Volumen 30 / Número 1 - Asociación Regional de Diálisis y

Revista de
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - Marzo 2010
ISSN 0326-3428
volumen 30 - nº 1 - 2010
Publicación propiedad de:
www.renal.org.ar
e-mail: [email protected]
Asociación Regional
Establecida en 1980
de Diálisis.
Y Trasplantes Renales
SUMARIO
SUMMARY
Editorial
Editorial
Enfermedad Renal Diabética: Actúe ahora
o pague luego
Robert C. Atkins, Paul Zimmet
1
Artículos Originales
Pilar Peña Amaro, Juana M.Granero Moya,
Rosel Jimeno Uclés
Rubén Schiavelli, Daniel Merino, Verónica Gambina,
Fernanda Avella,Geraldine Gahan, Marina Khoury,
Esteban Alvarenga, Carlos Cuevas
5
Marcelo Puddú, Augusto Vallejos, Guillermo Rosa Diez,
Ana María Cusumano
10
5
Rubén Schiavelli, Daniel Merino, Verónica Gambina,
Fernanda Avella,Geraldine Gahan, Marina Khoury,
Esteban Alvarenga, Carlos Cuevas
10
Practical recommendations about anti-aggregant and
anticoagulant treatment in dialysis patients
15
Caso Clínico
Marcelo Puddú, Augusto Vallejos, Guillermo Rosa Diez,
Ana María Cusumano
15
Clinical cases
Trombocitopenia inducida por heparina
Mariela Fernández, Diego Serra, Luciana Rossi, Mariela Bedini
Rocca, Angel Medina Ayala, Soledad Crucelegui,
Salomón Algranati, Guillermo Rosa Diez
23
Artículo de Revisión
Thrombocytopenia induced by heparin
Mariela Fernández, Diego Serra, Luciana Rossi, Mariela Bedini
Rocca, Angel Medina Ayala, Soledad Crucelegui,
Salomón Algranati, Guillermo Rosa Diez
23
Review Article
Nefrogeriatría: sus conceptos centrales
Carlos G. Musso. Manuel Vilas
29
Fisiología en Nefrología
Nephrogeriatrics: Central concepts
Carlos G. Musso. Manuel Vilas
29
Physiology in Nephrology
Sal e hipertensión arterial
31
Nesmo Yeyati
Historia de la Nefrología
Salt and arterial hypertention
Nesmo Yeyati
31
History of Nephrology
Entrevista a la Dra. Alicia Fernández
39
Cartas al Editor
Gascón 88
C1181ABB - Ciudad. Autónoma
de Buenos Aires.- Argentina
Tel: (54-11) 5530-8900 Líneas Rotativas
Fax: (54-11) 5530-8901
Pilar Peña Amaro, Juana M.Granero Moya,
Rosel Jimeno Uclés
Transition from pediatric to adult medical attention
in renal transplantation
Recomendaciones prácticas sobre tratamiento antiagregante y anticoagulante en pacientes en diálisis.
Jaime Perez Loredo
1
Robert C. Atkins, Paul Zimmet
Formation in organ donation during
infirmary studies
Transición de la atención pediátrica a la del adulto
en trasplante Renal
Daniel Nicolás Manzor
Diabetic Renal Disease: Act now
or pay later
Original Articles
Formación sobre donación de órganos durante los
estudios de la titulación de enfermería
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Organo Científico:
Interview with Dr Alicia Fernández
Daniel Nicolás Manzor
39
Letters to the Editor
46
Jaime Perez Loredo
Esta publicación se indiza en las siguientes bases de datos:
- LILACS: producida por el centro Latinoamericano y del Caribe de
información en Ciencias de la Salud, Organizacion Panamericana de Salud.
- PERIODICA, Universidad Nacional Autónoma de Mexico.
- SIIC, Sociedad Iberoamericana de Informacion Cientifica.
- EMBASE/Elsevier´s Bibliographic Database
- SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
- JOURNAL CITATION REPORTS / SCIENCE EDITION
46
BIREME-BRM-SA-159/87
Registro de la Propiedad
Intelectual Nº 743992
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Editorial
Enfermedad Renal Diabética: Actúe ahora o pague luego
Dr. Robert C Atkins - Dr. Paul Zimmet
Por el Comité Directivo del Dia Mundial del Riñon 2010 {Sociedad Internacional de Nefrología (International Society of Nephrology,
ISN) y Federación Internacional de Fundaciones Renales (International Federation of Kidney Foundations, IFKF) (Robert C Atkins)] y la
Federación Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation, IDF)(Paul Zimmet)
Traducido al castellano por: Ignacio Carvalho (Uruguay) Juan Fernandez Cean (Uruguay), Ana María Cusumano (Argentina)
Día Mundial del Riñón 11 de Marzo 2010: debemos actuar sobre la enfermedad renal diabética.
En 2003, la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN
en inglés) y la Federación Internacional de Diabetes
(IDF en inglés) lanzaron un folleto llamado “Diabetes en el Riñón: Tiempo de actuar” (1), para enfatizar la
pandemia global de diabetes tipo 2 y de enfermedad
renal diabética. Su propósito fue alertar a los gobiernos, organizaciones de salud, proveedores, médicos
y pacientes, sobre los crecientes problemas causados
por la enfermedad renal diabética y sus secuelas, la
enfermedad renal terminal que requiere diálisis y la
muerte cardiovascular. Siete años después, el mismo
mensaje se ha vuelto más urgente. El Día Mundial del
Riñón 2010, bajo el auspicio de la ISN y la Federación
Internacional de Fundaciones Renales (IFKF en ingles), junto con la IDF, brinda una nueva oportunidad
para subrayar la importancia de la enfermedad renal
diabética, destacar la falta de concientización tanto
a nivel público como gubernamental y enfatizar que
su manejo implica su prevención, así como su reconocimiento y tratamiento de sus complicaciones. La
prevención primaria de la diabetes tipo 2 necesitará
cambios masivos de estilo de vida en el mundo en
desarrollo y desarrollado, apoyados por un compromiso gubernamental fuerte para promover cambios
sociales y de estilo de vida.
terada a la glucosa, “un estado prediabético”, alcanzó
a 308 millones en 2007 y aumentará a 418 millones en
el 2025 (5). El aumento de la prevalencia de la diabetes
será mayor en los países en desarrollo. En Méjico por
ejemplo, 18% de la población adulta tendrá diabetes
tipo 2 en el año 2025. De acuerdo con la OMS, China
e India tendrán cerca de 130 millones de diabéticos en
el 2025, lo que consumirá cerca del 40% de su presupuesto en salud, además de la baja en la productividad
y los obstáculos al crecimiento económico.
Fue en este contexto que el 21 de diciembre de 2006
la Asamblea General de la ONU de forma unánime,
aprobó la Resolución 61/225 declarando a la diabetes
como un tema de salud pública internacional e identificando el Día Mundial de la Diabetes como un Día
de las Naciones Unidas. Fue la segunda enfermedad,
luego del VIH/SIDA, en lograr este estatus. Por primera vez, los gobiernos han reconocido que una enfermedad no infecciosa representa una amenaza grave para la salud mundial, como lo son enfermedades
infecciosas como el VIH/SIDA, la tuberculosis y la
malaria. Los problemas de la diabetes son vistos ahora como un desafío mayor de salud pública mundial,
especialmente en el mundo en desarrollo, el cual no
dispone de recursos económicos para enfrentarlos. El
primer paso para actuar sobre la enfermedad renal diabética debe abarcar campañas que apunten a la prevención del desarrollo de la diabetes
tipo 2.
La Amenaza Mundial de la Diabetes Tipo 2
El siglo 21 tiene las condiciones más propicias para
el desarrollo de diabetes, en toda la historia de la humanidad (2,3). En los pasados 25 años o más, la prevalencia de la diabetes tipo 2 en USA se ha duplicado y
ha aumentado tres a cinco veces en India, Indonesia,
China, Corea y Tailandia (4). En 2007, había 246 millones de personas con diabetes en el mundo, pero en
el año 2025, ese número se estima que llegará a 380
millones (5). El número de personas con tolerancia al-
Enfermedad Renal Diabética
La diabetes es ahora la mayor causa de enfermedad
renal terminal en el mundo, tanto en naciones desarrolladas como emergentes (6). Es el diagnóstico primario de enfermedad renal en 20-40% de las personas
que inician tratamiento dialítico por enfermedad renal
terminal en el mundo (7). En Australia, los pacientes
incidentes a diálisis crónica con diabetes tipo 2 se
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multiplicaron por 5 entre 1993 y 2007 (8). Entre 1983
y 2005, se multiplicó por 7 el número de pacientes
con nefropatía diabética incidentes a terapia de remplazo renal en Japón, totalizando el 40% de todos los
pacientes incidentes (9). Por lo tanto, cerca del 30% de
los 1.1 trillones de dólares previstos que costará el
tratamiento con diálisis crónica en el mundo durante
esta década, se deberán a la nefropatía diabética (10).
En el Estudio Prospectivo de Diabetes en el Reino
Unido (UKPDS), las tasas de progresión de nuevos
casos de diagnóstico de diabetes tipo 2 entre las etapas
de normoalbuminuria, microalbuminuria, macroalbuminuria y falla renal, fueron de 2-3% por año (11). En
un período de 15 años de seguimiento de 4.000 participantes, casi el 40% desarrollaron microalbuminuria
(12)
. En el estudio DEMAND, con 32.208 personas
provenientes de 33 países, con diabetes tipo 2 conocida, que consultaron con su médico de familia, 39%
tenían microalbuminuria y la prevalencia aumentó
con la edad, duración de la diabetes y presencia de
hipertensión (13). Alrededor del 30% de la cohorte del
UKPDS desarrolló daño renal, de los cuales casi el
50% no tenía albuminuria como antecedente. La tasa
de filtración glomerular reducida y la albuminuria,
causadas por la nefropatía diabética, son factores de
riesgo independientes para eventos cardiovasculares y
muerte (14). Por lo tanto, una estrategia para detectar la enfermedad renal diabética temprana mediante la detección de la albuminuria, así como la
detección de la reducción de la tasa de filtración
glomerular, es el segundo paso en la adopción de
medidas en la lucha contra la enfermedad renal
diabética.
Una dificultad añadida a superar, es la carencia notable de conciencia entre los pacientes, sobre su condición de diabéticos. En encuestas de población, por
cada paciente diabético conocido, hay al menos uno
más que es desconocido (15); sólo el 8.7 % de la población general fue capaz de identificar la diabetes
como un factor de riesgo para la enfermedad renal
(16)
. Entre pacientes con enfermedad renal diabética,
muy pocos son conscientes de su condición. Algunas
investigaciones comprueban que el conocimiento de
la enfermedad por los pacientes es tan bajo como el
9.4 %, en particular en aquellos con daño leve (17). Por
lo tanto, la educación pública es el tercer paso
requerido para actuar sobre la enfermedad renal
diabética en la comunidad. El IFKF tiene como
objetivo de largo plazo, para todos los pacientes renales del mundo, no sólo que conozcan su enfermedad,
sino que también conozcan, por ejemplo, su presión
arterial y los objetivos del tratamiento.
Manejo de la Enfermedad Renal Diabética
Es de poca utilidad la investigación de poblaciones
o de grupos “de riesgo”, a no ser que simultáneamente se emprenda el seguimiento y se comience un
tratamiento eficaz y el mismo sea evaluado (18). Por
suerte, hay pruebas de que la intervención terapéutica
temprana en pacientes con enfermedad renal crónica
o diabetes, puede retrasar el inicio de complicaciones y mejorar los resultados. Por ejemplo, los estudios UKPDS (19, 20), STENO-2 (21), y ADVANCE (2224)
demostraron que el control estricto del nivel de
glucosa en sangre, la presión arterial (y los lípidos en
STENO-2) redujeron significativamente la incidencia
y la progresión de la enfermedad renal diabética. En la
población con diabetes tipo 2, la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un inhibidor
de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
o con un bloqueador del receptor de angiotensina
II (ARA II) disminuyó la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria (25), la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria (26) y el desarrollo
de enfermedad renal terminal (27). Así, el empleo de
un IECA o un ARA II es ahora la terapia estándar
para pacientes con nefropatía diabética, al igual que el
control de la glucosa, los lípidos y la presión arterial.
El manejo eficaz, usando terapias basadas en la
evidencia, es el cuarto paso en la lucha contra la
enfermedad renal diabética.
El quinto paso es el desarrollo de nuevas terapias.
Muchos agentes nuevos son objeto ahora de ensayos
clínicos para reducir el daño renal y la fibrosis, incluyendo el bloqueo de la formación de productos finales avanzados de la glicosilación y otras vías. Otros
agentes nuevos potencialmente pueden demostrar ser
eficaces en ensayos clínicos grandes, doble ciego, randomizados (28).
Cómo podemos actuar ahora?
Los pasos a tomar son claros: campañas dirigidas a:
1) prevención de la diabetes tipo 2;
2) búsqueda de la enfermedad renal diabética temprana;
3) aumento de la conciencia de los pacientes sobre
la enfermedad renal;
4) uso de medicaciones de probada eficacia y finalmente
5) investigando nuevas terapias.
El desafío último es conseguir la acción de la asistencia
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médica primaria a todos los niveles; desde el paciente
individual a aquellos en riesgo, en varias jurisdicciones
de salud, en todos los países, a pesar de las diversas
circunstancias económicas y prioridades.
El problema es mundial y sin embargo se requiere una
acción a nivel local; estrategias de detección, de prevención y de tratamiento; educación, incluyendo aumento de la conciencia tanto en pacientes diabéticos
como en aquellos en peligro de desarrollar diabetes;
y prioridades a nivel de salud y de gobiernos. Se deben fomentar las investigaciones básicas y los ensayos
clínicos tendientes a generar nuevos conocimientos y
tratamientos.
Las Naciones Unidas, como hemos mencionado antes, reconocieron la importancia de la diabetes en 2006
estableciendo el Día Mundial de la Diabetes. Tanto la
ISN como la IFD trabajan estrechamente con la OMS
para proporcionar una mayor comprensión sobre el
desafío que la enfermedad renal diabética plantea a la
salud mundial y a los presupuestos de la salud. Sin embargo, el Día Mundial Del Riñón también proporciona un enfoque para otros organismos internacionales,
los ministerios de salud, las organizaciones no gubernamentales, fundaciones e instituciones académicas
para unirse con fundaciones nacionales del riñón, a
fin de participar en el esfuerzo para prevenir y tratar la
enfermedad renal diabética.
La ISN a través de su comité COMGAN para la Prevención e Investigación, ha desarrollado un programa
basado en la web, el KHDC (para la detección y la
manejo de enfermedad renal crónica, hipertensión,
diabetes y la enfermedad cardiovascular en países
en vía de desarrollo (http://www.nature.com/isn/
education/guidelines/isn/pdf/ed_051027_2x1.pdf)
como una plantilla global que incluye detección, manejo y evaluación de datos, que hasta ahora ha revisado aproximadamente 42,000 personas en 25 países en
vía de desarrollo. Los datos están siendo almacenados
y analizados en el Centro de Datos de Enfermedad
del Riñón en la oficina central del comité en el Instituto Mario Negri, en Bérgamo, Italia. Este programa
puede ser adaptado a las necesidades y recursos de
cualquier país. El IFKF también tiene un programa
iniciado por la Fundación Nacional del Riñón en los
EE.UU llamado Programa de Evaluación Temprana
Del Riñón (KEEP en ingles) que es un programa de
detección para las personas con alto riesgo de enfermedad renal. El KEEP ahora ha sido puesto en
práctica en muchos países y hará detección y tratará a
pacientes con la enfermedad renal diabética.
El enfoque de la enfermedad renal diabética durante
el Día Mundial Del Riñón 2010 pretende concientizar
sobre la magnitud del problema y sus ramificaciones
para la salud mundial, para las personas con diabetes y
con enfermedad renal. Éste es por lo tanto el tiempo
para actuar y actuar urgentemente: es el tiempo para
las estrategias que previenen la diabetes y sus secuelas,
y también para aplicar programas para trabajadores de
la salud con el objetivo de diagnosticar y tratar a las
personas con la enfermedad renal diabética. Este es
el tiempo para que los gobiernos aprueben leyes que
permitan el control de la pandemia de diabetes. Después de todo, la enfermedad renal diabética, como las
epidemias de las enfermedades infecciosas que mucho
tiempo han dominado los órdenes del día de la salud
pública, es potencialmente evitable. El 11 de marzo
de 2010 es hora de actuar sobre la enfermedad renal
diabética y sostener aquella acción mucho después del
Día Mundial del Riñón.
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nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2009; 18: 107-11.
Los autores agradecen a la Dr. Anne Reutens sus contribuciones
al manuscrito.
Recibido en su forma original: 12 de enero de 2009
En su forma corregida: 06 de enero de 2010
Aceptación final: 08 de enero de 2010
Dr. Robert C. Atkins – Dr. Paul Zimmet
Traducido por Dr. Ignacio Carvalho (Uruguay) Dr.Juan Fernández Cean
(Uruguay)
Dra:Ana María Cusumano ( Argentina)
E-mail: [email protected] Argentina
4
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Original
Formación sobre la donación de órganos durante los estudios de la
titulación de enfermería
1
Dr. Pilar Peña Amaro, 2Lic. Juana M. Granero Moya, 3Rosel Jimeno Uclés
Doctora. Licenciada en Enfermería y Licenciada en Antropología social y cultural. Profesora titular de universidad. Universidad de Jaén.
Licenciada en Filosofía. Máster en Bioética. Diplomada en Enfermería. Hospital “San Juan de la Cruz”. Úbeda.
3
Diplomada en Enfermería. Máster en Enfermería Nefrológica y Máster en Geriatría. Experta en dependencia. Geriátrico “Edades”. Los
Villares (Jaén).
1
2
RESUMEN
Se pretende analizar las opiniones de un grupo de
alumnos de enfermería de la Universidad de Jaén (y
otro de posgrado que también cursan su formación
en la misma pero ya son profesionales) acerca de la
donación de órganos, el proceso que se sigue en España y las posibles creencias que inducen a una posible conducta donante positiva o no, en la población
en general y en ellos en particular.
Dos profesores de la materia Enfermería Médico
Quirúrgica introducen un tema en segundo y otro
en tercero acerca del proceso de donación. Queremos ver si hay modificaciones en las opiniones de los
alumnos antes y después de recibir esa información
y una vez terminada la titulación y encontrándose ya
trabajando.
INTRODUCCIÓN
No es la primera vez que intentamos estudiar las causas que pueden condicionar a las personas para hacerse donantes de órganos. Creemos(1,2) que las causas
por las que no aumentan los donantes de órganos tienen mucho que ver con condicionamientos sociales,
culturales, y religiosos(3,4). Y que además no solo influyen en nuestra decisión de hacernos donantes sino
en la hipotética que deberíamos tomar en caso de ser
requeridos para ello por muerte de algún familiar (5).
Pensamos que a veces los prejuicios y temores que
nos invaden están dirigidos por una escasa o nula información sobre el tema.
