hospitales públicos y libertades individuales de los

HOSPITALES PÚBLICOS Y LIBERTADES
INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES
A. Najand
Vicepresidencia, Asociación Medico-Científica de Francia , Paris, Francia.
A. Alvarez
Asesoría Legal, Servicio de Información y Comité de Enlace con los Hospitales, Testigos de Jehová, San José,
Costa Rica.
RESUMEN
Mediante la “carta de los derechos y deberes de los usuarios” la Caja Costarricense de Seguro Social
define los derechos, deberes y obligaciones de los pacientes y asegurados. En esta forma se pretende
establecer una relación equitativa entre el medico y su conocimiento y el derecho del paciente a decidir
sobre los tratamientos que lo afectan directa o indirectamente. En este contexto el hospital público debe
ser el medio que promueva y enseñe esta nueva visión de la relación entre el medico y las libertades
individuales de los pacientes.
Palabras clave: derechos de los pacientes seguridad social, Costa Rica.
ABSTRACT
The “user`act of rights and obligations”of Costa Rica social security defines the rights and obligations of
patients and beneficiaries. The goal is to establish a fair relation between the physiciann and his
knowledge, and the patient`s righ to decide about treatmnts that affect thim / her directly. On this regard
the public hospital must be a mean to develop and teach this new vision of relation between the physician
and patient`s individual liberties.
Key word: patient’s rights, social security, Costa Rica.
Pudiera parecer que la relación médicopaciente solamente concierne al práctico
facultativo y al paciente. Pensar de esta manera
sería descuidar la importancia del rol de las
demás instancias decisionales, especialmente
El Estado y el hospital público. Si no en todos,
en la mayoría de los países, El Estado delega
en los médicos el poder de intervenir en el
cuerpo de los ciudadanos. Sin olvidar el peso
social de las tradiciones culturales que guían, u
obligan, al práctico facultativo en su
conducta.(1).
De manera mas reciente, la eficacia de la
medicina viene acompañada de diferentes
peticiones de los pacientes, desconcertando a
veces al médico en las concepciones éticas y
profesionales. La petición de esterilización, la
interrupción
voluntaria del embarazo, la
eutanasia o la negativa del paciente a
tratamientos médicos son cuestiones más o
menos nuevas que interpelan la reflexión del
práctico facultativo pero también al legislativo,
al jurista y al filósofo. ¿ En qué medida y
bajo
qué
condiciones
tales
demandas
pueden satisfacerse ? ¿ Tienen únicamente los
médicos el poder de decisión? ¿ Hasta dónde
puede llegar la voluntad y la elección del
paciente ?
Las dos situaciones existentes entre
médicos y pacientes son tradicionalmente: el
paternalismo y la autonomía individual (o
autodeterminación). En particular, los Estados
Unidos, Canadá y el norte de Europa,
reconocen el lugar preponderante de la voluntad
del enfermo. En cuanto al concepto de
paternalismo ha sido la tendencia, sino la
norma, en muchos países, sin dejar mucha
elección al paciente, que está completamente
sometido al poder científico del médico. Sin
embargo aunque no faltan todavía ciertas
resistencias más o menos importantes, la
situación del paternalismo está evolucionando
hacia una autonomía individual del paciente.
I.- El paciente y la evolución médica.
Iniciados en el siglo XIX, los progresos
científicos continúan. Han provisto una
transformación profunda en la medicina.
Después de siglos de ineficacia o de una
eficacia mediocre, la medicina aportaría
soluciones a numerosas enfermedades y
liberaría al hombre de una gran parte de
Rev.Latinoam.Der.Méd. Medic. Leg. 1(2) / 2(1): 23-29, 1996/1997
Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal
sufrimientos. Siguiendo, en particular, la
metodología experimental, la medicina ha
conocido una precisión y una cientificidad en
constante aumento. Hoy en día disponemos de
una medicina hábil, técnica y a menudo
hermética para el paciente. Además, esta
tecnicidad creciente engloba gestos de
diagnóstico y terapéuticos, agresivos e
invasores.
