trauma abdominal

Trauma Abdominal
Dra. Marcela Garrido
Residente Medicina de Urgencia
¿De qué hablaremos?
De Trauma abdominal penetrante
De Trauma abdominal cerrado o contuso
¿De qué no hablaremos?
De Trauma Vascular
De Trauma de Columna
¿Qué es?
Penetrante:
Que pasa la fascia.
Regiones abdominales
Región toracoabdominal
Regiones abdominales
Cavidad peritoneal:
Abdomen superior, abdomen inferior
Cavidad retroperitoneal:
Aorta, Cava, Páncrea, Duodeno, Riñones y
Uréteres
Pelvis:
Urogenital, recto, vasos ilíacos
Nuestro rol
Manejo inicial Adecuado y Oportuno
¿Cuándo sospecharlo?
Contusión directa
Herida penetrante
Desaceleración significativa
Dolor
Lesión espinal
TEC, drogas, alcohol, agitación.
Evaluación primaria
A:
Vía aérea y columna cervical.
B:
Ventilación, FR, Sat.
C: Circulación, PA, FC, llene capilar, T.
U: Neumotórax, Líquido libre abd, pericárdico, etc.
D:
Déficit neurológico.
E: Exposición
Lo que ya sabemos hacer
Evaluación secundaria
Inspección: Desnudo por anterior y posterior
Percusión: Blumberg, neumoperitoneo, ascitis
Palpación: Dolor, Blumberg, R, masas
Auscultación: RHA
Tacto rectal/Tacto vaginal
Examen perineal y genital
SNG y foley
Exploración de la herida: penetra fascia
Herramientas dg
Observación y reexaminación seriada
US
TAC
Punción abdominal
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Laparoscopía diagnóstica
Laparotomía
Rx Tórax
Uretrografía
Cistografía
Pielografía
Angiografía
Herramientas dg
Los falsos positivos de las herramientas previas
llevan a:
Laparotomía innecesaria o no terapéutica
Laparotomía en blanco
Y también tienen Falsos Negativos!!
Morbilidad laparotomía innecesaria: 5 – 22%
US
Eco FAST = El nuevo estetoscopio -> Fluído intraperitoneal
Al lado de la cama del paciente
Rápido/ Sencillo
No invasivo
Repetible
Requiere entrenamiento
Malo para evaluar retroperitoneo y perforación de víscera
hueca
Practice Management Guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma; John Como et al; J. Trauma 2010; 68: 721-733
Technology-Driven Triage of Abdominal Trauma: the emerging era of nonoperative management; D. Demetriades et al; Annu. Rev. Med 2003; 54: 1-15
LPD
Aspiración de contenido libre
> 100.000 GB/mm3
> 500 GR/mm3
> 175 U amilasa/100 ml
Distintos algoritmos, métodos y valores
Sensible, poco específico (falso positivo)
Sin recomendaciones de evidencia actuales
Tomografía Axial Computada
Muy bueno en tr cerrado (órgano macizo)
Heridos a bala
Bueno para retroperitoneo
No tan bueno en víscera hueca (líquido o gas
libre, edema), diafragma, páncreas y
desgarros mesentéricos.
Requiere estabilidad del paciente
Demora
Laparoscopía de emergencia
Poco útil en trauma cerrado, retroperitoneo,
viscera hueca rota (18-25% S) y páncreas.
En trauma penetrante: verifica (40% no)
Lesiones de diafragma
Evita Laparotomía no terapéutica
También puede ser terapéutica
Complicaciones: Neumotórax y embolía grasa.
Laparotomía media
Principios de Polk:
Detener la hemorragia
Controlar la contaminación
Tratar las lesiones
Opciones: Toracotomía de resucitación con
camplaje de la Aorta y laparotomía
abreviada con reoperación planificada
Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma, the EAST Practice
Management Guidelines Work Group
¿Cuándo laparotomía de
emergencia?
Signos de irritación peritoneal
Inestabilidad hemodinámica
Evisceración
Sangrado de cualquier orificio
Sangrado importante de herida
Signos radiológicos + (neumoperitoneo)
Objeto impalado/Lesión por misil de alta velocidad
Penetrante abdominal
por arma blanca
Manejo expectante y observante
Laparotomía innecesaria:23-53% --> 2.5 -41
% de complicaciones.
