbimortalidad a largo plazo en pacientes con IC también ha sido
estudiada en el CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure study)[286,287]. El estudio enroló
a 813 pacientes que fueron seguidos un promedio de 29,4 meses (evaluaciones cada 3 meses el
primer año, y luego cada 6 meses). Se compararon los efectos sobre el riesgo de complicaciones y
539
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
muerte del tratamiento farmacológico estándar con el de la combinación de ese tratamiento estándar
con la ReS en pacientes con IC sintomática de clase funcional III-IV (NYHA), con disfunción sistólica y
asincronía ventricular, siendo el punto final primario la combinación de muerte por cualquier causa o
una internación no planeada por un evento mayor cardiovascular (el trasplante cardiaco de
emergencia fue considerado como muerte). Punto final secundario fue muerte por toda causa. Al final
del estudio el punto final fue alcanzado por 159 pacientes en el grupo ReS y en 224 del grupo
únicamente tratamiento farmacológico (HR 0,63; IC 95% 0,51-0,77; P<0,001), siendo la conclusión
que la ReS es una tratamiento efectivo para pacientes con disfunción ventricular sistólica que están
en clase funcional moderada a severa y en ritmo sinusal.
Hay varios factores que pueden influenciar la respuesta de los pacientes a la ReS y que pueden
usarse para identificar candidatos; el marcador de asincronía ventricular más usado es la presencia
de un complejo QRS ensanchado en el ECG. Los criterios varían considerando una duración entre
>120 y >150 mseg. Tabla 19-V
Distintos estudios muestran que cuando mas ancho es el QRS mayor es la mejoría con la
estimulación biventricular o ventricular izquierdo. Pero hay que saber que hay respondedores a la
ReS con QRS de medidas menores de 120 mseg, asi como hay no respondedores que tienen anchos
complejos QRS. Cuando la ReS es exitosa se observa sustancial mejoría de la función sistólica y
como es de esperar el QRS se angosta, aunque esto no siempre sucede: por lo contrario a veces se
produce mayor ensanchamiento, pese a la respuesta favorable[288].
El tratamiento por medio de ReS mejora la función ventricular izquierda sin incrementar su
metabolismo oxidativo, o sea que mejora su eficiencia[289]. Cuantitativamente se calcula en que la
eficiencia aumenta en un 13%, y que este aumento no es debido a una disminución de la severidad
de la insuficiencia mitral sino a una más eficiente contracción del VI.
En una medulosa Editorial, Saxon[290] señala los siguientes aspectos: La ReS implica tres
problemas que deben ser contemplados: Primero está la evaluación del paciente para discernir si es
necesaria en él la ReS. Es tentadora la posibilidad de colocar un sincronizador juntamente con un
CDI, aún en pacientes no considerados como sujetos a esa indicación en grandes estudios bien
controlados. En segundo lugar viene el procedimiento del implante, que es a veces sumamente
dificultoso. La remodelación cardiaca puede alterar la anatomía del seno coronario, y las cicatrices
pueden obstaculizar la colocación de la derivación en la vena mayor. En el estudio MIRACLE hubo un
8% de fracaso de colocación, perforación de seno coronario en el 2% y dos muertes. El tercer
aspecto a contemplar es el seguimiento crónico de los pacientes con sincronizador.
La estimulación biventricular provoca a las 12 semanas reducción significativa del tamaño
auricular izquierdo, del volumen de fin de sístole, y de los diámetros de VI. La ReS favorece un
proceso de reversión de la remodelación[291]. Aparentemente la ReS cambia crónicamente la
respuesta contráctil del ventrículo. No hay cambios en el índice de esfericidad, siendo probablemente
necesario mayor tiempo para el cambio de esa variable.