Uno de los escollos de esta evolución
técnica, y que no es solo exclusivo de la ciencia
y la práctica médica, deviene de lo que los
sociólogos han llamado " el pensamiento
instrumental "(2). Este es el resultado de la
focalización del pensamiento humano sobre los
elementos circundantes, considerándoles como
tantos otros instrumentos u objetos. Si parece
natural que en medicina el conjunto de los
medios tengan el propósito de servir al hombre,
no es menos cierto que observadores
sociólogos, filósofos o juristas se sorprendan de
ver que el cuerpo humano se transforma en
objeto. En el hospital, la tendencia es de
considerar al hombre solamente como un
órgano a estudiar. Las dimensiones afectivas,
emocionales pasaron a un segundo lugar. Los
médicos curan un hígado, un corazón, un riñón,
los pulmones, tal es el objetivo de su
instrumentalización. El hombre es, quizás
reducido a un simple objeto de la organización
de cuidados (3), mientras que está comúnmente
aceptado que el hospital está al servicio del
hombre (4) y no de sus órganos.
Es posible que una de las razones de esta
evolución en las mentalidades sea el resultado
de la demanda misma de los pacientes.
Mientras que la Medicina tiene sus propios
límites, con una cierta incapacidad para
garantizar los resultados, el paciente, testigo
neófito del progreso, reivindica la salud. Esta
última constituye de manera general, una
condición sine qua non para la felicidad. El
médico por vocación y por formación, desea "
hacer el bien ". Tal beneficencia es la esencia
misma de su acción. Pondrá en práctica todos
sus conocimientos y sus medios para
restablecer la función del órgano débil, para
eliminar el sufrimiento hasta alejar y ahuyentar
la muerte, para devolver la salud y de ahí la
felicidad.
Bajo tal esquema general, viene a añadirse
otra dimensión de las sociedades modernas y
democráticas, el pluralismo (5).
En efecto, los individuos hacen referencia a
escalas de valores múltiples.
Si valores
fundamentales, tales como la vida y la salud
están admitidos y consagrados por todos,
pueden ser jerarquizados diferentemente (6). El
bien, entonces, no constituye una definición
monolítica. Para Baertschi: “ En sus actividades,
los seres vivos tienden hacia objetivos que
desean, están conscientes de ello. el mal
sucede cuando estos deseos se frustran o
cuando un obstáculo impide su realización. De
esta manera, es dañino todo lo que tiene la
propiedad de desilusionar algo que se está
esperando, un deseo, un interés, una
necesidad. tal cosa es dañina (7). De ahí la
necesidad de situar la relación médico-paciente
en tal contexto de pluralidad del sistema de
valores.
II.- La relación médico-paciente
Dos libertades, dos autonomías, como
aspecto singular, sostienen la relación médicopaciente. En el hospital, el ciudadano libre se
transforma en enfermo en pijama (8). Se
encuentra en una situación de dependencia de
cara a una autoridad a la cual acude para
someterse de manera voluntaria. Esta
dependencia puede, en ciertos casos, ser fuente
de conflicto (9). El saber del médico le concede
cierto poder con relación a la salud de la
persona que aceptó someterse a sus cuidados.
Reflexión sobre estas preguntas:
Cuando se solicita la ayuda del médico,
¿está el enfermo obligado a aceptar todas las
decisiones médicas? ¿La aceptación inicial
equivale a un consentimiento a todos los
tratamientos, una especie de firma en blanco,
implícita dada al médico?
A.- El paternalismo.
Una de las respuestas propuestas ha sido
el paternalismo. Podemos ilustrarlo con la
Declaración hecha en 1950 por el Dr. Louis
Portes, primer presidente del Colegio Nacional
de Médicos en Francia: " El consentimiento
expreso del enfermo no es ni más ni menos que
una noción mítica (...) el paciente, en ningún
momento, no conociendo su miseria, en el
sentido más exacto, no puede verdaderamente
consentir ni a lo que se le afirma ni a lo que se
le propone si damos a esta palabra "
consentimiento " su significado habitual de
asentimiento razonado, advertido, lúcido y libre
(10).
