A.S.E.S

A.S.E.S
PROGRAMA DE EDUCACIÓN Y SEGURIDAD DESPUÉS DE LA ESCUELA
Paquete de Matriculación 2014-2015
Nombre del Estudiante _________________________ Escuela __________________ Grado _____
El Programa de Educación y Seguridad Después de la Escuela (conocido en ingles como ASES) del Distrito
Escolar Unificado de San Jacinto le invita a aplicar para nuestro programa después de la escuela. El
programa Después de la Escuela es ofrecido en nueve escuelas del Distrito Escolar Unificado de San
Jacinto. Nuestra misión es proveer un ambiente seguro y positivo pare el aprendizaje de los estudiantes
después de sus horarios regulares de clase.
Componentes del Programa: Apoyo Académico, Enriquecimiento, Habilidades Sociales/Recreativas, Tecnología,
Meriendas Saludables.
Las Escuelas del Programa de ASES: Cope Elementary, DeAnza Elementary, Estudillo Elementary, Hyatt
Elementary, Park Hill Elementary, Record Elementary, San Jacinto Elementary, Monte Vista Middle School
y North Mountain Middle School.
Actividades Diarias: Nutritivos bocadillos, ayuda con tareas, enriquecimiento académico (matemáticas, lectura y
ciencias), actividades sociales/recreativas (juegos de pelota, baile, arte, música, etc.). El programa expondrá a los
estudiantes a una variedad de otras áreas tales como desarrollo de sus habilidades/tecnología en computadoras,
habilidades para estudiar y desarrollo del carácter.
Póliza de Asistencia: El financiamiento del programa de ASES requiere la asistencia regular diaria tal
como es definido por el Código de Educación de cinco (5) días por semana durante todo el
programa. El programa no esta en servicio durante días festivos. Las horas del programa son las
siguientes: Primarias – comienza después de la salida hasta las 6:15 pm. Secundarias – comienza
después de la salida hasta las 6:00 pm. Levantando niños tarde repetidamente, mala conducta o
incumplimiento de los requisitos de asistir puede resultar en el despido del estudiante del
programa. Por razones de seguridad, los padres/guardas deben firmar por los estudiantes que son
recogidos.
Prioridad de Inscripción: los estudiantes que asistirán los días completos de lunes a viernes se les dará
prioridad de inscripción.
Póliza de Salida Temprana: Reconocemos que ocasionalmente un estudiante necesita salirse del programa antes de
las 6:00 pm, Esto podría deberse a otro programa paralelo (como deportes o la iglesia), una enfermedad o cita medica,
etc. El padre/guarda tendrá que llenar el formulario de la salida temprana para el estudiante e indicar la razón de porque
el estudiante saldrá temprano. La póliza de ASES permite un máximo de tres salidas tempranas por mes. El
incumplimiento de esta póliza podría resultar en el despido del estudiante del programa.
Aprobación de la póliza de salida temprana (firma) __________________________________
Transportación: Por favor marque la caja o cajas apropiada(s). Mi estudiante va:
__________ ser recogido del programa __________ caminar a casa
Para más información, por favor comuníquese con Vince Record, Coordinadora de
ASES del Distrito al (951) 929-7700 ext. 4303.
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Office Use Only
TARJETA DE CONTACTO DE EMERGENCIA DEL ESTUDIANTE DE A.S.E.S
Contactos de Emergencia / Consentimiento Medico (al dorso) 2014-15
En caso de emergencia, es importante que la escuela pueda comunicarse con el padre o guardián del estudiante.
Por favor llene la información en ambos lados de esta tarjeta cuidadosamente y correctamente.
Por favor escriba a maquina o use tinta y escriba en letra de molde clara y legible.