Como es un hecho que no puede generalizarse(6) creemos que es necesario estudiarlo en su forma cotidiana y desde la particularidad con las interacciones que
estamos seguros que contiene. Estudiando las causas
por las que no aumentan los donantes de órganos
vemos cómo posibles condicionamientos sociales,
culturales, y religiosos impiden que una persona libremente (o su familia) decidan donar un órgano para
que otro cuerpo pueda continuar vivo.
El trasplante de un órgano es además de una gran
hazaña terapéutica un nuevo capítulo en la historia del
hombre. La donación y el trasplante de órganos y el
modelo o la forma en la que se organiza este recurso,
son decisivos para expresar y recoger el talante de una
sociedad. (8,9,10,11)
España es uno de los países con más alto índice de
donación. Sin embargo, aún hoy, persisten las negativas familiares a donar órganos y creemos que pueden estar muchas veces determinadas por una serie de
convicciones, prejuicios, temores y en la mayoría de
los casos falta de información.
Es un tema que levanta mucha polémica no sólo por
la donación en sí, sino por los aspectos éticos que
presenta, y por las experiencias que se están realizando con órgano de animales para trasplantarlos a per-
Palabras clave: Donación de órganos, actitudes, valores, alumnos de enfermería, información.
SUMMARY
It aims to analyze the opinions of a group of nursing
students at the University of Jaen (and other postgraduate training also enrolled in the same but they
are professionals) about organ donation, the process
followed in Spain and possible beliefs that lead to a
possible positive donor conduct or otherwise, in the
general population and in them in particular
Two professors of the art Medical Surgical Nursing
introduce a subject in second and another in the third
about the donation process. We want to see if there
are changes in students’ opinions before and after receiving this information and once the qualifications
and meeting and working
Keywords: Organ donation, attitudes, values, nursing
students, information.
5
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
sonas. Eso sin contar con la morbosidad que se le
supone a la compra o trafico de órganos.
El porqué la gente se hace donante de órganos o no,
qué mitos, valores, creencias etc. los motivan a ello, es
un tema de estudio interesantísimo pero muy complejo.
Hemos abordado el tema (como ya hemos comentado) con una visión particularista de cómo “vivían”
el hecho de la donación de órganos, los alumnos de
enfermería (en primero, segundo y tercero) y también
profesionales que están haciendo un máster .
Después, hemos intentado ir un poco más lejos y a
raíz de ellos ver si había posibles representaciones
culturales que les influyeran, o si son modelos profesionales que de alguna manera tienen ya unos códigos éticos y unos deberes ya asumidos.
Hemos elegido esta unidad de estudio, porque estamos convencidos de que somos una pieza decisiva
para la donación de “otros”, y creemos que nuestras opiniones, nuestros valores, nuestras creencias y
nuestras vivencias así lo transmiten (conscientemente
o no) a quien nos dirigimos. Por lo tanto, nuestra motivación, o nuestra opinión creemos que va a influir
en la respuesta que obtengamos ante una petición de
órganos.
Nuestro objetivo es saber lo que algunos alumnos de
enfermería sienten en relación con este tema.
Ya llevamos unos años que introducimos en segundo
y tercero y dentro de la materia Enfermería médico
quirúrgica una “cuña” en la que trata el trasplante y la
donación de órganos como tema completo y no solo
como tratamiento. Le dedicamos un tema (cada año)
alrededor de unas 2-3 horas en total.
La información (formación) que se les aporta creemos que les da una visión mucho más real de este
mundo que ellos después tendrán que transmitir y vivir. Hemos querido comprobar si tenía “algún efecto”
en un posible cambio en su forma de pensar.
Hemos intentado que tenga cierta consistencia interna con preguntas contradictorias en sitios alejados, o
con afirmación/negación de la misma cuestión.
Los temas que hemos querido analizar son:
. La importancia de la opinión familiar.
. La fe en la ciencia.
. La religión.
. El don.
. La muerte.
. La corporalidad.
RESULTADOS :
Método de muestreo.
La población de estudio a la que va dirigida la encuesta (como hemos comentado anteriormente)está
formada por alumnos voluntarios de la titulación de
Enfermería de los tres cursos y un grupo de postgraduados que están cursando un máster (es decir son
profesionales)
Recordamos que el objetivo del presente estudio es
conocer los conocimientos que tienen los alumnos
con edades comprendidas entre los 18 y los 50 años
(con una edad media de 20 años) sobre la donación
de órganos y su proceso y la posible influencia que la
información que se le aporta tenga sobre dicha conducta .
Con el fin de realizar un estudio lo más completo posible, se ha recopilado información relativa a algunas
variables de interés socioeconómicas como son la
edad, el sexo.
En primer lugar, desglosamos los datos relativos a
la distribución de los encuestados según la edad y el
sexo. Se han entrevistado un total de 20 hombres y 80
mujeres, mientras que sus edades distribuidas por intervalos de amplitud se muestran en la tabla siguiente.
En los Gráficos 1 y 2 se puede ver la distribución de
los encuestados por sexo.
MATERIAL Y METODO
Hemos realizado una encuesta que pretende detectar
valores digamos absolutos (Solidaridad, Reciprocidad,
Altruismo, Bondad) Creencias (Religiosas y Científicas) y pautas de actuación.
Hemos intentado un poco algo así como “buscar
las estructuras lógicas subyacentes” que diría LeviStrauss, buscar “los fundamentos inconscientes” que
hacen que este grupo tenga una determinada pauta
de actuación. Grupos que después tendrán mucha
influencia sobre otros grupos En cuanto a la encuesta “per sé”, trata varios temas de diferente forma.
6
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
En cuanto al conocimiento de la muerte cerebral y su
comprobación en los posibles donantes las respuestas
han sido las siguientes: Gráfico 6
En lo referente a si son donantes o no (ver Gráfico
3).
En cuanto a las creencias religiosas y su influencia en
la conducta donante vemos que:
Una de las cuestiones planteada a los encuestados,
está relacionada con
si se consideran preparados para aportar información
sobre el proceso a la sociedad. El 100 % de los alumnos consideran que no lo están.
Aconsejarían la donación a familiares o amigos el
98%. (Gráfico 4.)
En cuanto a los órganos que donarían vemos que:
En cuanto a que no es necesario el consentimiento
familiar para la extracción de órganos vemos que lo
desconocen.
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
DISCUSION
Todos los alumnos se reconocen como poco formados para informar.
Curiosamente el numero de varones que eligieron
participar en la encuesta fue mayor en primero siendo
después las mujeres las que contestaron mayoritariamente a la misma.
Son donantes de órganos solo el 19% de los encuestados siendo tercero el grupo que más tiene, doblando
la cifra de los posgrado que les siguen. Es curioso que
mayoritariamente todos los grupos “aconsejarían” a
familiares y amigos que se hagan donantes.
Aunque saben que hay pocos donantes en relación a
las necesidades que existen, la mayoria afirman desconocer el contenido de la ley española que los regula ( y
solo la mitad de los profesionales si lo conocen) por lo
que también desconocen que no es necesario el consentimiento familiar para la extracción de órganos.
En cuanto a la muerte cerebral, en primero hay más
dudas sobre si se verifica y en segundo si es o no irreversible.
Los encuestados opinan mayoritariamente que su familia respeta sus opiniones, que sus decisiones importantes las consultan pero no se dejan influir (en primero y segundo un poquito más influenciados), y que
ellos deciden sus asuntos (mas en el posgrado). .
El punto de la fé en la ciencia manifiestan que ayuda
al hombre, que no engaña mucho y solo el posgrado
manifiesta que se usan personas como conejillos de
indias. Curiosamente luego la “usarían” como alternativa para continuar viviendo.
En cuanto a la influencia religiosa (católicos en todos
los casos), un porcentaje alto se manifiestan creyentes en Dios aunque consideran que la religión es para
darle seguridad a la gente y que no subyace en ella la
idea de la donación. Creen en la vida después de morir
en 1º y 2º y no lo hacen 3º y posgrado. La mayoría se
pronuncian en que no los mueve la idea de seguir un
poco vivos en el órgano donado.
Todos darían sangre y los órganos que más dudarían
en donar son corazón (en tercero) riñón, huesos y
corneas, pero solo el 6% justifican el porque
La mayoría aceptarían un órgano “dado” para seguir
viviendo. Un número muy elevado lo darían para cualquier persona (en primero aumenta un poco el hecho
de ser niño el receptor) y manifiestan que no hay que
dar nada a los donantes (Mauss, definió la gratuidad,
libertad y voluntariedad como rasgos característicos
de la donación). Por eso quizás piensan que la donación debe ser gratuita, no remunerada. Si lo fuera,
parece que le faltaría la grandeza de espíritu necesaria,
ya que una característica presente en la donación y que
refleja su condición de altruista es que “ni se compra ni se vende”. Se entrega a un intermediario con
la condición de que se pongan a disposición de quien
lo necesite y que ciertamente ni el que dona ni el que
recibe llegan jamás a conocerse.
Pasamos a otro de los conceptos tocados: la muerte
,y/o el cadáver (la corporalidad).
La muerte,(aparte del diagnóstico de muerte
cerebral),es decir la interpretación de que el cuerpo
muerto puede ayudar a otros es, mayoritariamente
compartida, todos opinan que no es una falta de respeto la extracción de órganos del cadáver y que no hay
una mutilación del mismo.
CONCLUSION:
Aunque es un tema muy complejo, creemos que:
Una mejor y mayor información sobre la donaciones
y su problemática es un elemento positivo, facilitador
de la predisposición hacia la conducta órgano-donante.
La impresión que hemos recibido de este grupo de
compañeros con respecto a la donación de órganos
es que :
1.-La donación es un “hecho social” individual que se
expresa por y mediante la colectividad.
2.-Responde a diversas motivaciones tanto personales, como colectivas.
3.-Esta influenciada por procesos educativos, sociales y psicológicos, por lo que nos parece importante
seguir manteniendo en nuestros alumnos este tema
como parte de su formación curricular.
BIBLIOGRAFÍA:
1.-Martínez García. Análisis psicosocial de la donación.
Tesis doctoral.1994.
2.-Pilar Peña Amaro, Juan García López. y cols. Un análisis de actitudes, creencias y valores sobre la donación
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científica 2002:mayo-jun.pag 33-40
3.-Rafael Matesanz. Generosidad de los españoles y trasplante de órganos.Medicina clinica, octubre,(105):1995: pag
416-417.
4.-Rafael Matesanz. El trasplante y los medios de comunicación.Revista Española de trasplantes (2).1993;179-183)
5.-Rafael Matesanz. El consentimiento familiar para la
donación de órganos.Medicina Clinica,102;1994;pag 297300);
6.-Martínez J. M y Martín A. La opinión pública española
ante la donación y el trasplante de órganos.Medicina clínica, octubre(105);1995;pag 401-406).
7.- Muestreo en poblaciones finitas: curso básico. Fernández
8
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
García, F. R. Y Mayor Gallego, J. A. Eitorial EUB. 1995.
8.- Abbing R: Organ and tissue transplantation.A subjet of
european concern study report for the council of ministersof Health of member states ot the European union.1994
9.- Health Committee.Council of Europe.Draft recommendation on the manegament o organ transplantation
witing lists and waiting lists and waiting times.Estrasburgo
12-13 diciembre 2000
10.- Meeting de organ shortage.consensus.Document of
the council of Europe transplant Newsletter.council of
Europe.Ed. by Matesanz R.& Miranda B. Aula Medica.Madrid.Spain
11.- Draft additional protocol to the Convention on human rights and biomedicine,on transplantation of organs
and tissues of human origin.Steering committee on bioethics/CDBI) Transplant Newletter 2000: 5(1),3-7
Recibido en su forma original: 23 de noviembre de 2009
En su forma corregido:14 de enero de 2010
Aceptación final: 25 de enero de 2010
Universidad de Jaén - España
Dra. Pilar Peña Amaro
E-mail: [email protected] - España
9
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Original
Transición de la Atención Pediátrica a la del Adulto en Trasplante Renal
Rubén Schiavelli, Daniel Merino, Veronica Gambina, Fernanda Avella, Geraldine Gahan, Marina Khoury;
Esteban Alvarenga, Carlos Cuevas.
Unidad de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital General de Agudos “Cosme Argerich” GCBA
Resumen
La transición de la atención pediátrica a la del adulto en pacientes con enfermedades crónicas presenta
aspectos que merecen ser tenidos en cuenta a la hora
de repensar el pasaje como un protocolo de actuación
decidimos explorar las características de la derivación
y la satisfacción con la atención profesional que experimentaron los pacientes trasplantados renales en
el proceso de transición de la atención pediátrica a la
atención del adulto
Se incluyeron 20 pacientes en seguimiento en Unidad
de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Argerich que habían sido trasplantados en centros pediátricos
Se realizó una encuesta semiestructurada que evaluó
satisfacción con la atención profesional y las áreas de
nivel educacional y situación laboral
La edad promedio al momento de la realización de
la encuesta fue de 27 años y la de la transición fue de
20,38 años, la distribución de sexo fue 13 varones y
7 mujeres.
En la esfera de educación y trabajo se encontró que
11 pacientes trabajaban, estando bajo relación de dependencia sólo 4. Durante el período de diálisis, 5
pacientes abandonaron los estudios. El grupo que
abandonó en la actualidad no trabaja o tienen una situación laboral precaria.
Ningún paciente tuvo contacto previo a la transición
con el equipo de adulto, pero a 8 les hubiera gustado
tener un contacto previo.
Ningún paciente estuvo enterado antes de los 6 meses
que se realizaría la transición y 15 pacientes refirieron
que no fueron preparados para la misma.
De los 20 pacientes encuestados 19 contestaron que
el trato recibido en el hospital fue bueno a muy bueno. A 10 pacientes les costó adaptarse mientras que
11 experimentaron sensaciones negativas ante el cambio. Catorce pacientes refirieron que se sentían más
responsables con respecto al cuidado de su enfermedad.
En 13 pacientes la familia no interviene en el tratamiento actual y ante la pregunta si les gustaría que
participaran todos respondieron que no
Durante el seguimiento en el servicio de adultos 11
pacientes tuvieron necesidad de internarse y ante la
pregunta de cómo se sintieron durante la misma 7 de
los ellos la consideró entre regular y mala, concluimos que la derivación programada es una asignatura
pendiente de ambos grupos médicos. La misma debería incluirse en una política institucional, bajo una
derivación formal y un programa de seguimiento con
el desarrollo de herramientas para evaluar y predecir
adherencia.
Palabras Clave: Transición. Trasplante renal pediátrico adulto.
Abstract
Transition from pediatric care to adult care in patients
with chronic diseases
Presents aspects to take into account when reconsidering the passage as an actuation protocol
The objective of the studywas to explore the derivation characteristics and satisfaction with the professional care experienced by renal transplant patients
in the transition process from pediatric care to adult
care.: we included 20 follow-up patients in the Nephrology and Transplant Unit of the Hopital Argerich patients who had been transplanted in pediatric
centers institutions.
We performed a semi-structured interview assessing
satisfaction with professional care and educational level and work situations areas.
The average age at the time ot the interview was 27
years old and average transition age was 20-38 years
old, sex distribution was 13 males 7 females.
In education and work fields we found that 11 patients worked, being only 4 of them under a labor
relationship.
10
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
During dialisis period 5 patients abandoned their sudies. The group that dropped out school currrently is
not working or have a precarious or uncertain labor
situation.
No patient had contact prior to transition with the
adult group, but the 8 would have liked to have a previous contact.
No patient knew about the transition 6 months before it took place and 15 patients said that they hadn’t
been prepared for it.
Of the 20 patients interviewd 19 said that treatment
received in the hospital was good to very good
10 patients had difficulties in adapting to the new situation while 11 experienced negative feelings to the
change.
14 patients said that they felt more responsible with
respect to their illness care.
In 13 patients the family does not participate in the
actual treatment and when asked if they would like
everbody to participate all of them answered negatively. During adult service follow-up 11 patients needed hospitalization
and when asked how they felt during the same 7 considered it regular or bad.
We con clude that programmed referral is a pending
issue of both medical groups It should be included
into an institutional policy under a formal referral and
a follow-up program with the necessary tools to evaluate and predict adherence.
ámbitos pediátricos y de adultos.
El momento de la derivación puede ser muy estresante para el paciente al que se le suman los cambios de la
adolescencia. La combinación de todos estos factores
los convierte en un grupo vulnerable. 3
En pacientes trasplantados renales que realizan la
transferencia a la atención de adultos se evidenció que
las necesidades con respecto a la misma dependen de
factores que incluyen la personalidad, eventos de vida
y redes de contención.6
En nuestra práctica diaria nos enfrentamos continuamente con la derivación de pacientes trasplantados de
centros pediátricos que solo por su edad deben continuar el seguimiento en un servicio de adultos.
Por el momento carecemos de información sobre
como estos pacientes transitan el proceso de la transición, por lo que conocer algunas de las características
de esta población aportará recomendaciones en los
fines de mejorar este proceso.
Objetivo
Explorar las características de la derivación y la satisfacción con la atención profesional que experimentaron los pacientes trasplantados renales en el proceso
de transición de la atención pediátrica a la atención
del adulto.
Material y métodos
Se incluyeron 20 pacientes en seguimiento en la Unidad de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital
Argerich que habían sido trasplantados en centros pediátricos y derivados a nuestro servicio.
Todos los pacientes habían sido trasplantados después de iniciar diálisis y al momento de la encuesta se
encontraban con buena función del injerto renal con
Cr promedio de 1,7 mg/dl
La recolección de datos fue realizada por psicólogos
del equipo de Salud Mental de la Unidad de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Argerich.
Se utilizó una encuesta psicosocial semiestructurada
( Ver tabla 1) que recogía información de los pacientes
como edad, sexo, nivel educacional y situación laboral.
Además, se evaluó satisfacción con la atención recibida en las áreas institucional y profesional de ambos
centros (pediátrico y de adultos). Las preguntas cerradas se estructuraron utilizando una escala de Likert de
cuatro categorías (muy bueno, bueno, regular y malo).
También se valoró las circunstancias familiares y personales relacionadas con la transición.
La encuesta se diseño en nuestro servicio teniendo en
cuenta la experiencia de entrevistas individuales en las
cuales se observaba una serie de factores que generaban algún obstáculo relacionados con la transición.
Key Words: Transition renal transplant pediatric,
adult.
Introducción
En pacientes con enfermedades crónicas, quienes
luego de un tratamiento iniciado en un hospital pediátrico deberán enfrentar el pase a la atención en un
hospital de adultos, es importante meditar sobre el
proceso de transición de la atención. Este traspaso
implica que el paciente no sólo cambia su entorno
físico, la institución que le es familiar; sino también el
entorno humano, los médicos, técnicos, enfermeros
y administrativos. En esta transición de la atención
pediátrica a la del adulto encontramos algunos elementos que pueden obstaculizar el proceso y dar por
resultado insatisfacción con la atención recibida.
