Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de

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Radiología. 2013;55(2):154---159
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico
de urgencia
M. Martí de Gracia, I. Muñiz Iriondo ∗ , J.P. García Fresnadillo, H. Rodríguez Requena,
A. Matos e I. Pinilla
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Recibido el 1 de septiembre de 2010; aceptado el 5 de julio de 2011
Disponible en Internet el 23 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Cuerpo cavernoso;
Fractura;
Túnica albugínea;
Ultrasonografía;
Urgencia
KEYWORDS
Corpus cavernosum;
Emergency;
Fracture;
Tunica albuginea;
Ultrasound
∗
Resumen
Objetivo: Valorar la utilidad de los hallazgos ecográficos en la sospecha de fractura de pene.
Material y métodos: Se revisan las ecografías de pene realizadas en urgencias entre julio de
2007 y agosto de 2009 por sospecha clínica de fractura del cuerpo cavernoso, comparando los
hallazgos ecográficos (hematoma subcutáneo, hematoma perialbugínea, rotura de la albugínea
y rotura de la fascia de Buck) con los quirúrgicos, y la evolución a medio plazo. Se calculan sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN)
de los hallazgos ecográficos para el diagnóstico de fractura del cuerpo cavernoso. Recogemos
datos epidemiológicos de los casos revisados.
Resultados: Se estudiaron a 12 pacientes, con edad media de 35,75 años. El origen más frecuente de la lesión es el traumatismo durante el acto sexual. Ecográficamente, presentaron
un hematoma subcutáneo 9 pacientes, perialbugínea 11 sujetos y discontinuidad de la albugínea 6 pacientes. No se visualizaron roturas de la fascia de Buck. Siete fueron operados. En los
5 sujetos restantes se realizó manejo conservador. La evolución fue siempre satisfactoria. La
identificación mediante ecografía de la discontinuidad de la albugínea mostró una S de 0, 83,
E de 1, VPP de 1 y VPN de 0,83.
Conclusión: Consideramos la ecografía como un procedimiento útil para diagnosticar la fractura
de cuerpo cavernoso y que se puede proponer como de elección para confirmar la sospecha
clínica. La identificación del punto exacto de rotura dirige y facilita la cirugía.
© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Corpus cavernosum fracture: the ultrasound in the emergency diagnosis
Abstract
Objective: The main objective of this work is to study usefulness of ultrasound (US) for the
emergency diagnosis of the penile fracture.
Material and methods: We reviewed all the penile US studies registered in our Emergency
Department between July 2007 and August 2009 with suspicion of a corpus cavernosum fracture.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (I. Muñiz Iriondo).
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.07.001
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Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de urgencia
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We compared US findings (subcutaneous haematoma, peri-albuginea haematoma, albuginea
rupture and Buckı̌s fascia rupture), and the clinical progress, with those of the surgery. We
studied sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of US
in the diagnosis of rupture of the tunica albuginea. The epidemiological data of all the cases
reviewed were collected.
Results: Twelve patients with a mean age of 37.8 years were reviewed. The most common
cause of injury was sexual intercourse. A subcutaneous haematoma was found in nine patients,
a peri-albuginea hematoma in eleven of the cases, and an albuginea rupture was seen in six of
them. We found no Buckı̌s fascia rupture. Seven patients underwent surgical treatment and in
the remaining five patients, treatment was conservative. Clinical progress was good in all cases.
US, as an emergency test to diagnose albuginea fracture gave 0.83 sensitivity, 1 specificity, 1
positive predictive value and 0.83 negative predictive value.
Conclusion: We believe that US is a useful procedure in the diagnosis of acute penile fracture
and that it could be proposed as the diagnostic method of choice to confirm the clinical suspicion
of penile fracture. Identifying the exact site of a tear in the tunica albuginea facilitates the
surgical procedure.
© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La fractura del cuerpo cavernoso se define como la solución
de continuidad de la túnica albugínea que lo rodea. Se origina secundariamente a un traumatismo ocurrido estando el
pene en erección, durante la cual la túnica albugínea pasa de
un espesor medio de 2 mm a 0,5-0,25 mm. Habitualmente,
se rompe solo la túnica albugínea de un cuerpo cavernoso
y en un único punto, aunque también puede asociarse con
roturas de la fascia de Buck, uretrales o de ambos cuerpos
cavernosos1 .
La clínica consiste en la audición de un crack seguido
de dolor intenso, pérdida de la erección, incurvación
y aparición de hematoma en el pene. Este hematoma
puede extenderse al periné si además de la túnica albugínea
se encuentra fracturada la fascia de Buck. El pene permanece flácido e incurvado al lado contrario a la fractura.
El tratamiento es quirúrgico2 , constituyendo esta entidad una urgencia urológica. Se sutura la túnica albugínea
para evitar la aparición de secuelas3 , entre las que se
encuentran: cicatrización fibrosa que condiciona una incurvación del pene, dolor en la erección e incluso estenosis
uretral4 . Si se lleva a cabo la cirugía de manera precoz se
consigue una disminución de la estancia hospitalaria, una
más rápida recuperación funcional5 y un menor riesgo de
complicaciones1 .
En lo referente a la técnica quirúrgica, si la fractura
se encuentra bien localizada se puede realizar una incisión
sobre esta, disminuyendo la duración de la cirugía y sus complicaciones. Si el punto de rotura no se encuentra localizado,
el hematoma es grande o existe una lesión uretral, se debe
realizar una incisión subcoronal circunferencial que permite
la completa exploración, evacuación del hematoma y sutura
con material reabsorbible3 .
Como modalidades de diagnóstico se utilizan la ecografía, la cavernosografía o la resonancia magnética (RM)6,7 ,
sin que esté claramente protocolizado cuál es el método de
primera elección8 . Dado que la RM es una técnica que no
suele estar disponible en los servicios de urgencia y que la
cavernosografía es un procedimiento invasor, creemos que
la ecografía es una alternativa válida por su disponibilidad,
rapidez e inocuidad.
El objetivo principal de este trabajo es valorar la utilidad
de los hallazgos detectados mediante ecografía en la sospecha de fractura de cuerpo cavernoso. Se recogen y describen
también los datos epidemiológicos.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo que se llevó a cabo
entre julio de 2007 y agosto de 2009. Se incluyó a aquellos
pacientes a los que se les practicó una ecografía por sospecha clínica de fractura del cuerpo cavernoso en el servicio
de urgencias de nuestro centro. La selección de pacientes se
hizo a partir de nuestra base de datos de estudios radiológicos realizados en el servicio de urgencias, filtrando todas las
ecografías de pene realizadas en el mencionado periodo y
excluyendo aquéllas en las que el motivo de consulta no era
la sospecha clínica de fractura de cuerpo cavernoso. El urólogo de guardia es quien hizo la valoración clínica en todos
los casos. Por tratarse de un estudio retrospectivo, no se solicitó el consentimiento informado a los pacientes incluidos
en la serie. Tampoco se solicitó el permiso para la realización del trabajo al comité de ética de nuestro centro por
tratarse de un estudio retrospectivo en el que se cumplieron en todo momento las normas de buena práctica clínica
y se respetó la confidencialidad y la Ley de Protección de
Datos.
Procedimiento ecográfico
Todas las exploraciones se llevaron a cabo con un equipo
Toshiba Power Vision (Tokio, Japón), con transductores de
alta frecuencia (7,5 MHz-10 MHz).
La exploración se efectuó con el paciente en decúbito
supino con el pene sobre la pared abdominal. El estudio se
inició en modo B en la región dorsal del pene, para continuar
después con la región ventral. No se registró de manera sistemática el flujo mediante exploración con Doppler dúplex
color de arterias cavernosas y de la vena dorsal del pene.