Grado: _________ Track: __________
_______

Medical
ESTUDIANTE
_________________________________________________________
Apellido
Nombre
________________________________________________________________________
Dirección de Casa
Ciudad
Estado/Código Postal
________________________________________________________________________
Dirección de Correspondencia (si es diferente)
 Varón
______________________
 Hembra
Maestro
________________________
_________________
Teléfono de Casa
Fecha de Nacimiento
Vive con:  Ambos Padres  Madre  Padre  Guardián Legal
¿Cambio en Dirección?  No  Yes
MADRE/GUARDIÁN ____________________________________________
Apellido
Nombre
___________________ | ___________________ ___________
_________________________________________________________
Student:
Date Enrolled:
Dirección de Casa (si es diferente)
Correo Electrónico
_______________| ______________ | ___________________
Teléfono de Casa
PATHER/GUARDIÀN ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Dirección de Casa (si es diferente)
¿Existe alguna ORDEN DE LA CORTE de custodia/visitación que limite el acceso a este estudiante?
Empleador
Teléfono del Trabajo
Número de Celular
___________________________ | ___________________________________
Correo Electrónico
Empleador
_________________ | ____________________ | _______________________
Teléfono de Casa
Teléfono del Trabajo
Número de Celular
 No  Si  Si respondió si, por favor incluya la ORDEN LEGAL.
Otros niños en el hogar: _________________|________|___________________________
Nombre
Grado
Escuela
_____________________|_____|____________________________
Nombre
Grado
Escuela
Idiomas hablados en el hogar: 1.______________ ______________________________________________
2.______________________________________________________
CONTACTOS AUTORIZADOS Por favor provea los nombres de los familiares/vecinos/amigos en una proximidad cerca de la escuela los cuales
podrán recoger a su niño/a o a quien podamos contactar si usted no puede ser contactado. NINGÚN ESTUDIANTE SERÁ PERMITIDO IRSE CON
ALGUIEN QUE NO SEA LOS PADRES, GUARDIANES O ADULTOS IDENTIFICADOS EN ESTA TARJETA.
Por este medio autorizo/amos que el estudiante identificado en esta forma pueda ser recogido por las siguientes personas en caso de una
enfermedad, herida, evacuación o recogida de emergencia que pudiera suceder mientras el estudiante está en el programa.
Site:
Nombre
Relación
Teléfono de Casa
Teléfono de Trabajo o Celular
Yo declaro que la información en esta forma es cierta y correcta. Yo le notificaré a la oficina del programa después de la escuela inmediatamente de
cualquier cambio que necesitará ser hecho a la información proveída previamente.
Firma del Padre/Guardián_______________________________________
Fecha: _________________________ Relación_______________
Recomendamos que duplique esta tarjeta para su record.
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TARJETA DE CONTACTOS DE EMERGENCIA DEL ESTUDIANTE
Información Medica y Consentimiento 2014-15
ESTUDIANTE __________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
DE EMERGENCIA
INFORMACIÓN MEDICA/DE SALUD
Yo/nosotros, el/los padre/s o guardián/es
legal/es de _______________________,
un menor, doy/damos autorización y
consentimiento a la escuela de obtener
cuidado medico de emergencia y
transportación necesaria, incluyendo un
examen de rayos x, anestesia, diagnosis
medico o quirúrgico, y hospital de
emergencia que sea aconsejado por, y dado
bajo la supervisión general o especifica, de
personal medico o de un salón de
emergencia licenciado bajo las provisiones
del acta de practicar medicina y el
Departamento de Salud Pública del Estado
de California.
Medicamentos: ¿Su niño/a requiere medicamentos?
 Si
 No
 Si su niño/a requiere medicamentos en la escuela, todos los medicamentos mandados a la escuela deben de
estar en sus recipientes con una fecha actual y el nombre del estudiante. Una forma de “Autorización para la
Administración de Medicamentos” deberá estar en el record.
Medicamento
Dosis
Información de Seguro Medico: Por favor marque la caja apropiada.
