Cerclaje cervical electivo o sutura cervical de McDonald

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 89-94
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Cerclaje cervical electivo o sutura cervical
de McDonald. Experiencia prospectiva
del Servicio con esta técnica en
Incompetencia Cervical
José Lattus O, Ramón Almuna V, Cristóbal Besio H, Maria Luisa Ceballos O.,
Ximena Chaparro R, Carolina Castillo T, Esteban Fuentes G*, Sebastián Lopez B*
RESUMEN
Presentamos nuestra experiencia prospectiva de cerclaje cervical electivo (CCE) con técnica de
McDonald, en pacientes con historia obstétrica sugerente de incompetencia cervical uterina
(IC), y los resultados perinatales, en 4 años de estudio.
Palabr as Clave: Cerclaje cervical electivo, incompetencia cervical.
SUMMARY
We present a prospective experience in elective cervical cerclage, with McDonald technique in
patients with obstetric history of cervical incompetence, and perinatals outcome in four years.
Key words: Elective cervical cerclage, cervical incompetence.
INTRODUCCIÓN
L
a incompetencia cervical (IC), mencionada por
Culpepper, Cole y Rowland en 1658, y descrita en
el Lancet por Gream en 1865 toma su real dimensión
cuando Palmer y Lacomme en el año 1948 recomiendan su tratamiento, y luego Lash y Lash proponen el
término de IC para definir este problema en 19501.
Shirodkar introduce el cerclaje cervical con cinta “en
ceñidor” el año 1955, y por su parte en 1957 Ian
McDonald presenta su experiencia con una técnica
simple de punto no absorbible y señala que: “la
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital
Santiago Oriente Dr Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile,
Campus Oriente Peñalolén.
*Internos de Medicina
Correspondencia a: Dr. José Lattus Olmos.
Email: [email protected]
historia obstétrica de la paciente constituye el factor
más relevante para corroborar el diagnóstico”2. En
1965 Benson y Durfee describen un procedimiento
transabdominal eficaz de cerclaje cérvico ístmico en
vez de CC transvaginal3, y luego de estudios alternativos Golfier y cols apuntan que la vía vaginal para el
cerclaje cérvicoistmico en la zona más alta posible,
tiene ventajas y es más simple y rápida que la vía
transabdominal4. En 1979 Sarti y cols apuntan a que
el examen ultrasonográfico del segmento y cuello
uterino y sus modificaciones patológicas durante la
gestación, orienta a su tratamiento con el objeto de
prevenir el aborto y el parto prematuro5.
Se define IC o insuficiencia ístmica cervical, como
la incapacidad del cuello uterino para conservar las
características propias de rigidez necesarias para
mantener un embarazo hasta el término, debido a
anormalidades estructurales y/o funcionales. Esta
patología tiene una incidencia entre 0,2 a 1% de
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todos los embarazos y clínicamente se manifiesta
como abortos repetidos de segundo trimestre o
como parto prematuro con dilatación cervical progresiva en ausencia de contracciones uterinas dolorosas. Su incidencia se estima en 4,6 por 1000
nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina, aunque se discute su importancia en la génesis
del parto prematuro. La mayoría de las veces la
etiología es desconocida, sin embargo existe una
asociación con legrados uterinos previos, conización
cervical, partos operatorios vaginales, exposición in
utero a Dietilbestrol y con anomalías Mullerianas2,6.
Clásicamente la incompetencia cervical ha sido tratada con la colocación de una sutura en el cuello
uterino o cerclaje cervical (CC), por vía transvaginal,
en forma programada o electiva entre las 12 y 14
semanas (CCE) o en el transcurso de la evolución de
la dilatación cervical o de urgencia (CCU). No
obstante la utilización del CC transvaginal sigue
siendo un tema polémico en la obstetricia actual,
debido a que la evidencia científica no ha demostrado su real utilidad, salvo en pacientes con historia
clásica de incompetencia cervical y un CCE entre las
12 y 14 semanas de gestación. Sin embargo, la
evidencia no es concluyente respecto a cuál es la
mejor opción terapéutica para las pacientes sin
historia característica, pero en riesgo de incompetencia cervical (acortamiento cervical ultrasonográfico o
antecedente de parto prematuro). Los autores son
enfáticos en manifestar que se requiere de estudios
randomizados de buen diseño para resolver las
interrogantes en cada grupo7-15.