Todos los estudios ecográficos se realizaron por el
equipo de guardia del servicio de radiodiagnóstico, siendo
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M. Martí de Gracia et al
Tabla 1 Datos epidemiológicos recogidos de los 12 pacientes estudiados entre julio de 2007 y agosto de 2009 por sospecha de
rotura de cuerpo cavernoso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*
Fecha
Edad
Mecanismo
Clínica de presentación y exploración física
15 VII 07
17 VII 07
19 × 07
25 VI 08
10 VIII 08
11 IX 08
28 II 09
22 VII 09
6 VIII 09
11 VIII 09
13 VIII 09
22 VIII 09
34
53
24
73
25
34
24
42
32
29
36
23
35,75*
Traumatismo sexual
Traumatismo sexual
Desconocido
Traumatismo sexual
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Traumatismo sexual
Traumatismo sexual
Caída en erección
Traumatismo sexual
Traumatismo sexual
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
y hematoma
y hematoma
y hematoma
y hematoma
y hematoma
y hematoma
y hematoma
y hematoma
y hematoma
Media de edad.
siempre revisados y supervisados por el radiólogo adjunto
responsable.
Se anotaron los siguientes datos epidemiológicos: edad,
mecanismo lesional, motivo de consulta y clínica de
presentación.
Los hallazgos ecográficos que se valoraron son:
1. Presencia de hematoma y su localización:
--- Hematoma perialbugínea: área hipoecogénica adyacente a la albugínea, que se identifica, en la ecografía
en modo B, como la línea hiperecogénica que rodea a
los cuerpos cavernosos.
--- Hematoma subcutáneo: visualizado como un área
hipoecogénica subyacente a la piel, normalmente en
el punto en que se visualiza el hematoma en la exploración física.
2. Visualización de fractura de la albugínea: valorado
cuando se identifica una discontinuidad en la albugínea.
3. Soluciones de continuidad en la fascia de Buck (también
denominada fascia peneana o fascia profunda peneana).
En la ecografía en modo B se visualiza como la interrupción de la línea hipercogénica que, inmediatamente
superficial a la túnica albugínea, rodea ambos cuerpos
cavernosos, cuerpo esponjoso y vena dorsal profunda.
4. Hallazgos asociados (engrosamiento de cubiertas) o complicaciones (rotura de uretra, fístula arterio-cavernosa,
etc.).
La identificación o no de cada uno de estos hallazgos ecográficos se comparó con la identificación en la exploración
quirúrgica de la rotura de albugínea y con la evolución clínica. En la evolución clínica se valoró la recuperación de la
funcionalidad y la existencia o no de complicaciones, bien
en consulta o por contacto telefónico.
Se contabilizaron los casos de verdaderos y de falsos positivos y negativos. Se calcularon los valores de S, E, VPP y VPN
para cada uno de los hallazgos ecográficos.
Se consideró:
1. Verdadero positivo, cuando el hallazgo ecográfico sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso se correspondió en
la exploración quirúrgica con rotura del cuerpo cavernoso
(en el punto señalado).
2. Falso positivo: cuando la presencia del hallazgo ecográfico sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso o bien no
se correspondió en la exploración quirúrgica con rotura
de cuerpo cavernoso, o bien se recuperó la función a
medio plazo sin intervención.
3. Falso negativo: cuando no se detectó hallazgo ecográfico
sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso, pero sí se
encontró rotura del cuerpo cavernoso en la exploración
quirúrgica o bien la evolución clínica fue desfavorable.
4. Verdadero negativo: cuando la ausencia del hallazgo
ecográfico sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso
se correspondió con integridad del cuerpo cavernoso. La
confirmación en estos casos se basó en la evolución
clínica favorable con recuperación de la funcionalidad
normal a medio plazo.
Resultados
Los estudios corresponden a 12 varones con edades comprendidas entre los 23 y los 73 años, con una edad media de
35,75 años. Ocho de los 12 refirieron como mecanismo de la
lesión un traumatismo sobre el pene erecto. En el resto de
los pacientes no está especificado el mecanismo de lesión.
Todos consultaron por dolor y en la exploración física 9 de
los 12 presentaron un hematoma (tabla 1).