A. Najand – A. Alvarez / El Hospitales públicos y Libertades individuales de los Pacientes
Este modelo tiene la particularidad de situar
al enfermo y al médico en una relación
asimétrica. Es el médico quien decide qué es
beneficioso para el enfermo. Para esto, hace
referencia no sólo a conocimientos sino sobre
todo a su propia escala de valores. Esta última
depende en gran manera de su bagaje sociocultural.
Por otra parte, la naturaleza invasora de las
técnicas médico-quirúrgicas, la incertidumbre
de
los
resultados
ligado
al
carácter
probabilístico e incierto de los métodos de
diagnóstico y terapéuticos que rinden la
aplicación de este modelo insatisfactorio. Se
acepta difícilmente que el médico pueda, a su
antojo, efectuar prácticas que comporten
riesgos de efectos secundarios nefastos, sin
referirlos con anterioridad al destinatario y
beneficiario para obtener su voluntad. Tales
defectos están más acentuados todavía por la
multiplicidad de las elecciones en una situación
médica dada.
Reflexión
preguntas:
mediante
las
siguientes
¿Puede el médico imponer una intervención
quirúrgica cuando una técnica menos invasora
está disponible? Por ejemplo, ¿ se puede
imponer una quimioterapia a un enfermo con un
cáncer metástico sin la opinión del paciente
después de haberle explicado, de manera
comprensible, los inconvenientes y las ventajas,
mientras que las probabilidades de curación son
muy pocas y el sufrimiento relacionado al
tratamiento considerable ?
en general son compartidos por otros. Los
individuos se agrupan, a título profesional, social
o religioso, siguen por costumbre, una escala de
valores a la cual se han adherido
voluntariamente (12). Ejercer tal derecho es
aceptable, siempre y cuando, no interfiera con
los intereses de los demás. Si bien es cierto que
el enfermo no posee las competencias técnicas
para establecer un diagnóstico o decidir una
terapéutica, sin embargo sí tiene la autoridad
para decidir sobre su escala de valores (13).
C.- El consentimiento
La introducción del concepto del principio
de autonomía en la relación médico-paciente,
tiene
como
consecuencia
natural
el
consentimiento. La terapéutica es, como todo
acto médico, consensual (14). Exige un
consentimiento
informado
del
paciente.
Solamente el enfermo puede decidir cuales son
sus intereses. Esta obligación no estaría
validamente fundada, si el paciente no tuviera la
oportunidad de rechazar la totalidad o una parte
del procedimiento médico. Es verdad que el
médico posee una libertad de prescripción.
Como toda libertad, se trata de una libertad
limitada por los demás (15). El poder que tiene
sobre la salud del que acepta someterse no es
absoluto. Este poder está subordinado a
deberes particulares. el respeto del hombre, de
su libertad y de su dignidad (16). En
consecuencia, podemos decir que el poder
médico no reside tanto en la posibilidad de
imponer un acto o un tratamiento sin en el de
someter a la elección del paciente una serie de
posibles soluciones (17).
B.- El principio de autonomía individual.
Estas cuestiones dirigen la evolución actual
hacia un modelo que busca reconocer la
autonomía, la capacidad y el derecho del
individuo para intervenir en las decisiones
médicas que le conciernen directa o
indirectamente. Conviene, entonces, definir los
límites del poder delegado al médico por El
Estado y por el hospital.
La competencia, en su sentido más general,
se define esencialmente como la capacidad de
efectuar una labor (11) o que engloba la
utilización de las capacidades de reflexión y de
decisión de manera libre. Es entonces cuando la
vivencia de cada cual, sus experiencias, sus
reflexiones le confieren los medios y el derecho
natural de adoptar una jerarquía de valores que
III.- Lo que está en juego en la autonomía
del paciente
El respeto de la autonomía introduce
nuevas
nociones
en
los
mismos
establecimientos de cuidados y particularmente
en los hospitales. Es a estos último que les
corresponde ofrecer a la vez una diversidad de
técnicas conformes a los datos adquiridos por la
ciencia y un entorno socio-profesional garante
del respeto del individuo.