La ReS logra disminuir el VFS y el VFD, y aumentar la Fr.Ey.. Un hallazgo constante en los
ensayos MUSTIC, PATH-CHF, CONTAK-CD, MIRACLE Y CARE-HF, donde se asignó a los
pacientes ReS por sorteo (vs. control), para luego seguirlos más de 6 meses, fue una reducción
540
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
absoluta del 15% del diámetro de fin de diástole, y mas de un 6% de aumento de la Fr.Ey. Los
efectos fueron significativamente mayores en pacientes con cardiopatías no isquémicas que en las
isquémicas. Además el proceso de reversión de remodelación con la ReS es continuo, como se ve en
el CARE-HF, en el cual la reducción (media) del volumen de fin de sístole aumentó de 18,2%
después de 3 meses a 26% después de 18 meses de tratamiento. En forma similar aumentó la Fr.Ey.
Se plantean problemas cuando debe resolverse a cual paciente aplicar el procedimiento. Uno de
ellos es si el criterio del ancho del QRS es limitativo (>120 ms) como indicador de asincronía. Otro
problema es la intercurrencia de F.A. con IC moderada a severa, dado que generalmente loa
pacientes son mas añosos y requieren en muchos casos ablación del nodo AV. También no se ha
resuelto sobre la indicación de la ReS en casos de IC de clase funcional I-II, siendo probable que el
procedimiento produzca una evolución favorable, pero ello debe ser comprobado en ensayos clínicos
como el REVERSE y el MADIT-CRT, cuyos resultados se esperan[292]. En el estudio MILOS, en los
pacientes con IC y F.A permanente la ablación A-V y ReS pareció ser más efectiva que la ReS
solamente, en especial por reducir la muerte por IC[293].
El estudio REVERSE (Resynchronization reverses rmodeling in systolic left ventricular
dysfucntion)[294] completó un amplio estudio controlado, doble ciego,
en 610 pacientes de clase
funcional I ó II a los que se les trató (asignación al azar) con o sin ReS, seguidos durante 24 meses, y
se observó que la ReS mejoró la estructura y la función en pacientes con IC asintomáticos o
levemente sintomáticos, aunque la mejoría funcional no fue significativa (p=0,10). Los pacientes en
este estudio tuvieron menos posibilidad de desarrollar empeoramiento de la IC. Hubo tendencia a
reducción del índice de VFS y de VFD, mayor mejoría de la Fr.Ey. Si hubo una significativa reducción
de las internaciones por descompensación. No hubo una mejoría significativa de la calidad de vida o
de la tolerancia al ejercicio.
Todos estos estudios señalan efectos beneficiosos de la ReS, aportando evidencias que hacen
casi indiscutibles las bondades del sistema. Pero es de destacar que si bien en el MIRACLE mejoró el
67% de los pacientes, en el 33% restante el 17% no mostró cambios y el 16% empeoró, sin que se
hayan identificado indicadores de mejoramiento o empeoramiento. Hubo complicaciones o muerte en
el 8%. La conclusión general es que hay un 20-30% de pacientes que no responden a la ReS. Si hay
sintomatología persistente pese a la correción de la asincronía debe pensarse en la existencia de
insuficiencia mitral significativa. De alli la gran importancia que reviste encontrar marcadores que
permitan predecir la respuesta al procedimiento.
El tiempo de relajación isovolúmica (TRIV) es un importante determinante del VM y refleja además
el grado de asincronía ventricular. La interrelación entre la activación ventricular, el tiempo total de la
relajación isovolúmica y el VM durante estrés farmacológico pueden tener una significación especial
durante la restitución de la sincronía cardiaca.; la ReS causa una sustancial disminución del TRIV
juntamente con aumento de la tolerancia al ejercicio. En conclusión es solamente durante el estrés
que se produce aumento del VM por medio de la restitución de la sincronía.
Ansalone y col.[270,271] han sugerido que el Doppler tisular puede detectar asincronismo miocárdico
que se mostrará no superable con la estimulación. Otra técnica sería la resonancia magnética de
difícil y costosa realización. Estos investigadores piensan que la discordancia entre el sitio de
541
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
estimulación y el sitio de demora da la base para el asincronismo. Hay factores anatómicos que
provocan esa discordancia, como ser la disposición de las venas coronarias, el umbral de
estimulación o aún la falta de una evaluación de rutina de cual es el sitio de mayor retardo antes de
proceder al implante biventricular.
