MARY HELP OF CHRISTIANS CAMP FORMULARIO DE

Solo para el uso de
la oficina:
MARY HELP OF CHRISTIANS CAMP
Group #: _____
659 Belmont Ave.
North Haledon, NJ 07508
Phone: 973-790-6200 ext. 128 Fax: 973-790-6125
[email protected]
Comp: _____
Card: _____
FORMULARIO DE REGISTRACION (Verano 2012)
Los niños deben ser registrados UNA semana ANTES DE QUE comiencen el programa.
(Debido al espacio limitado, cada niño debe ser registrado una semana antes de comenzar el
programa. No podremos acomodar niños el mismo día de registros.)
Una vez que han asignado sus niños a un grupo a través de la oficina, el grupo NO PUEDE ser
cambiado.
Nombre del niño(a) _________________________________ Sexo: Masculino
Femenino
Dirección: ___________________________________________________________________
Ciudad: ________________________--_ Estado:________ Codico Postal:_______________
Fecha de Nacimiento: _________ Edad (al empezar del programa):_________
Grado Escolar (2012-2013) _________
Escuela: ______________________________
Ciudad: ____________________
Nombre de Padre/Guardián: _______________________ Relación___________________
Números telefónicos
Hogar: __________________ Celular: __________________ Trabajo: __________________
Nombre de Padre/Guardián: _______________________ Relación:___________________
Números telefónicos
Hogar: __________________ Celular: __________________ Trabajo: __________________
En caso de emergencia: Alguien mas con cual nos podemos comunicar:
Nombre:___________________________________ Relación__________________
Números telefónicos
Hogar: __________________ Celular: __________________ Trabajo: __________________
Personas aparte de los ya mencionados que están autorizados a recoger a su(s) hijo(a)(s)
Nombre______________________ Relación __________________
Números telefónicos __________________
Nombre______________________ Relación __________________
Números telefónicos__________________
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Formulario de Inmunización
Es obligatorio que una copia de las inmunizaciones acompañe este formulario.
***Por favor de mantener en mente que si no entregan una copia de las inmunización
ss hijo(a) no podrá participar en ninguna actividad hasta que sea entregada***
Nombre del niño(a) _________________________
Historia Médica favor de dar días aproximados
Infección del oído______________
Varicela_____________
Rubéola ___________ Fiebre del heno_______________
Sarampión_________________
Zumaque venenoso________________
Paperas___________________ Convulsiones______________
Diabetes_________________
Fiebre reumática ___________ Hiperactividad_____________ Asma__________________
Alergias (Indique si uno/todos aplican):
Mordida de insecto_____
Aspirina_____ Penicilina_____
Otros medicamentos_____
Otras Alergias: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Otras enfermedades, heridas serias, y/o operaciones: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Días de inmunizaciones básicas y los refuerzos mas recientes:
DPT Series_______________ Smallpox_________________ Polio_______________
(Sabin)__________________
Tifoidea__________________ Vacuna de paperas___________
Sarampión_____________
Rubéola___________
Examine de tuberculina ____________ Otra____________________
Nombre de
Doctor _____________________________ Numero Telefónico:_______________________________
Autorización de Padres Este historial médica es correcto a mi entendimiento y la persona descrita
tiene permiso de participar en las actividades al menos que yo les informe lo contrario. En caso de una
emergencia si no se me puede localizar, doy permiso al medico escogido por Mary Help of Christians
Center a hospitalizar, tratar médicamente, y ordenar inyecciones, anestesia, o cirugías para mi hijo(a)
al cual esta mencionado en este formulario. Come padre/guardián del aplicante yo también estoy de
acuerdo con las reglas de Mary Help of Christians Center así como esta presentado en el folleto.
Firma de Guardián:___________________________________________ Fecha_____________
Formulario de Fotografías
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Mary Help of Christians Center
659 Belmont Avenue North Haledon, NJ 07508
(973) 790-6200
Permiso para tomar fotos (para personas menores de 18 años de edad)
Yo, (nombre de guardián) _______________________________________, le doy a
Mary Help of Christians Center el derecho y permiso absoluto para usar las fotografías
de mi(s) hijo(a)(s) en artículos de periódicos y folletos. Yo libero al Missionary
Society of the Salesian Sister, Inc., el fotógrafo, sus oficiales, empleados, agentes y
diseñadores de labilidad de cualquier violación hacia todos derechos de personas o
convenciones que tenga conexión con los usos mencionados anteriormente.
Nombre del niño(a): ____________________________
Firma del guardián: ________________________
*Al no firmar este formulario esta perjudicando a su hijo(a) a participar en completo las
actividades en las que será fotografiado. Este formulario será usado para las fotos que
vamos a utilizar en nuestra página de Internet, folletos, revistas y fotos profesionales
que serán tomadas durante el programa.