Un factor importante es el fuerte vínculo que une a
pacientes y padres con sus pediatras y el temor ante el
cambio de médico, especialmente si es inesperado. 1-2
Otro elemento a tener en cuenta es la diferencia de
la participación de los padres en la enfermedad en
11
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Tabla 1: Encuesta psicosocial semiestructurada
1- Cuando ingresaste por primera vez al Hospital fuiste recibido por:
SECRETRIA. MEDICO. ENFERMERO. OTRO
2- El trato por parte de ellos fue:
MUY BUENO - BUENO - REGULAR - MALO
3- ¿Qué sensaciones o sentimientos tuviste frente al cambio de Centro de Tratamiento?
4- Cuando ingresaste por primera vez al Servicio de Trasplante Renal tu impresión fue:
MUY BUENA - BUENA - REGULAR - MALA
5- ¿Te costó adaptarte a tu nuevo centro de referencia?
SI- NO
6- ¿Tuviste desde tu ingreso alguna internación en esta institución?
SI [Pasar a 7) NO (Saltear 7)
7- ¿Cómo te sentiste?
MUY BIEN - BIEN - REGULAR - MAL ¿Por qué?.........................................................................................................
Área Relación con el médico
1- ¿Sentís que tu relación con el médico de adultos es diferente a la que tenías con el pediatra?
SI - NO ¿Por qué? ......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
2- ¿Sentiste que comenzaba una nueva etapa en tus cuidados?
SI - NO
3- ¿Notaste que hubo alguna modificación respecto de tu responsabilidad hacia el tratamiento?
SI- NO Si, qué? .............................................................................................................................................................................
4- ¿La información que recibís te resulta más comprensible por parte del médico pediatra - del médico de adultos?
5- ¿Habías conocido al médico antes?
SI(Saltear 6) - NO
6- ¿Te hubiera gustado conocerlo antes? ¿Cuándo? .....................................................................................................................
Área Familiar
1- ¿Notas que hubo un cambio en tu relación familiar al cambiar de institución?
SI- NO
2- Sí. que cambió? ..............................................................................................................................................................................
3- ¿Tu familia actualmente interviene en tu tratamiento?
SI (Saltear 3.4 y5) - No
4- ¿Desde cuándo? ............................................................................................................................................................................
5- Fue por decisión : personal- médica - padres
6- ¿Te gustaría que ellos participaran?
SI- NO
Área Personal
1- ¿Tuviste información que ibas a cambiar de hospital cuando crecieras?
SI-NO
2- ¿Fuiste preparado para este cambio?
SI- NO
3- ¿Quién te parece que sería la persona indicada para prepararte para este cambio?
MEDICO - PSICOLOGO - ASISTENTE SOCIAL - ENFERMERA
12
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Resultados
La edad promedio al momento de la realización de
la encuesta fue de 27 años y la de la transición fue de
20,38 años, la distribución de sexo fue 13 varones y 7
mujeres.
En la esfera de educación y trabajo se encontró que
11 (55%) pacientes trabajaban, estando bajo relación
de dependencia sólo 4 (36%).
Durante el período de diálisis, 5 pacientes abandonaron los estudios por la enfermedad, y ninguno de ellos
los retomó post trasplante: El grupo que abandonó
en la actualidad no trabaja o tienen una situación laboral precaria.
Ningún paciente tuvo contacto previo a la transición
con el equipo de adulto, pero a 8 (40%) les hubiera
gustado tener un contacto previo.
Ningún paciente estuvo enterado antes de los 6 meses
que se realizaría la transición y 15 pacientes (75%) refirieron que no fueron preparados para la misma.
De los 20 pacientes encuestados 19 contestaron que
el trato recibido en el hospital fue bueno a muy bueno,
los mismos refirieron que la impresión que tuvieron
del servicio cuando ingresaron al mismo fue buena a
muy buena.
A 10 (50 %) pacientes les costó adaptarse mientras
que 11 experimentaron sensaciones negativas ante el
cambio.
Para 12 (60%) pacientes comenzó una nueva etapa y
ante la pregunta si la responsabilidad sobre su enfermedad había sufrido alguna modificación, 14 contestaron que se sentían más responsables.
En 13 (65%) pacientes la familia no interviene en el
tratamiento actual y ante la pregunta si les gustaría
que participaran todos respondieron que no
Durante el seguimiento en el servicio de adultos 11
pacientes tuvieron necesidad de internarse y ante la
pregunta de cómo se sintieron durante la misma 7 de
los ellos la consideró entre regular y mala. Las razones expresadas fueron: disconformidad con el trato
de enfermería, mala impresión del servicio y un paciente relató que en el hospital pediátrico contaba con
televisor y cartas.
Refiriendo que la internación en nuestro hospital era
aburrida y le faltaba calor humano.
Discusión
Los elementos críticos de un programa de transición
están basados en que la misma debe ser planeada y
anticipada desde el principio del tratamiento del niño,
debe ser una decisión informada, hecha por el paciente, la familia y los médicos a cargo que deberán tener
la misma opinión sobre la transferencia.
Es recomendable que las conversaciones sobre el
traspaso comiencen lo antes posible, incluso tomando contacto con el equipo de atención del adulto en
forma temprana, esto sin duda ayudará al paciente a
conocer sobre la calidad del servicio que recibirán en
el futuro otorgándole otros elementos para la elaboración, de la pérdida de la institución y del equipo tratante, lo que sin duda será un duelo a transitar.
El proceso de transición de la atención pediátrica a la
del adulto es difícil para una persona joven con necesidad de seguimiento médico ya que existen fuertes lazos de confianza entre pacientes y padres por un lado
y los pediatras por el otro. Posiblemente este aspecto
mostró como resultado que, a pesar de haber tenido
una buena impresión del centro y haber percibido un
buen trato en el servicio, el 50% de los pacientes derivados presentaron dificultades de adaptación.
La internación fue percibida como negativa respecto a
las expectativas de los encuestados. Teniendo en cuenta que esta situación no se evidenció en la atención
ambulatoria, las diferencias tales como la dinámica
de atención y los aspectos edilicios entre hospitales de
adultos y pediátricos, podría se una de las causa de que
la internación haya sido percibida como agresiva.
El momento del pase y las normas al respecto resultan aleatorios, un día se es paciente pediátrico y al día
siguiente se es paciente adulto. Dado que es difícil determinar cuando se produce el paso del niño a la adolescencia y luego de ésta a la adultez, algunos investigadores toman los límites cronológicos, otros los del
desarrollo puberal y otros los del desarrollo cognitivo,
todos estos parámetros no siempre van de la mano y
es por ello que en general, cuando se estudia la salud
y la enfermedad y los problemas de la adolescencia, se
termina usando un amplio rango de edad para definir
a estos pacientes.3
Consideramos que el momento del cambio se sentirá más natural cuando el paciente termine la escuela
secundaria, alrededor de los 18 años. Además, todos
los pacientes deberán ser transferidos, incluso los que
están muy graves, para no marcar diferencias.4
Teniendo en cuenta que la transición debe ser tomada como un proceso y no como un evento, la misma
debería comenzar desde el día del diagnóstico dentro
de una política institucional, con una derivación formal y un programa de seguimiento especial. En nuestro medio, las derivaciones informales realizadas por
profesionales con conocimiento o relaciones previas
entre los mismos, muchas veces facilitan el camino.
Si analizamos esta vía no institucional, estamos frente a un claro ejemplo de inequidad, ya que la misma
13
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
depende, entre otros factores, de la “amistad” entre
profesionales y la demanda de los pacientes, quedando relegada la verdadera causa, que es la necesidad de
atención médica.
No hubo conocimiento previo por parte de los pacientes del equipo de adultos y la transición fue vivida
como sorpresiva. Si tenemos en cuenta que el 40% de
los encuestados manifestaron el deseo de haber tenido contacto previo, nos encontramos ante una demanda no satisfecha en cuanto a la preparación de los
pacientes para este proceso.
A pesar de la no programación de la derivación se observó un aspecto positivo en la responsabilidad sobre
el control de su enfermedad que adquirieron los pacientes, donde la independencia de los familiares jugó
un rol importante.
En este punto nos parece relevante aclarar que es el
equipo de adulto el que acompaña al paciente en el
proceso de separación con sus padres. Debido al cambio que se produce esta etapa es crítica, y se corre
el riesgo de que se pierda la responsabilidad sobre el
tratamiento que hasta ese momento era compartida
con sus padres.
Si bien en este trabajo mostramos buenos resultados,
queda claro que existe una falta en la programación
del proceso de separación de los padres.
Por otro lado podemos inferir que el mecanismo de
elaboración de los padres con respecto a la separación de los hijos no se hace de la misma manera con
un hijo sano que con uno enfermo y aquí es donde
creemos que debería estar contemplado como parte
de este protocolo de separación, la contención de los
padres.
Aunque el tamaño de la muestra no permite jerarquizar ninguna de las frecuencias encontradas, resulta interesante comentar dos hallazgos del estudio respecto
a la educación y situación laboral de los pacientes que
pasaron la transición. Primero, en quienes habían dejado de estudiar, el trasplante no modificó la situación
respecto al desarrollo de la capacitación. Si esto fuera
así, difiere de los resultados de un trabajo previo donde la ganancia en capacitación post trasplante, evidenciada por la finalización del secundario, ascendía
la 9% de los pacientes. Segundo, la reinserción laboral fue insuficiente con situaciones de precarización
laboral. Este dato resulta consistente con datos de
EEUU donde un estudio realizado en 1995, observó
que dos tercios de los pacientes con discapacidad entre los 16 y 64 años eran desempleados, pero el 79%
tenían voluntad de trabajar 8. Datos locales de pacientes trasplantados adultos informaron que el 99% de
los pacientes se encontraban económicamente activos
antes de enfermarse, aunque sólo el 62% trabajaba.
Ese porcentaje disminuyó al 36 % en las etapas de
diálisis y post trasplante con un correlato de aumento
de la población pasiva.7
Conclusión
La derivación programada es una asignatura pendiente de pediatras y médicos de adultos. La misma debería incluirse en una política institucional, bajo una
derivación formal y un programa de seguimiento con
el desarrollo de herramientas para evaluar e intentar
predecir la evolución de los pacientes.
Referencias:
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37:4-7.
2.- Merle McPherson. Cuidado médico de la niñez a la vida adulta
Iniciativa Nueva Libertad. Administración de Recursos y Servicios para la Salud. USA. 25 de marzo de 2002
3.- Dra. Carmen L. De Cunto. Transición de pacientes con enfermedades crónicas a la medicina del adulto. 3er Congreso de
Pediatría Ambulatoria. 2004. www.sap.org.ar/congresos.
4.- Patrick A. Flume, Deborah L. Anderson, Kristina K. Hardy,
Sue Gray, Transition programs in cystic fibrosis centers: Perceptions of pediatric and adult program directors , Pediatr Pulmonol.
2001; 31: 443-450
5.- Kart Slaikeu. Intervención en crisis. Edit. Manual Moderno.
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7.- Gambina, V; Panadero, A; Caimari, M; Criscuolo, J; Tordó,
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Scivori,M. Trabajo Seleccionado- VIII Congreso Argentino de
Trasplante 2005.
8.- Patience White. Success on the road to adulthood. Rheumatic
Disease Clinics of North America.1997;23(3):697-707.
Recibido en su forma original: 23 de marzo de 2009
En su forma corregido: 29 de enero de 2010
Aceptación final: 11 de febrero de 2010
Dr. Rubén Schiavell
Hospital General de Agudos “Cosme Argerich”
E- mail: [email protected] – Argentina
14
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Original
Recomendaciones practicas sobre tratamiento antiagregante y
anticoagulante en pacientes en diálisis
Marcelo Puddu, Augusto Vallejos, Guillermo Rosa Diez, Ana María Cusumano
Consejo de Hemodiálisis de la ANBA
Grupo de trabajo de Hemodiálisis de la SAN
La terapéutica antiagregante plaquetaria ha demostrado ser de utilidad tanto en la prevención primaria
como en la secundaria de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en los pacientes con IRC en
diálisis. No hay estudios que puedan determinar la
utilidad en el tratamiento de la enfermedad vascular
periférica pero extrapolando los resultados obtenidos
en la población no renal, se asume que son de utilidad. Las complicaciones más comunes se derivan de
un aumento en el riesgo de sangrado (1).
En un metaanálisis que involucra 1333 pacientes en
diálisis tratados con terapéutica antiagregante plaquetaria comparados con 1371 pacientes no tratados
se observó una disminución del 41% en el riesgo de
eventos vasculares graves y no se encontraron diferencias en las complicaciones hemorrágicas severas (2).
Aunque no hay trabajos que permitan lograr un nivel
alto de evidencia pareciera que la terapéutica antiplaquetaria debiera ser utilizada con mayor frecuencia en
los pacientes en hemodiálisis(1).
La decisión de efectuar prevención junto con la estrategia a utilizar debe evaluarse en cada paciente en
forma individual teniendo en cuenta los riesgos y
beneficios inherentes a cada situación en particular,
las siguientes recomendaciones no pretenden ser una
guía de terapéutica sino una recopilación de datos obtenidos de la bibliografía actual que pueden ayudar en
la toma de decisiones.
sibilidad de tratamiento con clopidogrel 75mg/día.
Prevención secundaria:
- IAM o eventos coronarios:
- En pacientes sin riesgo elevado de sangrado o que no tengan contraindicación se debe utilizar
AAS 100mg/día
- En pacientes con alto riesgo de sangrado
se deberá evaluar la conveniencia de la utilización de
AAS sobre la base del riesgo cardiovascular que presenta el paciente.
- ACV:
- En pacientes sin riesgo elevado de sangrado o que no tengan contraindicación se debe utilizar
AAS 100mg/día
- En pacientes con intolerancia al AAS, con
alto riesgo de recurrencia o que hayan tenido una recurrencia durante el tratamiento con AAS utilizar clopidogrel 75 mg/día
- En pacientes con alto riesgo de sangrado
se deberá evaluar la conveniencia de la utilización de
terapéutica antiagregante plaquetaria sobre la base del
riesgo cardiovascular que presenta el paciente.
Para establecer el riesgo de sangrado se debe tener
en cuenta si el paciente tiene antecedentes de: epistaxis, hematoquezia, melena, hemóptisis, hemartrosis,
ptequias equimosis o púrpura, hematuria, metrorragia historia de requerimiento transfusional en cirugías previas, fallo hepático, neoplasias y/o síndromes
mieloproliferativos. Los antecedentes de sangrados
de cualquier tipo adquieren mayor importancia si sucedieron dentro de los 6 meses previos. Dentro del laboratorio aparte del RIN y del recuento de plaquetas,
el tiempo de sangría en los pacientes con IRC permite
tener una aproximación de la función plaquetaria. Un
tiempo de sangría mayor a 7 minutos traduce una severa disfunción plaquetaria que indica que no debería
utilizarse terapéutica antiagregante.
Prevención primaria:
- En pacientes sin riesgo elevado de sangrado o
que no tengan contraindicación se debe utilizar AAS
100mg/día
- En pacientes con alto riesgo de sangrado se deberá evaluar la conveniencia de la utilización de AAS
sobre la base del riesgo cardiovascular que presenta
el paciente.
- En pacientes con intolerancia al AAS evaluar la po15
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Prevención de recurrencia o trombosis post PTA
de 300 mg el día anterior al procedimiento y continuar
con el esquema arriba descrito.
- Si el paciente venía recibiendo clopidogrel como
profilaxis continuar con la misma y agregar una dosis
de carga de 500mg de AAS 3 hs. antes del estudio y
continuar con el esquema arriba descrito.
- Si el paciente recibía terapia combinada continuar
con la misma a iguales dosis.
- Si el paciente no recibía ningún tipo de profilaxis con antiagregantes plaquetarios y no tiene riesgo
elevado de sangrado o contraindicación para recibirla
indicar una carga de clopidogrel de 300 mg el día anterior + de 500mg de AAS 3 hs. antes de la intervención y continuar con 75 mg/día de clopidogrel no
menos de 4 semanas y 100 mg/día de AAS en forma
crónica.
- Si el paciente tiene contraindicación para recibir
alguno de ellos o riesgo elevado de sangrado considerar individualmente según riesgo y beneficio.
Angioplastia simple:
- Si el paciente venía recibiendo antiagregación
con AAS o clopidogrel como profilaxis continuar con
la misma.
- Si el paciente no recibía antiagregantes plaquetarios y no tiene riesgo elevado de sangrado o contraindicación para recibir AAS indicar una dosis de
500mg 3 hs. antes de la intervención y continuar con
100mg/día en forma permanente como medicación
preventiva del riesgo cardiovascular.
- Si el paciente tiene contraindicación para AAS o
elevado riesgo de sangrado considerar individualmente según riesgo y beneficio.
Angioplastia con stent:
Está demostrado que el tratamiento combinado con
clopidogrel + AAS es altamente efectivo para reducir
la tasa de reestenosis o trombosis en las angioplastias
coronarias con colocación de stents (4)(5).
Si bien no hay estudios en pacientes tratados con
stents para mantener permeables los accesos vasculares podemos considerar valida la extrapolación de
los resultados.
Debe tenerse en cuenta que la terapia combinada
está asociada en los pacientes en diálisis a un riesgo
elevado de sangrado. La doble terapia se empleó en
un estudio destinado a prevenir la trombosis de los
accesos vasculares protésicos y debió ser suspendido por motivos de seguridad debido al alto índice de
sangrado en el grupo intervenido, lo que es inaceptable sobre todo cuando el objetivo del trabajo era
lograr un efecto preventivo sobre la trombosis de un
acceso vascular (6). En función de estos resultados se
deberá evaluar individualmente al paciente tratando
de correlacionar el riesgo de su utilización frente al
riesgo de no utilizarla, probablemente se justifique su
uso en pacientes con stent coronarios con alto riesgo
de recurrencia de la estenosis o en aquellos pacientes
en los cuales de la permeabilidad del stent dependa
la posibilidad de mantener un último acceso vascular
permeable.
En caso de decidir utilizar terapia combinada se recomienda mantenerla durante no menos de 4 semanas con clopidogrel 75 mg/día + AAS 100 mg/día
y luego continuar solo con AAS 100 mg en forma
crónica.
Prevención y tratamiento farmacológico de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo de pulmon (TEP)
Las heparinas son el tratamiento de primera elección
en la prevención de la TVP y TEP post quirúrgico.