Según Bleeker y col.[293] la ReS en pacientes con QRS angosto y asincronía ventricular es tan
efectiva para el tratamiento de la IC como en aquellos con QRS ancho. El 20 al 50% de los pacientes
con IC con QRS no ensanchado (<120 mseg) pueden mostrar asincronía ventricular en el Doppler
Tisular, y pueden beneficiarse con el procedimiento. Pero hay opiniones absolutamente opuestas.
La optimización de los retardos atrioventriculares (A-V) e interventriculares (V-V) mejoran
apreciablemente la función cardiaca[295]. Una nueva evaluación de la configuración óptima del
marcapaseo durante ejercicio produce un aumento adicional del volumen sistólico, que está
relacionado con la disminución de la disincronía interventricular, como se observa mediante
ecocardiografía y/o electrograma intraventricular. Esto significa que la evaluación del retardo V-V
durante ejercicio aporta importante información.
La ReS secuencial optimizada produce una significativa mejoría hemodinámica comparada con la
resincronización convencional. Esto se ve en especial en los pacientes con enfermedad isquémica
cardiaca, observándose que el procedimiento aumenta la respuesta del 39% al 73% agudamente[296].
En un estudio randomizado controlado con placebo de Borrigter y col.[297], consistente en un
análisis retrospectivo del estudio MIRACLE, se observó que la ReS aumenta la Filtración Glomerular
efectiva (FGLe) y reduce el nivel de urea plasmática, en pacientes con IC y una moderadamente
reducida FGL, o sea que mejora la función renal.
El estudio MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac
Resynchronization Therapy)[298] investigó en 1.820 pacientes si la combinación de resincronizador con
CDI , comparado con solamente CDI, reduce el riesgo de muerte o de eventos de IC en pacientes
con síntomas leves, QRS ancho, y disminución de la Fr.Ey (basalmente el 83% de los pacientes
estaba en clase funcional II y el 53% presentaba una Fr.Ey <25%. Los pacientes recibían tratamiento
farmacológico consistente en IECA en el 77%, BB en el 93%, y diuréticos en el 74%. Los tratados con
ReS + CDI tuvieron una reducción del 34% del riesgo de alcanzar el punto final primario comparado
con los con solamente CDI, durante un seguimiento de 2,4 años. No se registaron diferencias en
mortalidad entre los dos grupos, pero si en el riesgo de IC que se redujo en un 41% en el grupo ReSCDI. En el estudio InSync ICD (Implantable Cardoverter-Defibrillation Study)[299] se estudiaron 398
pacientes tratados con ReS y CDI se encontró que aquellos tratados de esa forma hubo reducción de
los eventos cardiacos durante los primeros doce meses desde el implante y se cvorrelaciona cn el
grado de remodelamineto inducido por el tratamiento. Los pacientes mostraron en el mediano plazo
de seguimiento reversión de remodelamiento, y reducción de las arritmias (tempranamente después
del implante), mas pronunciado mejoramiento a largo plazo y una mejor sobrevida
Se ha estudiado además si la ReS es efectiva en pacientes viejos muy viejos, en el Insync/Insync
ICD Italian Registry[300], comprobándose similar eficacia en ≥ 80 años que en menores de esa edad.
542
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Se ha señalado que un 7% de los pacientes con IC (en especial los de etiología no isquémica) que
reciben ReS+CDI como prevención secundaria desarrollan tormenta eléctrica, definida como la
presencia en 24 horas de ≥ 3 episodios de TV no sostenida[301].
En definitiva la ReS es un procedimiento efectivo, con muy buenos resultados, aunque debe
recordarse que existe un número importante de pacientes que no responden favorablemente a
ese tipo de tratamiento.