Costos del Programa
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Un día regular corre entre las horas de las 7:30AM hasta las 5:30PM. Durantes estos días los
niños pueden ser dejados entre las horas de 7:30-9:00 AM y recogidos entre las horas de 4:00 a
5:30PM.
Familias tendrán una recarga adicional de $25.00 por cada15 minutos extra que estén sus hijos
después de las 5:30PM.
Registración
$50 por aplicante - (Sin derecho de ser devuelto)
Costo – Por semana
Costo – Por Semana
Por 4 hermanos- $400
(Semana 2)-Cerrados 4 de
(Semanas 1, 3-5)
Costo - Por Día
julio 4th
Por un niño(a) - $200
Por un niño(a) $55
Por un niño(a)- $160
Por 2 hermanos- $350
Por 2 hermanos- $80
Por 2 hermanos- $280
Por 3 hermanos- $450
Por 3 hermanos- $105
Por 3 hermanos- $360
Por 4 hermanos - $500
Por 4 hermanos - $130
*Entienda que los siguientes pagos deber de ser entregados con este formulario
de registración:
1. Pago de registración
2. Pago de la primera semana- la primera semana que asistirá su(s) hijo(a)(s)
3. Deposito de $25.00, sin derecho a devolución, por cada semana adicional que
asistirá(n) (Estos $25.00 serán deducibles del pago semanal.)
Al favor de marcar las semanas deseadas:
1st: junio 25 – junio 29
2nd: julio 2 – julio 6 (cerrados el 4 de julio)
3rd: julio 9 – julio13
Por favor, cheque SOLAMENTE los días de
asistencia diario:
4th: julio 16 – julio 20
Semana 1: ___Lun. ___Mar. ___Mie. ___Jue. ___Vie.
5th: julio 23 – julio 27
Semana 1: ___Lun. ___Mar. n/a Mie. ___Jue. ___Vie.
.
Semana 3: ___Lun. ___Mar. ___Mie. ___Jue. ___Vie.
Semana 4: ___Lun. ___Mar. ___Mie. ___Jue. ___Vie.
Semana 5: ___Lun. ___Mar. ___Mie. ___Jue. ___Vie.
Acuerdo del Pago Familiar
Verano 2012
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Los niños deben ser registrados UNA semana ANTES DE QUE comiencen el programa
1. Los costos serán:
Registración
$50 por aplicante - (Sin derecho de ser devuelto)
Costo – Por semana
Costo – Por Semana
Por 4 Hermanos- $400
(Semana 2)-Cerrados 4 de
(Semanas 1, 3-5)
Costo - Por Día
julio 4th
Por un niño(a) - $200
Por un niño(a) $55
Por un niño(a)- $160
Por 2 hermanos- $350
Por 2 hermanos- $80
Por 2 Hermanos- $280
Por 3 hermanos- $450
Por 3 hermanos- $105
Por 3 Hermanos- $360
Por 4 hermanos - $500
Por 4 hermanos - $130
Descuentos familiares serán aplicados solo a hermanos. Los niños tienen que atender las mismas
semanas para recibir el descuento.
Lo siguiente deber de ser entregado con el formulario de registración:
1. Pago de registración
2. Pago de la primera semana- la primera semana que asistirá su(s) hijo(a)(s)
3. Deposito de $25.00, sin derecho a devolución, por cada semana adicional que asistirá(n) (Estos
$25.00 serán deducibles del pago semanal.)
a. El Acuerdo del Pago Familiar (esta pagina) deber ser entregada con la registración con
firma de los padres o guardianes.
4.
Pagos posteriores deben ser pagados el lunes
antes de la semana que asistirá su(s)
hijo(a)(s).
Por la semana de junio 25 – hay que ser el pago efectivo con la registración el 18 de
julio, 2012 al más tardar
Por la semana de julio 2 – hay que hacer efectivo el pago junio 25, 2012.
Por la semana de julio 9 – hay que hacer efectivo el pago, julio 2, 2012.
Por la semana de julio 16 – hay que hacer efectivo el pago, julio 9, 2012.
Por la semana de julio 23 – hay que hacer efectivo el pago, julio 16, 2012.
5.
Fallo de cumplir con estas reglas de pago puede resultar con que su(s) hijo(a)(s) sean ilegibles
para asistir el programa.
6.
No habrá reembolso para los días que su(s) hijo(a)(s) son ausente del programa.
7.
Cheques que son devueltos por el banco por fondos insuficientes o por cualquier otra razón tendrá
que ser remplazada inmediatamente. También tendrá un recargo de $25.00.
8.
Pagos de cheque serán negados para las cuentas en donde los cheques han sido devueltos
repetidamente por el banco.
9.
Ningún aplicante será permitido asistir el programa hasta que todas las obligaciones financieras
del año anterior sean cumplidas.
10. Familias tendrán una recarga adicional de $25.00 por cada15 minutos extra que estén sus hijos
después de las 5:30PM
Firma del guardián: ________________________________________________
Nombre del niño(a): _______________________________________________----___
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