PATOLOGÍA BAROTRAUMATICA

Patología Barotraumática
A. Olea González y A. Pujante Escudero
En el medio subacuático el buceador está constantemente sometido a cambios
de presión que se asocian con cambios de volumen del gas respirado. Estos
cambios dan lugar al barotráuma. Las cavidades aéreas se deben ajusfar a
estos cambios de presión y volumen.
Las cavidades colapsables no tendrán problemas pero las rígidas deben
permitir la entrada y salida del aire para evitar la aparición de congestión y
posterior sangrado que compensaría la situación de vacío relativo.
BAROTRAUMA INTESTINAL
Producido por el gas que queda retenido en el tracto digestivo. Al ser un órgano
con gran elasticidad normalmente no aparecen problemas, pero los buceadores
neófitos pueden tragar gran cantidad de aire durante la inmersión. Durante el
ascenso se produce la expansión del gas pudiendo ocasionar dolores cólicos, e
incluso dificultad respiratoria.
BAROTRAUMA DENTAL O AERODONTALGIA
Aunque no es frecuente puede aparecer dolor dental causado por los cambios
de presión y puede ser importante. Si aparece debe acudir a la consulta del
dentista.
BAROTRAUMA DE OÍDO MEDIO
El barotráuma de oído medio es el problema médico más frecuente en buceo.
Es el resultado de una equilibración inadecuada de las presiones entre las
cavidades aéreas del oído medio y el ambiente. Aparece con mayor frecuencia
durante el descenso o compresión cuando la presión en el oído medio es
relativamente negativa con respecto a la ambiental. Con un tímpano íntegro la
única vía para la equilibración adecuada de la presión es a través de la Trompa
de Eustaquio. El ostium nasofaríngeo de éste conducto está normalmente
cerrado, y se abre con la deglución, a través de los músculos tensor y elevador
del velo del paladar. Durante los cambios bruscos de presión que ocurren en el
buceo, puede fallar la apertura del ostium si el buceador no realiza las
maniobras activas de deglución o existe inflamación local. Al incrementarse la
diferencia de presión, la apertura del ostium es más difícil debido a que la
mucosa faríngea lo obstruye.
A una profundidad de 0,8 metros se alcanza una diferencia de presión de 60
mmHg entre el oído medio y el oído interno y ambiente, pudiendo notar
sensación de ocupación y dolor. Si solo está implicado un oído puede aparecer
sensación vertiginosa. Si continua el descenso hasta 1,2 metros la diferencia
de presión será de 90 mmHg. La Trompa de Eustaquio se bloquea y no se
puede abrir voluntariamente. La membrana timpánica se rompe al alcanzar una
diferencia de presión de 100- 500 mmHg, equivalente a una profundidad de 1,3
a 5,3 metros. Una maniobra de Valsalva forzada puede dar lugar a un aumento
en la diferencia de presión ya existente entre el oído medio y el oído interno
pudiendo producirse la rotura de la ventana redonda u oval con salida de
perilinfa y lesión del oído interno.
Con la equilibración inadecuada de la presión en oído medio durante el
descenso, el buceador puede notar ligeros acúfonos. Siempre está presente
una hipoacusia de transmisión, pero con frecuencia no se aprecia durante la
inmersión. La rotura timpánica se precede de un fuerte dolor. Las disfünciones
nasales previas a la inmersión con obstrucción y congestión o supuración, o
ambos, incrementan las posibilidades de malfúncionamiento tubárico y de
barotráuma de oído interno o medio. Sin embargo, la ausencia de
sintomatología nasal previa a la inmersión no excluye la posibilidad de tal
barotráuma. La aparición de barotráuma también depende de la velocidad del
descenso.
Los cambios patológicos durante el barotráuma de oído medio incluyen edema
y hemorragias en la mucosa del oído medio más inflamación y colección de
líquido seroso o sangre, o ambos, en el oído medio. La perforación timpánica,
si existe, puede ser evidente o ser pequeña y oculta. Sangre en el conducto
auditivo externo indicaría que hay perforación timpánica. Ocasionalmente los
signos de barotráuma de oído medio son mínimos o no se ven con el examen
otoscópico inicial, y en las siguientes 24 horas se desarrolla signos obvios de
presión negativa en oído medio con retracción e inflamación timpánica y/o
derrame en oído medio.
El mejor tratamiento para el barotráuma de oído medio es precaución y
prevención. Se debe realizar un adecuado examen ORL haciendo énfasis en la
función tubárica y nasal. Se debe prestar una atención particular a aquellos
sujetos con antecedentes de enfermedad nasal o de oído medio. Las
infecciones de oído medio frecuentes, la historia de cirugía del oído medio, la
presencia de perforación timpánica actual o ya resuelta, y la existencia de
colesteatoma, son sugerentes de un mal funcionamiento tubárico en
condiciones normales. Es posible que dichos individuos no sean capaces de
tolerar los cambios de presión que se producen en el buceo.
Otros factores importantes para la prevención de los barotráumas de oído
medio y de oído interno incluyen evitar la inmersión en presencia de
enfermedad inflamatoria nasal significativa, no continuar el descenso sin
compensar adecuadamente los oídos cada medio metro, enlenteciendo la
velocidad de descenso, y evitando realizar maniobra de Valsalva en el fondo.
