Reparación parcial - Asociación Española de Artroscopia

REPARACIÓN ARTROSCÓPICA DE LA
ROTURA PARCIAL DEL LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR
H. Valencia García
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid
R. Canosa Sevillano
Hospital Quirón, Madrid
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UNA REALIDAD
La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es una patología
cada día más frecuente (16.000/AÑO).
Reconstrucción del LCA: excelentes resultados funcionales,
aunque sacrifica el patrón sensitivo original y asocia morbilidad
del injerto .
Una alternativa: reparación de las avulsiones ligamentosas ( más
frecuentes en pacientes esqueléticamente inmaduros y a nivel
distal).
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OBJETIVO
Presentar nuestra experiencia en la reparación de las
roturas parciales (desinserción) de LCA.
¿ANACRONISMO?
CONTROVERSIA
NUESTROS RESULTADOS
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INTRODUCCIÓN
Dos fascículos funcionales (Weber, Dieterichsche Buchhandlung 1886)
Palmer (Acta Chir Scan 1938):
- AnteroMedial (flex)
- PosteroLateral (ext)
Fuman, J Bone Joint Surg-A 1976
Hole, Am J Sports Med 1996
Zantop, Am J Sports Med 2008
-Importancia quirúrgica es más reciente
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INTRODUCCIÓN
-10-25% lesiones LCA son parciales
- Distintas definiciones:
% de tejido dañado (Noyes, Hong)
Artroscopia (Craig, Sonnery-Cottet)
Clínica (Asociación Americana)
Multifactorial (Di Franco)
38%
8%
12%
42%
Craig, Arthroscopy 2005
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INTRODUCCIÓN
- Diagnóstico complicado
- Evolución no previsible (20-60% a TOTAL) Noyes, J Bone Joint Surg 1989
Fruensgaard, J Bone Joint Surg 1989
Fritschy, Knee Surg Sport Traum Arth 1997
Buda, Knee Surg Sport Traum Arth 2006
- Capacidad intrínseca de curación
Deie, Act Orthop Scand 1995
Ihara, J Comput Assist Tomog 1996
-ALTERACIÓN VASCULAR : necrosis
SIN HERRAMIENTAS PARA DEFINIRLA
Murray, J Bone Joint Surg 2000
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JUSTIFICACIÓN
CONSERVAR
- Proporciona resistencia mecánica
Bak, Knee Surg Sports Traum Arthroscopy 1997
Lui, J Biomech Eng 2002
-Suplemento vascular
Dodds, Arthroscopy 1994
Bray, J Orthop Res 2002
Inervación propioceptiva
Schuttz, J Bone Joint Surg-A 1984
Schulte, J Bone Joint Surg-A 1987
Georgoulis, Knee Surg Soprts Traum Arthroscopy 2002
Adachi, Acta Orthop Scand 2002
Colombet, Ortho Traum Surg Research 2010
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INICIOS
-Liljedahl, J Bone Joint Surg-Am 1965…..reparación
- Mott , Clin Orthop 1983………………...suplementación
- Zaricznyj, Clin Orthop 1987
- Radford, J Bone Jonit Surg-Br 1990
- Muneta, Arthroscopy 1999
- Hara, Arthroscopy 2000
EXPLOSIÓN ….¡¡¡¡
2004 !!!…….
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“ALGORITMO”
-Infantil :
>50% ó >14 años
Casos aislados
Kocher, Am J Sports Med 2002
Eady, J Bone Joint Surg-Am 1982
Corso, Arthroscopy 1996
Tohyama, Am J Sports Med, 2002
Kawate, J Bone Joint Surg-Am 2004
Lakshmana, Knee Surg Sports Traum Arthroscopy 2006
- > 4 h deporte/semana + INESTABILIDAD: RECONSTRUCCIÓN
- ¿ Baja demanda, “fallos incómodos” no limitantes?
SIN tratamiento: artrosis 15% (Kannus, J Bone Joint Surg 1987)
Lesiones condrales/meniscales
Noyes, J Bone Joint Surg-Am 1983
Fowler, Am J Sports Med 1987
Adachi, Arch Orthop Traum Surg 2000
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OTROS TRATAMIENTOS
-CONSERVADOR
Bak, Knee Surg Sports Traum Arthroscopy 1997
Fritschy, Knee Surg Sports Traum Arth 1997
La mayoría de los pacientes tienen rodilla estable PERO
disminuyen su actividad
-CICATRIZACIÓN TÉRMICA
Resultados iniciales aceptables
Lamar, Arthroscopy 2005
Fallos a largo plazo
Buda, Knee Surg Sports Traum Arthroscopy 2006
Halbrech, Am J Sports Med 2005
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SUPLEMENTACIÓN
- Adachi, Arch Orthop Trauma Surg 2000
- Petersen, Arthroscopy 2006
- Buda, Knee Surg Sports Traum Arthroscopy 2006
- Ochi, Arthroscopy 2006, 2009
- Lee, Arthroscopy 2006
- Siebold, Arthroscopy 2008
- Sonnery-Cottet, Arthroscopy 2009
Knee Surg Sports Traum Arthroscopy 2010
- Colombet, Orthop Traum Surg Research 2010
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MÉTODO
Entre Agosto de 1998 y diciembre de 2010 se han
tratado 453 pacientes de rotura de LCA, en 7 de ellos
(1,7%) reparación a nivel femoral.
