Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CASE REPORTS
Oftalmoplejía completa izquierda por metástasis
ósea de cáncer de próstata
Sonia Maciá Escalante, Carmen Guillén Ponce, Mª José Molina Garrido, MªJosé Martínez Ortiz,
Inmaculada Ballester Navarro y Alfredo Carrato Mena
Servicio De Oncología Médica. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.
El pronóstico del cáncer de próstata viene definido
en gran medida por la afectación metastásica . Las
metástasis óseas pueden afectar a cualquier parte
del esqueleto, como por ejemplo a la base del cráneo.
Se trata del caso de un varón de 78 años que en diciembre de 2001 presentó parálisis del III par craneal, con TAC y RMN normales. Se acompañaba de niveles de PSA sérico elevados. Fue remitido al
Servicio de Urología donde se pautó tratamiento con
bloqueo androgénico completo. Posteriormente comenzó con dolor retroorbitario, estrabismo divergente y ptosis palpebral. En TAC y RM se objetivó
una masa de partes blandas a nivel del esfenoides.
Recibió tratamiento con radiocirugía mediante
Gamma Knife. Desde agosto de 2004, coincidiendo
con la última elevación del PSA, el paciente presenta importante deterioro de su estado general, por lo
que se remite al servicio de Oncología para valoración. Aparece un aumento de la parálisis de los pares
craneales III, IV y VI izquierdos (oftalmoplejía completa izquierda) y parálisis central facial izquierda.
Las metástasis del cáncer de próstata se realizan por
vía linfática o hematógena. Pero normalmente existen más metástasis en tumores de mayor tamaño.
Las metástasis son de gran importancia en el cáncer
de la próstata, ya que, con pocas excepciones, de
ellas depende la mortalidad. Las determinaciones
serológicas de antígeno prostático y fosfatasa ácida
prostática son de gran utilidad para el diagnóstico
clínico del tumor primario o de sus metástasis.
Palabras clave: cáncer de próstata, metástasis óseas,
metástasis de base de cráneo.
MaJ,
Maciá Escalante S, Guillén Ponce C, Molina Garrido
Martínez Ortiz MaJ, Ballester Navarro,I, Carrato Mena A. Oftalmoplejía completa izquierda por metástasis ósea de cáncer
de próstata. Clin Transl Oncol. 2005;7(9):414-6.
Correspondence: Sonia Maciá.
Servicio de Oncología Médica.
Hospital General Universitario de Elche.
Camí de l’Almazara 11, 03203 Elche. Alicante.
E-mail: [email protected]
Received 17 December 2005; Accepted 1 April 2005.
414
Cranial nerve paralysis in a patient with
prostate cancer and bone metastases
Prognosis in prostate cancer is determined, in greater part, by the presence of metastases. Bone metastases can occur in any part of the skeleton even, for
example, at the base of the skull. We present a case
of a 78 year old male who, in December 2001, presented with paralysis of the third cranial nerve. The
NMR and CAT scans were normal and circulating
levels of PSA were elevated. He was referred to the
Urology Service where the treatment guidelines included complete androgen block. Subsequently, he
developed retro-orbital pain, divergent strabismus
and palpebral ptosis. CAT and NMR indicated a soft
tissue mass at the sphenoid level. Treatment was
Gamma Knife Radio-surgery. Since August 2004, in
conjunction with the latest rise in PSA, the patient’s
general status deteriorated considerably and he was
referred to the Oncology Service. There was an increase in the paralysis of the third, fourth and sixth
cranial nerve (complete left ophthalmoplegia) and
left-central facial paralysis.
Metastases from prostate cancer can be disseminated via the lymphatic or the blood system. Currently,
there are more metastases from large-size tumours.
Metastases are critical in prostate cancer because of
their adverse effect on the patient’s survival. Measurements of circulating levels of prostate specific antigen and prostate acid phosphatase are very useful in
the clinical diagnosis of the primary tumour, or its
metastases.
Key words: prostate cancer, bone metastases, cranium
base metastases.
INTRODUCCIÓN
El pronóstico del cáncer de próstata viene definido en
gran medida por la afectación metastásica1. Rara vez
un tumor primario es la causa de muerte de un paciente, y esto es especialmente importante en la próstata, puesto que no es un órgano vital2. Dado que la diseminación metastásica es la principal causa de
morbilidad y mortalidad, nuestro objetivo principal
Clin Transl Oncol. 2005;7(9):414-6
62
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MACIÁ ESCALANTE S, GUILLÉN PONCE C, MOLINA GARRIDO MaJ, ET AL. OFTALMOPLEJÍA COMPLETA IZQUIERDA POR
METÁSTASIS ÓSEA DE CÁNCER DE PRÓSTATA
Fig. 1. Corte transversal donde se aprecia imagen de partes
blandas deformando la silla turca e invadiendo los senos
cavernosos
Fig. 2. Corte coronal evidenciando masa de partes blandas
a nivel del esfenoides
debería ser determinar si el tumor se ha escapado a
los confines del órgano y además, y más importante,
estimar la probabilidad de que un tumor en principio
localizado haya dado metástasis asintomáticas. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis prostáticas son el esqueleto axial y los ganglios linfáticos3. Las
metástasis óseas pueden afectar a cualquier parte del
esqueleto, como por ejemplo a la base del cráneo, lo
que posibilita la aparición de síntomas neurológicos e
incluso endocrinológicos4, sin que aparezcan metástasis en el sistema nervioso central. La clínica de la enfermedad la mayoría de las veces viene dada por la situación de las metástasis5,6.