 Seguro Medico Familiar
 Familias Saludable (Healthy Families)
 Medi-cal # _______________
 Ningún Seguro Medico
Tiempo(s) dado(s)
 Niños de California (California Kids)
Doctor/Proveedor de Cuidado Medico _____________________ Teléfono _________________
Plan de Salud/Nombre del Grupo _________________________ Nu. De Póliza _____________
Dentista _____________________________________________ Teléfono _________________
Visión y/o Problemas de Audición:
 Usa lentes/lentes de contacto: 
 para trabajo en pizarra
 para leer
Fecha del último examen de la vista__________________________________
 todo el tiempo
Condiciones Médicas: Por favor marque la caja apropiada si su niño/a tiene alguna de las siguientes:
 Alergias severas que requieren: 
 epi-pen
 Benadryl
 Comida/Atmósfera
 Insectos que muerden/abejas Medicinas/drogas  Otro
Por favor explique _______________________________________________________________
 asma actual
Si marcado, 
 usa inhalador
 medicina diaria
 compulsiones actuales
Si marcado, ¿toma medicina?
 si
 no
 diabetes
Si marcado, ¿depende de insulina?
 si
 no
 problemas de conducta: ________________________________________________________
 problemas de movimiento: ______________________________________________________
 otro (por favor explique): _______________________________________________________
 enfermedades recientes, hospitalizaciones o cirugía. Si marcado, por favor provea fecha(s) y descripción(es):
_____________________________________________________________________________
 condición medica que pudiera requerir cuidado o acomodación en la escuela (por favor explique):
_____________________________________________________________________________
Recomendamos que duplique esta tarjeta para su record.
Es entendido que un esfuerzo será hecho
para contactar al suscrito antes de dar
tratamiento al estudiante, pero que
cualquier tratamiento descrito
anteriormente no será retenido si el
suscrito o los adultos autorizados no
pueden ser contactados.
___________________________ es el
hospital que yo/nosotros
prefiero/preferimos para tratamiento
medico de emergencia a mi/nuestro niño/a.
Yo/nosotros entiendo/entendemos que el
distrito escolar no provee seguro medico
accidental/medico para estudiantes, y
yo/nosotros también entendemos que todos
los costos relacionados al tratamiento
medico pudiera ser mi/nuestra
responsabilidad y no del distrito escolar.
_________________________________
Firma del Padre/Guardián
_________________________________
Fecha
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POR FAVOR COMPLETE, FIRME, Y REGRESE AL PROGRAMA DE DESPUES DE ESCUELA
Programa de ASES del Distrito Escolar Unificado de San Jacinto
2014-2015
INFORMACIÓN DE LA ESCUELA PARA LOS PADRES
RECIBO DE AVISO OBLIGATORIO DE LOS PADRES
(Se debe de tener una forma en los archivos de cada escuela por cada estudiante)
Escuela ______________________________
Fecha __________________
Nombre del Estudiante _______________________
Fecha de Nacimiento ___________
Grado ___________
___________________________________________________________________________________________
Publicación del Trabajo/Foto/Nombre del Estudiante – Los procedimientos del Distrito Escolar Unificado de San Jacinto acerca
de los sitios de Internet del Distrito y Escuelas requieren que se obtenga permisos de los padres antes de usar cualquier imagen o
algo parecido. Tal uso incluye las exhibición, distribución, publicación, trasmisión, o de otra forma el uso de fotografías, imágenes,
y/o videos tomados del/los estudiantes(s) para uso en materiales que incluyen, pero que no están limitados a, materiales impresos
tales como cartas de información o videos e imágenes digitales tales como aquellas en la pagina de Internet del SJUSD..
Acceso al Internet/Acuerdo y Aceptación de Uso – Aprobado por la Junta Directiva (Admin. Reg. 6162.7)
Como padre o guardián, doy consentimiento a mi estudiante para el uso del Internet en la escuela. También estoy de acuerdo de
no hacer responsable al Distrito por los materiales adquiridos por el estudiante en el sistema, por los quebrantamientos a las
restricciones de derechos de copia, errores del suscrito, negligencia, o cualquier costo causado por el suscrito.
