Rehabilitación de implantes mal posicionados.

(2008) Vol. 0 | Núm. 2| pp 42‐46
Caso Clínico
Rehabilitación de implantes mal posicionados.
Cárdenas‐Erosa R, Chuc‐Ucán E, Rejón‐Peraza M, Guillermo‐Rodríguez C, Martínez‐Trejo D.
Clínica de la Especialidad de Odontología Restauradora
Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán
RESUMEN
Paciente masculino de 36 años, que presenta
pérdida de los órganos dentarios 2.1 y 2.2, y una
gran depresión ósea de la premaxila fue referido a la
clínica de Odontología Restauradora. A la
exploración clínica se encontró con dos implantes
dentales en mala posición. Se
realizó una
subestructura metálica para corregir la dirección de
los implantes y se colocó una prótesis cementada.
Se logró la rehabilitación bucal restaurando la
función, estética y armonía logrando superar
obstáculos, como la falta de soporte óseo en el área
a restaurar y una incorrecta dirección del implante.
Se emplearon técnicas especializadas como el
plasma rico en factores de crecimiento e injerto de
hueso liofilizado.
La relevancia de este caso clínico es dar a conocer
esta opción para la restauración estética, funcional y
armoniosa utilizando implantes a pesar de estar
éstos colocados en posición comprometida.
ABSTRACT
A 36 years old male patient who had lost 2.1 and 2.2
teeth with an extend depression of the premaxilla
was referred to the restorative dental clinic. During
the clinical examination two dental implants in bad
position were found. It was decided to made a
metallic substructure to correct the direction of the
implants and place a cemented prosthesis above the
substructure. The function, esthetics and harmony
are the main goals in oral rehabilitation; these same
goals must be achieved in rehabilitation with dental
implants. In an attempt to achieve these aims we
have found several obstacles, among these we can
mention the lack of bone structure in the area to
restore, and a bad direction of the implant during
surgery.
The relevance of this case report is to give an option
for
esthetics,
functional
and
harmonious
rehabilitation using implants placed in a position
where these are committed.
Palabras clave: Rehabilitación, implantes, Injerto Keywords: Rehabilitation, implants, bone graft,
plasma rich in growth factors, bad position.
óseo, plasma rico en factores de crecimiento.
Solicitud de sobretiros: M. en O. Rubén Cárdenas Erosa .
Correo electrónico: [email protected]
Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000.
Recibido: Abril 2008 / Aceptado: Octubre 2008
Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V00N2p42.pdf
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Cárdenas‐Erosa R, Chuc‐Ucán E, Rejón‐Peraza M, Guillermo‐Rodríguez C, Martínez‐Trejo D.
INTRODUCCIÓN
L
a implantología estética no debe considerarse
una disciplina aislada, más bien debe ser parte
integral del conjunto de modalidades del
tratamiento odontológico. Restaurar la función
buscando complementar la estética y viceversa
debe ser nuestra meta(1). Cuando los implantes
han sido colocados en un ángulo protésicamente
comprometido, si éste no se modifica, la estética
sería inaceptable(2). Un posicionamiento exacto del
implante mejora la estética natural. Las
dimensiones óseas deben ser adecuadas y esto
llevará a un posicionamiento óptimo.
Luc y Patrick Rutten (2006) mencionan que ante
una mala posición del implante solo hay que
corregir la inclinación axial desfavorable de éste, lo
que es técnicamente posible(3).
Los implantes de hexágono externo demostraron
trabajar como un mecanismo antirotacional y así
poder así evitar la rotación de la corona rote en el
implante(4).
Una clave determinante para el éxito clínico es el
diagnóstico de la densidad del hueso que rodea un
implante intraóseo. La densidad ósea modifica el
plan de tratamiento implantológico de diversas
formas como son diseños de las prótesis, tamaño
del implante, técnica de implantación, número de
implantes y carga inmediata, entre otras(5).
El hueso de la porción anterior del maxilar es
menos denso que el de la mandíbula. Las
deformidades y defectos que se presentan en el
proceso alveolar pueden ser resultado de haber
sufrido traumatismo, enfermedad periodontal,
procesos quirúrgicos o malformaciones congénitas.