Contrariamente a lo que ocurre en la población general, las heparinas en los pacientes renales incrementan
el riesgo de hemorragias aún en dosis profilácticas por
lo que deben ser manejadas con cuidado. A pesar de
ello, y aunque no haya estudios que valoren el riesgo
y el beneficio, su indicación se basa en que estos pacientes parecen tener al igual que la población general
un riesgo elevado de TVP/TEP. (7), (8)
En pacientes con IRC avanzada o en diálisis debería
preferirse la utilización de heparinas no fraccionadas
(HNF) por su vida media más corta, facilidad de monitorización y por la posibilidad de neutralización con
protamina en caso de aparición de hemorragias.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen
metabolismo renal por lo que su vida media se incrementa en la IRC. En caso de decidir uilizar HBPM,
la enoxaparina sería la más adecuada ya que permite
ajuste de dosis de acuerdo al grado de IRC, pero aún
ajustando la dosis, la variabilidad de su efecto en estos
pacientes hace que su utilización deba ser controlada
con determinaciones seriadas de factor Anti Xa. Se
recomienda no utilizar HBPM si no se pude asegurar
el correcto seguimiento a través de la determinación
de factor Anti Xa. Existe en el mercado mundial aunque no se dispone en la Argentina la Tinzaparina cuyo
metabolismo es hepático y no requiere de ajuste de
- Si el paciente venía recibiendo antiagregación
con AAS efectuar una dosis de carga de clopidogrel
16
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
dosis en el paciente con fallo renal.
El AAS en dosis de 325 mg/día ha demostrado reducir el riesgo de TVP/TEP postoperatorio y si bien la
heparina es más efectiva, en pacientes con IRC y alto
riesgo de sangrado podría ser una alternativa.
Cuando deben utilizarse dosis plenas de anticoagulación para el tratamiento de la TVP/TEP debe monitorizarse estrechamente el mismo, si se utiliza HNF
con KPTT y de utilizarse HBPM con la actividad de
factor anti Xa con los mismos objetivos terapéuticos
que en la población general.
Para el tratamiento a largo plazo el acenocumarol es
el anticoagulante de elección. Los objetivos y la duración del tratamiento no varían de los propuestos para
la población general. El monitoreo con RIN debe ser
estricto debido al mayor riesgo de sangrado de los pacientes con IRC.
matorios para el diagnóstico de ACV (12).
En la población general, hay suficiente evidencia para
indicar prevención farmacológica primaria y secundaria de ACV en FA permanente. En un meta-análisis
de 6 estudios randomizados y controlados, la anticoagulación oral resultó superior a placebo y a AAS en
la prevención de embolias sistémicas y cerebrales, a
la vez que redujo la mortalidad. Sólo en el subgrupo
de pacientes jóvenes sin factores de riesgo de embolización (aurícula grande, HTA, DBT, insuficiencia
cardiaca) la AAS tuvo resultados similares a los dicumarínicos (3).
En base a estos datos debe hacerse una valoración individual del riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante en los pacientes en diálisis con FA. El Score
de CHADS 2 permite ayudar a establecer el riesgo
de un evento isquémico relacionado con la presencia de FA (13). La tabla indica la puntuación por cada
parámetro y el riesgo relativo de ictus de acuerdo a
la puntuación final obtenida. El riesgo se incrementa
aproximadamente 1,5 veces por cada punto del score:
(Ver Tabla 1)
El AAS a dosis de 325 mg/día ha demostrado en la
población general ser superior que el placebo aunque
inferior que la anticoagulación en la reducción del
riesgo de tromboembolia en la FA por lo que debe
considerarse como alternativa en pacientes con alto
riesgo de sangrado.
Fibrilación auricular
La FA es más frecuente en los pacientes en diálisis
que en la población general: así, en un estudio multicéntrico efectuado en España el 12% de los pacientes
incidentes la presentaban. En el mismo estudio el riesgo de ACV fue 9.8 veces superior en los pacientes en
diálisis con FA que en los que no la tenían y su mortalidad 1.7 veces mayor (9). Otros autores encontraron
que el riesgo de tromboembolismo en la población de
pacientes dializados con FA pareciera ser 4 a 6 veces
superior que en los pacientes con ritmo sinusal (10). El
riesgo de sangrado en pacientes dializados y anticoagulados es 5 veces mayor que en la población general
y 2.3 veces mayor que en los dializados no anticoagulados (11).
En un reciente trabajo sobre 2193 pacientes se observa una mayor incidencia de ACV en los pacientes hemodializados con fibrilación auricular que estaban en
tratamiento con warfarina en relación a los que no lo
recibían, pero se trata de un estudio retrospectivo sin
haberse establecido el riesgo de ACV en cada grupo
por separado y en el cual no se realizaron tests confir-
USO DE LA HEPARINA
Profilaxis perioperatoria:
Heparina cálcica:
125 UI/kg cada 12 hs. pudiendo estandarizarse en
5000 UI (hasta 60 Kg.) o 7500 UI (más de 60 Kg.)
cada 12 hs., en casos de muy alto riesgo de embolismo utilizarse cada 8Hs. El control con KPTT no
es imprescindible pero si recomendado para detectar
pacientes con variaciones en la respuesta terapéutica.
Tabla 1
17
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
En profilaxis quirúrgica utilizar una dosis 2 hs. antes
de la cirugía y continuar con la dosis indicada durante
7 a 10 días, si luego de ese tiempo no se recuperó la
deambulación continuar el tratamiento hasta que el
paciente pueda deambular.
Heparina sódica:
Se utiliza por vía EV en infusión continua con una
dosis de carga de 100UI/kg seguida de una infusión
de 18 UI/Kg de peso/hora ajustándola para llevar el
KPTT al doble del valor basal. Concomitantemente
se debe iniciar terapia con dicumarínicos y se debe
mantener la infusión hasta lograr un RIN en el rango
terapéutico deseado.
Heparina sódica:
Puede utilizarse por la vía subcutánea en dosis de 5000
a 7500 UI cada 12 u 8 horas dependiendo del peso del
paciente y del riesgo a cubrir. El control con KPTT no
es imprescindible pero si recomendado para detectar
pacientes con variaciones en la respuesta terapéutica.
En profilaxis quirúrgica utilizar una dosis 2 hs. antes
de la cirugía y continuar con la dosis indicada durante
7 a 10 días, si luego de ese tiempo no se recuperó la
deambulación continuar el tratamiento hasta que el
paciente pueda deambular.
Enoxaparina
Población general: 1 mg/kg cada 12 hs. En IRC severa: 1 mg/kg en una sola inyección diaria. El control
debe efectuarse dosando Factor Anti Xa 4 hs. después de la inyección y los valores de rango terapéutico son de 1 a 2 UI/ml.
Manejo de la hemostasia en el perioperatorio
Enoxaparina:
En los pacientes con clearance de creatinina mayor
de 30 ml/min no se requiere ajuste de la dosis, con
clearances inferiores a 30 o en diálisis la dosis debe
reducirse.
Las dosis son en la población general 20 a 40 mg una
vez por día y en la IRC severa 20 mg una vez por día.
En profilaxis quirúrgica debe iniciarse 2 hs. antes de la
cirugía y continuarse por 7 a 10 días o hasta recuperar
la deambulación. El control debe efectuarse dosando
Factor Anti Xa 4 hs. después de la inyección y los valores de rango terapéutico son de 0.2 a 0.4 UI/ml
Las estrategias que se describen a continuación se
utilizan para el manejo de pacientes sin enfermedad
renal, por lo que debe evaluarse la situación individual de cada paciente para tomar la conducta más
adecuada.
Antiagregantes:
AAS
Cirugías de bajo riesgo de sangrado (Dermatológicas
no extensas, odontológicas menores, o cirugía de cataratas): no está recomendado suspender la administración de AAS
En pacientes que van a ser sometidos a cirugía de
By Pass coronario no está recomendado suspender la
administración de AAS
En pacientes con stents metálicos colocados recientemente (antes de las 6 semanas) o con stents con
drogas colocados en los últimos 12 meses se recomienda continuar la administración de AAS independientemente del tipo de cirugía.
En el resto de las cirugías se recomienda la suspensión del AAS 7 días antes de la cirugía y reiniciarla a
las 24 hs de la intervención siempre que haya tenido una correcta hemostasia. En caso de no haberse
podido lograr una hemostasia satisfactoria reiniciar
el tratamiento 24 hs después de haber controlado el
sangrado.
Anticoagulación:
Heparina cálcica:
Dosis inicial 250 UI/kg. de peso. Efectuar KPTT entre las 5 y 7 hs. si el valor está entre 1.5 y 3 veces el
valor normal (dependiendo del objetivo) continuar
con la misma dosis cada 12 hs. Si el valor de KPTT
no está en el rango deseado modificar la dosis en más
o en menos y repetir KPTT entre las 5 y 7 hs. de
la inyección repitiendo la estrategia las veces que sea
necesarias hasta lograr el objetivo terapéutico. Continuar con la dosis titulada cada 12 hs. Solicitar KPTT
cada 4 días obteniendo la muestra 5 a 7 hs. luego de
una aplicación hasta asegurarse que se mantenga el
rango terapéutico. Iniciar en forma concomitante dicumarinicos y continuar con heparina hasta logra el
RIN deseado.
En pacientes con catéteres nunca utilizar el catéter
para obtener muestras para KPTT hacerlo de vena
periférica para evitar la contaminación con la heparina dejada en la rama.
Clopidogrel:
En pacientes con stents metálicos colocados recientemente (antes de las 6 semanas) o con stents con
drogas colocados en los últimos 12 meses se reco18
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
mienda continuar la administración de clopidogrel independientemente del tipo de cirugía.
En el resto de los pacientes se recomienda suspender
el clopidogrel por lo menos 5 días (ideal 10) antes del
procedimiento y reiniciarlo a las 24 hs de la intervención siempre que haya tenido una correcta hemostasia.
En caso de no haberse podido lograr una hemostasia
satisfactoria no reiniciar el tratamiento hasta las 24 hs
posteriores a haber controlado el sangrado.
Anticoagulación:
Debe establecerse el riesgo de sangrado de acuerdo al
procedimiento a efectuar.:
Cirugías de bajo riesgo de sangrado son aquellas en
las que la posibilidad de sangrado es baja o la hemostasia puede ser fácilmente efectuada (Dermatológicas
no extensas, odontológicas menores, o cirugía de cataratas): En estos casos no está recomendado suspender la anticoagulación.
Cirugías de alto riesgo de sangrado son aquellas intervenciones que dejan lechos cruentos o que son
realizadas sobre vasos mayores (By Pass coronario,
reemplazo valvular, vasculares mayores, by pass arteriales periféricos, ortopédicas mayores, oncológicas
mayores), en las que el sangrado puede tener conTabla 2
19
secuencias graves (intracraneales o espinales, cirugía
plástica reconstructiva) o que por su localización y
características la hemostasia sea dificultosa (intervenciones sobre próstata y vejiga, resección endoscópica
de pólipos especialmente los sesiles de más de 2 cm,
biopsia renal, implantación de marcapasos o cardiodesfibriladores y cirugías laparoscópicas)
El resto de las intervenciones pueden ser consideradas de riesgo intermedio.
Debe establecerse el riesgo de tromboembolismo
(Ver Tabla2)
Utilizar el Score de CHADS2 para establecer riesgo
de trombosis en FA
Estrategia de manejo perioperatorio del paciente anticoagulado
No hay en la literatura elementos suficientes como
para efectuar recomendaciones específicas para los
pacientes renales, si hay datos suficientes en la población general como para dar recomendaciones basadas
en ellos [14].
Todo lo expuesto en esta revisión es una extrapolación de lo recomendado para la población general
tratando de adaptar las guías publicadas teniendo en
consideración las particularidades propias de los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. En la
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
práctica cada profesional debe efectuar una cuidadosa
evaluación para tomar la conducta más adecuada.
Debe tenerse presente que el riesgo de tromboembolismo es el factor dominante para la toma de decisiones ya que los pacientes con riesgo moderado y
alto se exponen a padecer complicaciones que pueden
significar la muerte o una discapacidad permanente.
En base a los riesgos de sangrado del procedimiento
a efectuar y de tromboembolismo de la condición clínica que motiva la anticoagulación podemos guiar la
conducta a adoptar. (Ver Tabla 3)
Utilización de “Puente” de heparina
Conceptos a tener en cuenta:
Existe la posibilidad de utilizar HBPM, heparina sódica endovenosa o heparina cálcica.
HBPM: preferiblemente enoxaparina, ajustando las
dosis a la función renal. Es recomendable utilizarla si
existe la posibilidad en la institución donde se efectúa
el procedimiento de dosar actividad de Factor anti Xa
Se debe iniciar juntamente con la suspensión de los
dicumarinicos, suspender por lo menos 24 hs antes
de la cirugía y reiniciarse no antes de las 24 Hs posteriores siempre que se haya efectuado una hemostasia
adecuada.
Si el paciente tuviera sangrado en el postoperatorio
se recomienda no retomarla hasta 24 Hs posteriores
a lograr una hemostasia adecuada. Si bien su utilización no requiere monitoreo an la población general,
se recomienda efectuarlo en los pacientes con IRC
avanzada.
Es indispensable contar con la posibilidad de realizar
factor anti Xa en la institución dónde va a ser realizado el procedimiento quirúrgico para poder manejar el
paciente que presenta como complicación sangrado
postoperatorio.
El paciente debe llegar a la cirugía con un estado de
coagulación lo más cercano posible a lo normal para
lo cual y como recomendación general cualquier medicación que actúa sobre la coagulación debe suspenderse siempre que sea posible con un intervalo de
tiempo entre la suspensión y la cirugía mayor a 5 vidas
medias.
Cuando esté indicada la suspensión de la anticoagulación oral independientemente de que se efectúe puente con heparina o no, se recomienda suspenderla de
ser posible 5 días antes de la intervención, efectuar un
RIN el día previo, si éste es menor a 1.5 llevar adelante
el procedimiento y si es mayor utilizar vitamina K por
vía oral a dosis de 1-2 mg.
Se recomienda retomar la ACO 12 a 24 Hs luego de la
cirugía independientemente de la utilización de heparina como puente, siempre que se haya efectuado una
hemostasia adecuada. Si el paciente tuviera sangrado en el postoperatorio se recomienda no retomarla
hasta 12 a 24 Hs posteriores a lograr una hemostasia
adecuada.
Heparina Cálcica: si bien no hay muchos estudios
publicados en relación a la utilización de ésta como
puente, hay trabajos que encuentran resultados similares a los obtenidos con HBPM en la prevención y el
tratamiento de la TVP-TEP (15), por lo cual pareciera
ser una alternativa adecuada. Las ventajas de su uso
en pacientes en diálisis serían que no requiere ajuste,
Tabla 3
20
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
que se puede monitorizar mediante KPTT disponible
en todos los centros asistenciales y que la protamina
es efectiva para contrarrestar su efecto.
Debe iniciarse junto con la suspensión de los dicumarinicos, suspenderse entre 12 y 24 hs antes de la
cirugía y retomarse 24 Hs luego de la cirugía siempre
que se haya efectuado una hemostasia adecuada.
Si el paciente tuviera sangrado en el postoperatorio se
recomienda no retomarla hasta 12 a 24 Hs posteriores
a lograr una hemostasia adecuada.
fresco es limitado en el tiempo por lo que en casos de
urgencia el uso de ambos es necesario para asegurar
una reversión adecuada durante el período de riesgo
de sangrado postoperatorio.
Manejo de la heparinización intradiálisis del paciente anticoagulado
No existen datos bibliográficos en cuanto al manejo
de la heparinización intradiálisis de pacientes que se
encuentran anticoagulados con dicumaríncios
En base a la experiencia de los autores se recomienda
la utilización de dosis bajas de heparina ya que se ha
visto en la práctica cotidiana que a pesar de estar anticoagulado la trombogenicidad evidenciada por la coagulación de las fibras del dializador sigue existiendo.
En nuestra experiencia la utilización de un bolo inicial
de 10 a 25 U/kg de heparina seguidas de una infusión
continua de 250 a 500 U/hora ha sido de utilidad para
reducir la trombogenicidad y no parece elevar el riesgo de sangrado.
Heparina sódica: utilizada en infusión continua en
dosis suficiente para elevar el KPTT 1.5 a 2 veces el
basal.
Dado que requiere internación y monitoreo continuo
debe reservarse solo para aquellos pacientes con un
riesgo de tromboembolia muy elevado.
Se debe iniciar junto con la suspensión de los dicumarinicos puede mantenerse la infusión hasta 4 hs antes
de la cirugía y retomarse dentro de las primeras 24 hs
siempre que la hemostasia haya sido correcta.
Tiene la ventaja de reducir el tiempo de exposición
al riesgo de tromboembolia y que la reversión es más
rápida y sencilla suspendiendo la infusión y utilizando
protamina.
Debido al alto costo de esta modalidad por la necesidad de internación debe ser reservada únicamente
para aquellos pacientes cuyo riesgo de padecer un
evento tromboembólico sea tan elevado que justifique
la necesidad de reducir el tiempo de exposición.
Las dosis a utilizar de cualquiera de las heparinas dependerán del tipo de “puente” elegido (ver Uso de la
Heparina).
Bibliografía:
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versus sinus rhythm in patients on long-term hemodiálisis.
Vazquez E, y cols. Am J Cardiol.:92:868-71, 2003.
Reversión de la anticoagulación oral en cirugía
de urgencia
En caso de la necesidad de una intervención de urgencia que requiera la reversión de la anticoagulación y no
permita tener el tiempo suficiente para efectuarla tall
como fue descripto anteriormente, se deberán adoptar medidas similares a las empleadas en la población
general para que el paciente llegue a cirugía con un
RIN adecuado, utilizando plasma fresco o crioprecipitados concomitantemente con vitamina K EV a dosis
de 1,5 mg o 2,5 mg por via oral,.
Se evaluará la utilización de heparina en el postoperatorio tal como se describió anteriormente.
La vitamina K no tiene un efecto inmediato sobre la
coagulación, se requiere un período de 24 a 36 Hs
para lograr una adecuada reversión del efecto anticoagulante de los dicumarínicos, y el efecto del plasma
21
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
11. Ought dialysis patients with atrial fibrillation be treated
with oral anticoagulants? Vazquez E, y cols. Int J Cardiol
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14. The perioperative management of antithrombotic therapy. Douketis, J. Chest. Vol 133 Issue 6 (june 2008).
15. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfraccionated heparin and low-molecular-weight heparin for acute
treatment of venous thromboembolism. Kearon, C. JAMA
August 23/30 2006 Vol 296 Nº 8.
Recibido en su forma original: 15 de diciembre de 2009
En su forma corregido: 20 de diciembre de 2009
Aceptación final 06 de enero de 2010
Dr. Marcelo Puddú
Consejo de Hemodiálisis de ANCBA
E-mail: [email protected]
22
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Caso Clínico
Trombocitopenia inducida por heparina
Mariela Fernández, 2Diego Serra, 2Luciana Rossi, 2Mariela Bedini Rocca, 2Angel Medina Ayala,
Soledad Crucelegui, 2Salomón Algranati, 2Guillermo Rosa Diez
1-2
2
Servicio de Nefrología Hospital Centenario de Rosario
Servicio de Nefrología Hospital Italiano de Buenos Aires
1
2
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, con diagnóstico de trombocitopenia inducida por
heparina (TIH). Se trata de un síndrome que puede
ser potencialmente fatal y cuyo diagnóstico se basa
en un cuadro clínico compatible más la presencia de
anticuerpos.