Publicación a los Medios de Comunicación – El Distrito recibe ocasionalmente peticiones de los medios de comunicación y otras
agencias para fotografiar o tomar película a los estudiantes. Estas peticiones son recibidas seguido en bases a acontecimientos del
momento, lo cual hace difícil el obtener el consentimiento inmediato de los padres. El consentimiento de los padres es requerido
para que el estudiante puede ser fotografiado/o tomado en película durante el año escolar.
Encuesta de California Healthy Kids (Niños Saludables de California) – Durante el año escolar, a los estudiantes en la clase de
su estudiante se les pedirá que completen la Encuesta de California Healthy Kids. La encuesta es parte del programa de educación
de salud del Distrito Escolar Unificado de San Jacinto y del programa de Niños Saludables del Estado de California, y se les da a
los estudiantes en los grados 5, 7, 9 y 11 en el distrito. A los estudiantes se les preguntara acerca de su conducta y actitudes
confidencialmente. Los resultados de las encuesta nos darán información importante acerca de la cantidad de uso de alcohol,
cigarros y otras drogas entre nuestros estudiantes. También nos ayudara a mejorar los programas de intervención y prevención de
uso de sustancias.
Otorgar Información del Directorio – El Distrito también pone a disposición la información del directorio del estudiante a agencias
especificas de acuerdo con leyes federales y del estado. La información del directorio puede incluir alguna de las siguiente
información: nombre del estudiante, lugar de nacimiento, dirección, numero de teléfono, temas de estudio, participación en
actividades escolares, fechas de asistencia, reconocimientos, dirección de correo electrónico, fotografías, escuela anterior de
universidades, escuela(s) interesadas(s), asociaciones de padres y maestros (PTA), reclutas militares, cualquier agencia no
lucrativa, empleadores y empleadores prospectos de estudiantes, y medio de comunicación. Información del directorio NO SERA
proveída a organizaciones privadas lucrativas.
Publicación del Trabajo/Foto/Nombre del Estudiante (Por favor comuniqué su decisión a su estudiante)
□ Si, doy permiso para que la imagen de mi estudiante se pueda usar en comunicaciones digitales, de impresión y video,
incluyendo el suso en la pagina de Internet del distrito o la escuela. Estoy de acuerdo que estas imágenes pueden ser usadas por
SJUSD para una variedad de motivos y que estas imágenes pueden ser usadas sin avisarme otra vez. Entiendo que el apellido de
mi estudiante no será usado en combinación con ninguna imagen digital o en de video de computadora.
□ Niego el permiso para usar para nada, la imagen de mi estudiante.
Publicación de los Medios de Comunicación (Por favor comunique su decisión a su estudiante)
□ Si, doy permiso para que mi estudiante sea fotografiado y sea grabado en video por los medios de comunicación.
□ No, no doy permiso para que mi estudiante sea fotografiado o que sea grabado en video por los medios de comunicación.
Acceso al Internet/Acuerdo del Uso
□ Yo/Nosotros acepto/aceptamos cumplir con la Póliza de Uso Aceptable.
Encuesta de California Healthy Kids
□ Si, doy permiso para que mi estudiante participe en las encuesta. Grado: 5, 7, 9, 11 (Por favor circule uno)
Publicación de Información del Directorio
□ Si, doy permiso para que el Distrito dé la información del directorio del estudiante.
□ No dé información del directorio acerca del estudiante mencionado arriba.
Yo aviso del recibo de la Notificación Anual de la Guía de los Derechos y Responsabilidades para Padres y yo proveeré apoyo en
casa, académicamente y de conducta.
______________________________________________
Firma del Estudiante (6to grado y mas alto)
______________________________________________
Firma del Padre/Guardián
_____
Grado
______________________________
Nombre del Maestro (solamente primaria)
________________
Fecha
POR FAVOR DE COMPLETAR, FIRMAR Y REGRESAR AL PROGRAMA DE DESPUES DE LA ESCUELA
Recomendamos que duplique esta tarjeta para su record.