Una vez que se produce el barotráuma del oído medio, lo primero debe ser
descartar la posible alteración del oído interno que sugiere posible rotura de la
ventana oval o redonda o barotráuma del oído interno. La hipoacusia de
percepción o el fuerte tinnitus o vértigo importante sugieren lesión del oído
interno.
Las maniobras que se pueden realizar para equilibran presiones pueden ser:
deglución, bostezo, desplazar la mandíbula hacia adelante, Frenzel, Toynbee.
Estas son unas maniobras seguras al contrario que la maniobra de Valsalva.
Una vez descartada la lesión del oído interno, el tratamiento en principio
depende del grado de lesión y, en particular, de la presencia o ausencia de
perforación timpánica. En la Tabla 1 se contempla la clasificación de Haines y
Harris según el grado de lesión.
Grado
1
Síntomas
Otoscopía
Dificultad de compensar
Tímpano congestivo a nivel del mango del
martillo
Otalgias
2
3
Acúfenos
Todo el tímpano congestivo
Dificultad de compensar
Tímpano muy congestivo con sufusiones
hemorrágicas
Otalgias
Acúfenos
4
Vértigo a veces
Tímpano muy congestivo con sufusiones
hemorrágicas
Hemotímpano
Dificultad de compensar
5
Otalgias, acúfenos
Perforación timpánica
Vértigo, otorragia
Hemorragia
Salida de aire
Tabla 1. Clasificación de Haines y Harris
Para el tratamiento se puede clasificar en tres grupos:
1. Sin signos otoscópicos pero con sintomatología.- Estos individuos deben
evitar posteriores inmersiones hasta que desaparezca toda la
sintomatología nasal preexistente, y el individuo pueda autoinsuflar con
facilidad ambos oídos en superficie. Se pueden emplear instilaciones de
vasoconstrictor nasal. También la administración por vía sistémica de
preparados descongestivos o antihistamínicos, debiendo advertir de los
efectos sedativos de los antihistamínicos y los efectos adrenergicos
indeseables de los componentes descongestivos.
2. Con sintomatología y signos otoscópicos pero con tímpano íntegro.- Deben
evitar la inmersión hasta la completa resolución de los signos otoscópicos y
ambos oídos se puedan autoinsuflar fácilmente en superficie. También se
puede emplear instilaciones nasales y descongestivos y antihistamínicos
por vía sistémica. Se recurrirá al tratamiento antibiótico únicamente se la
infección respiratoria lo justifica. Si el dolor es importante recurrir a
analgésicos sistémicos.
3. Con sintomatología y signos otoscópicos que incluyen perforación
timpánica.- Se deben tratar de forma similar al grupo 2 pero están
contraindicadas las gotas otológicas. Si en 2 semanas no se resuelve con el
tratamiento apropiado se le debe remitir al especialista en ORL.
Afortunadamente la mayoría de las perforaciones se resuelven
espontáneamente sin necesidad de reparación quirúrgica (timpanoplastia).
Si durante el ascenso no se equilibran presiones, puede aparecer una presión
positiva relativa en el oído medio, pero no es frecuente ya que la Trompa de
Eustaquio se abre sin dificultad en respuesta a una presión positiva en oído
medio. Se ha descrito un vértigo transitorio secundario a una equilibración de
presiones asimétrica durante el ascenso. Este fenómeno llamado vértigo
alternobárico se produce al incrementarse la presión en uno de los dos oídos
durante el ascenso dando lugar a una estimulación vestibular asimétrica.
Muchos de los individuos que sufrieron este vértigo tuvieron problemas para
equilibrar presiones en uno de sus oídos durante el ascenso. Este vértigo
desaparece parando el ascenso y aumentando nuevamente la profundidad.
El vértigo que aparece en inmersión puede ser muy peligroso debido a la
desorientación espacial acompañada de nauseas y vómitos que puede ser
fatal. El mejor tratamiento es la prevención.
BAROTRÁUMA DE OÍDO INTERNO
Denominado así por Edmonds en 1972 se ha relacionado con roturas de las
ventanas laberínticas. Para explicar tales roturas se han postulado dos
mecanismos:
Mecanismo explosivo.- Al no compensar adecuadamente el oído
medio durante el descenso, la presión en éste se negativiza con
respecto a la intralaberíntica y ambiental. Un esfuerzo o una maniobra
de Valsalva incrementan la diferencia de presión al transmitirse el
incremento de la presión de intracraneal al oído interno. Esto puede
dar lugar a rotura de la ventana redonda u oval.
Mecanismo implosivo.- Una maniobra de Valsalva brusca da lugar a un
rápido aumento de la presión en el oído medio con rotura de las
ventanas laberínticas.
La mayoría de los casos descritos en buceo se refieren a rotura de la ventana
redonda.
Todo buceador que experimente vértigo persistente con o sin hipoacusia y/o
tinnitus tras inmersión en la cual es improbable la enfermedad descompresiva,
es posible que sufra barotráuma de oído interno y no se le debe aplicar un
tratamiento de recompresión ya que esto sometería al paciente a los mismos
cambios de presión que originó la lesión; en lugar de esto debe permanecer en
cama con la cabeza elevada evitando las maniobras que aumenten la presión
intracraneal, siendo el especialista en ORL quien dictará las medidas
terapéuticas. En principio, lo mejor puede ser un tratamiento conservador,
reservándose la cirugía para los casos que no mejoren en 4-5 días o empeoran
tras 24-48 horas.