Predictores de recaída de la enfermedad de Crohn. Este estudio

Predictores de recaída de la enfermedad de Crohn.
Este estudio sustenta la importancia del enfoque biopsicosocial en la identificación de
pacientes en alto riesgo de recaída de la enfermedad de Crohn.
Desarrollo
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico del intestino grueso de
etiología desconocida que evoluciona con recaídas y remisiones y síntomas que alteran la
calidad de vida. El 30-60% sufre recaídas clínicas dentro del año de la remisión inducida por el
tratamiento médico. Se han conseguido avances en cuanto a la patogénesis pero todavía no se
ha establecido de qué manera influyen los factores ambientales sobre la expresión genética en
individuos susceptibles y modulan la función de los efectores del sistema inmunológico
intestinal, los cual determina el comienzo de la enfermedad o su recaída.
Existen estresantes psicosociales que actúan sobre el complejo inmunoneuroendocrino y se
asocian con diversos resultados evolutivos. Los estudios en animales demostraron que los
factores ambientales modulan la inflamación intestinal e influyen en la relación entre los
estresantes vitales y la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en los seres
humanos. El estrés se define como la condición en la cual las interacciones entre el individuo y
el ambiente conducen a una discrepancia percibida entre las demandas de la situación y los
recursos biológicos, psicológicos y sociales de la persona. Se puede decir que en las
enfermedades crónicas como la EC, la manera cómo el individuo interpreta y responde a los
factores ambientales determina la respuesta al estrés, influye sobre las conductas saludables e
interviene en las respuestas neuroendocrinas e inmunológicas que finalmente afectan la salud
del individuo. La respuesta de adaptación es considerada un modificador de la experiencia
estresante tanto en estado de salud como de enfermedad. Hasta el momento, hay pocos datos
sobre estos temas en la EC y poco se sabe acerca del impacto de las estrategias de adaptación
particulares sobre la actividad y evolución de la enfermedad. Si bien se hacen muchos estudios
patogenéticos con enfoque biopsicosocial pocos son los que se han ocupado de de esos
factores en la EC.
Objetivo
Examinar las variables clínicas, biológicas y psicosociales actuales y prospectivas para
determinar cuáles son los factores predictivos de recaída clínica en la EC inactiva.
Métodos
Se indujo la remisión de la enfermedad en forma farmacológica y se hizo un seguimiento
durante 1 año (o menos si se producía la recaída). Al comienzo del estudio se determinaron las
características de la enfermedad. Cada 3 meses se determinaron las citocinas séricas, los
anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae, la proteína C reactiva, la eritrosedimentación y la
permeabilidad intestinal. El distrés psicológico, la percepción de estrés, los estresantes vitales
menores y las estrategias de adaptación se midieron mensualmente. Los predictores de
recaída fueron determinados mediante el modelo de regresión de Cox multivariable
dependientes del tiempo.
Las variables estudiadas como posibles marcadores fueron, además de la edad:
* Duración de la enfermedad
* Duración de la remisión
* Cantidad de recaídas previas
* Enfermedad extraintestinal
* Resecciones previas
* Comportamiento de la enfermedad (fistulización, Inflamación, estrechez)
* Localización de la enfermedad (ileitis, ileocolitis, colitis)
* Fístula perianal
* Medicamentos (ácido 5-aminosalicílico, análogos de las purinas, metotrexate)
* Tabaquismo
* Anticonceptivos orales
Para evaluar los tipos de adaptación se utilizó el Coping Inventory for Stressful Situations (CISS)
(Inventario de Adaptación para Situaciones Estresantes). Para definir la recaída se utilizó el
Crohn`s Disease Activity Index (CDAI).
Resultados
Se incorporaron 101 pacientes, 60 mujeres y 41 varones de los cuales 14 abandonaron y 37
recayeron. Como predictores de recaída se identificaron la proteína C reactiva (riesgo relativo
[RR] = 1.5/10 mg/l), la fistulización intestinal (RR = 3,2), la colitis (RR = 3,5) y la interacción
entre la percepción del estrés y la falta de adaptación (RR = 7.0 por 5 unidades de aumento
para ambas escalas).
Comentarios
En este estudio se aplicó el enfoque biopsicosocial como marco para identificar un marcador
biológico, parámetros clínicos y variables psicosociales como predictores de recaída en
pacientes con EC inactiva. La fistulización (pacientes con fístulas internas) también es
predictiva de recaída. La mayoría de los estudios no han evaluado el comportamiento de la
enfermedad y su efecto sobre la recaída luego de la remisión inducida por el tratamiento
médico. Sin embargo, los hallazgos coinciden con los datos de la literatura sobre la evolución
posoperatorio (los pacientes que sufren resecciones intestinales por perforación son más
propensos a las recaídas frecuentes). Esto indica que esta evolución de la enfermedad
corresponde a una forma más agresiva de la EC. La menor duración de la remisión ha sido
informada como un predictor de recaída pero no se ha comprobado en el presente estudio,
quizás por la diferencia poblacional de los trabajos.
Se han propuesto otros marcadores biológicos como predictores de recurrencia pero no se ha
confirmado su valor. En la EII, el aumento de la proteína C reactiva se ha asociado con la
actividad de la enfermedad lo que también se ha encontrado en relación con la EC. En este
estudio, dicen los autores, los niveles de PCR determinados en los 3 meses previos a la recaída
fueron un predictor importante.