Moduladores de la contractilidad cardiaca (CCM)
La modulación con corrientes eléctricas de la contractilidad cardiaca (siglas en inglés CCM)
consiste en señales (impulsos eléctricos de alto voltaje) aplicadas al miocardio, 30-40 mseg después
de la detección de la activación miocárdica local, durante el período de refractariedad absoluta, y que
representan 100 a 150 veces la magnitud de un impulso de marcapasos; la señal no inicia
contracción sino que recluta elementos contráctiles o modifica la secuencia de activación, y es asi
que no genera un potencial de acción. El estudio FIX-CHF-4 (realizado en Europa)[302] ha demostrado
que en aquellos que no recibieron CCM tuvieron aumento de la expresión de Péptidos Natriuréticos,
de la p38-MAPK y de la Rasp21, y disminución de la expresión de la alfa-miosina de cadena pesada,
SERCA2a, fosfolambamn y receptores ryanodínicos, ocurriendo lo inverso cuando recibieron CCM
durante 3 meses.
Otros tratamientos propuestos para la IC
Terapia molecular y génica
Los avances en biología molecular han permitido investigar la posibilidad de tratamiento de la IC
con drogas que actúen en el aspecto más íntimo de las perturbaciones fisiopatológicas. Los
investigadores tratan de desentrañar el papel de componentes estructurales, elementos de
señalamiento, enzimas y citoquinas, etc. De alli ha surgido la propuesta actual de actuar sobre la
remodelación ventricular y la apoptosis por medio de la terapia génica.
Por ejemplo en la remodelación participan muy activamente las métalo-proteinasas (MMPs), que
son en parte reguladas por el inhibidor tisular de la métalo-proteinasa (TIMP-1), Las MMPs de la
membrana celular activan al factor de crecimiento epidermal ligado a la heparina (HB-EGF, el cual
produce hipertrofia miocítica. La inhibición del ADAM-12 (“a” disintegrin and metalloproteinase-12)
inhibe el procesamiento del HB-EGF y la remodelación. Muchos ADAMs participarían en el proceso
de remodelación[303-305]. Estos podrían ser el blanco de nuevos tratamientos.
En el caso de la apoptosis intervienen estímulos tales como el FasL quien se liga a proteínas de la
membrana celular promoviendo la activación de caspasas. Otro camino puesto en marcha es la
liberación mitocondrial del citocromo C. De allí que se encuentren en investigación inhibidores de las
caspasas, asi como de la liberación de citocromo C. Además, ciertas citoquinas de la familia de la IL6, como el LIF (Leukaemia Inhibitor Factor) y el CT-1 (Cardiotrophin-1) protegen contra la apoptosis,
543
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
usando como parte del complejo activador a la gp130. La falta de gp130 lleva en ratones a
miocardiopatía dilatada. Otra proteína con importante función antiapoptótica es el ErbB2.
Se procuran establecer proteínas o sustancias que promuevan el procesamiento de estas
moléculas antiapoptóticas. A la inversa deben investigarse sustancias que inhiban a las moléculas
pro-apoptóticas, sobre todo aquellas estimuladas por el estrés miocítico. Pero aún cabe dilucidar cual
es la importancia real de la apoptosis miocítica en la fisiopatología de la IC[306].
Hay un gran desarrollo de la tecnología transgénica, asi como de técnicas de transferencia de
genes in vivo por medio de adenovirus,. Otra técnica es la administración de DNA desnudo o de
liposomas conteniendo DNA[307,308].
Se ha buscado intervenir con transferencia de genes que
intervienen en el mecanismo contráctil, tal como la bomba de Ca2+ del retículo Sarcoplásmico,
(SERCA2a), y su inhibidor, el fosfolamban, o con la recepción y trasmisión de señales, como los
receptores beta, la adeniciclasa y la proteína G, o con el estado redox celular, como el intercambiador
Na+/H+
La transferencia de la SERCA2a ha sido propuesta como candidato para el tratamiento génico de
la IC[309]. Efectivamente SERCA2a se encuentra disminuido en la IC (Ver Capítulo 8, Contractilidad)
habiendo además un aumento de fosfolamban en relación a SERCA2a. La sobreexpresión de
SERCA2a corrige entonces la relación anormal fosfolamban/SERCA. La transferencia con adenovirus
del gen SERCA2a lleva a un aumento de la actividad de la bomba de Ca2+, a una fase de relajación
más rápida, a un aumento de la cantidad liberada de Ca2+, y a una disminución del contenido
diastólico citosólico de Ca2+. La sobrevida se aumenta significativamente en el animal que recibió la
transferencia comparado con aquellos que no la tuvieron (63% vs 9%)[282].