En el presente trabajo de investigación damos a
conocer nuestra experiencia prospectiva en pacientes sometidas a CCE con técnica de McDonald en el
Hospital Luis Tisné Brousse entre los años 2002 y
2005, con un protocolo simple para evaluar la
efectividad y la seguridad del CCE o profiláctico
(antes de que el cuello uterino se haya dilatado).
MATERIAL
Y MÉTODO
Se analizaron los datos obtenidos de pacientes
sometidas a CCE con técnica de McDonald, entre el
20 de agosto del 2002 y el 31 de Julio del 2006, que
aceptaron un protocolo previo en el que se tuvo en
cuenta su paridad y abortos, edad de gestación,
ecografía transvaginal para medición de cuello uterino y presencia de funnel, cultivo vaginal y exámenes
generales de acuerdo al control prenatal habitual de
nuestro servicio. Se sometió a CCE a aquella paciente
que tenía antecedentes de abortos previos y parto
prematuro, poniendo énfasis en la historia y de
90
acuerdo a las recomendaciones de Ian McDonald7,
con gestación preferentemente entre 12 a 17 semanas, con un consentimiento informado por su médico tratante.
La técnica quirúrgica de McDonald: consiste en
colocar a la paciente en posición de litotomía dorsal,
pudiéndose ocupar anestesia regional, general, así
como también con infiltración paracervical o con
bloqueo pudendo. Desinfección quirúrgica perineal y
vaginal, luego se toma el labio anterior y posterior del
cuello con pinzas Pfoester, ubicando el nivel del
receso de la vejiga con una tracción suave hacia atrás
y adelante. Luego a 5 mm del receso, se pasa un
punto en forma de bolsa de tabaco (en jareta) o
circular rodeando el cuello en 4 pasadas para ceñirlo.
El material de sutura usado debe ser firme y no
absorbible. Cada punto debe pasarse profundo para
incluir el estroma del cuello, pero sin ingresar en el
canal endocervical, además el cerclaje debe insertarse
lo más cerca de los ligamentos útero sacros posible,
sin atravesar el fondo de saco posterior. El nudo se
realiza en la parte anterior del cuello desplazado hacia
derecha o izquierda evitando la uretra.
En nuestra casuística el CCE fue realizado en
pabellón con anestesia raquídea, con la técnica ya
descrita, tomando ambos labios del cuello uterino
con pinzas Pfoester y pasando cuatro puntos a las 10,
7, 5 y 2 horarias para el cirujano diestro (Figura 1),
incluyendo el estroma del cuello, sin ingresar en el
canal endocervical (Figura 2), el material de sutura
fue Prolene® del Nº 1, con siete nudos dejándolos
desplazados hacia el lado parauretral derecho, el
cierre del OCI se comprobó con el dedo índice al
anudar (Figura 3). En el intraoperatorio las pacientes
recibieron una dosis profiláctica de cefazolina ev,
según norma del servicio. En el postoperatorio
Progendo® 100 mg vo por dos veces al día por 1
semana hasta su control en el policlínico de alto
riesgo obstétrico a los siete días.
Se descartaron del estudio aquellas pacientes con
gestación en las que el aborto o parto prematuro era
inminente, con cuello ampliamente dilatado cuyas
membranas eran protruyentes en bolsa de reloj de
arena y signos de corioamnionitis.
RESULTADOS
La Tabla 1, resume los datos y características
obstétricas, la edad de gestación a la que se realizó
el CCE, las complicaciones, el retiro del cerclaje y el
resultado perinatal para cada una de las pacientes
resueltas.
CERCLAJE
CERVICAL ELECTIVO O SUTURA CERVICAL DE
MCDONALD. EXPERIENCIA
Figura 1. Inicio de la sutura a las 10 horaria.