Las trombosis asociadas con TIH pueden ocurrir 1 ó
2 días después del descenso de las plaquetas. La heparina debe suspenderse inmediatamente en situaciones
donde la TIH es fuertemente sospechada. Debido al
alto riesgo de trombosis, la anticoagulación oral es el
tratamiento de elección, aún en ausencia de trombosis. El fondaparinox puede ser una alternativa útil.
La TIH puede presentarse aún con la suspensión del
uso de heparina durante la diálisis, y es más frecuente
en pacientes portadores de catéteres, a pesar de que
se tomen las precauciones de colocar la cantidad de
heparina adecuada al llenado de cada rama del catéter.
El citrato de sodio utilizado con adecuada precaución
es la opción para evitar la trombosis de los catéteres
en este tipo de pacientes.
dialysis in the case of patients with catheters, even if
precautions are taken when filling the tubes with the
proper amount of heparin. In this case, sodium citrate can avoid a thrombosis if it is used with adequate
precaution.
Key words: thrombocytopenia – heparin – thrombosis – anticoagulation – hemodialysis
Clínico
Paciente de sexo femenino de 74 años de edad con
antecedentes de hipertensión arterial (HTA) de larga data, con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis trisemanal por nefroangioesclerosis desde
hace aproximadamente 2 meses por catéter subclavio
derecho.
Desde el inicio de la terapia de sustitución renal comenzó con trombocitopenia. Recibía heparina sódica
a dosis de 40 U/Kg por vía endovenosa, en bolo al
incio de la sesión de hemodiálisis, continuando luego
con una infusión de 10 U/Kg/hora durante las cuatro horas restantes. A su vez, presentaba en forma
reiterada episodios de disnea aguda con taquicardia,
precordialgia y cianosis distal a los minutos de comenzadas las sesiones de hemodiálisis, síntomas que
interpretados inicialmente como reacciones alérgicas,
no lograban controlarse con premedicación con antihistamínicos y corticoides.
Por uno de esos cuadros de disnea se realizó un ecocardiograma de urgencia donde se constató un derrame pericárdico severo por lo cual fue derivada a
nuestra institución, y indicándose hemodiálisis diaria.
Desde su ingreso la paciente presentaba hematocrito
de 24% y un recuento de plaquetas de 70.000/mm3.
En su evolución presentó un descenso progresivo
plaquetas, llegando a 19.000/mm3
(Ver Gráfico).
Palabras clave: trombocitopenia- heparina- trombosis- anticoagulación- hemodiálisis
SUMMARY
This is the case of a patient with heparin-induced
thrombocytopenia (HIT), a syndrome that can be potentially fatal. Its diagnosis is based on a medical condition compatible with this syndrome and, in addition,
with the presence of antibodies.
HIT thromboses can take place one or two days after platelets diminish. Therefore, heparin should
be immediately interrupted when HIT is highly
suspected. Anticoagulation therapy is the treatment of choice even in the absence of a thrombosis. Fondaparinux can be a useful alternative.
HIT can occur without the use of heparin during
23
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
cientes anticoagulados con heparina que presentaron
trombosis arteriales recurrentes. En 1973 Rhodes y
col.4 demostraron que en el suero de pacientes afectados por TIH se formaban agregados de plaquetas en
presencia de heparina y que este proceso estaba mediado por fijación del complemento. En 1992, Amiral
y col.5 identifican que el mecanismo antigénico de
este síndrome se debe a la formación de un complejo
entre la heparina y el factor plaquetario 4 (PF4).
La TIH es un síndrome clínico patológico en el que
uno ó más eventos clínicos (trombocitoopenia y/o
trombosis), están temporalmente relacionados con la
administración de heparina y está causado por anticuerpos.6-7 El síndrome se presenta típicamente 5-14
días después de la iniciación del tratamiento con heparina. La seroconversión (anticuerpos contra el complejo heparina-PF4) y el descenso inicial de plaquetas
se produce 5 a 10 días después del inicio de la terapia
con heparina con un nadir entre el día 7 y 14.8
No obstante podría producirse antes en personas con
exposición previa a la heparina (en los últimos tres
meses), ó puede ocurrir raramente hasta dos semanas
después de haberse suspendido la heparina, en pacientes con títulos elevados de anticuerpos IgG contra el
complejo heparina-FP4. La disminución del número
de plaquetas es de alrededor del 30-50% del valor
inicial de las mismas. El grado de trombocitopenia se
relaciona con la gravedad de la enfermedad.9 Por lo
general el descenso en el número de plaquetas en el
TIH es menor que en las trombocitopenias inducidas
por otras drogas. Luego de la suspensión de la heparina, la plaquetopenia suele resolver en el término una
y dos semanas. De persistir más allá de ese lapso de
tiempo debieran buscarse otras causas de la misma.
Las complicaciones principales de TIH incluyen fenómenos tromboembólicos como la embolia de pulmón, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio e isquemia de las extremidades con o sin presencia
de gangrena. Las trombosis venosas son cuatro veces
más frecuentes que las arteriales. La necrosis de la piel
que se asocia con TIH suele aparecer entre 5 y 9 días
después de la exposición a la heparina. Comienzan
como lesiones eritematosas e induradas localmente
que luego progresan hacia la necrosis. Por lo general
se dan cerca de los lugares de inyección, al principio
son pequeñas pero pueden progresar a bullas de mayor tamaño. Las áreas más afectadas son las que son
ricas en grasa como la pared abdominal, aunque también pueden desarrollarse en la nariz, extremidades y
otros sitios de la economía. Por estas características
la TIH debe ser incluida dentro de los diagnósticos
Se realizó frotis que no evidenció esquistocitos, LDH,
factor II y VII normales, con un factor VIII aumentado, con un porcentaje de actividad del factor VIII:
C de 60%. Ante la sospecha de plaquetopenia inducida por heparina, se enviaron muestras para la realización de pruebas funcionales e inmunológicas, contra
el complejo heparina-factor plaquetario 4. La paciente presentó obstrucción de catéter de hemodiálisis
por lo que se debió rotar acceso a femoral izquierdo,
el cual se trombosó a las 48 horas de colocado, debiendo cambiarse por otro. Presentó además como
intercurrencia cuadro de trombosis venosa profunda
de miembro inferior izquierdo, constatada por ecodoppler, motivo por el cual se decidió la colocación
de filtro en vena cava y comenzó anticoagulación con
fondaparinux. Durante toda su internación la paciente realizó sesiones de hemodiálisis sin heparina, utilizándose para el cierre de las ramas de los catéteres,
citrato de sodio al 20%. Se recibieron los resultados
de anticuerpos contra el complejo heparina- factor
plaquetario 4, los cuales fueron positivos. Con la normalización del número de plaquetas, se realizó acceso
vascular definitivo y comenzó anticoagulación oral
con acenocumarol.
Historia, definición y presentación clínica
La heparina es un fármaco ampliamente utilizado
tanto para la profilaxis como para el tratamiento de
trastornos trombóticos, siendo el anticoagulante de
elección en las terapias de reemplazo renal desde las
intermitentes hasta las contínuas.1-2-3 El amplio uso
de esta droga está relacionado con su corta vida media, bajo costo y fácil manejo.
La primera descripción clínica de la trombocitopenia
inducida por heparina (TIH) fue en 1958 por Weismann y Tobin, quienes describieron 10 casos de pa24
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
diferenciales de calcifilaxis. Los pacientes con TIH y
trombosis venosa profunda pueden desarrollar necrosis distal de la extremidad, sin oclusión arterial, por
lo que se denomina a este cuadro gangrena venosa.
Otra manifestación del TIH es una reacción aguda
que se produce entre cinco y treinta minutos después
de un bolo intravenoso de heparina no fraccionada.10
Esta reacción puede presentarse de dos formas diferentes: como una reacción inflamatoria aguda caracterizada por escalofríos y fiebre o como una descompensación cardiorespiratoria con hipotensión,
taquicardia, taquipnea, cefalea, dolor torácico y paro
cardiorrespiratorio. La disnea suele ser lo suficientemente severa como para hacer sospechar un cuadro
de tromboembolismo de pulmón (“pseudo-sindrome
de embolia pulmonar).11 Se piensa que este cuadro
grave podría estar relacionado con la liberación de interleucina 6 y factor de von Willebrand por lesión endotelial. En estos casos el recuento de plaquetas debe
comprobarse inmediatamente para ayudar a certificar
el diagnóstico.
Los pacientes tratados con heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) tienen una probabilidad menor
de desarrollar TIH que los tratados con heparinas no
fraccionadas. A su vez aunque los pacientes reciban
HBPM, si previamente fueron expuestos a heparina
tendrán un mayor riesgo de desarrollar el síndrome.
En un metaanálisis se demostró que la heparina no
fraccionada (HNF) de la especie bovina causa más
frecuentemente TIH que la de especie porcina.12
El riesgo de complicaciones por TIH en pacientes en
hemodiálisis ha sido reportado en al menos 15 estudios con 3818 pacientes procedentes de ocho países.
Se demostraron anticuerpos TIH en el 8,1% de los
pacientes expuestos a HNF y en el 1,8% de los pacientes dializados con HBPM. Hay estudios que no
reportaron signos clínicos pese a pruebas con anticuerpos positivos, en cambio en otros se reportaron
complicaciones. Los criterios utilizados para la sospecha clínica de TIH fueron: coagulación del circuito
extracorpóreo, aumento en las presiones del circuito,
formación de coágulos en las cámaras de goteo, coagulación en las fibras del dializador, aumento en el
número de accesos vasculares por obstrucción de los
mismos y trombocitopenia con un descenso de más
del 20% en el recuento de plaquetas.13
FP4 es una molécula pequeña de carga positiva que
normalmente se encuentra en los gránulos alfa de las
plaquetas. Cuando éstas se activan, el FP4 se libera a
la circulación y se une a la superficie de las plaquetas.
Debido a las cargas opuestas, la heparina y otros glucosamuinoglicanos se unen a las moléculas del FP4,
generando un cambio conformacional en la molécula,
exponiendo neoepitopes que actúan como inmunógenos conduciendo a la formación de anticuerpos. Es así
como se produce un anticuerpo IgG contra el complejo heparina-FP4 y esa interacción desencadena la activación y la agregación plaquetaria. La mayoría de los
anticuerpos patógenos en TIH son IgG. La activación
de las plaquetas lleva a una mayor liberación de FP4 lo
que perpetúa el ciclo. Por último, como resultado de
la presencia de moléculas de tipo heparina (heparán
sulfato) en la superficie de las células endoteliales, los
anticuerpos contra el complejo heparán sulfato-FP4,
pueden inducir la expresión del factor tisular con la
posterior activación de la cascada de la coagulación y
la generación de trombina.14-15 El riesgo de trombosis
aumenta con el grado de trombocitopenia.16
Criterios diagnósticos de TIH
• Trombocitopenia de inicio típicamente después de
5-10 días de iniciar tratamiento y/o algún tipo de terapia extracorpórea con heparina.
• Presencia de algún evento trombótico agudo
• Recuento de plaquetas normales antes del inicio de
la terapia con heparina.
• Trombocitopenia (<150 x109/L ó descenso del 3050% del número de plaquetas con respecto al número
inicial de plaquetas)
• Evaluar otras causas de trombocitopenia.
• Resolución de la trombocitopenia luego de suspendida la heparina
• Seroconversión de los anticuerpos contra el complejo heparina-FP4
Se propone el uso de la “escala de las cuatro T” 2-4
para estimar la probabilidad de TIH, en ella se tiene
en cuenta la trombocitopenia, el tiempo de descenso
de las plaquetas, la trombosis y otras causas de trombocitopenia. Una escala de puntos otorga la probabilidad baja, moderada o alta de estar en presencia de una
TIH (ver tabla 1).
Patogenesis
El mecanismo de la trombocitopenia inducida por
heparina es inmumológico. El antígeno principal es
un complejo formado por la heparina y el FP4. El
25
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Tabla 1:Escala de las 4 T o Estimación de la probabilidad pretest de TIH. Los puntos asignados en cada una de
las cuatro categorías se suman, y la probabilidad pretest de TIH por el total de puntos es la siguiente: 6-8= alta; 4-5=
moderada; 0-3= baja
les de oro), la púrpura post transfusional, la púrpura
trombocitopénica trombótica, la trombocitopenia no
inmune asociada con heparina y la hemodilución que
puede producirse luego de transfusiones masivas de
sangre.
El diagnóstico de TIH requiere la confirmación de
laboratorio. Existen dos tipos básicos de pruebas que
se utilizan para el diagnóstico de TIH: las funcionales
y las inmunológicas.
Los ensayos funcionales dependen de la detección
de la activación plaquetaria después de la exposición
del suero ó plasma del paciente con heparina.
Los ensayos inmunológicos dependen de la detección de anticuerpos que se unen al complejo heparina- FP4.5-16
La experiencia clínica sugiere que estos dos tipos de
ensayos son complementarios.17-18 En la tabla 2 se detalla la sensibilidad y especificidad de las diversas pruebas diagnósticas utilizadas. La asociación entre mortalidad y los resultados de las pruebas de anticuerpos
para diagnosticar TIH en pacientes en hemodiálisis
todavía no está del todo establecida claramente.19
Dentro de los diagnósticos diferenciales de TIH, deben incluirse el tromboembolismo de pulmón severo,
la sepsis, la coagulación intravascular diseminada, el
sindrome antifosfolípido, el tratamiento trombolítico, la seudotrombocitopenia inducida por EDTA, la
trombocitopenia inducida por otras drogas(quinina,
quinidina, sulfonamidas, cloroquina, rifampicina, sa-
Tratamiento
Por lo general, las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico de TIH no suelen estar disponibles
inmediatamente, y el tratamiento no debe retrasarse ante los hallazgos clínicos. El tratamiento precoz
es fundamental y todo tratamiento con heparina se
debe interrumpir e iniciar alternativas anticoagulantes que no sean en base a heparinas20. En pacientes
con riesgo moderado, debe utilizarse el juicio clínico,
mientras que en los de bajo riesgo de desarrollar TIH
pueden seguir empleándose HBPM hasta la confirmación del laboratorio.21 En los pacientes con TIH,
la warfarina no debe utilizarse, ya que puede producir
microtrombosis en esta población debido a una severa disminución de la proteína C, lo que agravaría la
trombogénesis.
El cambio de hemodiálisis a diálisis peritoneal no
parece ser beneficioso, ya que se comprobó que la
26
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
TABLA 2: Sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas diagnósticas para TIH.
U/ml. En caso de diálisis continua se realiza un bolo
inicial de 2500 U para las primeras 4 horas, 400 U
para las próximas 4 horas y posteriormente 200-600
U. Debe mantenerse un nivel de anti Xa entre 0,5 y
0,8 U/ml.25
El uso del Citrato de Sodio como anticoagulante para
el cierre de catéter de hemodiálisis se ha propuesto
como alternativa al uso de la heparina sódica.26 Si bien
algunos trabajos han mostrado beneficios26, otros no
los han evidenciado, e incluso describen mayor número de complicaciones (hipocalcemia) con el uso
de altas concentraciones (46.7%).27 Sin embargo en
ninguno de los reportes la plaquetopenia constituye
un efecto adverso, por lo que el uso de citrato en concentraciones menores es un alternativa válida para el
cierre de catéteres en pacientes con TIH.26
incidencia de positividad de anticuerpos-TIH fue similar.19 Los agentes probadamente eficaces para reemplazar a la heparina son: los inhibidores directos
de la trombina (lepirudina y argatrobán) y el inhibidor
del factor Xa (danaparoide).22-23 Para pacientes en hemodiálisis intermitente la dosis inicial de lepirudina es
de 0,02 mg/kg en bolo al inicio de la diálisis, debiendo mantenerse el KPTT 2 ó 3 veces por encima del
valor basal. En el caso de diálisis continua debe realizarse un bolo de 0,01 mg/kg y posteriormente bolos
de 0,005- 0,001mg/kg, manteniendo un KPTT 1,5- 2
veces por encima del basal.
La dosis de algatroban es de 250 ug/kg en bolo en
caso de hemodiálisis intermitente, continuando luego
con una infusión de 2 ug/kg/min, hasta una hora antes del final de la sesión. Debe monitorizarse la dosis
con valores de KPTT, el cual debe encontrarse 1,5-3
veces por encima del nivel basal. En caso de diálisis
continua la dosis es de 0,5 a 2 ug/kg/min
En hemodiálisis el danaparoide intermitente se administra una dosis de entre 2500 a 3750 U antes de
las 2 primeras sesiones, 2000 a 3000 U las sesiones
siguientes ó dosis menores de acuerdo a los valores
de anti Xa. El seguimiento se realiza con el dosaje de
anti Xa, debiéndose mantener en un rango de 0,5- 0,8
Conclusión
La paciente del caso presentado reunió todos los criterios para TIH. La TIH es un síndrome potencialmente
fatal que debe ser tenido en cuenta como diagnóstico
diferencial de las reacciones agudas que se presentan
al inicio del tratamiento dialítico. Es conveniente realizar un recuento de plaquetas al inicio y en el primer
mes de tratamiento de los pacientes que inician he27
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
modiálisis. Las trombosis asociadas con TIH pueden
ocurrir 1 ó 2 días después del descenso de las plaquetas. La heparina debe suspenderse inmediatamente en
situaciones donde la TIH es fuertemente sospechada.
La anticoagulación oral debe comenzarse sin dilaciones. La TIH puede presentarse aún sin el uso de heparina durante la diálisis en pacientes portadores de
catéteres, a pesar de que se tomen las precauciones
necesarias para el llenado de cada rama del catéter,
siendo el citrato de sodio la opción más aceptada.
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Recibido en su forma original: 12 de diciembre de 2009
En su forma corregido: 11 de febrero de 2010
Aceptación final: 15 de febrero de 2010
Dra: Mariela Fernández
Servicio de Nefrología, Hospital Centenario de Rosario -Argentina
E- mail: [email protected]
28
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Artículo de Revisión
Nefrogeriatría: sus conceptos centrales
Carlos G. Musso, Manuel Vilas
Servicio de Nefrología – Centro Médico Agustín Rocca
Hospital Italiano de Buenos Aires
RESUMEN
La nefrogeriatría es una disciplina basada en la combinación de los conocimientos de otras tres: la gerontología, la nefrología y la geriatría, cuyo accionar en
el plano asistencial se rige por los siguientes principios particulares: un organismo anciano posee una
capacidad de homeostasis más lábil lo cual lo torna
frágil y menos adaptable a los cambios del entorno,
su propensión a presentar simultáneamente varias
enfermedades puede conducirlo a la polifarmacia y
sus potenciales complicaciones, sus enfermedades
pueden ser paucisintomáticas o presentarse en forma no clásica (confusión, caídas, etc), lo cual dificulta su diagnóstico, y en el plano bioético, el anciano
no debe ser excluido de ninguna de las opciones ni
diagnósticas ni terapéuticas que brinda la nefrología,
sólo por el hecho de ser anciano. En el plano de la
investigación, ha documentado que la vejez conduce a
una progresiva reducción del filtrado glomerular con
el envejecimiento (hipofiltración senil), reducción de
la tonicidad medular (hipotonicidad medular senil),
hiporeabsorción de sodio e hiposecreción de potasio
(disfunción tubular senil) y facilidad de los túbulos renales para evolucionar a la necrosis tubular aguda luego de una noxa isquémica o tóxica, así como lentitud
para su recuperación (labilidad tubular). Concluimos
que la nefrogeriatría constituye una rama relativamente reciente de la nefrología cuyo desarrollo significa
un desafío para la nefrología moderna.
showing a not classical clinical presentation (confusion, falls, etc) which makes more difficult their diagnose, finally in the bioethical field, the elderly must
not be excluded of any of the diagnostic and/or therapeutic alternatives just because of his/her age. In
the research field, it has documented that senescence
leads to a progressive reduction in the glomerular filtration rate (senile hypofiltration), medullar hypotonicity, urinary sodium loss, potassium retention (senile
tubular dysfunction), and tubular cells vulnerability to
damage ( ischemic or toxic ) and also to a more slowly
recovery from acute tubular necrosis (tubular frailty).