A.- La autonomía individual factor de
progreso.
Para ilustrar esta afirmación, podemos
referirnos al rechazo selectivo de la transfusión
Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal
de sangre de los Testigos de Jehová por
razones estrictamente religiosas (18).
El año pasado analizamos en este mismo
foro muchas de las cuestiones, éticas,
religiosas, legales y médicas implicadas en el
rechazo a las transfusiones sanguíneas (19).
Recordaremos que el prestigioso cirujano
de nuestro país, el Dr. Longino Soto Pacheco,
hizo una detallada y documentada exposición
sobre los beneficios de todo tipo que se han
obtenido al practicarse cirugías cardíacas sin
transfusiones.
Por otra parte, los informes médicos
internacionales dan cuenta que este tipo de
cirugías sin transfusiones se han estado
realizando también en niños, con resultados tan
aceptables como los demás, y en particular una
excelente tolerancia a la hemodilución. Esta
cirugía sin transfusión ha sido el origen de
trabajos que permiten finalmente economizar
importantes
cantidades
de
productos
sanguíneos.
La eficacia de la cirugía sin transfusión no
está limitada solamente a la cirugía cardiaca.
Esta probándose, hoy por hoy, que la cirugía
más complicada aún sin transfusión de sangre
no es sólo posible sino recomendable en la
mayoría de los casos.
Con lo visto hasta aquí, podemos afirmar
que en nuestros días abundan, en la literatura
médica, los artículos sobre las alternativas a la
transfusión, particularmente en cirugía (20). El
hacerse cargo de tales pacientes es posible
cuando observamos que en otras disciplinas
donde el recurso de la sangre es frecuente,
especialmente
en
cancerología
y
en
hematología, está asegurado. Como resultado
de la exigencia relacionada con el respeto a la
autonomía del paciente, la Medicina y la Cirugía
sin transfusión se convierten en un objetivo real
de progreso.
B.- Autonomía y responsabilidad del
paciente.
El ejercicio de la autonomía y de la libertad
del paciente se acompaña de la responsabilidad
del médico. Si los valores del paciente le
impiden aceptar un aspecto de los cuidados que
se le proponen y si el médico piensa que como
experto y bajo una situación dada este
tratamiento sea el único recurso científico,
parece lógico que el enfermo endose las
consecuencias eventuales de su elección
informada y aclarada (21).
Pero, ¿qué ocurre cuando el paciente esta
momentáneamente
incapacitado
para
manifestar
su
voluntad
(pérdida
del
conocimiento, shock...)? Esta situación pudiera
presentarse en una admisión en urgencias o
como resultado de una complicación en cirugía
determinada de antemano. La urgencia,
¿constituye una excepción que permite violar la
voluntad del enfermo ?.
Un documento escrito previamente es el
medio más seguro de conocer la voluntad del
paciente (22), lo cual es reconocido oficialmente
en muchos países del mundo. por lo que, por
ejemplo, los Testigos de Jehová llevan
permanentemente una atestación preventiva
de rechazo selectivo a la transfusión de
sangre. Esta atestación es renovada todos los
años. (23).
C.- La situación en Costa Rica.
Todo lo enunciado hasta aquí ha tenido una
excelente aceptación en nuestro país, ya que
tenemos varias demostraciones de nuestro
aserto. Una muestra clara y evidente de ello son
estas dos jornadas promovidas por la
Asociación de Derecho Médico de Costa Rica.
(24).
Otra demostración fehaciente de cómo ha
calado hondo estos pensamientos es la llamada
CARTA DE LOS DERECHOS Y DEBERES DE
LOS USUARIOS - Una propuesta del Seguro
Social- publicada recientemente en todos los
diarios de circulación nacional (25). En dicha
propuesta la Caja Costarricense de Seguro
Social, define los derechos de los pacientes y
asegurados
(ciudadanos,
mujeres
embarazadas, y de los niños), así como sus
obligaciones y deberes, que nos parece fundada
en su parte estructural en las reflexiones hechas
anteriormente, sobre la autonomía individual del
paciente.