PROSPECTIVA DEL
SERVICIO
CON ESTA TÉCNICA EN INCOMPETENCIA
CERVICAL
El promedio de edad fue de 27.9 años (17-38). La
edad de gestación promedio al colocar el CCE fue de
15.8 semanas (12-24). De las 23 pacientes, 18 se
resolvieron por parto vaginal o cesárea, con RN
adecuados para la edad de gestación calculada y test
de Apgar normal, uno de los RN presenta Síndrome
de Down, 14 fueron de término con un peso
promedio de 3.245.9 g (2.690-3.700g) y 4 partos de
pre término con pesos de 1.355, 1.685, 1.840, y 2.690
g. En las 18 pacientes se retiró el CC entre las 28 y 38
semanas, haciendo notar que los que se retiraron
precozmente fue por infección ovular a las 28
semanas, otras por trabajo de parto prematuro con
modificaciones cervicales. Complicaciones sólo en 1
paciente con infección ovular a las 20 semanas y
aborto. En este trabajo se incluyen 4 pacientes cuyos
embarazos aún no llegan a término, por lo tanto, sus
resultados neonatales están pendientes. En 9 pacientes se resolvió el parto por cesárea (47.3%), 1 con
espátulas de Thierry, el resto se resolvió por parto
vaginal eutócico; de las cesáreas destacamos una por
infección ovular, otra por presentación podálica, y en
el resto por causa obstétrica, dilatación estacionaria,
monitorización electrónica alterada, o distocia de
posición con dilatación incompleta y presencia de
meconio y circulares del cordón pesquisada en su
resolución. En una de las pacientes se pesquisó
Streptococcus agalactiae, que se trató en su trabajo
de parto según normativa, con buen resultado peri
natal. No hubo mortalidad materna ni perinatal en
este grupo de pacientes.
DISCUSIÓN
Figura 2. Sutura no traspasa canal cervical.
Figura 3. Comprobación del cierre del canal al anudar.
Pese a que la IC se conoce desde 16582, es una
patología en la cual no existe unanimidad respecto de
su definición, diagnóstico y tratamiento7-15. Por décadas hemos utilizado el CCE, para prevenir la pérdida
del embarazo en curso en aquellas pacientes con
historia previa de abortos de segundo trimestre y partos
prematuros, en quienes existió dilatación del cuello
uterino no asociada a contracciones. Mayor duda ha
existido, sin embargo, en el grupo de pacientes cuya
historia no es categórica. En la actualidad no existen
respuestas a la fisiopatología de este fenómeno que
pueda bien explicar la IC, las publicaciones postulan
una deficiencia de colágeno o elastina u otro de los
componentes estructurales del cérvix, como la causa de
esta patología, sumado a lo anterior debemos considerar el peso que ejerce el feto y anexos ovulares sobre
un cuello uterino “debilitado”16.
Hemos considerado relevante la opinión de Miranda y Carvajal6, quienes en un análisis crítico, han
91
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Tabla 1
Edad y
paridad
Historia obstétrica
Edad gestacional
al cerclaje
Complicaciones
Retiro cerclaje y
vía del parto
Resultado
Peri natal
1
29 años
G4P2A1
19 sem.
No
Cesárea a las 36 sem.
RN 2690 g
Apgar 9-9
2
28 años
G9 PP2 A6
14 sem.
No
Cesárea a las 38 sem.
RN 3.200 g
Apgar 9-9
3
21 años
G2P1A0
22 años
G3P2A0
1 aborto 20 semanas
2 partos pretérmino
27 y 34 sem. (1 cerclaje)
6 abortos de 1º trimestre
y 2 partos prematuros
con mortinato y mortineonato
1 parto pretérmino a las
30 semanas con mortinato
1 parto pretérmino por
incompetencia cervical
1 mortineonato (2 cerclajes)
6 abortos espontáneos
último a las 22 sem con cerclaje
1 parto pretérmino 22 sem.
1 embarazo gemelar con
2 mortinatos.
2 abortos a las 20 semanas
24 sem.
Si . Parto pretérmino
a las 31 sem
No
Parto vaginal previo retiro
del cerclaje a las 31 sem.
Retiro cerclaje 38 sem.
Parto vaginal 38 sem.
RN 1685 g
Apgar 8-8
RN 2910 g
Apgar 9-9
17 sem.
Si . Aborto e infección
ovular a las 20 sem.
No
Retiro cerclaje y
legrado a las 20 sem.
Cesárea a las 36 sem.
16 sem.
No
14 sem
No
12 sem.
RN 3600 g
Apgar 9-9
RN 3.850 g
Apgar 9 -10
RN 1840 g
Apgar 8-9
13 sem.
Si. Trabajo de parto
con presentación
podálica 32 sem.
No.
Retiro de cerclaje 38 sem.
Parto vaginal 38 sem.
Retiro cerclaje a las 38 sem.
Parto Vaginal 39 sem
Cesárea las 32 semanas
15 sem.
No
22 sem.
Sí. Infección ovular
a las 28 sem.
No
Retiro cerclaje 37 sem.
Parto vaginal a las 38 sem.
Retiro cerclaje 37 sem.