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MÉTODO
Edad media 36 años (rango 31-45), izqda en el 60%.
Accidente deportivo (3 de esquí y 4 traumatismos indirectos ).
Todos practicaban deporte habitual no competitivo.
El diagnóstico : incompetencia leve del LCA (ASIMETRÍA) y
RM.
1 caso déficit extensión 15º ( Chun, Arthroscopy 2002 )
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MÉTODO
RM (sesnsibilidad 92-100%, especificidad 85-100%)
Chen, Acta Radiologica 2002
Steckel, Knee Surg Sports Traum Arthroscopy 2007
Coronal FSE PD
Sagital FSE PD/T2
>50% de parciales son indistinguibles de totales
Yao , Skeletal Radiol 1995
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MÉTODO
RM
De las 7, 6 fueron roturas fascículo posterolateral (RETROSPECTIVO)
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MÉTODO
Demora hasta intervención 8,5 meses (rango 2-24 meses, los 2
casos mayor demora -18 y 24 meses- siguieron practicando
deporte con sensaciones de inestabilidad).
Reinserción cuando, intraoperatoriamente, se apreció desinserción
proximal, buena vascularización del ligamento (visualización de
vasos nutricios en la sinovial) y ausencia de lesiones
concomitantes en el resto del ligamento tras su palpación.
Lesiones asociadas en 5 pacientes (lesiones meniscales externas
en 2 e internas en 3).
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Técnica quirúrgica:
MÉTODO
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Técnica quirúrgica:
MÉTODO
Hsu, Arthroscopy 2004
Park, Arthroscopy 2005
Di Caprio, J Bone Joint Surg Am 2010
Lee, Arthroscopy 2006
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Técnica quirúrgica:
MÉTODO
Yasuda, Arthroscopy 2004
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Técnica quirúrgica:
MÉTODO
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MÉTODO
Postoperatorio: 3-6 semanas.
- Inicio carrera al finalizar 4º mes.
- Actividad deportiva libre al 6º mes.
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RESULTADOS
Seguimiento 6 años y 3 meses de media (rango 14-120 meses) y
valoración final mediante la escala de Lysholm y KT-1000.
- Lysholm, Am J Sports Med 1982.
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RESULTADOS
LYSHOLM
INDICE DISTENSIBILIDAD DIFERENCIA AFECTA-SANA
PACIENTE 1
55
1 mm
3 mm
PACIENTE 2
100-rein/89 rec
1 mm
0,1 mm
PACIENTE 3
95
0,5 mm
3 mm
PACIENTE 4
100
0,5 mm
0,5 mm
PACIENTE 5
92
0,5 mm
0,5 mm
PACIENTE 6
90
1 mm
3 mm
PACIENTE 7
85
1 mm
0,5 mm
KT-1000 Arthometer MEDmetric corp. San Diego, CA
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RESULTADOS
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RESULTADOS
Incorp laboral
Incorp. Deportiva
SATISFACCIÓN
PACIENTE 1
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 2
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 3
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 4
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 5
SI
NO
POCO SATISFECHO
PACIENTE 6
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 7
SI
NO
POCO SATISFECHO
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DISCUSIÓN
1-10% de lesiones son estrictamente femorales.
- Krueger-Franke , Arch Orthop Trauma Surg . 1998
- Montgomery , Arthroscopy .2002 .
La reconstrucción del LCA altera la propicepción al
“eliminar” una estructura y sustituirla por injerto sin
aferencias sensitivas o propioceptivas, que tardará de 12 a 16
semanas en revascularizarse.
- Montgomery , Arthroscopy . 2002 .
- Richter , Am J Sports Med. 2002.
Si buena vascularización del ligamento avulsionado, su
conservación permite mantener patrón sensitivo y evitar las
fases de necrosis y revascularización por los que pasa el
injerto en la reconstrucción.
- Krueger-Franke , Arch Orthop Trauma Surg . 1998
- Kdolsky . Clin Orthop Related Research. 1993.
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DISCUSIÓN
Pocas alusiones al tratamiento proximal (1938 en
literatura europea y 1965 en americana ).
- Palmer I. Acta Chir Scand (Suppl).1938.
- Liljedahl. J Bone Joint Surg Am 1965.