In summery, nephrogeriatrics consists of a new discipline which represents a challenge for current nephrology.
La nefrogeriatría es una rama de la nefrología surgida
en respuesta al progresivo aumento tanto de la expectativa de vida, como de la prevalencia de enfermedad
renal en la población general. Podemos entonces, definir a la nefrogeriatría como una disciplina que conjuga
los conocimientos de la gerontología, la nefrología y
la geriatría, con el objetivo de lograr un mejor abordaje y resolución de las enfermedades renales de los
ancianos, así como un mayor entendimiento del proceso de senescencia renal.
Existen principios directrices de la actividad nefrogeriátrica en al menos cuatro ámbitos fundamentales:
Biológico
La vejez consiste en una pérdida de la complejidad y
por ende de la adaptabilidad. Los organismos biológicos se caracterizan por poseer una fina coordinación
entre sus múltiples sistemas constitutivos, fenómeno
que se ha definido como complejidad. Esta propiedad
les confiere una gran capacidad de adaptación frente a
las fluctuaciones del medio. El anciano posee dañada
su complejidad, es decir que se halla en un equilibrio
inestable con una gran fragilidad ante las oscilaciones
del entorno. Esto explica porqué es susceptible de sufrir con la misma facilidad disturbios diametralmente
ABSTRACT
Nephrogeriatrics is a discipline which has emerged
from the combination of three other ones: nephrology, geriatrics, and gerontology; and its activity in
the clinical field it is ruled by the following particular principles: an old organism has poor homeostasis
which makes he/she frail and less adaptable, his/her
tendency to have many simultaneous disorders can
lead him/her to polyfarmacy and its potential complications, his/her diseases can be low symptomatic or
29
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
opuestos: por ejemplo es proclive, por distintos mecanismos, tanto a la deshidratación como a la sobre
hidratación.
Bioético
El anciano no debe ser excluido de ninguna de las
opciones diagnósticas ni terapéuticas que brinda la
nefrología. El hacerlo implicaría caer en el etarismo
o discriminación en función de la edad, que es tan
lamentable como cualquiera de las formas de discriminación. Sin embargo, debe evitarse también en esta
población el caer en la futilidad o implementación de
un tratamiento que lejos de ayudar al paciente puede
sobre todo perjudicarlo. Los tratamientos fútiles son
más un encarnizamiento terapéutico que un verdadero tratamiento médico, y avasallan dos principios fundamentales de la bioética: el de beneficencia (ayudar)
y el de no maleficencia (no dañar).
Por otra parte, debe priorizarse entonces la edad biológica respecto de la edad cronológica del paciente
ante la toma de decisiones.
Clínico
Dada la frecuencia de la polipatología, debe darse
prioridad a las enfermedades más importantes, ya que
realizar el tratamiento de absolutamente todo, sin ningún tipo de criterio, puede conducir a problemas aun
más graves como es el de la polifarmacia. Además,
desde la visión geriátrica el objetivo terapéutico no
debe sólo buscar la reducción de la morbi-mortalidad,
sino fundamentalmente el logro de una buena calidad
de vida. También debe tenerse siempre presente el
concepto de la existencia de una presentación “atípicas” de las enfermedades en la vejez, ya que lo típico
en el anciano son los cuadros clínicos paucisintomáticos o su expresión tan sólo bajo la forma de síndrome
confusional, inestabilidad en la marcha y caídas.
Nefrológico
Describiremos en este sentido cuales son las características particulares que muestra el riñón del anciano
sano:
- Hipofiltración senil : consiste en la tendencia a una
progresiva reducción del filtrado glomerular con el
envejecimiento. Esta suele ser a razón de 1 ml/año a
partir de los 30-35 años de edad. Esta situación obliga
a ajustar la dosis de medicamentos cuya eliminación (o
la de sus metabolitos activos) depende de la función
renal, así como hacer una clara diferenciación entre
el riñón senil y aquel crónicamente enfermo, los cuales divergen fundamentalmente en las características
de su sedimento urinario (no alterado en el geronte),
sus funciones tubulares (no se altera el manejo tubular
global del calcio, fósforo y magnesio en el anciano) y
glandulares (la secreción de eritropoyetina está respetada en la vejez).
-Hipotonicidad medular : La médula renal de los ancianos suele ser hipotónica respecto de la de los jóvenes. Esto acarrea una reducción del efecto de la hormona antidiurética con la consiguiente disminución
en la capacidad de reabsorción de agua libre, y explica
la facilidad con que el anciano puede deshidratarse
ante climas de intenso calor y estados febriles.
- Disfunción tubular : alude a la reducción de una
serie de funciones tubulares tales como la secreción
de potasio, la reabsorción de sodio y urea, que dan
cuenta de la tendencia en el anciano al desarrollo de
hiperkalemia, depleción salina y poliuria osmótica respectivamente.
- Labilidad tubular : radica en la facilidad con que los
túbulos renales de los ancianos evolucionan a la necrosis tubular aguda luego de una noxa isquémica o
tóxica, así como la lentitud que presentan para la regeneración tubular y por ende en la recuperación de los
cuadros de insuficiencia renal aguda parenquimatosa.
Conclusión
La nefrogeriatría constituye una rama relativamente
reciente de la nefrología cuyo desarrollo significa un
desafío para la nefrología moderna.
Referencias:
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giants”. Internacional Urology and Nephrology 34: 257-264,
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Oxford University Press. 2006
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navegando entre Escila y Caribdis. Buenos Aires. Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires. 26(3). 2006
4) Macías Núñez JF, Cameron S, Oreopoulos D. The ageing kidney in health and disease. Springer. 2008
Recibido en su forma original: 24 de noviembre de 2009
En su forma corregido: 17 de diciembre de 2010
Aceptación final: 11 de enero de 2010
Dr. Carlos G. Musso
Servicio de Nefrología-Centro Médico Agustín Roca - Argentina
E-mail: [email protected]
30
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Fisiología en Nefrología
Sal e Hipertensión arterial
Prof. Consulto Dr. Nesmo L. Yeyati
Cátedra de Fisiología Universidad de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
La hipertensión arterial afecta aproximadamente un
25% de la población adulta .la hipertensión primaria o
esencial abarca el 95% de los casos .
La hipertensión es la resultante de la interrelación de
diferentes alteraciones internas especialmente en el riñón y externos especialmente la sal, que ha sido considerada como el factor primario más importante en
el desarrollo de la hipertensión esencial.
En la presente revisión resumen diferentes experimentos relacionados con las distintas teorías que fueron
postulándose desde Guyton hasta Larag. Concluyendo
que la HA es una enfermedad multifactorial donde la
sal juega un papel primordial en el desencadenamiento de la misma.. El trabajo 1º se estudian los efectos
de la hipotensión aguda en la circulación intrarrenal
y las alteraciones en la capacidad de concentración o
bien los cambios en el manejo y excreción renal de la
sal el agua y la urea en el 2A los efectos de la AII en el
balance glomérulo-tubular para el Ne+.En en el 3º los
efectos de las PGS en la circulación renal y sus efectos
hemodinámicas y tubulares sobre el manejo renal del
Ne+ y de la urea. En el 4º los efectos hipotensores de
las tiazidas sobre el contenido de agua, Na+ y K+ en
la pared arteriales de perros normotensos en el 5ºla
exigencia de un mecanismo de intercambio Na+ X
Ca2+en la pared arteial de perros.
Todos estos factores metabólicos (exceso de sal), endocrinos (SRAA), rectividad vascular regulada por
péptidos vasoactivos(ANGII, PGS, endoteFactores
genéticos (Organismos sal, sensitivos) jugarían un papel en el desarrollo de esta entidad nosológica multifactorial. Su tratamiento dependerá de la etapa evolutiva de la misma
ABSTRACT
Arterial hypertension affects about 25% of adult population Primary, or essential hypertension are 95%
of the adult patients. It is the resultant. Of different
internal alterations especially the kidneys and external
as the amount of salt on the diet.
These revision was make with theory from Guyton to
Laragh, concluded that AH is a multifactorial sickness
in which the salt play pivotal role in its progression.
In THE FIRST paper, the effects of acute hypotension on concentration ability and ionic composition
of the urine was investigate .ON THE SECOND in
saline expanded dogs the effects on suppressor doses
of A11 on glomerulo/tubular balance was studied.
In THE THIRD, also en saline expanded dogs the
effects of PGS on renal and concentration capacity
of kidney were studied... FORTH the effect of hydrochlorothiazide in arterial pressure and ionic content
and distribution of Na before and after HCTZ was
analyzed.
All these factors and metabolics *salt en excess, poor
in K+ , endocrines SRRAA, PGS endotelinas ON
and genetics factors with mineralocorticodes receptors sale sensitive play a role in the development of
this entiyti. The treatment depended on the evaluative
period of arterial hypertension.
Key words: Arterial hypertension, Renin-angiotensin11-aldosterone
system PGS HYDROCLOROTIAZIDE Prostaglandins
Palabras claves: hipotensión , A!1, PGS, composición iónica de la pared arterial,HCTZ.
31
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
La importancia del ClNa en el desarrollo de la hipertensión arterial es hoy indudable. A su vez, la presión
arterial tiene un papel fundamental en la regulación
de la excreción renal de ClNa y agua.
En un trabajo realizado en el Centro de Investigaciones Cardiológicas (1), estudiamos en pacientes con hipertensión arterial primaria, su funcionamiento renal
antes y después de inducirles una hipotensión aguda
mediante la administración de reserpina (Fig.1).
Figura 2
Figura 1
La reducción de la presión arterial por la administración de Reserpina determinó una mayor eficiencia de
la capacidad de concentración urinaria que se evidenció por un aumento significativo de la osmolalidad
de la orina y del cociente entre el TcH2O/Com. La
excreción fraccional de Na+ (Fe Na+) se redujo significativamente (Fig 1). El aumento de la osmolalidad
se debió a la mayor contribución de la urea.
Es bien conocido, que estos pacientes excretan más
rápidamente, una sobrecarga salina dada que los normotensos, comportándose como si tuvieran una
expansión aparente de su compartimiento extracelular. De estas observaciones, podemos deducir que la
hipertensión arterial es en ciertas circunstancias, un
medio por el cual el organismo mantiene el balance
hidrosalino cuando los mecanismo fisiológicos fallan.
El Na+ ocupa una posición preponderante en el compartimento extracelular y solo un 17% del contenido
total del Na+ corporal se halla disuelto en el compartimiento intracelular. En el extracelular es responsable
junto con sus principales aniones acompañantes (Cly HCO3-) de más del 80% de la osmolalidad y del
volumen del líquido extracelular. Cuando se expande
el volumen del compartimiento extracelular por una
ingesta elevada de sal, o por infusión de una solución salina, aumenta el volumen tanto del subcompartimiento intersticial, como el de el intravascular.
También aumentan el retorno venoso y el volumen
sistólico. Se estimulan los barorreceptores carotídeos,
se inhibe el tono simpático y hay vasodilatación periférica. A nivel renal, la inhibición simpática y el aumento del volumen minuto cardíaco determinan una
Los pacientes demostraron como manifestación precoz de su hipertensión, una disminución de su capacidad de concentración urinaria.
Esta alteración se manifestó por una incapacidad
para alcanzar una osmolalidad urinaria máxima, a pesar de indicarles una dieta seca 24 hs previas y de la
administración de vasopresina exógena. Otra evidencia, de dicha incapacidad, fue un cociente disminuido
entre el TcH2O/Cosm (como índice del volumen de
agua libre que es reabsorbido en el conducto colector,
con relación al volumen de fluido isosmótico que le
es ofertado por el túbulo distal). Así mismo, presentaban una excreción de ClNa relativamente elevada y
una correlación directa entre esta y la presión arterial
media (Fig.2).
32
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
disminución de la resistencia vascular intrarrenal. La
vasodilatación arteriolar glomerular se manifiesta por
una reducción de la fracción filtrada, por mayor vasodilatación de la arteriola glomerular eferente. Además,
la disminución de la presión oncótica y el aumento
de la presión hidrostática de la sangre de los capilares
peritubulares, la primera por dilución de las albúminas, la segunda por mayor transmisión de la presión
de perfusión renal, alteran el equilibrio de Starling en
los capilares peritubulares. Como consecuencia, se
reduce la capacidad de los mismos para remover el
volumen de filtrado que normalmente es reabsorbido
por el túbulo proximal. Por otra parte, conjuntamente
con la inhibición de la actividad simpática, también
se inhibe la actividad del sistema renina-angiotensina. Tanto la angiotensina II como la noradrenalina
bloquean el intercambiador Na+/H+, ubicado en el
ribete en cepillo de las células del túbulo proximal,
reduciendo la reabsorción del Na+ unido al HCO3, que normalmente representa 1/3 del Na+ filtrado.
En consecuencia, también disminuye la reabsorción
proximal isosmótica del ultrafiltrado glomerular y se
estimula la actividad de hormonas natriuréticas como
las Prostaglandinas, dopamina, kalikreinas,y el factor
natriurético atrial.
En nuestro laboratorio, estudiamos los efectos de dosis subpresoras de angiotensina II (10 ng/kg/min) en
perros expandidos por infusión de una solución salina isotónica(Fig3) (2).
La AII provocó una reducción del volumen de la filtración glomerular evaluado por el clearance de la
creatinina exógena, no observándose cambios significativos del caudal plasmático renal efectivo (ERPF),
que medimos por el clearance del paraaminohipurato
y una marcada reducción de la excreción urinaria de
Na+, a pesar de haber un moderado aumento de la
presión arterial media (unos 10 mmHg).
De estos datos concluimos que la AII en perros
expandidos con solución salina provoca, por vasoconstricción de la arteriola glomerular eferente, evidenciable por el aumento de la fracción filtrada(FF),
estimula la reabsorción proximal, previamente inhibida por la expansión salina, y justifica su marcado
efecto antinatriurético
En otro grupo de perros, también expandidos con
solución salina normal, estudiamos los efectos de la
inhibición de la síntesis de prostaglandinas (3, 4), mediante un antiinflamatorio no esteroideo la indometacina (IMT 2m/kg i.v). La IMT en esas dosis inhibe un 80% de la actividad de la cicloxigenasa (COX)
(Fig.4).
Figura 3
Figura 4
33
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Esta es una enzima que incorpora oxígeno molecular
al precursor de las PGs (5), el ácido aráquidónico que
es liberado de las membranas celulares por otra enzima la fosfolipasa A2 (PLA2) y da origen a los endoperóxidos intermedios, quienes por acción de diferentes
sintetasas, producen los metabolitos activos de este
sistema como son la PGE2, la PGI2, la PGD2, que
son vasodilatadoras y natriuréticas, y el TXA2 que es
vasoconstrictor. La infusión en bolo de la IMT (Fig.5),
que en la hipertensión arterial habría un déficit de
factores vasodilatadores (PGs, Bradiquinina, Factores
natriuréticos, ON) con predominio de factores vasoconstrictores commo la AII, la NA, endotelinasy
ouabaina endógena
La relación entre el balance hidrosalino y la patogenia
de la hipertensión arterial, ha sido planteada por Guyton y col (6)
En perros con nefrectomía subtotal, sobrecargados
con sal, se producen los siguientes cambios hemodinámicos: hay un aumento inicial del volumen minuto cardíaco, que provoca una elevación de la presión
arterial y una reducción de la resistencia periférica.
Al cabo de 4 dias el aumento del volumen minuto
cardíaco alcanza su valor máximo y luego comienza a
declinar, aumentando la resistencia periférica.
A las 2 semanas, los perros desarrollan una hipertensión arterial, con volumen minuto cardíaco normal
y resistencia periférica elevada. De estos resultados
Guyton concluye que: la hipertensión arterial puede
ser instigada por una incapacidad genética o adquirida
para eliminar adecuadamente la sal por el riñón. Así
mismo, un aumento moderado de la producción intrarrenal de renina y hoy podemos agregar un defecto
en la síntesis de PGs, pueden aumentar la reabsorción
tubular de Na+.
La retención de ClNa y secundariamente de agua aumentaría el volumen del compartimento extracelular,
con el consiguiente aumento del volumen minuto cardíaco y de la presión arterial. Estos cambios hemodinámicos determinan una mayor perfusión sanguínea
tisular que es inadecuadamente elevada para las necesidades metabólicas de los tejidos orgánicos. Dichos
cambios se producirían precozmente y el organismo
respondería con un fenómeno de autorregulación local, tendiendo a reestablecer una adecuada perfusión
tisular, lo cual se logra por vasocontricción arteriolar
y aumento de la resistencia periférica, elevándose aún
más la presión arterial.
El aumento de la presión de perfusión renal, a su vez,
determina una mayor capacidad para eliminar el exceso de sal y agua, reduciéndose el volumen extracelular
y normalizándose el volumen minuto cardíaco.
Aunque simplista y atractiva, esta hipótesis no puede
explicar ciertas observaciones experimentales y clínicas.
Efectivamente, la perpetuación de la hipertensión por
los mecanismos descriptos requiere la persistencia de
una moderada expansión del compartimento extracelular y del volumen plasmático, ya que de otro modo
se interrumpiría el circuito. Las predicciones de la hi-
Figura 5
provocó una marcada reducción del FPRE (de 100
a 50 ml/min.); un aumento de la resistencia vascular
renal (RVR) (en más del 100%) y una caída notoria de
la excreción de Na+ (de 500 a 50 uEq/min) y de la
diuresis (de 5 a 0.5 ml/min.) con un aumento de la osmolalidad urinaria (de 200 a 800 mOsm/kg. de agua.
De estos resultados concluimos que en el perro anestesiado y operado agudamente, con expansión de su
compartimento extracelular, es decir, en estados de
stress, se exacerba la producción de PGs intrarrenales.
Estas tendrían un papel fundamental en la regulación
de las funciones renales analizadas que se contraponn
a los efectos de los factores vasoconstrictores de la
AII y las catecolaminas. Lo cual permitiría especular
34
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
pótesis de Guyton no se cumplen en la hipertensión
arterial humana esencial, en la cual el volumen plasmático es normal o incluso está reducido . Además, la
hipertensión arterial puede desarrollarse aún cuando
el volumen minuto cardíaco esta fijo o reducido, como
se observa en pacientes con estenosis mitral
La hipótesis de Guyton es aplicable al modelo de hipertensión experimental de Goldblatt con un riñón (6).