Los hallazgos ecográficos fueron los siguientes (tabla 2):
en 11 de 12 casos (91%) se observó hematoma perialbugínea
(fig. 1); en 9 de los 12 casos (75%) el hematoma se extendía
al tejido subcutáneo del pene; en ningún caso se detectó
extensión del hematoma al periné; en 6 de los 12 casos (50%)
se reconoció una discontinuidad de la albugínea (fig. 2).
En todos los pacientes en los que se visualizó una solución
de continuidad de albugínea además se identificó hematoma
perialbugínea y un hematoma subcutáneo del pene.
Ningún paciente presentó una rotura de la fascia de Buck
ni otras complicaciones asociadas.
Se operó a 7 pacientes. Los 6 pacientes en los que se
visualizó una discontinuidad de la túnica albugínea mediante
ecografía se sometieron a cirugía y en todos ellos se confirmó
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Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de urgencia
Tabla 2
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Hallazgos ecográficos de los 12 casos revisados
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Frecuencia
Hematoma
perialbugínea
Hematoma
subcutáneo
Rotura fascia
de Buck
Rotura
albugínea
Confirmación
quirúrgica
de la fractura
Funcionalidad
a medio plazo
adecuada
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
0,91
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
0,75
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
0
noveno
Sí
No
Sí
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
0,50
SI
Sí
No cirugía
Sí
No cirugía
No cirugía
No
Sí
No cirugía
Sí
Sí
Sí
0,58
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
Adecuada
1
Figura 2 Imagen ecográfica en la que se observa una solución de continuidad de la túnica albugínea (delimitada por los
cursores 1 y 2) en un corte transversal del cuerpo del pene.
Figura 1 Ecografía del cuerpo del pene en la que se visualiza un hematoma perialbugínea (1). Cortes transversal (a) y
longitudinal (b).
la presencia de ésta en el punto señalado por la ecografía. Además, otro paciente en el que ecográficamente se
identificó un hematoma perialbugínea pero no discontinuidad también fue explorado quirúrgicamente por la elevada
sospecha clínica y se confirmó la rotura del cuerpo cavernoso
en la zona del hematoma.
Las intervenciones se llevaron a cabo en todos los casos
de manera urgente. No se detectaron complicaciones. Todos
los pacientes sometidos a cirugía fueron dados de alta y
citados para revisión en consulta.
De los 9 casos en los que hubo hematoma subcutáneo,
en 6 se confirmó la fractura del cuerpo cavernoso (verdaderos positivos) y en los 3 restantes no (falsos positivos). De
los 3 casos en los que no se observó un hematoma subcutáneo, en 2 no había rotura y la evolución fue buena, con
función normal a medio plazo (verdaderos negativos). En el
tercero, que sí fue intervenido, se comprobó la presencia
de una rotura del cuerpo cavernoso (falso negativo). Por lo
tanto, hubo 6 verdaderos positivos, 3 falsos positivos, dos
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verdaderos negativos y un falso negativo. La S fue de 0,85,
la E de 0,4, el VPP de 0,66 y el VPN de 0,66.
El hematoma perialbugínea (fig. 1) se visualizó en 11
de los 12 pacientes. En 7 de los 11 casos se confirmó,
por cirugía, el diagnóstico de fractura del cuerpo cavernoso (verdaderos positivos), mientras que los otros cuatro
no presentaron fractura y la evolución fue satisfactoria sin
intervención (falsos positivos). El único paciente que no
tenía un hematoma perialbugínea tampoco tenía fractura
del cuerpo cavernoso (verdadero negativo). Por lo tanto,
hubo 7 verdaderos positivos, 4 falsos positivos, 1 verdadero
negativo y ningún falso negativo. La S fue de 1, la E de 0,25,
el VPP de 0,63 y VPN de 1.
La visualización directa de la discontinuidad de la albugínea (fig. 2) se encontró en 6 casos (verdaderos positivos). De
los 6 en quienes no se identificó, en todos, salvo uno (falso
negativo), tampoco hubo rotura del cuerpo cavernoso. Por
lo tanto, se obtuvieron 6 verdaderos positivos, ningún falso
positivo, cinco verdaderos negativos y un falso negativo. La
S fue de 0,85, la E de 1, el VPP de 1 y el VPN de 0,83.
