Caso 30Mayo COMPLETO LEER ESTE Denise

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA
DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: DVNF
Edad: 75
Género: Masculino
FECHA INGRESO: 10/04/11
MÉDICO: INTERROGATORIO: Indirecto
ANT. HEREDOFAMILIARES
Padre finado por ruptura de aneurisma intracraneal a las 70ª
Hermanos: 7 de los cuáles, 2 finados por cáncer de páncreas a los 40a aprox. y 2 por
cardiopatía isquémica a los 50 y 55a, 2 vivos, uno padece cáncer de próstata y
restante con cardiopatía isquémica
Hijos: 4 aparentemente sanos
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originario: México, DF
Residente: Cuernavaca, Morelos
Actividad física: Caminata 3 veces a la semana por 30min
Tabaquismo: Positivo a razón de 40 cigarrillos al día por 30
años, suspendido hace 31 años (IT 60p/a)
Escolaridad: Profesional
Alcoholismo: Social suspendido hace 8 años
Estado civil: Casado
Toxicomanías: Negadas.
Ocupación: Contador
Tatuajes: Negados.
Religión: Católica.
Vacunación: Esquema de vacunación básico completo.
Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos intra y Lateralidad: Diestra.
extradomiciliarios
Alimentación: Dieta normal adecuada en cantidad y
Viajes recientes: Europa en Junio del 2010
calidad.
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: Negadas
Fracturas: Negadas.
Transfusionales: Negadas.
Cirugías: Plastia hernia inguinal derecha, apendicectomía, meniscoplastia bilateral, colocación de
Amplatzer (Nov 2010).
Médicos: Dislipidemia temporalidad no especificada en tratamiento médico, osteoartitis en
tratamiento.
Medicamentos: Rosuvastatina, Ezetimiba, AAS 100mg VO c/24hrs, alprazolam, condroitín sulfato/
glucosamina de consumo crónico, clopidogrel 75mg VO c/24hrs desde noviembre 2010.
Grupo Sanguíneo y Rh: Desconoce
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia su padecimiento actual en el mes de Noviembre del 2010 al presentar un cuadro caracterizado
a decir de los familiares por desconexión con el medio de 10 horas de duración, por lo que es llevado a
valoración médica al Hospital ABC en donde se estudia y egresa con mejoría.
En marzo de 2011 presenta cuadro de infección de vías aéreas superiores tratado con
automedicación, aparentemente uso de antihistamínico. El 17 de marzo fue encontrado por familiares en su
domicilio con pérdida del estado de alerta, con rastros de salivación abundante y sangrado de mucosas orales
por mordedura, es traído al servicio de urgencias de este hospital con persistencia de la pérdida del estado de
alerta, recuperando el mismo durante su estancia en urgencias con bradipsiquia, lenguaje escándido,
desorientación y hemiparesia del hemicuerpo derecho con recuperación 6 horas después. Se realizó nuevo
protocolo de estudio, egresándose a los 3 días.
En el mes de abril de 2011 inicia con cambios conductuales y de personalidad con anhedonia,
indiferencia al medio, lenguaje farfullante, insomnio (4 días sin conciliar el sueño a pesar de medicación con
alprazolam), fantasías de muerte, irritabilidad, agresividad, hiporexia. El paciente presento exacerbación de los
síntomas en el transcurso de la semana, por lo que acudió 2 días previos a su ingreso a valoración con médico
tratante quien realizó modificaciones en dosis de fármacos empleados. Un día anterior a su ingreso presenta
ideas delirantes, de tipo paranoide, habla incongruente, aumento de irritabilidad, agresividad, coprolalia,
bradipsiquia, errores de juicio, siendo nulo para la enfermedad con conducta y comportamiento
desorganizados. Por este motivo es traido a Urgencias:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA 140/60 mmHg
FC 98 lpm
FR 19 rpm
Temp 36ªC
HABITO EXTERNO:
Paciente de edad aparente igual a la cronológica, agresivo, inquieto, irritable, agitado, con
discreta palidez de tegumentos, mucosas bien hidratadas.
CRÁNEO Y CUELLO
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas
permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, Cuello cilíndrico, tráquea central y
desplazable, no se palpan adenomegalias, pulsos carotídeos palpables sincrónicos, no ingurgitación
yugular.
CARDIOPULMONAR
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, con
adecuada entrada y salida de aire, con presencia de sibiliancias basales en pulmón izquierdo sin
estertores, Ápex normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia,
Sin presencia de soplos ni agregados.
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva, adecuada en ritmo y frecuencia, Sin
datos de irritacion peritoneal, Peristalsis adecuada en frecuencia e intensidad, no se palpan
adenomegalias ni visceromegalias.
EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos homocrotos y sincrónicos, llenado capilar
inmediato, eutróficas.
GENITALES
No explorado
NEUROLÓGICO
Alerta, desorientado en las tres esferas, no cooperador, agresivo, irritable, con ideas paranoides.
Funciones mentales
Nervios del cráneo:
I No valorado
II campimetría por amenaza conservada, resto no valorado.
III, IV y VI aparentemente sin limitación en las versiones, fotomotor presente bilateral
V No valorado
VII Simetría facial
VIII Responde al estimulo auditivo
IX y X No valorado
XI No valorado
XII No valorado
Sistema motor
Hemiparesia derecha 4/5 de MPD y MTD, 5/5 en extremidades izquierdas, espasticidad en extremidades
izquierdas, ROT´s/REM 2+ izquierdos, 3+ derechos, Babinsky y Oppenheimer derechos.
Sistema sensitivo:
Responde al estimulo nociceptivo bilateralmente, pero con menor intensidad al estimular el lado derecho.
Signos meníngeos:
Ausentes
Cerebelo:
Marcha normal
Autonómico:
Sin variaciones en la TA en posición sentado, parado y acostado.
Vascular:
Pulsos carotídeos normales.
IP Denise García Espino