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PROGRAMA DE EDUCACIÓN Y SEGURIDAD DESPUÉS DE LA ESCUELA
Distrito Escolar Unificado de San Jacinto
Información de Salud (2014-2015)
Nombre del Nino(a): _______________________Escuela: ______________________
INFORMACIÓN DE SALUD – POR FAVOR INDIQUE CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD
Y/O MEDICAMENTOS QUE SU HIJO(A) NECESITA EN LA ESCUELA O CASA.
Esta información es importante para la salud y seguridad de su hijo(a) al igual que la
preparación para desastres naturales. Si el medicamento se toma en las escuela, la forma
escrita por el/los padre(s) y el doctor deberá estar en los archivos – incluyendo inhaladores.
Por favor marque los cuadros adecuados. Si cualquiera de lo siguiente aplica, si es necesario
de una breve explicación en los espacios que se proveen abajo.
□ Desordenes de ansiedad
□ Desorden de Atención ADD/Toma Med
□ Desorden de Atención ADD/No Toma Med
□ Alergias – Toma medicina
□ Artritis
□ Asma – leve, No inhalador
□ Asma – Necesita inhalador
□ Hipoglicemia
□ Alergia al piq. de abeja –Toma Epi-Pen
□ Alergia al piq. de abeja –No Meds en escuela
□ Problemas de la sangre
□ Alta Presión
□ Cáncer/Leucemia
□ Problema cardiaco – PE Restricción
□ Problema cardiaco – No Restricción
□ Cerebral Palsy
□ Ceguera en el color
□ Fibrosis Quística
□ Síndrome de Down
□ 504
□ Diabetes – Prueba en la escuela
□ Diabetes – No Prueba en la escuela
□ Desorden alimenticio
□ Alergias – No toma medicina
□ Problemas Gastrointestinales
□ Accidentes previos en la cabeza
□ Dolor de cabeza/Migrañas
□ Problemas para escuchar (Explique)
□ Osgood Schlatters– Problema con las rodillas
□ Restricción PE
□ Spina Bifida
□ Escoliosis
□ Convulsiones/Epilepsia
□ Síndrome Tourettes
□ Usa lentes
□ Problemas visuales
□ Otro
□ NINGUN PROBLEMA DE SALUD CONOCIDO
□ IEP
Problema de Salud:
(Explique): ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Medicamentos (tipo y dosis):______________________________________________
Tomado en las Escuela □ Si □ No
Firma del Padre/Guardián: ______________________
Fecha: __________________
Recomendamos que duplique esta tarjeta para su record.
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PROGRAMA DE EDUCACIÓN Y SEGURIDAD DESPUÉS DE LA ESCUELA
2014-15
INFORMACIÓN PARA PADRES DE MEDICAMENTO RECETADO
Estimado Padre/Guardián,
Si es esencial que su hijo/a reciba medicamento durante el Programa de ASES, el medicamento puede ser
administrado si los siguientes requisitos son satisfechos:
1) Una forma de “Autorización para Medicamentos” completada y actual debe de ser sometida a la
escuela y el Programa de ASES debe de tener una copia (una forma nueva es requerida cada año).
2) El padre/guardián traerá el medicamento a la Oficina de Salud de la escuela. El recipiente tendrá una
etiqueta de receta de la farmacia con el nombre completo del estudiante, el nombre de la medicina, el
horario de dosis, el método de administración, el nombre del doctor recetando la medicina y la fecha
de expiración. (Recomendamos que le pregunte a su farmacéutico por un recipiente extra con una
etiqueta de receta para que usted tenga uno en su hogar y uno en la escuela.)
Información que Usted debe Saber:
1) El padre/guardián y el doctor deberán completar y firmar la forma de “Autorización para
Medicamentos.” Las formas están disponibles en las escuelas donde se llevan a cabo el Programa de
ASES. Una nota de su casa no será aceptada.
2) El padre/guardián traerá el medicamento a la Oficina de Salud de la escuela.
3) La forma de “Autorización para Medicamentos” también es requerida para medicina que se
vende sin receta médica como sirope de tos, Tylenol, cremas de cortisona, etc. Estas medicinas
deberán de ser traídas en el recipiente original.