En ningún caso se detectó fractura de la fascia de Buck
ni otros hallazgos asociados.
La presencia o no de un engrosamiento de cubiertas no
se encontraba descrita en muchos de los informes ecográficos revisados, por lo que no se consideraron valorables los
resultados de esta variable. La exploración Doppler estaba
recogida en 7 de los 12 estudios y en todos ellos se describía
un flujo normal en las arterias cavernosas y en la vena dorsal
del pene.
Todos los pacientes recuperaron la funcionalidad y
evolucionaron sin complicaciones posquirúrgicas ni postraumáticas. Una vez recibida el alta, ninguno de ellos
refirió haber precisado nuevas consultas médicas por el mismo motivo, haber sido diagnosticado de fractura del cuerpo
cavernoso en otro centro ni presentar secuelas funcionales.
De los 12 pacientes en los que se sospechó rotura del
cuerpo cavernoso mediante la exploración clínica, ésta se
confirmó en 7 casos (58%). Los otros 5 casos fueron falsos
positivos.
Discusión
La fractura de cuerpo cavernoso es una entidad poco frecuente que ocurre en su mayoría en pacientes jóvenes en
relación con traumatismo directo sobre el pene en erección. La edad media de nuestra serie de 35,75 años y el
origen de la fractura durante el acto sexual (8 de 12 pacientes en nuestra serie) son datos concordantes con la revisión
bibliográfica efectuada1,4,8 .
De los hallazgos ecográficos obtenidos de la exploración
ecográfica el que se muestra más útil para nosotros por sus
elevados valores de S = 0,85, E = 1, VPP = 1 y VPN = 0,83 es la
visualización directa de la discontinuidad de la albugínea.
La presencia de un hematoma perialbugínea posee una
elevada sensibilidad, aunque su especificidad es muy baja.
Sin embargo, en el único caso en donde no se reconoció de
manera directa la discontinuidad de la albugínea, la localización del hematoma facilitó la técnica quirúrgica señalando
el punto más probable de rotura. Por otra parte, la ausencia
de un hematoma perialbugínea, con baja sospecha clínica, permite razonablemente excluir fractura del cuerpo
M. Martí de Gracia et al
cavernoso según nuestros resultados (VPN), no así la ausencia de un hematoma subcutáneo.
Los valores de S, E, VPP y VPN de la presencia de un
hematoma del tejido celular subcutáneo para el diagnóstico de fractura de cuerpo cavernoso son muy bajos en
nuestro estudio. Por este motivo, consideramos que por sí
mismo este hallazgo ecográfico no posee valor para confirmar ni excluir el diagnóstico de fractura peneana ante la
sospecha clínica.