Parto vaginal a las 37 sem.
Cesárea a las 28 sem.
RN 3080 g
Apgar 8-9
RN 3115 g
Apgar 8-8
RN 1355 g
Apgar 8-8
RN 3379 g
Apgar 9-9
RN 3110 g.
Apgar 8-9
RN 3630 g.
Apgar 9-9
RN 3700 g.
Apgar 9-9
RN ·3100
Apgar 9-9
RN: 3500
Apgar 9-9
RN Down
2.890 g
Apgar 8-9
Aún no se
realiza
Aún no se
realiza
Aún no se
realiza
Aún no se
realiza
4
5
6
7
8
9
38 años
G7P0A6
27 años
G3P1A0
38 años
G7P5A2
24 años
G4P0A3
35 años
G4P2A1
3 abortos de 8, 10 y
16 semanas
2 partos prematuros a las
28 sem.
14 sem.
13 sem.
10 33 años
G6P2A3
11 36 años
G11P2A8
12 27 años
G4P2A1
13 30 años
G3P1A1
14 17 años
G2P1A0
15 27 años
G2P0A2
16 27 años
G5P0A4
17 36 años
G7A3PP3
18 23 años
G4 A3
19 37 años
G5PP1 A4
3 partos pretérminos
1 aborto a las 18 sem
8 Abortos recurrentes por
incompetencia cervical
2 partos pretérmino a las
22 y 24 sem.
Parto pretérmino 23 sem.
20 23 años
G3P0A2
21 31 años
G3P1A1
22 31 años
G4P1A2
23 25 años
G4P2A1
Cursando embarazo 12 sem
14 sem.
con funnel positivo
Parto pretérmino a las 28 sem. 16 sem.
por incompetencia cervical
2 Abortos a las 20 sem.
14 sem
1 Parto pretérmino a las 35 sem.
1 Aborto a las 20 sem.
21 sem
1 parto pretérmino a las 23 sem.
92
16 sem.
Parto pretérmino a las 23 sem. 14 sem.
No
2 abortos a las 12 y 19 sem.
18 sem.
No
4 abortos espontáneos
17 sem.
No
3 partos prematuros extremos
con neomortinato
3 abortos de 1º trimestre
14 sem.
No
14 sem.
No
1 Parto prematuro extremo
14 sem.
mortineonato 4 abortos 1º trim.
No
Retiro cerclaje a las 35 sem.
Cesárea a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 38 sem.
Parto vaginal a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 37 sem.
Cesárea a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 37 sem.
Cesárea a las 38 sem.
A las 37 sem.
Cesárea las 38
A las 38 sem.
Parto Vaginal 39 sem.
A las 38 semanas
Espátulas a las 38 1/2
Aún no se realiza
Aún no se realiza
Aún no se realiza
Aún no se realiza
RN 2935 g
Apgar 9-9
CERCLAJE
CERVICAL ELECTIVO O SUTURA CERVICAL DE
MCDONALD. EXPERIENCIA
hecho un gran aporte a las interrogantes en el
manejo de la incompetencia cervical y la realización
de un cerclaje, por lo que gran parte de la discusión
se basa en los datos aportados en su publicación.
El aporte de la ultrasonografía transvaginal, sugiere que se trata de una patología multifactorial, ya que
sólo se repite en 40% de los embarazos subsecuentes
de pacientes con clara historia de IC5. La idea es que
no se trata de una condición todo o nada, si no de
un fenómeno gradual, cuyo extremo patológico está
representado por lo que conocemos como IC genuina5. En el otro extremo, grados menores de IC
pueden manifestarse como parto prematuro de segundo o tercer trimestre, que apoyan el rol de IC en
el síndrome de parto prematuro9-11.
La IC es una patología frecuente y grave, requiere
de un diagnóstico preciso y tratamiento oportuno,
pese a las dificultades mencionadas respecto a como
interpretar esta condición patológica11-13.
Actualmente los parámetros estudiados y que se
enumeran en las publicaciones sobre el tema son6:
Cuña cervical o funnel: es la dilatación del
orificio cervical interno cuyo vértice se encuentra en
el canal cervical. Las membranas ovulares suelen
acompañar al funneling, la manifestación tardía de
este evento ocurre cuando las membranas protruyen
por el orificio cervical externo. Diversos estudios han
asignado valor pronóstico a este hallazgo ultrasonográfico, el que estaría presente en 14-25% de las
pacientes con IC5.