Akhter y col.[310,311] han intentado solucionar las deficiencias de señalamiento beta-adrenérgico
características de la IC; al inducir IC con estimulación eléctrica en conejos encontraron en miocitos
aislados defectos tales como regulación hacia abajo de los βAR (receptor beta adrenérgico),
desacoplamiento de los βAR (en la interacción de la proteína G con la adenilciclasa), y regulación
hacia arriba de la βARK1 (kinasa que inactiva al βAR) . La transferencia de gen de βAR o de gen
inhibidor de βARK1, por medio de adenovirus, a los miocitos hipofuncionantes produjo
restablecimiento del señalamiento βAR. Akhter obtuvo en ratones la expresión del péptido βARKct , el
cual inhibe a la βARK1, previniendo la desensibilización del βAR. La entrega de adeno- βARKct es
posible en el corazón infartado insuficiente a través de cateterismo coronario, lográndose una
marcada reversión de la disfunción ventricular, o sea que la inhibición del βARK1 es una nueva
estrategia de tratamiento para mejor el desempeño cardiaco en el posinfarto[312].
Por su parte Hammond[313] y Gao[314] ha usado adenovirus recombinante para transferir genes que
aumenten la isoforma de adenilciclasa (ACLA).
La proteína S100A1 es sensora del tipo EF (motivos ligantes al calcio) y reguladora inotrópica
positiva de la función miocárdica, o sea que desempeña un papel clave en la contracción cardiaca.
Está altamente y preferencialmente expresada en el corazón sano, mientras que está regulada hacia
abajo en la IC. En el ratón la falta de S100A1 produce incapacidad del corazón para adaptarse al
stress hemodinámico crónico o agudo. El tratamiento génico aportando S100A1 puede ser de utilidad
en la IC humana[315].
544
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
Implante de células totipotentes:
En la cardiopatía isquémica se pierden importantes cantidades de miocitos a consecuencia del
déficit perfusional. Hasta hace algunos años se suponía que la compensación por esa pérdida de
tejido contráctil estaba dada por la hipertrofia del miocardio sano adyacente, y se consideraba que los
miocitos eran células definitivamente diferenciadas, privadas de la posibilidad de división o sea
proliferación. Actualmente se sabe que los miocitos pueden dividirse y proliferar cuando existe estrés
hemodinámico importante, aunque no lo suficiente como para sustituir el miocardio cuando este se ha
necrosado a consecuencia de una isquemia aguda. Existe, sin embargo, la posibilidad de migración
hacia el miocardio de células totipotentes que provocarán angiogénesis y generación de nuevo
miocardio[316,317].
Las células totipotentes (stem cells) son clonogénicas (producen duplicados exactos, se
autorenuevan (capaces de dividirse indefinidamente) y tienen capacidad para diferenciarse en
múltiples linajes. Pueden generar cualquier tipo de células, tanto las de trofoblasto o de las 3 capas
del germen (endodermo, mesodermo, ectodermo). Las células que pueden dar lugar a células de las
tres capas mencionadas pero no derivadas del trofoblasto con llamadas pluripotentes, y generan
células germinales embrionarias (EG), células stem embrionarias (ES) y células de carcinoma
embrionarias (EC).
Las células totipotentes embrionarias están restringidas a estudios experimentales por problemas
inmunológicos y de rechazo. Las células pluripotentes adultas humanas (hematopoyéticas,
mesenquimatosas) se encuentran en la médula ósea, y están dotadas de cierta plasticidad que les
permite generar linajes de células distintas a las de su órgano de origen. Las células progenitoras
mesodérmicas se encuentran en la fracción de células mononucleares de la médula ósea y se
diferencian en células endoteliales, y las células progenitoras endoteliales pueden diferenciarse en
miocitos cardiacos. Las células primitivas de la médula ósea movilizadas por el factor de células stem
o el factor estimulante de colonias de granulocitos son capaces de ir a albergarse en la región de
infarto de miocardio, replicándose, diferenciándose y promoviendo reparación miocárdica. Tanto las
stem hematopoyéticas como las mesenquimatosas pueden diferenciarse en células miocárdicas.