Muchos autores opinan que el diagnóstico de sospecha
de fractura del cuerpo cavernoso se realiza habitualmente
sobre la base de la historia clínica y la exploración física, no
siendo necesario utilizar pruebas de imagen para manejar
esta patología8 . Sin embargo, hemos visto que en nuestra
serie solo el 58% de las sospechas clínicas se corresponden con fractura del cuerpo cavernoso. Parece, por tanto,
imprescindible, o cuando menos justificado, confirmar la
existencia de rotura de cuerpo cavernoso antes de someter al paciente a una cirugía que puede ser evitada. En 6 de
los 7 casos con fractura del cuerpo cavernoso, ésta se localizó ecográficamente antes de la cirugía. En otros 5 casos
la ecografía evitó una intervención exploratoria «blanca»
al descartar la presencia de fractura. Este hecho avala la
opinión de aquellos que sí aconsejan realizar algún procedimiento diagnóstico de imagen para localizar el punto exacto
de fractura, hacer un correcto diagnóstico diferencial y
descartar la presencia de complicaciones. Tres son las técnicas radiológicas que pueden utilizarse para el diagnóstico
de fractura de cuerpo cavernoso: ecografía, cavernosografía y RM7,9 . La cavernosografía es una técnica que
utiliza radiación ionizante, es invasora y precisa contraste
intracavernoso, y la RM no se encuentra disponible habitualmente en los servicios de urgencias. Los 6 casos en los que
se identificó la interrupción de la albugínea fueron sometidos a cirugía, confirmándose en todos ellos la presencia
de una rotura de ésta. Esto concuerda con lo publicado
en cuanto a que la ecografía es una técnica específica y
precisa para identificar y localizar el punto exacto de la fractura del cuerpo cavernoso, pero además permite hacer un
diagnóstico diferencial con otras entidades o excluir complicaciones, como fístulas arterio-sinusoidales o lesión de la
vena dorsal del pene10 . La ecografía es un procedimiento
barato y de fácil acceso. El principal factor en contra de
esta técnica es que es dependiente del explorador, pudiendo
suponer la ausencia de personal entrenado un aumento
de los falsos negativos1 . La disponibilidad, la sencillez, la
ausencia de efectos secundarios y los buenos resultados en
rentabilidad diagnóstica hacen de la ecografía la técnica
más comúnmente empleada en el diagnóstico de fractura
del cuerpo cavernoso frente a la cavernosografía o la RM.
En lo que respecta a la técnica quirúrgica, en los pacientes de nuestra serie en los 6 casos con diagnóstico ecográfico
de rotura de la túnica albugínea el conocimiento previo de
su posición dirigió la técnica quirúrgica, acortando el tiempo
de intervención. La localización del hematoma, en el único
caso con diagnóstico de hematoma pero sin objetivarse el
punto de rotura, facilitó también el procedimiento, ya que
la fractura se localizó adyacente al hematoma. Los valores obtenidos de S, E, VPP y VPN de la visualización de
un hematoma subcutáneo o del hematoma perialbugínea
no son suficientes para utilizarlos como indicadores fiables
de fractura de cuerpo cavernoso, pero su ausencia
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Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de urgencia
permite razonablemente excluirla. En ningún caso aparecieron complicaciones de carácter significativo durante el acto
quirúrgico ni en la evolución posterior, que fue satisfactoria
en las revisiones programadas.
Nuestro trabajo posee algunas limitaciones. La primera
es que se trata de un estudio retrospectivo, lo que ha
impedido la explotación de algunos datos ecográficos que
sospechamos podrían haber sido interesantes. El registro del
estudio Doppler solo figura en 7 de los 12 estudios, si bien en
todos ellos se describe un flujo normal tanto en las arterias
cavernosas como en la vena dorsal del pene. Por otra parte,
se trata de una serie corta que limita la potencia estadística de los resultados. No obstante, queremos recordar que
es una de las más largas encontradas en la bibliografía, ya
que la mayoría de las publicaciones se refieren a casos aislados. Otra de las limitaciones de nuestro estudio radica en
que, por tratarse de estudios realizados en el servicio de
urgencias, durante los periodos de guardia, estos han sido
realizados por diferentes radiólogos, no habiéndose podido
obtener información sobre la variabilidad introducida por los
diferentes observadores.
En conclusión, creemos que los elevados valores de S
y E de la identificación ecográfica de la discontinuidad de
la albugínea convierten a la ecografía en un procedimiento
útil para la confirmación de la sospecha clínica de fractura
del cuerpo cavernoso. Se debería considerar como procedimiento de elección porque además dirige la intervención y
evita cirugías innecesarias.
Autoría
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Responsable de la integridad del estudio: IM, MM.
Concepción del estudio: MM, IM, JPGF.
Diseño del estudio: MM, IM, IP.
Obtención de los datos: IM, HRR, AM.
Análisis e interpretación de los datos: IM, JPGF, AM.
Tratamiento estadístico: IM, JPGF, HRR, AM.
Búsqueda bibliográfica: IM, AM.
159
8. Redacción del trabajo: IM, MM.
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MM, IM, IP.
10. Aprobación de la versión final: MM, IM, JPGF, HRR, AM,
IP.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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