Longitud cervical: es la medición del canal cervical entre los orificios interno y externo, o entre la
cuña del funnel y el orificio externo, es el parámetro
ecográfico más estudiado y utilizado para evaluar
riesgo de IC. La curva normal de distribución en la
población general encuentra sus percentiles 10 y 90
entre los 25 mm y 45 mm respectivamente, entre las
24 y 28 semanas. Una medición cervical bajo el
percentil 10 le otorga un riesgo relativo de parto
prematuro de 4,5 veces respecto a la población
general; con un valor predictivo positivo de 55%
para parto prematuro antes de las 35 semanas5, 6,18.
Prueba bajo estrés: corresponde a la medición del
la longitud cervical ejerciendo presión trasfúndica
uterina, este examen permitiría seleccionar mejor a
las pacientes que presentarán incompetencia cervical. Un estudio sobre 10 pacientes con riesgo de
incompetencia cervical, a las que se les midió por
ultrasonografía la longitud cervical en el segundo
trimestre de su embarazo y se sometieron a presión
transfúndica durante el examen, en 9 hubo acortamiento cervical significativo (longitud menor a 10
mm). En el seguimiento posterior se demostró un
PROSPECTIVA DEL
SERVICIO
CON ESTA TÉCNICA EN INCOMPETENCIA
CERVICAL
acortamiento significativo de la longitud cervical en
las pacientes que respondieron positivamente a la
prueba de estrés17.
Se estima, entonces, que la evaluación de estos
parámetros ultrasonográficos permitirá adelantarse a
los cambios clínicamente evidentes de un cuello
uterino incompetente. Un estudio que involucró 96
pacientes con factores de riesgo para incompetencia
cervical, evaluó mediante seguimiento ultrasonográfico la longitud cervical, y demostró que las pacientes con un canal menor de 25 mm medido entre las
14-20 semanas de edad gestacional tienen 70% de
riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas), en
tanto este porcentaje se reducía a 14% si la longitud
cervical era mayor a 25 mm18. La ultrasonografía
transvaginal en la medición de la longitud del cuello
uterino juega un rol importante en el diagnóstico de
la IC en el síndrome de parto prematuro, evidenciando que no corresponde a una variable del tipo todo
o nada, si no más bien a una variable continua, que
en grados menores de incompetencia puede llevar a
abortos y parto prematuro de segundo o tercer
trimestre5. De esta forma se postula que mediante la
vigilancia por ultrasonografía de la longitud cervical
en pacientes con factores de riesgo para IC, es
posible adelantarse a los cambios cervicales detectables mediante el tacto vaginal17.
Para demostrar la efectividad y seguridad del
CCE, se han realizado estudios principalmente de
diseño observacional y retrospectivo cuyo resultado
no es homogéneo. Del mismo modo, los estudios de
naturaleza prospectiva y randomizada, distan mucho
del ideal. Estos incluyen una variada gama de
pacientes en riesgo de parto prematuro o de incompetencia cervical, casi todos sin cálculo del tamaño
de la muestra, que incluyen un número de pacientes
tal que impide una conclusión definitiva.
La evidencia disponible sugiere que aquella
paciente con historia clínica característica de IC
como lo planteaba McDonald, se beneficiaría con
CCE entre las 12-14 semanas8. La evidencia disponible, sin embargo, no permite concluir cuál es la
mejor opción terapéutica para el manejo de las
pacientes con IC, es decir pacientes con historia
dudosa, o aquellas con antecedentes de partos
prematuros, o aquellas en que se evidencia acortamiento cervical mediante el ultrasonido9-11. Por lo
anterior el manejo adecuado de la IC no se ha
establecido con seguridad. Se necesita diferenciar los
grupos de pacientes con historia típica de IC, o con
historia dudosa, y aquel que solo tiene factores de
riesgo, incluyendo la detección ecográfica de acortamiento cervical. Estudios prospectivos, randomiza-
93
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dos, con criterios de inclusión uniformes y adecuado
tamaño de las muestras resolverá las preguntas para
cada grupo en particular6.
Con los resultados expuestos, recomendamos la
realización y adiestramiento en la técnica de McDo-
nald para CCE por su simplicidad, su bajo costo, y
que hace énfasis en la historia obstétrica sugerente
de IC de la paciente (abortos de segundo trimestre a
repetición, sin dinámica uterina dolorosa), para su
ejecución usar una sutura firme y no absorbible.
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