Por último cabe señalar que también a nivel
jurídico estas ideas han tenido una gran
acogida, menciones nada más como ejemplos:
la Ley General de Salud (26), el amplio e
ilustrado criterio de la División Jurídica de la
Caja (27), y varias sentencias de nuestra Sala
Constitucional sobre el punto (28).
Conclusión
El paternalismo médico, situando al
enfermo en una relación asimétrica con el doctor
todo-poderoso, parece no estar ya adaptado a la
Medicina moderna. Destinatario de cuidados,
A. Najand – A. Alvarez / El Hospitales públicos y Libertades individuales de los Pacientes
expuesto a riesgos potenciales, el paciente
debe estar a la altura de expresar su elección
una vez informado de manera clara de las
ventajas y de los inconvenientes de los
tratamientos propuestos.
concepto mismo de ley implica la
universalidad. El cuidadano autónomo de
Rousseau o el sujeto moral de Kant
únicamente pueden pensarse -en el
ejercicio de su autonomía- como agentes
nacionales deseando lo universal, o al
menos lo universalizable, para una
humanidad supuestamente homogénea (...)
Un ser autónomo no puede racionalizar lo
que no es universalizable (...) Para los
anglosajones, el fundamento de la
autonomía no puede basarse en la filosofía
de las Lumières, sino en una concepción
mucho mas antigua e individualista como la
libertad de la independencia negociada bajo
una representación del poder modelado
secularmente
por
el
derecho
consuetudinario (...)
La autonomía del
sujeto se concibe entonces como una
libertad
individual
de
poder
tener
preferencias singulares. Las condiciones
de realización de tales se manejan
negociando con los demás, considerando
que estos tienen también preferencias, sin
que una exterioridad soberana no conciba,
ni imponga una visión única del bien común
(...) Cada individuo determina por si mismo
lo que es el bien para el ». Suzanne
Rameix, Fondements philosophiques de
l’éthique médicale, Paris, Ed. Ellipses,
1996, págs. 94, 95.
Esta exigencia encuentra igualmente
fundamento en la naturaleza pluralista de las
sociedades democráticas. En ausencia de una
referencia universalmente admitida en el campo
de lo que es el bien y lo benéfico, la noción de
pluralismo de los sistemas de valores conoce
hoy en día un reconocimiento creciente. De esta
manera todo adulto capaz está fundado, en
función de su propia experiencia y de sus
vivencias, para adherirse a la escala de valores
que escoja. Si en la gran mayoría de las
situaciones, el médico y el paciente respetan
dichos valores, los pueden jerarquizar
diferentemente. El médico no puede entonces
decidir sólo lo que está bien para el enfermo.
Por último, pertenece al paciente informado
tomar una decisión cuando ésta le concierne
directa o indirectamente.
El hospital público puede jugar un papel
central en la definición, la práctica y la
enseñanza de los principios implicados en la
relación médico-paciente en el contexto de una
evolución técnica y social en movimiento. Lugar
de encuentro del ciudadano enfermo y del
médico mandado por El Estado, debe poder
ofrecer las garantías exigidas por su noble
misión. El paciente hospitalizado no es
solamente un enfermo. Es ante todo un
ciudadano con derechos y deberes. La
estructura y la organización del hospital público
deben, en consecuencia, asegurar la asistencia
de calidad en el respeto de las libertades
individuales.
Nuestro país ha acogido favorablemente
todas estas innovadoras corrientes de
pensamiento y las está poniendo en práctica.
Tal cosa puede enriquecer significativamente la
medicina
permitiéndole
desarrollar
más
cabalmente su dimensión humana en un mundo
en donde la Técnica y la deshumanización van
en aumento constante.
2.
idem, p.12.
3. Hélin JC. Un malade hospitalisé est-il un
citoyen? (Contribución a un debate sobre el
usuario y los cuidadanos) In : De la
citoyenneté.
Bajo la dirección de
Geneviève Koubi, Paris, Ed. Litec, 1993,
págs. 155-162.
