Don , vecino de con domicilio en la calle nº , provisto del Documento

Don
con domicilio en la calle
Documento Nacional de Identidad nº
, vecino de
nº
, provisto del
, teléfono
SOLICITA:
Hacer uso de las instalaciones del POLIDEPORTIVO MUNICIPAL, para
la práctica deportiva de
, en horario de
a
horas,
el día
, haciendo constar que participarán como
Grupo los siguientes:
Nombre y Apellidos
En
D.N.I.
,a
de
de 2016.
SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LARDERO