3,8% si manejo selectivo
Lesión más frecuente es de intestino delgado
(hígado, epiplón y meso, estómago)
Penetrante armas de
fuego
Laparotomía exploradora mandatoria (relativo)
97.6% de los casos se requiere algún procedimiento
de reparación o drenaje
Alta incidencia de lesiones intrabdominales y baja
de tasas de complicaciones si laparotomía es (-)
Laparotomías innecesarias en 5.3 -27%
Practice Management Guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma; John Como et al; J. Trauma 2010; 68: 721-733
Lesiones diafragmáticas
La lesión más comúnmente inadvertida en trauma
Penetrantes toracoabdominales IZQUIERDAS
Lesiones diafragmáticas
A menudo asintomáticos al ingreso (o por años)
Manifestaciones tardías alta morbilidad y mortalidad
(incluso 36%)
Métodos utilizados son de bajo rendimiento (rol SNG)
Laparoscopía: define si hay lesiones
Rol de la toracoscopía: discutible
Laparoscopia en la detección de lesiones ocultas del diafragma. Ana María Pacheco et al; Revista Chilena de Cirugía; Vol. 55, N°5; Octubre 2003: 445-448
Evisceración omental
Si HDN estable y sin peritonitis es una
indicación relativa de exploración (sobre todo
en evisceración omental)
Sin recomendación formal, sin embargo
parece prudente laparotomía
Practice Management Guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma; John Como et al; J. Trauma 2010; 68:
721-733
Exploración local de la
herida
Exploración local de la herida: la mayoría
sólo explora la hoja anterior = 50%
laparotomías negativas.
Si no penetra fascia: observación y alta
Si penetra fascia anterior: mayor estudio
para descartar lesión intraperitoneal
Practice Management Guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma; John Como et al; J. Trauma 2010; 68:
721-733
Lesiones del retroperitoneo
La mayoría con presentación grave
Al estar en retroperitoneo se asocian a hematoma
Lesiones del retroperitoneo
Zona I: Aorta, Cava o ramas >
Zona II: Venas y arterias renal
y riñones
Zona III: Asociados con
fracturas pélvicas y lesiones de
vasos ilíacos
Lesiones del retroperitoneo
En trauma penetrante: opción más segura es
la exploración mandatoria para todas las
zonas.
Excepción: Pacientes con HDN estable, con
hematoma lateral, de zona II no expansivo,
por arma blanca o bala de baja velocidad
Trauma abdominal cerrado inestable
Trauma abdominal cerrado estable
Recomendaciones ACEP
Trauma abdominal cerrado
HDN inestable --> US (B) --> pabellón
HDN estable--> TAC --> normal --> alta (B)
TAC --> alterado --> observar o pabellón
HDN estable, sin riesgo --> alta (C)
Dolor abdominal, Hipotensión, Alteración del estado mental
(GCS < 14), Dolor margen costal, RxTx anormal, Hto <30%,
Hematuria (>=25 GR)
Annals of Emergency Medicine, 54, Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, et al. Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for
intra-abdominal injuries after blunt trauma, 575-584,
Riesgo de trauma abdominal
cerrado
LR + 5,6 a 9,9
BE <-6 LR + 18 (11-30)
Signos y síntomas de riesgo en
trauma abdominal cerrado
Laboratorio de riesgo trauma
abdominal cerrado
Trauma abdominal penetrante por arma
blanca
Trauma abdominal penetrante por arma de
fuego
Conclusiones
Son solo guías, predomina el criterio clínico
Examen físico limitado por distractores
Trayectos poco predecibles en ciertos casos
de arma blanca y de fuego.
Lesiones que pueden ser de difícil diagnóstico
y que son una duda continua : lesión de
víscera hueca y lesión diafragmática
Si dolor = exploración
Conclusiones
Si Inestable = US = pabellón
Si Estable = TAC y definir
La tendencia es a observar en trauma
penetrante abdominal por arma blanca
y explorar quirúrgicamente en trauma por
arma de fuego