Las células stem mas investigadas y usadas para reparación cardiaca son los mioblastos
esqueléticos (células satélite) y las células derivadas de la médula ósea[316-319]. Las células satélite
son precursoras no diferenciadas que normalmente permanecen en quietismo, y cuando son
estimuladas se transforman en músculo esquelético maduro. Se hacen inyecciones intramiocárdicas
de estas células. Son muy resistentes a la hipoxia. Pero no llegan a diferenciarse en miocitos
cardiacos, y se contraen y relajan solamente cuando reciben estímulos externos, y no muestran
acoplamiento funcional electromecánico. Se ha descrito en humanos la presencia de una célula
progenitora llamada cardioblasto que es capaz de obtener un fenotipo de miocito cardiaco maduro,
que expresa marcadores miocíticos y genera potenciales de acción. El epicardio puede aportar a su
vez células stem. Los estudios iniciales de tratamiento de la IC isquémica con células totipotentes
han despertado muchas expectativas, y los primeros resultados son prometedores. Faltan mucho
detalles por aclarar, que van desde el tipo de células a usar a
las eventuales
consecuencias
545
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
perjudiciales a largo plazo. Se han comunicado algunos éxitos iniciales con respecto a verdadera
regeneración miocárdica usando células hematopoyéticas pero no han podido ser repetidos. La
mayoría de los investigadores aceptan que las células "stem" (germinales) hematopoyéticas
aportadas al corazón producen mejorías de la función cardica, pero los beneficios en ensayos en
infarto de miocardio y en IC han sido pequeños. No se sabe aún si las células stem progenitoras
multipotentes, o células stem cardiacas, o células stem del cordón umbilical o ñlas mesenquimatosas
pueden diferenciarse en miocitos cardiacos. Los modestos efectos observados podrían deberse a
actividad paracrina sobre el medioambiente local, más que por regeneración celular. La conclusión
es que el procedimiento está aún en vías de experimentación, pero que ha despertado fundadas
esperanzas.
Las aplicaciones clínicas actuales de las células autólogas de médula ósea consisten en[320] : a)
inyección (aguda o crónica) a través de catéter o quirúrgica; b) infusión (aguda); c) Movilización con
G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor); d) inyección de mioblastos (crónica) por catéter o
quirúrgica.
Procedimientos quirúrgicos en la IC.
En la Tabla 19-VI se enlistan procedimientos quirúrgicos que pueden tener indicación en la IC, y
que en general intentan revertir las alteraciones geométricas vinculadas a la remodelación, o actuar
sobre factores causales, como se busca con la cirugía de revascularización en caso de corazón
hibernado[321].
TABLA 19-VI. Procedimientos quirúrgicos en IC
Cirugía en IC por
Revascularización en Cor Hibernado
cardiopatía
Tratamiento quirúrgico de la
isquémica
insuficiencia mitral
Tratamiento quirúrgico de
complicaciones agudas del infarto de
miocardio: ruptura, seudoaneurisma
Aneurismectomía
Operación tipo Dor
Cirugía de la
Operación de Batista
remodelación
Operación de Dor
ventricular
Aneurismorrafia o aneurismectomía
Insuficiencia mitral secundaria:
reparación
Cardiomioplastia
Procedimientos
Balón de contrapulsación
de apoyo
Oxigenador de membrana
circulatorio
Implemento de asistencia mecánica
ventricular
Implante corazón artificial
Reemplazo
Virtual (Implante corazón artificial)
cardiaco
Trasplante cardiaco
mayor crédito
[323]
La
dilatación
hipertrofia
ventricular
ventricular
sin
apropiada
conlleva un aumento del estrés de
pared, como lo muestra la Ley de
Laplace. Paralelamente genera una
pérdida de alineación de los músculos
papilares facilitando la existencia de
insuficiencia mitral funcional, causa a
su vez de sobrecarga de volumen y
por ende mayor dilatación.