Este modelo consiste en efectuar en ratas una estenosis parcial de una arteria renal y nefrectomía del riñón
contralateral.
En él hay una elevación inicial y transitoria de la renina que se normaliza a los pocos días. La activación de
la secreción de renina se produce por la obstrucción
parcial de la arteria renal, que provoca una reducción
de la presión sanguínea en la arteriola glomerular aferente, estimulándose los barorreceptores del aparato
yuxtaglomerular.
El consiguiente aumento de los niveles circulantes de
A II, provocará vasoconstricción periférica y aumento
de la presión arterial. Por otra parte, la A II estimula
la secreción de aldosterona, la que a su vez aumentará
la reabsorción de Na+ y agua por los túbulos renales
,provocando una expansión del volumen extracelular,
elevando aún más la presión arterial. La hipertensión
resultante de estos eventos aumentará la presión de
perfusión en el extremo distal de la arteria estenosada, disminuyendo la estimulación de los barorreceptores, inhibiéndose la secreción de renina. Cuando
la hipertensión arterial entra en su fase estable, la retención continuada de Na+ aumenta la respuesta a la
angiotensina II, por lo cual el efecto vasoconstrictor
se mantiene con niveles circulantes de angiotensina
normales, en presencia de un volumen extracelular
aumentado.
Un paralelo clínico se observa en las nefropatías agudas o crónicas (7), con marcado daño nefronal, en las
cuales la hipertensión se asocia a una retención de
ClNa y agua.
Por el contrario, el modelo de hipertensión experimental de Goldblat con 2 riñones, uno con estenosis
parcial de su arteria y el contralateral indemne, no es
compatible con la hipótesis de Guyton. En él, tanto la
fase inicial como la tardía presentan niveles de renina
elevada. El aumento del volumen extracelular provocado por la secreción estimulada de aldosterona, es
suprimido por la mayor eliminación de sal y agua por
el riñón contralateral indemne, determinada por el
aumento de la presión de perfusión renal. En consecuencia puede producirse un déficit de Na+ y agua,
con contracción del compartimiento extracelular y
mayor estimulación de la actividad del sistema reninaangiotensina. Es decir, que el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión es debida exclusivamente a
la sobrestimulación del mencionado sistema.
Uno puede citar otros ejemplos, para probar que el
aumento del volumen extracelular por retención anormal de sal y agua, si bien puede contribuir a causar y
perpetuar la hipertensión arterial, esta puede desarrollarse sin modificaciones de dicho compartimiento.
Efectivamente, en perros con ligadura de la vena cava
inferior, procedimiento que provoca un síndrome ascítico-edematoso, con volumen minuto cardíaco bajo
y renina y aldosterona elevadas, se logra desarrollar
hipertensión arterial por estenosis parcial de la arteria
renal. Así mismo, en perros deplecionados de Na+,
con contracción del compartimiento extracelular y
volumen minuto cardíaco disminuido, es posible provocar hipertensión arterial por ligadura de la arteria
renal, en ausencia de expansión del volumen extracelular.
Estos hechos negativos dieron nuevo impulso a la
teoría que atribuye el aumento de la presión arterial
a una hiperreactividad vascular secundaria al aumento del contenido de Na+ intracelular, en el músculo
liso de las arteriolas responsables de la resistestencia periférica. Un aumento del contenido de Na+ y
agua se demostró en la pared arterial, hematíes y en
el sistema nervioso, en la hipertensión experimental y
humana. Este aumento del contenido de Na+ intracelular podría deberse a una mayor permeabilidad de
la membrana celular al Na+, o bien a un defecto en el
mecanismo de transporte activo que expulsa el Na+ e
incorpora el K+ del compartimiento intracelular. Este
defecto podría atribuirse a un factor genético o un
factor humoral (ouabaina edógena) capaz de inhibir
la actividad de la Na+,K+-ATPasa, enzima que por
hidrólisis del ATP provee la energía necesaria para el
transporte activo del Na+.
En un trabajo que efectuamos en el Centro de Investigaciones Cardiológicas(9), demostramos que también
el músculo esquelético de pacientes con hipertensión
arterial esencial tenía un aumento del contenido de
Na+ y agua intracelular. Este aumento era imputable
al aumento del agua intracelular (Fig 6), ya que el agua
extracelular estimada por el espacio de distribución
del Cl, se encontraba dentro de valores normales.
El contenido de Na+ intracelular también estaba aumentado, en comparación con los valores obtenidos
en otro grupo de sujetos normotensos. El contenido
de K+ no difería del valor obtenido en el grupo control. Luego, de 30 dias de tratamiento con 100 mg de
35
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
De estos datos extrajimos las siguientes conclusiones:
i) el músculo esquelético de los pacientes hipertensos
tiene un contenido de agua y Na+ intracelular aumentado, con una concentración de K+ intracelular
disminuida. Si estas alteraciones fueran extrapolables
al músculo liso de las arteriolas de resistencia, justificarían el espesamiento de la pared vascular y la reducción de la luz de las mismas. Además, la disminución
de la concentración de K+ intracelular y de su relación con el K+ extracelular, depolarizaría a la fibra
muscular lisa y aumentaría su reactividad a estímulos
presores normales.
ii) las tiazidas reducirían el contenido de Na+ y agua
intracelular, normalizando la concentración del K+
intracelular, justificarían así su efecto hipotensor, que
persiste a pesar de normalizarse el volumen del espacio extracelular.
El aumento del Na+ intracelular estimula el intercambio del Na+ por el Ca2+ extracelular (Fig8), (10).
Figura 6
hidroclorotiazida observamos los siguientes cambios:
el contenido de Na+ y agua intracelular disminuyó
significativamente.
El contenido de K+ intracelular también descendió
moderadamente. No obstante, como la reducción del
contenido de agua intracelular fue proporcionalmente
mayor que la del K+, la concentración del K+ intracelular se eleva (Fig.6, 7).
Figura 8
Figura 7
36
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
El aumento del Ca2+ intracelular favorece el acoplamiento exitación-contracción y aumenta el tono y la
fuerza contráctil del músculo liso visceral.
Efectivamente, en experimentos realizados en fibras
musculares aisladas de tenia coli (que es un músculo
liso visceral), se comprobó que un aumento moderado de la permeabilidad relativa al Na+ de la membrana celular (de 0.10 a 0.15) provoca una reducción
del potencial de reposo de -58 a -49 mV, que se asocia a un aumento de la concentración intracelular de
Ca2+ de 0.20 a 0.30 uM/l, aumentando la tensión
desarrollada por la fibra muscular en más del 100%.
En apoyo de esta hipótesis existen evidencias clínicas.
En pacientes con hiperparatiroidismo u otros estados
hipercalcémicos, hay una elevada incidencia de hipertensión arterial.
Si se extraen las paratiroides y se corrige la hipercalcemia, la hipertensión coexistente tiende a descender.
Laragh y col.(11) postulan que existirían dos tipos básicos de hipertensión arterial.
En uno de estos polos agrupan la hipertensión volumen dependiente, por ejemplo la hipertensión asociada a aldosteronismo primario(12), en la cual hay retención de Na+ y agua, un Na+ intercambiable elevado y
aumento del volumen extracelular con muy bajos niveles de renina. Esta sería una hipertensión moderada
asociada a hipervolemia, que responden a diuréticos
tales como los antialdosterónicos u otros ahorradores
de K+, como el triamtirene o la amilorida.
Otro ejemplo de hipertensión volumen dependiente
es la asociada a enfermedades renales crónicas, con
disminución de la masa nefronal funcionante. Estos
pacientes no pueden excretar normalmente el exceso
de agua y sal ingeridos y desarrollan una hipertensión
volumen dependiente. En ellos, si se extrae una cantidad adecuada de sal y agua, mediante la utilización de
diuréticos potentes como los del asa de Henle (furosemida, bumetanida,etc) o se someten a tratamiento
dialítico, la presión arterial se normaliza.
En el polo opuesto de la hipertensión volumen dependiente, Laragh coloca el denominado tipo vasoconstrictor de hipertensión arterial. En este grupo es
probable que exista un severo daño renal, particularmente en las arteriolas aferentes con una intensa secreción de renina y elevados niveles de angiotensina
II circulantes, que intensificarían el proceso vasoconstrictor y estimularían la secreción de aldosterona. Esta,
a su vez, induciría una retención de Na+ y agua.
Este tipo de hipertensión no debe ser tratada solo con
diuréticos. La pérdida de Na+ y agua, con la consiguiente reducción del volumen intravascular, estimu-
lariá aún más la secreción de renina.
En este grupo, el tratamiento debe ser dirigido principalmente a revertir la vasoconstricción arteriolar por
medio de fármacos vasodilatadores y/o suprimir la
actividad del sistema renina-angiotensina con fármacos como los beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima conversora como el captopril, o bloqueants de
los receptores de la Angiotnsina II, como el losartan.
No obstante, dado que la disminución de la presión
arterial se asocia generalmente con retención de Na+
y agua, los diuréticos deben adicionarse a los fármacos antihipertensivos.
Entre ambos tipos polares de hipertensión se encuentran la mayoría de los pacientes hipertensos. Dentro
de este grupo existe un abundante número de variantes, dependiendo del grado de vasoconstricción y de
la expansión del volumen extracelular.
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37
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
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The kidney (Fifth edition Chapter 46 )Edited by Barry &
M. Brenner
12) Aldosteronismo primario. Estudio Clínico y funcional
Fernandez Moore, Yeyati NL, Plesch SA, Taquín AC.
Medicina 25: 180-187, 1965
Recibido en su forma original: 10 de junio de 2009
En su forma corregido: 3 de septiembre de 2009
Aceptación final 12 de diciembre de 2010
Prof. Consultor Dr. Nesmo Yeyati
Cátedra de Fisiología Universidad de Buenos Aires – Argentina
E-mail: [email protected]
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
Historia de la Nefrología
Daniel N. Manzor
Entrevista a realizada a la Dra. Alicia Fernández
por el Dr. Daniel N. Manzor
Dr. Daniel Nicolás Manzor.- Es muy bueno que
nos hayamos podido reunir después de tanto
tiempo para realizar esta entrevista en la cual
además de obtener tu participación en la Historia de la Nefrología, poder preguntarte sobre el
gran maestro de la Nefrología Argentina que fue
Víctor Raúl Miatello, del cual vos y Norma Zanetti fueron íntimas colaboradoras.
Cual y donde fue tu formación medica y nefrològica?
excelente formación científica y humana.
D.N.M.- Por que se inclinó por la nefrología?
Dra. A.F.-En los años 60, tres o cuatro grupos se
destacaban en al práctica de la especialidad y yo trabajaba en uno de ellos, después de conocerlos no es
difícil comprender porque soy nefróloga, por mi inclinación a la nefrología quiero destacar a los Dres. Alfredo Larguía y Miguel Nadal que dictaban las clases
de la especialidad.
Dra. Alicia Fernández: -Siempre quise ser médica,
cursé la primaria en una escuela rural y sólo uno o dos
de mis compañeros accedieron a la Universidad; fue
mi padre a quien perdí de muy joven el que incentivó
mi ingreso a la Universidad, completé el secundario
en el Colegio Nacional de Bahía Blanca y vine a Buenos Aires para iniciar el curso de ingreso a Medicina
en la UBA, recibiéndome de médica en Septiembre
1969.
Necesité trabajar desde el comienzo de mi carrera y
lo hice desde 1962 como técnica de laboratorio en
el servicio de Nefrología del Instituto de Cardiología Hermenegilda Pombo de Rodríguez, Academia
Nacional de Medicina; me dedicaba exclusivamente a
realizar recuento de Addis con prueba de concentración, dosaje de urea por técnica de Ambard, creatinina por método de Owen y electrolitos, Na. y K. con
el fotómetro de llama.
Allí oí por primera vez al Dr. Víctor Miatello y a quienes constituían su equipo los Dres. Oscar Morelli,
Luis Moledo, Ricardo Medel, Carlos Plans y Beatriz
Carbajal.
A instancias del Dr. Miatello hice la Unidad Docente Hospitalaria en la Cuarta Cátedra de Medicina del
Hospital de Clínicas a cargo del Dr. Héctor Gotta, un
clínico brillante, a quien seguía en la actividad docente teórico práctica, médicos clínicos y especialistas de
D.N.M.- Se que estuvo en los primeros años de
la especialidad en la Pombo, en donde comenzó
a desempeñarse como nefróloga. Yo rote durante
dos periodos, uno fijo y otro a elección, por dicho
instituto. Tengo un gran recuerdo de los profesionales que trabajaban y me interesaría que me
contara con quienes trabajo, quienes le enseñaron y su opinión sobre ese grupo.
Dra. A.F.- En 1970 inicié la residencia en nefrología
en la Pombo, me precedieron los Dres. Héctor De
Leone luego jefe de Terapia Intensiva del Hospital
Francés, el Dr. Rodolfo Giniger, director del INCUCAI hasta su fallecimiento en 2003 y el Dr. Osvaldo
López Gastón luego jefe de terapia intermedia del
Policlínico Bancario; de los tres recibí ayuda y enseñanza.
Del Dr. Morelli, aprendí clínica médica, nefrología,
la práctica de hemodiálisis y diálisis peritoneal, el Dr.
Moledo me facilitó la comprensión del medio interno
y sus alteraciones, ambos me enseñaron las técnicas
para dosaje de urea, creatinina y electrolitos, y la Dra.
Marta Moro la observación del sedimento urinario.
No puedo dejar de recordar al Dr. Medel urólogo, al
Dr. Plans radiólogo y a la Dra. Beatriz Carvajal bioquímica porque cada uno con su saber colaboraron
39
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
en mi formación.
El servicio se completaba con los Dres. Guillermo
Long, Norma Zanetti, José Llerena, Enrique Alaniz, Juan Stecconi, Irene Pinduli, Susana Vidal, Ruth
Trunghellitti, Héctor Estravis y Roberto Suárez Zamper.
El recuerdo de esos años es bueno, vividos con la intensidad de la juventud y los proyectos futuros.
El equipo estaba bien organizado, cada uno cumplía
su rol con los rasgos de su personalidad y compartí
una parte importante, en el inicio de mi vida profesional.
considerando los nuevos métodos de exploración y
tratamiento”, se buscaba en la revisión de 500 casos
del servicio, evaluados con los criterios y la nomenclatura de la época. Para la búsqueda del material conté
con la ayuda de la señora Vilma de Giniger, secretaria
del servicio; el jurado estaba formado por los Dres.
David Gotlieb y Fernández Villamil quienes lo calificaron de sobresaliente.
DNM.- Que más podría agregarme sobre el Dr.
Víctor Raúl Miatello?.
Dra. A.F.- El Dr. Víctor Raúl Miatello nació en Buenos Aires el 7 de noviembre de 1915. Ingresó a medicina en 1934 e interesado en la histología fue preparador en el Instituto de Embriología dirigido por el
Profesor Dr. Pedro Rojas.
En 1955, en colaboración con los Dres. Medel urólogo y Machado patólogo, se inició en la observación
de preparados histológicos de riñón obtenidos por
punción transcutánea, PBR.
Se graduó de médico con diploma de honor en 1941,
inició su formación clínica con los Profesores Merlo
y Cossio.
Es designado profesor adjunto de Semiología y clínica por concurso en 1952. En 1957, ya en la cátedra
del Profesor Fustinoni presenta su tesis de profesorado sobre “Estudio del valor de la PBR a través de la
correlación entre anatomía patológica del riñón y la
fisiopatología de las nefropatías”.
En 1961 organiza el servicio de Nefrología de la
Pombo, durante ese período fue profesor titular de
Nefrourología y medio interno de la Universidad del
Salvador.
En 1961 fue presidente de la Sociedad de Medicina
Interna de Buenos Aires.
De 1963 a 1964 miembro fundador y presidente de la
Sociedad Argentina de Nefrología.
Desde 1970 hasta 1974 fue fundador y primer presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología.
En 1960 concurrió al primer Congreso Internacional
de Nefrología presidido por los Dres. Hamburger y
Reubi
D.N.M.- Ya me nombro a quienes considera que
han participado en su formación nefrológica,
pero hay alguien a quien considera su maestro?
Como lo recuerda?
Dra. A.F.- Desde mi ingreso a la Pombo en 1962,
mientras cursaba el segundo año de medicina, siento
que todos los miembros del servicio colaboraron en
mi formación. Algunos de ellos ya no están con nosotros pero a todos los recuerdo con afecto.
Mi maestro fue el Dr. Miatello, quien siempre me ayudó como estudiante y como médica. En septiembre
de 1969 culminé mi carrera y fue él quien me entregó
el diploma.
1969-Víctor Raúl Miatello-Alicia Fernández
DNM.- Recuerdo el comentario que me hizo durante la entrevista el Dr. Félix Cantarovich que
siendo secretario de la Sociedad Argentina de
Nefrología durante la presidencia de Víctor Raúl
Miatello, realizo su primer viaje a Europa al 2º
Congreso Internacional de Nefrologia que se
realizo en Praga. Alquilaron un auto y viajaron
DNM.- Creo que el también participo en la tesis
de su doctorado.
Dra. A.F. - En 1972 presenté la tesis de doctorado
y él la codirigió; su título: “glomerulonefritis: nuevos conceptos acerca de la evolución y el pronóstico
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nefrología, diálisis y trasplante
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como dos jóvenes amigos. Recordó que Hamburger dijo de Miatello que “era un coloso de la
biopsia renal”.
quiero contar que tengo guardado los recetarios
con los cometarios extraordinarios que me hacía
sobre una paciente que manejamos juntos. Que
recuerdos tiene de aquella época y si dializaste?
Con que aparato?
Dra. A.F.- Escribió junto con sus colaboradores la
obra Nefrología en 2 ediciones en los años 1963 y
1971 por lo que se le otorgó el segundo premio de
Ciencias de la Comisión Nacional de Cultura 19611963.
Dra. A.F.- Durante la residencia 1969-1972, practique hemodiálisis en riñón Kill (planchas de celofán)
y diálisis peritoneal. Eran pacientes con insuficiencia
renal aguda cuya principales etiologías eran el aborto
séptico y la transfusión incompatible y también dializábamos insuficiencias renales crónicas.
Se usaban cánulas, que se tapaban frecuentemente, los
pacientes se transfundían permanentemente diría que
en la mayoría de las sesiones; no existía la Eritropoyetina, poco se conocía del tratamiento del agua y de la
hepatitis. El paciente o su familia pagaba las diálisis y
la mayoría moría en corto plazo.
La relación médico – paciente se transformaba en
amistad, la calidad de vida que ofrecíamos no era
buena y mostraba nuestra vulnerabilidad ante la progresión de la enfermedad renal. Recibí mucho apoyo
de la técnica Sra. Elba Valdez y de las monjas de la
Institución.
