Formulario de autorización

AUTORIZACION DE TRANSFERENCIA DE SALDO A CUENTA BANCARIA
Señora Tesorera
Argentores
S
/
D
El/la que suscribe _______________________________________________________ DNI: ______________
en mi carácter de titular de la cuenta corriente nro. _____________________ que poseo en Argentores, con
domicilio en ______________________________________________________________________________
teléfono ___________________________, celular ___________________________, correo electrónico
____________________________________________________________________.
Autorizo a Argentores a transferir a la cuenta bancaria que se indicará a continuación,
los derechos
económicos de autor devengados por la comunicación pública de las obras de mi autoría y liquidados a la
cuenta corriente que poseo en la Entidad según arancel oportunamente declarado.
Datos:
Banco: _____________________________________________________________
Sucursal: ______________________________
Nro. de Sucursal: ____________
Domicilio de la sucursal: _______________________________________________
Cuenta Nº: _______________________________ Tipo: _____________________
Titular: _____________________________________________________________
C.B.U. Nº: __________________________________________________________
Dejo constancia que es mi obligación informar a Argentores la cuantía del monto a ser transferido entre las
cuentas antes consignadas. El pedido de transferencia será dirigido a [email protected] desde el
correo electrónico: __________________________________________________________________.
La/s transferencia/s efectuadas por la Entidad dará por extinguida la obligación de Argentores por todo
concepto, teniendo plena validez los depósitos que allí se efectúen.
En caso de surgir alguna modificación en los datos por mí consignados o decidir no utilizar en lo sucesivo
este beneficio, será de mi incumbencia la responsabilidad exclusiva de comunicar por escrito dicha situación,
mediante nota dirigida a Tesorería con los datos actualizados y/o con la anulación de la presente autorización.
Declaro bajo juramento que los datos anteriormente consignados son correctos, completos y fiel expresión de
verdad.
____________________
Firma
________________________________
Aclaración
__________________________________________________________________
Lugar y Fecha