La reconstrucción ventricular se
basa en la técnica de Dor[322], aunque
con modificaciones. La reconstrucción
propuesta por Batista no ha merecido
. El grupo RESTORE (Reconstructive Endoventricular Surgery, Returning Torsion
Original Radius Elliptical Shape to the LV)[324] es un estudio que fue organizado en el año 1998 para
evaluar la duración y eficacia de la restauración ventricular quirúrgica (SAVER = Surgical Anterior
Ventricular Endocardial Restoration) en miocardiopatía dilatada isquémica, y que demostró que con la
reducción del volumen de fin de sístole en un 35-40% hay una correspondiente mejoría del 30-35%
en la Fracción de Eyección. La operación SAVER forma parte del estudio STICH.
546
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
El estudio STICH (Surgical Treatment of Ischemic Cardiac Heart Failure) investigó si los efectos de
la revascularización coronaria pueden ser ampliados con cirugía de reconstrucción ventricular[325] . La
conclusión fue que añadiendo reconstrucción ventricular a la cirugía de bypass se reduce el volumen
ventricular izquierdo, comparndo con realizar únicamente bypass. Sin embargo el cambio anatómico
no se asoció con mayor mejoría de los síntomas o de tolerancia al ejercicio o con reducción de la tasa
de muerte o internación por causas cardiacas.
El bypass coronario con anuloplastia mitral simultánea reduce la insuficiencia mitral posoperatoria
y mejora los síntomas precoces, en comparación con exclusivamente bypass, pero no mejora el
estado funcional o la sobrevida a largo plazo en pacientes con insuficiencia mitral funcional
severa[326]. La anuloplastia es insuficiente para mejorar la evolución clínica a largo plazo. Esto indica
que factores miocárdicos más que la insuficiencia mitral son los principales determinantes de
evolución en pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia mitral.
También con el propósito de disminuir el estrés de pared vinculado a la dilatación ventricular ha
sido diseñado el ACORN, que viene a producir restricción pasiva ventricular, y que se inspiró en las
investigaciones sobre cardiomioplastia. En la cardiomioplastia se usa el músculo dorsal para envolver
al ventrículo, y se lo hace contraer rítmicamente por medio de marcapasos; desafortunadamente va
mostrando pérdida de capacidad contráctil, persistiendo únicamente el efecto de envoltura o sea de
restricción. La cardiomioplastia mostró algún efecto benéfico con reducción del tamaño cardiaco y
mejoría funcional, pese a la pérdida progresiva de contractilidad. La conclusión fue que evitando la
excesiva dilatación se mejora el funcionalismo cardiaco.
El ACORN es un implemento de tamaño adecuado que envuelve ajustadamente al corazón; está
formado por una malla (tejido tipo Atlas) de PET, que permite sólo una expansión limitada del
ventrículo[327,328].
Implementos extracorpóreos[327]
Son sistemas basados en bombas centrífugas usados para apoyo durante corto tiempo a pacientes
en condiciones críticas:
El Abiomed BVS 500 puede ser usado para apoyo uni o biventricular luego de cardiotomía, aunque
también como puente para trasplante cardiaco. Ha sido usado en hospitales comunitarios para dar
tiempo a la transferencia de pacientes sumamente graves a centros especializados. En el mundo se
lo ha usado en más de 1.500 casos.
El Thoratec VAD puede ser usado como soporte ventricular izquierdo o derecho. Ha sido usado con
una tasa de éxito del 60% como puente para trasplante en 729 pacientes, con una duración del apoyo
tan larga como 515 días.