DNM.- Sí, fueron 2 ediciones extraordinarias y
con un alcance muy importante, en la publicación
del Dr. Osvaldo L. Falcón, comentó que todos los
libros editados fueron firmados personalmente por Miatello y el prólogo fue escrito por Prof.
Jean Hamburger, así como los pormenores en la
entrevista de Dr. Oscar Morelli sobre la emoción
que le embargó cuando se encontró en las bibliotecas de México, Brasil, Colombia, Barcelona y
Chile del ejemplar.
Dra. A.F.- Además de otros dos libros, el Atlas de
Ultraestructura Renal en colaboración con el Dr. R.
Laguens, primer premio nacional de ciencias 19641969 y el de Inmunopatología y trasplante de órganos
con los Dres. R. Laguens y C. Bozzola; premio Luis
Guemes 1977 que el Dr. Miatello había recibido en
1957 por el libro “Nefropatías a través de la biopsia
por punción transcutánea”.
En 1970 fue nombrado Profesor Titular de Medicina
Interna, UBA 9º y 7º cátedra, esta última en el Hospital de Clínicas. Con sus colaboradores de la 7º Cátedra
dirigió y publicó Fisiopatología un enfoque cibernético 1975 y geriatría en 1977.
En 1975 organizó y dirigió el Curso superior de Nefrología y medio interno, desde 1992, carrera de Médico especialista.
Falleció en Buenos Aires el 30 de julio de 1979, en su
memoria se establecieron los premios a la investigación clínica de la Sociedad Argentina de Nefrología y
a la trayectoria en Nefrología de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología.
El Dr. Miatello se destacaba por su sensibilidad, su
sencillez y un dinamismo sin límites. Era exigente en
el cumplimiento del trabajo y de los horarios pero no
escatimaba su tiempo y su saber para corregir un trabajo, organizar una clase y buscar material didáctico
que abiertamente ofrecía y compartía.
DNM.- Interactuaban con otras Instituciones
médicas? Cómo era esa relación a nivel nacional
e internacional?
Dra. A.F.- En el servicio de nefrología se recibían
becarios y visitantes, de centros del país y de algunos
países latinoamericanos. El paso del tiempo no me
permite recordarlos a todos pero los congresos de la
especialidad me permitieron el encuentro con algunos de ellos.
DNM.- Cómo fue avanzando su carrera y la del
equipo de trabajo en el que estaba?
Dra. A.F.- Cuando el Dr. Miatello 1972-1973 obtuvo
el cargo de profesor titular inició su actividad en la
7º cátedra de medicina del Hospital de Clínicas. Lo
acompañamos la Dra. Norma Zanetti, el Dr. Rodolfo
Giniger y yo. Si bien continué haciendo la especialidad, tuve la posibilidad de contactarme con Clínica
Médica e iniciar la docencia de pregrado.
En 1976 inicié la carrera docente y entre 1981 y 2005
fui docente autorizado de Medicina, UBA.
En 1976 el Dr. Miatello organizó el Curso Superior de
Nefrología que otorgaba el título de Especialista; desde 1992 pasó a ser carrera de médico especialista en
DNM.- Realmente es muy lindo todo lo que contas de él y en lo cual coincido totalmente. Te
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Nefrología y medio interno y está dirigida a residentes
o becarios de un servicio de nefrología reconocido
por la UBA.
seremos amigas.
Desde 1999 soy jefa del servicio de nefrología de
la Policlínica Bancaria y desde 1997 Directora de la
Unidad Docente Hospitalaria del Policlínico Bancario
- Hospital Asociado – Facultad de Medicina – UBA.
Entre 1979 y 1982 fui médica de Planta en la 7º
cátedra de Medicina, Hospital de Clínicas, por
concurso. Desde que curse la UDH concurro con
frecuencia al hospital, colaboro con el Dr. Nadal en
la coordinación de la carrera de especialistas y me
encuentro con amigos de muchos años, entre los que
destaco la Dra. Alicia Marini, la Dra. Susana Roperto
y Dr. Fulvio Rainoldi y la Dra. Francis Soresi ahora en
Río Cuarto.
DNM.- Fue un curso muy bueno, yo soy egresado de la segunda camada y al año siguiente
es cuando ocurre el fallecimiento de Miatello.
Quienes sucedieron en la dirección del Curso?
Dra. A.F.- Le sucedieron el Dr. Gotlieb, el Dr. Lancestremere y el Dr. Nadal. Desde 1976 hasta la fecha
colaboré en la coordinación. Les agradezco a todos
ellos el permitir acompañarlos, ya que de esta manera mantengo el contacto con médicos jóvenes que se
inician en la especialidad.
DNM.- Que anhela de aquellos tiempos?
Dra. A.F.- No quiero caer en la superficialidad de
que “eran tiempos mejores”, estoy convencida de que
cuando se es más joven todo nos resulta posible y los
obstáculos son más fáciles de sortear. En lo personal
siento que lo tecnológico todo lo invadió, nos restó
tiempo para conversar, para estar más juntos a las
personas que apreciamos. No tuve posibilidad de
formarme en el exterior ya que no podía dejar por
largo tiempo mi trabajo en el país. La docencia cubrió
parte mis necesidades espirituales, ya que enseñar es
dar y recibir. Se perdió el contacto con el paciente y
se lo escucha poco apremiado por los 10, 15 minutos
que se dispone para la consulta. Se desvalorizó la
relación médico – paciente y se observan mas los
exámenes complementarios que al enfermo. No hay
tiempo para hablar y escuchar, y la consulta médica
se ve interrumpida por el sonar de los teléfonos
celulares, ya que los familiares cercanos a cambio de
acompañar, reemplazan el estar por la pregunta: qué
dijo el Doctor? .
1999-Congreso Internacional de Nefrología Bs. As.
-Dra. A. Fernández - Dr. R. Lancestremere - Dr. Piazza
(Peru) - Dra. E. Galdo.
DNM.- Que novedades e innovaciones hubo en la
tarea diaria del equipo con el que trabaja? ( Tanto
en: tecnología, edilicias, nuevos integrantes,
etc.)
DNM.- Participó de eventos nacionales e
internacionales de los primeros tiempos del
ambiente nefrológico, cuales? Que recuerdos
tiene?
Dra. A.F.- En 1982 se organizó en la Policlínica
Bancaria el Servicio de Terapia Intensiva. Los Dres.
Morelli y Moledo destacados profesionales de la
Institución me propusieron cubrir una guardia 24 hs,
cargo que mantuve hasta 1982, que pasé a ser médica
de planta de la Unidad Nefrología luego servicio.
La Dra. Norma Zanetti fue la jefa de servicio hasta
1999. Con Norma somos amigas desde la Pombo,
compartimos la actividad asistencial, docente, congresos nacionales e internacionales y vacaciones; nuestra
relación va más allá de lo profesional y si bien en los
últimos años los contactos son esporádicos; siempre
Dra. A.F.- Desde el primer Congreso Argentino de
Nefrología, presidido por el Dr. Morelli 1970, ciudad
de Córdoba participé en la mayoría de los congresos y
jornadas organizadas por SAN y ANCBA.
Acompañé al Dr. Miatello como secretaria de la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología 1970-1974.
Fui secretaria del Comité Ejecutivo en el 2º Congreso
Argentino y Latinoamericano de Nefrología,
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nefrología, diálisis y trasplante
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Presidentes Dres. Víctor Raúl Miatello y Hernán
Herrero 1974.
Vocal en el Comité Ejecutivo III Congreso Argentino
Presidentes Dr. Jorge Rodo, Buenos aires noviembre
1977.
Secretaria de Actas IV Congreso Argentino de
Nefrología, Presidente Dr. Luis Jost.
En 1977 en el XVI Congreso de la Confederación
Americana de Urología, presentamos con el Dr.
Miatello y varios colaboradores un trabajo sobre
“Estudio crítico de las infecciones urinarias”, que
recibió el primer premio.
Concurrí a los congresos Internacionales de México
1972, Florencia - Italia 1975, Atenas, Grecia 1981 y
Buenos Aires 1999.
Las concurrencias a estas reuniones aportan
conocimientos y experiencias que nos enriquecen,
pero además nos permite el encuentro con colegas
que por circunstancias diferentes dejamos de verlos y
ello es muy gratificante.
dor Dr. Alberto Bonfante; y desde el 2002 integrante
del Comité de Recertificación – SAN, coordinado por
la Dra. Alicia Marini
2003 - Comisión de Certificación, recertificación y
reconocimiento de servicio:
Dr. Najún Zarazaga - Dra. G. Filannino - Dr. M. Nadal
- Dr. J. C. Santos - Dra. A. Marini - Dr. A. Bonfante
- Dra. A. Fernandez - Dra. González - Dr. G. Petraglia
DNM.- Cual fue su actuación en la Sociedad de
Nefrología Argentina y que recuerda del trabajo
con otros colegas?
1997-1999 Directora del Consejo Infecciones Urinarias y entre el 2006-2010 del Consejo de Nefrogeriatría, ambos de ANCBA
Dra. A.F.- 1977-1979 Vocal de la CD-SAN Presidente
Dr. Jorge Rodo.
1980-1982 Secretaria en la Presidencia de la Dra.
Norma Zanetti.
2003 Consejo Argentino de Infecciones urinarias – Dra.
M. E. Escobar - Dra. R. Wainsztein - Dra. G. Pérez y
Gutiérrez - Dr. A. Challú - Dr. E. Castiglioni - Dra. A.
Fernandez - Dra.A. Farinati - Dr. D. Bueno
1983 - II Congreso Latinoamericano y I Congreso Argentino de Trasplante. Buenos Aires
Dr. López Blanco - Dra. N. Zanetti - Dra. A. Fernández
- Soresi - Dr. Roberto Ciccioli (Paraguay)
DNM.- Se del trabajo importante que desarrollaron con esa comisión y del buen recuerdo que
tenía Challú de tu persona, recuerdo la invitación
que nos hizo a una Universidad en los inicios de
la Carrera de Nefrología que quedó truncada por
su fallecimiento.
1981-1991 Secretaria de Actas Presidente Dr. Luis
Jost.
1992-1994 Secretaria Presidente Dr. Pablo Massari.
Desde 1991, soy integrante de la Comisión de Certificación de títulos de especialista, ANCBA, Coordina43
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
DNM.- Con el Dr. Miguel Nadal llegamos a vivir muchos años compartiendo en la jefatura de
Clínica Médica y yo la jefatura de Terapia en los
Servicios Asistenciales de SEGBA en el Sanatorio
Guemes y coincido en lo que dice en cuanto a su
formación.
Señale 3 hitos científicos de la nefrología que
considere importante en la Historia de la Nefrología Argentina y/o mundial.
Dra. A.F.- La punción biopsia junto con el avance
en técnicas histológicas y microscopía electrónica que
permiten un diagnóstico con detalle de la patología
renal.
Las técnicas de reemplazo de la función renal en sus
distintas modalidades.
El trasplante renal y el avance que ha demostrado la
investigación en farmacología evitando en gran parte las complicaciones que en los primeros años eran
frecuentes y muchas veces alteraban la calidad de vida
del paciente.
Dr. José Carlos Fernández - Dra. Alicia Fernández - Dr.
Brunori (Italia)
Dra. A.F.- La actividad en la Sociedad resulta ser para
mí, una agradable tarea, que me permitió conocer a
un grupo de profesionales, Dres. Rodo, Jost, Zanetti,
Challú, Massari, Bonfante, Fernández José Carlos y
Alicia Marini con un denominador común que es el
interés para desarrollar la nefrología nacional.
DNM.- Cómo ve a la nefrología actualmente y
como se la imagina a futuro? Cual es su mensaje
a los nefrólogos y especialmente a los jóvenes?
DNM.- Le cuento que lo encontré y estuvimos
recordando anécdotas de la Nefrología hace un
mes, a José Carlos Fernández, que esta trabajando ad honorem a cargo de la unidad de Docencia
del Hospital Militar.
Si tuviera que elegir a destacados nefrólogos argentinos, a quien nombraría y por qué?
Dra. A.F.- Como ya han expresado algunos de los
nefrólogos que me precedieron; la técnica no deja
mucho tiempo para la clínica nefrológica. El ser la
diálisis, la forma de lograr un trabajo con remuneración, y ser la consulta médica muy mal paga, creo que
obliga a saber mucho de diálisis pero no tanto de las
enfermedades que conducen a ella.
Hay dos condiciones que son indispensables:
1º Formación clínica y 2º que todos los médicos que
se dedican a la Nefrología tengan título de especialista. El futuro dependerá de una continuidad en la
política sanitaria. No hay muchos programas que se
cumplan en el tiempo.
Y me gustaría, a pesar de que se tu opinión, preguntarte que pensas vos del Dr. Miatello.
Dra. A.F.- Al Dr. Miatello, fue mi maestro y me ayudó en la primera etapa de mi formación y me incentivó para que eligiera esta especialidad.
Al Dr. Rubén Lancestremere, lo acompañé en la coordinación de la carrera de Especialista y colaboré a
su pedido, en el Tomo V biblioteca de Medicina, cap.
19 sobre enfermedades congénitas y hereditarias del
riñón; siempre empleó la palabra justa en el momento
necesario. Fue una buena persona.
Desde 1994 el Director de la Carrera es el Dr. Nadal,
a quien acompaño como coordinadora, lo conozco
desde la UDH, en el Hospital de Clínicas, porque nos
daba clases de nefrología. Al intervenir en los ateneos o frente a un paciente demuestra una sólida experiencia en clínica nefrológica, con mayor acento en
enfermedades glomerulares; es de destacar el material
histológico, las técnicas de diagnóstico, por inmunofluorescencia, y la excelencia de los patólogos que
lo acompañaron, Dr. Ibarra, ahora la Dra. Graciela
De Rosa y el Dr. Lago en microscopía electrónica.
DNM.- Alicia, siempre hago las preguntas y trato
de intercalar algún comentario en las entrevistas,
pero nunca me pasó que requirieran mi opinión.
Le tengo que contar que cuando comencé en el
año 2003 a escribir estos capítulos, fue con la idea
de que no existía ni existe alguien que pudiera
saber en forma global sobre la historia de la nefrología Argentina. Lo que empecé me ayudo a
conocer múltiples escuelas y grandes profesores
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
que fueron dando forma y enriqueciendo a lo que
es hoy a la distancia los comienzos de la historia
de la nefrología.
Respondiendo a tu pregunta y no olvidándome
de los nombres de los profesores que pasaron en
las entrevistas y de los que no he podido entrevistar, el maestro de la nefrología Argentina, reconocido como tal fuera de nuestras fronteras, en
un momento en que la especialidad de nuestro
país estaba codo a codo con la del mundo, fue el
Dr. Víctor Raúl Miatello.
Podría escribir bastante sobre el, por el poco
tiempo que lo traté y por lo mucho que he hablado de su persona durante todos estos años sobre
sus logros y anécdotas. Pero quiero contar lo que
yo sentí al conocerlo que se resume en una frase
muy porteña: “Cuanta vida vivida y cuanta calle
que tiene”.
Alicia he pasado momentos muy lindos recordando juntos y le agradezco mucho esta entrevista.
Recibido en su forma original: 14 de enero de 2010
En su forma corregida: 26 de febrero de 2010
Aceptación Final: 05 de marzo de 2010
Dr. Daniel Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito Irigoyen 1180 piso 1*
CP 1086 –Buenos Aires – Argentina
Tel: ( 54 11 ) 4381 – 7301
e-mail: dnmanzor@nefroargentina .com.ar
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 1 - 2010
CARTAS Al EDITOR
En mi opinión esta nota o editorial es excelente dado que en pocas términos informa
sobre la fisiología renal del anciano y tambien sobre los aspectos éticos que deben conducir la
atención nefrológica del paciente mayor.
Mucho se ha escrito en los últimos tiempos al respecto.
Se trajo el recuerdo del “The God Committe” de pasadas décadas, inclusive con una
obra de teatro en el Lamb¨s Theatre de New York, recordando la situación vivida en Seattle en
los años 60.También ello fué considerado por el Washington Post. Asimismo la reconocida “Guia
para TOMAR BUENAS DECISIONES HACIA EL FINAL DE LA VIDA” de la Conferencia
Católica del Estado de Washington, con su documento Testamento en vida y poder duradero de
personería para el cuidado de la salud, o testamento de los 5 deseos de Pio XII de los años 50.
Son frecuentes las situaciones de suspensión de diálisis o no iniciarla en función de
la edad que de algún modo son eutanasia pasiva según refiere Garcia Garcia M en Nefrología
1997.
Atentamente Jaime Pérez Loredo
46
Qué Es El Pronefro On Line?.
La educación a distancia vía Internet es una de las más modernas estrategias de enseñanza y capacitación utilizada por
organizaciones de todo tipo para el diseño de cursos y carreras
de grado y posgrado.
Esta modalidad de trabajo ofrece los beneficios de poder organizar el tiempo de lectura de acuerdo a la disponibilidad individual y también de poder contar con un espacio de discusión e
intercambio con otros colegas
La Sociedad Argentina de Nefrología lanza el Curso PRONEFRO ON LINE, que utiliza esta herramienta educativa, dirigido a todos los nefrólogos y especialistas afines interesados
en actualizar sus conocimientos y en mejorar su práctica profesional.
Cómo Acceder Al Programa
Por medio de una ficha de inscripción o por comunicación directa con la secretaria del Curso en la SAN, Srta.
Carolina Sei
mail: [email protected]
TE/ FAX: (011) 4961-4437/ 4963- 7123
Cual Es El Costo Del Programa?
Cuál es el costo?
Socios $300.- o 4 cuotas de $ 75.No socios $450.- o 4 cuotas de $ 112.50.- (incluye las 12 unidades temáticas, examen, foro, consultas y envío del diploma final)
Una vez inscripto, recibirá una clave de acceso con la que
deberá acceder al Curso durante toda la cursada.
Revista de
nefrología, diálisis y trasplante
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: ………………………………………………………………………..….............
INSTITUCIÓN A LA QUE REPRESENTA: …........……………………………………………………..
NACIONALIDAD: ……………………………………............……………………………………......……
DOMICILIO: …………………………………………………...........……...........…………………………
TELÉFONO:……….....................................................…………………………………………….
FAX:……….............……………….................................................................................
CORREO ELECTRÓNICO: …………………………………….........……………………………...........
DATOS PROFESIONALES
TÍTULO:
DOCTOR
MÁSTER
ENFERMERO
OTRO
ESPECIALIDAD: ……………………………………………………………………………….....……
LUGAR DE TRABAJO: …………………………………………………………………………………
TEMÁTICAS QUE LE INTERESAN:
HEMODIÁLISIS
DIÁLISIS PERITONEAL
TRANSPLANTE RENAL
GLOMERULOPATÍAS
HIPERTENSIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
LITIASIS
OTRAS:…............……………………………......................................................................
¿EXISTE UNA BIBLIOTECA Y/O CENTRO DOCUMENTAL EN SU LUGAR DE TRABAJO?
¿CUÁL?
…………………………………………………………………………………………………………
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