4. Jean Ph. La charte du patient hospitalisé,
Paris, Ed. Berger-Levrault, 1996.
5.
Baertschi,
L’autodéterminatión
et la
competence, In : La valeur de la vie humaine
et I’intégrité de la personne. Paris, Ed. PUF,
1995, pág. 142.
6. Verspicren P. Le consentement et la morale,
Le Concours médical, 1985, 107, pág. 35373539.
Literatura citada y notas
1.
En la filosofía europea y particularmente la
francesa, el concepto de autonomía en el
aspecto político procede de Rousseau en
su Contrat social, de 1792 y en el aspecto
moral, Kant escribió en el Fondemont de la
métaphysique des moers, en 1785 (...) Pero
esta autonomía, por definición, en el
análisis que hacen Rousseau y Kant,
solamente producen leyes. Mientras que el
7. Baertschi, op. cit., pág. 114.
8. Parizeau MH. Carbonneau A., Analyse de
l’éthique du consentement à l’acte
transfusionnel et repères juridiques dans le
contexte canadien et québecois.
In :
Consentement
éclairé
et
transfusion
sanguine. Gromb S. et Garay A., Ed. de
l’Ecole Nationale de la Santé Publique,
Rennes, 1996, págs. 157-173.
Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal
9.
Como lo observa Beauchamp et Childress:
« This conclusion about the compatibility of
autonomy, authority and moral tradition
holds for medical as well political and
religious contexts. We encounter many
problems of autonomy in medical contexts
because of the patient’s dependent
condition and the medical professional’s
authoritative position. On some occasions
authority and autonomy are incompatible,
but not because the two concepts are
intrinsically incompatible. Conflict arises
because authority has not been properly
delegated or accepted ». Beauchamp TL,
Childress JF., Respect for Autonomy, In :
Principles of Biomedical Ethics. New York,
Oxford University Press, 1994, pág. 124.
10. Du consentement du malade à l’acte
médical. In : A la recherche d’une éthique
médicale, Ed. Masson, 1964, págs. 155176.
Otros a penas reconocen este
derecho de consentir o no : “Es un mal
planteamiento del problema el hablar de
‘consentimiento’ del enfermo.
Para
‘consentir’
verdaderamente
a
una
intervención, habría que conocerla a fondo.
Y mismo si los hechos se exponen de
manera objetiva, el enfermo no posee los
elementos técnicos ha tener en cuenta que
le permitirán pesar el pro y el contra de
forma conveniente. Solo el enfermo y el
médico juntos pueden llegar a esta
situación. La experiencia muestra que el
enfermo posee raramente la objetividad
necesaria para reaccionar como un médico
lo
hace”.
Schweisguth
O.,
Du
consentement du malade. In : Médecine
moderne et respect de la vie, Paris, Ed.
Berger-Levrault, 1957, pág. 42.
11. Beauchamp et Childress, op. cit., p. 134.
12. El compartir una escala de valores común
es un hecho social como lo subraya
Beauchamp y Childress : « ... individuals
can exercise their autonomy in choosing to
accept and submit to the authoritative
demands of an institution, tradition, or
community that they view as a legitimate
source of direction. Having welcomed the
authority of his or her religious institutions, a
Jehovah’s
Witness
can
refuse
a
recommended blood transfusion, and a
Roman Catholic can refuse to consider an
abortion. Morality is not a set of personal
rules created by individuals isolated from
society and moral principals have authority
over our lives by virtue of a social and
cultural setting that is independent of any
single autonomous actor. That we share
these principles in no way prevents them
from being an individual’s own principles ».
Beauchamp et Childress, op. cit., pág. 124.
13. Verspieren P. Le consentement et la
morale, Le Concour médical, 1985, 107,
págs. 3537-3539.
14. Baudouin JL. Parizeau MH. Réflexions
juridiques et éthiques sur le consentement
au traitement médical, M/S, 1987, 3, págs.
8-12.