Aportamos el caso de nuestro paciente por parecernos
de interés la localización de una metástasis de adenocarcinoma prostático a nivel de la base del cráneo, con
extensión a la hipófisis y territorios de vecindad, y de
particular relevancia dado que la sintomatología neurológica precedió al diagnóstico del primario.
sérico también elevados (170 unidades). Se le realizó
también radiocirugía con Gamma Knife y fue remitido
entonces al Servicio de Urología, donde se pautó tratamiento con bloqueo androgénico completo (BAC).
Desde entonces se mantuvo con buen estado general y
recuperó la parálisis que presentaba. Un año después
sufrió un episodio de ceguera brusca del ojo derecho.
La RM cerebral demostró progresión en la región anterior de la lesión, extendiéndose hacia la pared interna de la órbita derecha y la región etmoidal hasta el
suelo de la base anterior (imágenes 1 y 2). Recibió
nuevo tratamiento con radiocirugía mediante Gamma
Knife. Presentaba entonces una paresia del III par craneal izquierdo, leve ptosis palpebral izquierda con pupila midriática e hiporreactiva, atrofia de la papila bilateral y agudeza visual del ojo derecho era 0,2 con
visión central. El resto del estudio de extensión se
mantenía negativo. Continuó con BAC, hasta que ocho
meses después se evidenció aumento de PSA hasta
492, por lo que se decidió suspensión del antiandrógeno y continuar con análogos de LHRH. Ha pasado un
mes desde entonces, y pese a que el PSA ha descendido a 289, el paciente presenta deterioro de su estado
general importante, con parálisis de los pares craneales III, IV y VI izquierdos (oftalmoplejía completa izquierda) y parálisis central facial izquierda. Precisa
ayuda para todas las actividades de la vida diaria siendo su performance status medido por la escala de
ECOG de 3, por lo que en este momento se desestimó
cualquier tipo de tratamiento activo, siendo candidato
únicamente a manejo conservador.
Las metástasis del cáncer de próstata se realizan por
vía linfática o hematógena. La invasión de estos sistemas puede ser precoz, pero normalmente existen más
metástasis en tumores de mayor tamaño. Las metástasis hematógenas a los huesos pueden producirse sin
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente varón de 78 años, hipertenso,
sin hábitos tóxicos, que comenzó con un cuadro de dolor retroorbitario, estrabismo divergente y ptosis palpebral. En la tomografía axial computarizada (TAC) y
en la resonancia magnética (RM) se objetivó una masa de partes blandas a nivel del esfenoides (figs. 1 y 2),
que deformaba la silla turca e invadía los senos cavernosos, siendo el resto del estudio (radiografía de tórax
y TAC toracoabdominal) negativo. Se remitió al Servicio de Neurocirugía donde se le practicó una biopsia,
con resultado de adenocarcinoma moderadamente diferenciado (grado 2, con positividad mediante inmunohistoquímica para PSA y EMA), concordante con
origen prostático. Se acompañaba de niveles de PSA
63
Clin Transl Oncol. 2005;7(9):414-6
415
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MACIÁ ESCALANTE S, GUILLÉN PONCE C, MOLINA GARRIDO MaJ, ET AL. OFTALMOPLEJÍA COMPLETA IZQUIERDA POR
METÁSTASIS ÓSEA DE CÁNCER DE PRÓSTATA
una concomitante diseminación linfática. Las metástasis más frecuentes son las ganglionares linfáticas regionales (ganglios obturadores, hipogástricos e ilíacos). Las metástasis óseas más frecuentes son las de la
pelvis, cuerpos vertebrales, fémur y costillas. Las viscerales más frecuentes son las de pulmón, hígado y
glándulas suprarrenales. Las metástasis son de gran
importancia en el cáncer de la próstata, ya que, con
pocas excepciones, de ellas depende la mortalidad.
Las determinaciones serológicas de antígeno prostático y fosfatasa ácida prostática son de gran utilidad para el diagnóstico clínico del tumor primario o de sus
metástasis. El tratamiento de elección del cáncer de
próstata estadio IV es la combinación de un antiandrógeno con un análogo de la LHRH, lo que se denomina
bloqueo androgénico completo. Cuando se confirma
una progresión tumoral, clínica, radiológica o sérica
(por PSA), en un paciente sometido a un BAC, la maniobra de retirada del antiandrógeno se ha demostrado eficaz en un 15-33% de los casos, aunque su duración suele ser breve (3-5 meses)7,8
416
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Harding M, Theodorescu D. Prostate tumor progresion
and prognosis: interplay of tumor and host factors. Urologic oncology. 2000;5:258-64.
DeMarzo A, Nelson W, Isaacs W, et al. Patological and
molecular aspects of prostate cancer. Lancet. 2003;361:
955-64.
Long M, Husband J. Features of unusual metastases from
prostate cancer. The British Journal of Radiology. 1999;
72:933-41.
Morita A, Meyer FB, Laws ER. Symptomatic pituitary
metastases. J Neurosurg. 1998;89:69-73.
Char D, Miller T, Kroll S. Orbital metastases: diagnosis
and course. Britsh Journal of ophthalmology. 1997;81:
386-90.
Komninos J, Vlassopoulou V, Protopopa D, et al. Tumors
metastatic to the pituitary gland: case report and literature review. J Clin Endoc Metab. 2004;89(2):574-80.
Small EJ. Second line hormonal therapy for advanced
prostata cancer: a shifting paradigm. J Clin Oncol. 1997;
15:382-8.
Bubley GJ. Elegibility and response guidelines for clinical trials in androgen independent prostate cancer: recommendations from prostate-specific antigen working
group. J Clin Oncol. 1999;17:3461-7.
Clin Transl Oncol. 2005;7(9):414-6
64