NINGUN ESTUDIO COMPARATIVO
RECONSTRUCCIÓN PARCIAL-REPARACIÓN
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DISCUSIÓN
Revisión 19 roturas parciales de LCA diagnosticadas por
artroscopia y tratadas conservadoramente : pueden
convertirse en totales si se necrosan las fibras intactas por
alteración de la arteria nutricia.
- Sommerlath. Clin Orthop Related Research. 1992 .
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DISCUSIÓN
La mayor serie , reinserción proximal de 42 pacientes (de un
total de 49 cirugías) edad media de 27 años ,mínimo 5 años de
seguimiento.
66,6% reincorporan a las actividades deportivas previas, con
un 29 % del total de pacientes con rodillas estables y un 43%
de los mismos con puntuación de 95-100 en la escala Lysholm.
Discrepancia entre resultados objetivos (sólo un 29% de
pacientes con rodillas estables, Lachman negativo y KT-1000
igual en contralateral) y los subjetivos (con un 43% de los
pacientes sin molestias ni restricciones).
- Genelin. Knee Surg Sports Traumatology Arthroscopy. 1993.
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DISCUSIÓN
Discrepancia resultados objetivos-subjetivos
LYSHOLM
INDICE DISTENSIBILIDAD DIFERENCIA AFECTA-SANA
PACIENTE 1
55
1 mm
3 mm
PACIENTE 2
100-rein/89 rec
1 mm
0,1 mm
PACIENTE 3
95
0,5 mm
3 mm
PACIENTE 4
100
0,5 mm
0,5 mm
PACIENTE 5
92
0,5 mm
0,5 mm
PACIENTE 6
90
1 mm
3 mm
PACIENTE 7
85
1 mm
0,5 mm
Incorp laboral
Incorp. Deportiva
SATISFACCIÓN
PACIENTE 1
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 2
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 3
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 4
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 5
SI
NO
POCO SATISFECHO
PACIENTE 6
SI
SI
MUY SATISFECHO
PACIENTE 7
SI
NO
POCO SATISFECHO
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DISCUSIÓN
89 luxaciones de rodilla. Trata quirúrgicamente 63 : 49
reparación (12 transóseas) y 14 reconstrucción.
Reparación a los 5 días de media.
Si pasaron más de 18 días, sólo reconstrucción.
Mejores resultados en pacientes menores de 40 años, con
lesión deportiva, tratamiento quirúrgico y rehabilitación
funcional.
Si avulsión, la reparación con fijación transósea es una
buena alternativa en las 2 primeras semanas tras lesión.
- Richter , Am J Sports Med. 2002.
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DISCUSIÓN
Aceptado cierto grado de laxitud residual tras la reinserción.
La mayor complicación es la rigidez residual.
17 casos de reinserciones distales de LCA mediante suturas no
absorbibles y túneles óseos. 9 (53%) tuvieron dificultad de
movilidad postoperatoria (4 artrolisis artroscópicas, 4
manipulaciones bajo anestesia y 1 se negó a tratarse). Sólo 5
(29%) tuvieron evolución satisfactoria.
- Montgomery , Arthroscopy . 2002 .
Reparación en extensión
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DISCUSIÓN
Factor relevante elección del lugar donde deberá
practicarse la perforación.
TC postoperatoria 20 pacientes con reinserción
proximal a través de uno o dos tuneles transcondíleos
femorales : solo 5 (25%) posición correcta.
- Sim . J Trauma-Injury Infection & Critical Care. 1994 .
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PARA ENSAÑAMIENTO
Defectos de forma:
- Escaso número de casos.
- Técnica quirúrgica: utilizar sistema de fijación tipo endo-button o
similar como apoyo para la sutura.
-“Viabilidad” del ligamento subjetiva.
- Y sobretodo, mejorar el tiempo trascurrido desde la lesión hasta la
cirugía.
Demora máxima de 2 semanas e incluso sólo de 7 días
- Corso, Arthroscopy. 1996 .
- Richter , Am J Sports Med. 2002.
- Genelin , Knee Surg Sports Traumatology Arthroscopy. 1993.
- Sim . J Trauma-Injury Infection & Critical Care. 1994 .
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CONCLUSIONES
-PIVOT SHIFT bajo anestesia : factor pronóstico
+ IMPORTANTE para valorar la funcionalidad
del LCA dañado
Bach, Am J Sports Med 1988
Lubowith, Am J Sports Med 2008
Di Franco, J Bone Joint Surg Am 2009
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CONCLUSIONES
- Pacientes seleccionados y de forma precoz (en los primeros
7 días desde la lesión) la reparación proximal del LCA
podría proporcionar resultados que permitiesen la
incorporación del paciente a sus actividades cotidianas y
recreacionales con la ventaja de mantener el patrón sensitivo
original, mejorar la vascularización y proteger la
rehabilitación sin incrementar costes o morbilidad al acto
quirúrgico.
- Papel factores de crecimiento
Kondo, Am J Sports Med 2005
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GRACIAS
[email protected]
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