La reabsorción posterior a la extracción dental es
seguida de un patrón, que se presenta
principalmente en la cara labial de la cresta
alveolar, la cual se reduce primero en anchura y
posteriormente en altura. Esta pérdida ósea se
estima entre el 40‐60% durante los primeros 3 años
siguientes a la extracción dental, posteriormente
este porcentaje disminuye de 0.25 a 0.5%
anualmente. La causa de la reabsorción se atribuye
a la disminución en la irrigación sanguínea del
área(6).
Machín refiere cifras semejantes: tras la extracción
de un diente, la reabsorción ósea de la cresta
puede llegar al 23% al cabo de 6 meses e
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incrementarse hasta un 34% después de 2 años.
Estos porcentajes son aún mayores si se utiliza
prótesis removibles sobre las áreas edéntulas(7).
Cawood y Howell clasificaron la reabsorción ósea
del maxilar superior en cinco clases:
I: Dentadura presente
II: Cresta alveolar postextractiva inmediata
III: Cresta edéntula postextractiva tardía con
proceso alveolar redondeado pero con altura y
espesor adecuados.
IV: Cresta en filo de cuchillo, con altura adecuada
pero de espesor insuficiente.
V: Cresta plana, altura y espesor no adecuados, con
pérdida subtotal o total del proceso alveolar(8).
La situación más favorable para la inserción de
implantes osteointegrados en zonas edéntulas se
encuentra en los casos Clase II y III. En los casos
restantes nos encontramos frente a una reducción
del volumen óseo que a largo plazo puede tornar
imprevisibles la supervivencia de los implantes y;
en algunos casos, hasta impedir su inserción(8).
La influencia de la densidad ósea sobre la
transferencia de cargas reside en la distribución
mecánica de las tensiones, esta se produce
principalmente donde el hueso se encuentra en
contacto con el implante. Cuanto menor es la zona
de hueso que contacta con el implante mayor es la
tensión total. Si queremos lograr una función y
estética adecuada tras la rehabilitación protésica,
resulta de vital importancia valorar los patrones de
remodelación y reabsorción ósea causados o
concomitantes a la eliminación de la pieza afectada.
Ante la falta de hueso, la rehabilitación de pacientes
desdentados con implantes dentales puede llevarse
a cabo por diferentes técnicas. La incorporación del
hueso y plasma en el momento de la colocación del
implante es primordial para evitar un profundo
colapso del hueso. Uno de los sistemas que existen
para regenerar hueso es el GBR (Guided Bone
Regeneration.) En esta técnica el crecimiento del
hueso se ve reforzada por el mantenimiento del
espacio y la formación de tejidos blandos en la zona
utilizando membranas reabsorbibles o no
reabsorbibles. Esta técnica puede ser ejecutada
simultánea a la colocación del implante o anterior a
ésta. Al mismo tiempo al usar la técnica de PGRF se
logra que los factores de crecimiento jueguen un
papel esencial en el proceso de regeneración
tisular(9).
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Rehabilitación de implantes mal posicionados.
Figura 1. Ausencia de 2.1 y 2.2, y pérdida ósea en la zona.
Figura 4. Injerto de hueso posterior a la colocación de los
implantes.
Figura 2. Al abrir el colgajo se encuentra la gran pérdida ósea
en la zona a rehabilitar.
Figura 5. Pilares UCLA Se aprecia la formación de hueso en la
parte vestibular de forma parcial.
Figura 3. Vista de los Implantes colocados.
Figura 6. Diseño de la subestructura metálica.
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Cárdenas‐Erosa R, Chuc‐Ucán E, Rejón‐Peraza M, Guillermo‐Rodríguez C, Martínez‐Trejo D.
Figura 7. Subestructura metálica siendo atornillada.
El plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) es
un excelente transportador de biomateriales,
composites y hueso autólogo que permite la
regeneración ósea mediante la mezcla de células,
factores de crecimiento y el soporte estructural del
coágulo, tanto en el campo dental como en la
cirugía maxilofacial. La migración, proliferación y
diferenciación de las células osteoprogenitoras y su
adhesión a la superficie de titanio se ven
estimuladas al humectar implantes dentales con el
plasma rico en factores de crecimiento,
favoreciendo una rápida y eficaz oseointegración y
como consecuencia un mayor éxito en el
tratamiento con implantes dentales(9). Las
propiedades humectantes y aglutinantes del PRGF
facilitan el manejo, manipulación, estabilización de
diferentes biomateriales e injertos óseos. Los
factores de crecimiento están localizados tanto en
el interior de las plaquetas como en el plasma
sanguíneo (10).
CASO CLÍNICO
Figura 8. Radiografía periapical de los implantes con la
subestructura metálica atornillada.
Figura 9. Restauración final al año de haber sido colocada
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Paciente masculino de 36 años, que acude a la
clínica de odontología restauradora de la facultad de
odontología de la Universidad Autónoma de
Yucatán, presentando pérdida de los órganos
dentarios 21 y 22, y cresta ósea disminuida
(Figura 1). El paciente refiere durante la anamnesis
no padecer ninguna patología.
Se realizó el diagnostico utilizando la radiografía
panorámica, palpación ósea y punciones
exploratorias de hueso; se decide realizar cirugía
para la colocación de dos implantes de hexágono
externo BTI. Al levantar el colgajo se aprecia la gran
cantidad de hueso perdido, por lo que la única
opción posible fue colocar los implantes en el área
de mayor volumen óseo con el fin de obtener un
aumento del proceso en el área deprimida
(Figuras 2 y 3). Inmediatamente se colocó el injerto
de hueso liofilizado sobre la zona de depresión ósea.
(Figura 4). Se cubrió con el plasma rico en factores
de crecimiento y la membrana de fibrina el implante
y la zona receptora del mismo y se suturó el colgajo
Se le colocó al paciente inmediatamente después de
la cirugía su prótesis removible como provisional.
Al cabo de 4 meses de haberse realizado la cirugía
se procede a descubrir los implantes, con lo que se
constató la mala posición de éstos y la poca
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formación de proceso óseo en la parte vestibular
(Figura 5).
Con el fin de corregir la dirección de los implantes,
se diseñó una subestructura metálica. Para lograr la
subestructura se tuvo que diseñar en la boca
puesto que no se podía tomar una impresión
estándar por estar los implantes encontrados
(Figura 6). Se atornilló la subestructura metálica a
los implantes, se sellaron sus chimeneas y se colocó
el provisional de las coronas (Figuras 7). Finalmente
se colocaron las coronas metal porcelana
ferulizadas con caracterización en cervical de
cerámica rosada para simular encía, debido a la
falta de hueso. Se tomó una radiografía para checar
el ajuste intraradicular de las coronas (Figura 8). El
diseño de las coronas de metal porcelana
empleadas permiten al paciente la higiene
mediante el uso del hilo dental y una adecuada
rehabilitación en el que se conjugan la estética y la
función (Figura 9).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La mal posición del implante dental y la ausencia de
hueso son protésicamente restaurables desde el
punto de vista estético y funcional corrigiendo la
orientación del implante en mala posición mediante
una subestructura metálica. A pesar de contar con
un estudio metódico documentado con radiografías,
scanners, guías quirúrgicas, ondeos, a veces, nos
vemos obligados a cambiar el plan original del
tratamiento
quirúrgico,
lo
que
modifica
substancialmente la parte protésica. En el caso que
se presenta fue posible corregir ambas de manera
exitosa utilizando las técnicas aquí descritas lo que
permitió elevar los estándares de calidad en la
rehabilitación final y dejar satisfecho al paciente,
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por lo que recomendamos que sean utilizadas para
casos similares.
REFERENCIAS
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Barcelona: ESPAXS S.A; 2005. 13‐16.
2. Rutten L, Rutten P. A date with VITAVM®7. Dental dialogue
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harmony. Ed.TW Media the dental publishers; 2006. 234‐
78.
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(2):125‐31.
5. Misch CE. Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Elsevier;
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8. Chiapasco M, Romeo E. Rehabilitación implanto soportada
en casos complejos. Colombia: Amolca; 2006. p. 131‐59.
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10. Barboza BF, Lenharo A. Terapia clínica avanzada en
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