Implementos intracorpóreos:
El HeartMate LVAD puede ser usado ambulatoriamente y los pacientes pueden ser dados de alta del
hospital. Pueden hacer cualquier actividad, menos nadar. De los que a los 30 días han sobrevivido, el
84% sobreviven hasta el trasplante o el explante del implemento. En el mundo hay 1.930 implantes
de HeartMate en 160 centros diferentes
547
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
El Novacor también puede ser usado por pacientes externados. Los pacientes requieren ser
anticoagulados dado que es alta la frecuencia de tromboembolia (28%)
Tramiento de la disfunción diastólica
El Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología
[23]
sugiere : a) corregir taquiarritmias
y restablecer ritmo sinusal, por la necesidad de la contribución de la sístole auricular; b) Tratar de
descender la FC para mejorar el tiempo diastólico de llenado; esto puede lograrse con bloqueantes
beta ; c) usar diuréticos con cautela para no bajar en exceso la carga diastólica y de esa forma
afectar el VM; d) Los IECA tiene acción mejoradora de la relajación, y deben ser usados; e) La digital
Tabla 19-VIII. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA GUIADO POR
estaría
DOPPLER[223]
(aunque sin embargo puede
Tratamiento
Objetivo
contraindicada
aconsejarse
1er. Estadio: Relajación anormal. Clínicamente intolerancia al ejercicio e hipertensión
pulmonar no explicada
como
medicación para mejorar la
sintomatología).f) los nitratos
Bloqueantes beta
Control de FC durante ejercicio
Antagonistas cálcicos (no
Control de FC durante ejercicio
pueden
dihidropiridínicos)
Regresión de HVI, reducción poscarga
coexista isquemia miocárdica,
IECA
Ritmo sinusal
cuidando
Cardioversión
2do. Estadio: Relajación anormal y patrón seudonormal
Medicación de 1er. Estadio
+ diuréticos/nitratos
Conseguir reducción de pre y poscarga
usarse
cuando
no
reducir
exageradamente la precarga.
El
estudio
CHARM
(rama
Fr.Ey. preservada) muestra
3er. Estadio: Patrón restrictivo. Onda pulmonar D alta con rápida desaceleración
efectividad del candesartán
Diuréticos
Reducción precarga
cilexetil
IECA
Reducc. pre y poscarga, mayor sobrevida
diastólica. (Ver Cap. 13)
Nitratos
Reducción precarga
Bloqueantes beta
Remodelamiento. Mayor sobrevida
Digoxina
Mejoría sintomática
en
la
disfunción
Con respecto a la digital,
como
hemos
visto
en
Tratamiento de enfermedades subyacentes, p.ej.: isquemia e HTA. Uso cauteloso de
Capítulo 15, Massie y Abdalla
diuréticos si las presiones de llenado no están elevadas en cada Estadio. Se asume que
la sugieren en la disfunción
las causas no cardiacas de disnea y causas pulmonares de hipertensión pulmonar han
diastólica
sido excluidas
reguladora
por
su
acción
neurohormonal.
Se basan en los hallazgos del estudio DIG, en el subgrupo de pacientes con Fr.Ey. >= 45%, que
experimentaron mejorías sintomáticas con la digoxina, pese a no tener disfunción sistólica y si
diastólica.
En un subestudio del MDC
[329]
se ha encontrado efectos beneficiosos del metoprolol sobre el
llenado diastólico, que intervienen en la recuperación sistólica posterior. El tiempo de desaceleración
de la onda E en el Doppler transmitral se mostró significativamente mejorado con metoprolol.
Naqvi[330] propone un tratamiento guiado por los hallazgos del estudio Doppler. Ver Tabla 19-VIII
(tomada de Naqvi).
Es muy importante conocer que la relajación es importantemente influenciada por la carga
sistólica. Un aumento de la presión sistólica precoz (carga contráctil) causa reducción de la tasa de
relajación isovolúmica, mientras que un descenso de presión da una tasa más rápida. Esto ha llevado
548
Insuficiencia cardiaca crónica. Fernando de la Serna. 02/02/2010. Cap. 19
[331]
al interesante planteo de disminuir la carga sistólica como forma de mejorar la relajación
Ishikaza parece haber demostrado
[304]
, como
.
Desde el punto de vista de la prevención, se ha sugerido que el uso de los IECA y de los
antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) pueden contrarrestar los efectos profibróticos de la angiotensina y de la aldosterona.
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