En cuanto a otros marcadores propuestos como predictores de recaída (IL1b, sIL2R, IL6, IL10
TNFa, ASCA), no hay confirmación de su utilidad. En contraste con los hallazgos de otros
estudios, en esta investigación no se halló asociación entre la permeabilidad intestinal y el
anuncio de recaída, atribuído por los autores a que el 32% de los pacientes tenían compromiso
aislado del colon y que la prueba lactulosa-manitol no detecta los cambios en la permeabilidad
del colon; al uso de corticosteroides y a la inclusión de pacientes con remisión inducida
quirúrgicamente. En coincidencia con otros trabajos prospectivos que incluyeron cohortes de
EC, en el presente estudio no se comprobó que los cuadros estresantes menores ni el estrés
global percibido fueran predictores independientes de recaída.
La teoría actual del estrés y la adaptación enfatiza que la adaptación modula los efectos del
estrés vital y los factores psicológicos sobre la experiencia de enfermedad y su evolución,
favoreciendo o atenuando esos efectos. Sin embargo, hasta el momento solo se han hecho
investigaciones sobre adaptación en la EII en estudios de sección cruzada descriptivos. En el
presente estudio, el grado elevado de estrés se incluyó en la recaída de todos los pacientes. Es
importante destacar, dicen los autores, que la interacción entre el estrés percibido y la
evitación de la adaptación fue un predictor del momento de la recaída. Específicamente, en
condiciones de bajo estrés, los pacientes menos inclinados a evitar la adaptación tuvieron
menor riesgo de recaída, comparados con los otros 3 grupos. La denominación de la subescala
(evitación) es algo ambigua ya que no se refiere al tipo de rechazo o escape del estresante
como tal sino más bien a la evitación de la adaptación que surge del CISS inherente al
compromiso de un individuo con las diversas situaciones sociales estresantes y cómo las
enfrenta. Por lo tanto, las personas con puntaje bajo de evitación se adaptan bien a las
contingencias sociales o individuales. Dadas las implicancias sociales inherentes a la EC,
“nuestros hallazgos implican que los pacientes con menor riesgo de recaída son aquellos que
tienen un poco de estrés y actividades restrictivas, evitando las situaciones potencialmente
embarazosas y/o sobreampliando sus límites. Por el contrario, los pacientes en condiciones de
bajo estrés con puntajes elevados de evitación de la adaptación pueden no haber sido
concientes de su condición crónica y por consiguiente fueron incapaces de establecer límites
apropiados.” La importancia de la interacción entre el estrés y la adaptación está acentuada
por los hallazgos de un estudio prospectivo en pacientes con esclerosis múltiples en remisión,
en el que la adaptación parece modular los efectos del estrés sobre la actividad de la
enfermedad, medido por el desarrollo de nuevas lesiones cerebrales.
Aunque en el actual estudio el estrés psicológico no fue medido, se ha demostrado que
desencaden en el nivel de los mediadores del sistema nervioso simpático en pacientes con EII.
Por otra parte, se han reportado alteraciones de las monoaminas (norepinefrina, dopamina y
serotonina) en la mucosa intestinal de pacientes con EII. Los autores destacan que los datos de
estudios no controlados indican que los antidepresivos que pueden actuar a través de esas vías
pueden mejorar los síntomas somáticos de la EII.
Los aciertos de este estudio fueron la elección del diseño longitudinal con mediciones
repetidas en una población de pacientes con EC solamente. Esto permitió un análisis
multivariado tiempo-dependiente y la medición de los parámetros del estudio antes de la
recaída. Una limitación fue el uso de mediciones psicosociales que no son específicas de la
enfermedad. Sin embargo, estos instrumentos no estuvieron disponibles. Otra limitación
potencial fue el uso del Crohn`s Disease Activity Index como el resultado usado para definir la
recaída. Este índice se basa en parámetros subjetivos informados por el mismo paciente (dolor
abdominal, cantidad de deposiciones blandas, bienestar general) y por lo tanto, está sujeto a
error. Por otra parte, queda la posibilidad de que los aumentos de los puntajes del CDAI
observados estuviesen dados por síntomas gastrointestinales funcionales, los cuales pueden
tener su origen en el estrés y no en la recaída de la EC. Sin embargo, hasta que se cuente con
parámetros más apropiados que reflejen la actividad inflamatoria, “seguiremos teniendo un
problema inherente a todos los estudios clínicos usando este índice ampliamente aceptado. La
recaída de la EC está sujeta a variaciones inter e intraindividuales. El conocimiento de cuáles
son los factores relacionados con la exacerbación de la enfermedad permite identificar a los
pacientes que pueden beneficiarse con un tratamiento de mantenimiento evitando al mismo
tiempo un tratamiento médico innecesario en individuos de bajo riesgo.”
Conclusiones
En la enfermedad de Crohn inactiva, un aumento de la proteína C reactiva, la fistulización
intestinal y la localización colónica fueron predictores independientes de recaída. Por otra
parte, los pacientes en condiciones de bajo estrés y que tienen un puntaje bajo de evitación de
la adaptación al estrés (no interviene en situaciones sociales conflictivas) tuvieron menos
propensión a la recaída. Este estudio respalda el modelo biopsicosocial de la exacerbación de
la enfermedad de Crohn.
Dres. A Bitton, P L Dobkin, Edwardes,M J Sewitch, et al.
Gut 2008;57;1386-1392;