15. Tratándose de la libertad de prescripción del
médico el Profesor Penneau escribe : “ Le
principe posé par la loi (...) et par la tradition
(...) est celui de la liberté de prescription du
médecin. Cependant, cette liberté est une
liberté contrôlée et surveillée. (...) Le
contrôle dont je veux parler est cleui qui
s’opère par référence aux données
acquises, ou actuelles de la science “. En
lo referente al rechazo de esta prescripción
por el paciente, el autor añade : “ La liberté
de refuser que soit portée à son intégrité
corporelle quelque atteinte que soit -même
si c’est pour lui le seul moyen d’échapper à
la morí- constitue une des libertés
fondamentales essentielles ; et cette liberté
me donne le droit le plus absolu de refuser pour des raisons que je n’al pas à justifier,
qu’elles
soient
philosophiques
ou
religieuses, ct qui doivent être, en toute
hypothèse respectées - l’acte thérapéutique
qu’on me propose (...) “. Penneau J. La
prescription, Coloquio : La responsabilité
civile du médecin. Marseille, 19-20 de junio
de 1992.
16.
Bernard J. La Bioéthique, Paris,
Dominos-Flammarion, 1994.
17. Consent and Refusal, In ; Medical Ethics
Today, Its Practice and Philosophy,
London, BMA, 1993, págs. 1-35.
18.
Najand A., L’expérience des Témoins
de Jéhovah, In : Consentement éclairé
et transfusion sanguine. Gromb S. et
Garay A., Ed. de l’Ecole Nationale de la
Santé Publique, Rennes, 1996, págs.
105-129.
19.
Revista Latinoamericana de Derecho
Médico y Medicina Legal. (1.996) El
rechazo a la transfusión sanguínea:
A. Najand – A. Alvarez / El Hospitales públicos y Libertades individuales de los Pacientes
Reflexiones éticas, religiosas, médicas y
legales. Publicada por la Asociación
de Derecho Médico de Costa Rica.
20.
21.
22.
Ereth MH. Oliver WC., Santrach Pj.
Perioperative interventions to decrease
transfusion of allogeneic blood products.
Mayo Clin Proc, 1994, 69, págs. 575-586.
Rouseau G.. Quelle alternative à la
transfusion en cas d’anémie sévère.
Presse Méd., 1993, 22, pág. 657.
Williamson
L.
Homologous
blood
transfusion : The risks and alternatives.
Br J Haematol, 1994, 88, págs. 451-458.
Philosophy, op. cit., pág. 162 ; Garay A,
Goni Ph. La valeur juridique de l’attestation
de refus de transfusion sanguine, Les
Petites Affiches, 1993, (97), págs. 14-18.
24. Revista Latinoamericana de Derecho Médico
y Medicina Legal. (1.996) El rechazo a la
transfusión sanguínea: Reflexiones éticas,
religiosas, médicas y legales. Publicada
por la Asociación de Derecho Médico de
Costa Rica.
25. Periódico La Nación. Edición del domingo,
20 de Octubre de 1996. pág. 17 A.
Baertschi, op. cit., p. 126 : “... subordonner
la bienfaisance à l’autodéterminacion,
c’est à la fois respecter le patient en tant
que personne dans son identité morale et
resituer l’activité médicale à sa juste
place, le service des malades, en libérant
le médecin de responsabilités qu’il n’ a
pas à assumer “.
26. Ley Número 5395 de 23 de octubre de 1.
973. Publicada en el Diario Oficial La
Gaceta. Alcance Número 172 a La Gaceta
222 de 24 de octubre de 1973.
Grubb A., op cit., págs. 112-114;
Beauchamp et Childress, op. cit., págs.
241-244.
28. Córdoba A. Jorge y otros. Constitución
Política de la República de Costa Rica.
Concordada con anotaciones y con
resoluciones de la Sala Constitucional.
a
11 Edición. Publicada por Investigaciones
Jurídicas S. A.
23. La British Medical Association reconoce el
valor de una atestación previsional en tanto
sea renovada todos los cinco años.
Medical Ethics Today : Its Practice and
27. Revista Jurídica de Seguridad Social
Número ( Febrero de 1. 996). Publicada
por la Caja Costarricense de Seguro Social.