4) Los estudiantes deben de ir a la Oficina de Salud con el personal designado de ASES para tomar la
medicina. La medicina será administrada de acuerdo a las instrucciones del doctor en la forma de
“Autorización de Medicamentos.” Les recomendamos que haga arreglos con su doctor para que la
medicina no tenga que ser administrada durante las horas del Programa de ASES si es posible.
5) Medicamentos de corto plazo (antibióticos, etc.) usualmente pueden ser tomados cuando el estudiante
esté en casa. Por favor haga arreglos con su doctor cuando sea posible.
* Ningunas excepciones serán hechas a estos requisitos. Si estos requisitos no son seguidos, no
podremos administrarle medicina a su niño/a durante el Programa de ASES. Usted tendrá que venir al
programa y administrar la medicina a su estudiante.
Yo he leído, entendido y estoy de acuerdo con los términos y los requisitos en ambos lados de esta forma.
Firma del Padre/Guardián: ________________________________________ Fecha: ________________
*Si usted o su doctor tienen preguntas, por favor llamen a la Oficina del Programa de ASES al (951)
929-7700 ext.4303
NOTA: Por favor diríjase al otro lado de esta forma para ver la forma de “Autorización para
la Administración de Medicamentos.”
Recomendamos que duplique esta tarjeta para su record.
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PROGRAMA DE EDUCACIÓN Y SEGURIDAD DESPUÉS DE LA ESCUELA
2014-15
AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
Estudiante: ____________________ Fecha de Nacimiento: ___________ Escuela: __________________
Grado/Maestro: ___________________________ Teléfono de Emergencia: _______________________
PADRE/GUARDIÁN
Los Códigos de Educación de California 49423 y 49480 y la póliza del distrito escolar permiten la
administración de medicamentos por personal designado de la escuela. El medicamento puede ser
dispensado a los estudiantes en la escuela/el Programa de ASES si la siguiente información es completada
y el padre/guardián está de acuerdo con los términos y las condiciones expuestas en ambos lados de esta
forma. El padre/guardián traerá el medicamento a la escuela; no la mande con el estudiante.
Yo solicito que el medicamento sea administrado a mi hijo/a,
_________________________________, de acuerdo a las instrucciones escritas de nuestro doctor.
Yo entiendo que la escuela/el personal de ASES, no un doctor médico licenciado, puede administrar
la medicina. Yo le notificaré a la escuela inmediatamente si hay cambios al nombre, la dosis, el
método o la hora de la administración, o el doctor recetando la medicina. Yo doy mi consentimiento
para que la Enfermera de la Escuela/la Asistente de Salud se comunique con el doctor de mi
estudiante y para consultar con el personal de la escuela, como sea apropiado, sobre el estudiante
mencionado anteriormente y su medicamento.
Firma del Padre/Guardián: ___________________________________Fecha: __________________
DOCTOR: (Por favor haga todo lo posible de planear la administración de medicamentos durante
horas que no coinciden con el Programa de ASES.)
Diagnosis/Razón para el medicamento: _____________________________________________________
Efectos secundarios/reacciones adversas para reportar al doctor: _________________________________
Nombre del
Medicamento
Método: Píldora,
Liquido, Crema,
etc.
Dosis/Cantidad
para ser tomada
Hora dada en la
escuela
¿Requerimientos
para Almacenar?
>>Una nueva forma debe de ser completada anualmente, o si hay algún cambio en la receta.<<
Nombre del Doctor: ___________________________ Firma del Doctor:__________________________
Escriba con Letra de Molde
Dirección: ________________________________________ Teléfono: ________________________
Fecha de la Solicitud: ___________ Fecha de Discontinuación: ______________
Firma del Director/Enfermera del Distrito ______________________________ Fecha _______________
NOTA: Por favor diríjase al otro lado de esta forma para ver la forma de “Información de
Medicamentos Recetados.”
Recomendamos que duplique esta tarjeta para su record.
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