Cirugía mayor ambulatoria: una realidad necesaria

desarrollo profesional
Cirugía mayor ambulatoria:
una realidad necesaria
Jose Luis Porrero Carro y Carlos Sánchez-Cabezudo Díaz-Guerra
Sesé
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.
E
n nuestro país, la cirugía sin ingreso se
ha convertido en los últimos tiempos
en uno de los protagonistas del nuevo
estilo de la gestión asistencial. De hecho se ha
planteado como una de las alternativas para la
mejora de la gestión del Sistema Nacional de
Salud por alguno de los siguientes motivos:
– Por su aportación al control de la escalada
de los gastos sanitarios, sin disminuir la calidad asistencial que se presta.
– Por su contribución para eliminar las problemáticas listas de espera quirúrgicas: la mayoría de las patologías en lista de espera en las
diferentes especialidades son subsidiaras de
cirugía mayor ambulatoria (CMA).
– Se plantea como ariete para mejorar la tan
necesaria relación entre atención primaria y
especializada.
– Dada la posibilidad de estudiar aisladamente
procesos quirúrgicos muy prevalentes puede
servir para analizar trazadores de calidad.
– Procura al paciente y a los familiares ciertas
ventajas sociales ya que éste no abandona el
entorno familiar.
Implantación de la cirugía mayor
ambulatoria
Hasta hace pocos años era impensable que un
paciente que se operara de una hernia inguinal, hallux valgus o una catarata se fuera a su
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Criterios prácticos
•Aporta un control a la escalada de
los gastos sanitarios sin disminuir la
calidad asistencial.
•Contribuye a eliminar las
problemáticas listas de espera
quirúrgica.
•Mejora la relación entre atención
primaria y especializada.
•Analiza trazadores de calidad al
estudiar procesos quirúrgicos muy
prevalentes.
•Procura al paciente y a los familiares
ventajas sociales, ya que el enfermo
no abandona el entorno familiar.
Tabla 1
Evolución histórica de la cirugía mayor ambulatoria (CMA)
1909, Nicholl (Glasgow) realiza las primeras cirugías ambulatorias en niños
1955, Farguharson (Edimburgo) opera a 485 adultos con anestesia local
y de forma ambulatoria
1990, se crean las primeras unidades de CMA en Barcelona, Toledo y Sevilla
1993, se edita la Guía de Organización y Funcionamiento de la Cirugía
Mayor Ambulatoria
1994, se crea la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA)
1999, se edita el Manual de Anestesia y de CMA.
domicilio el mismo día. Este hecho es
una realidad cotidiana en el desarrollo
de la actividad quirúrgica actual y ha
sido posible gracias al cambio organizativo de los hospitales; al desarrollo
de técnicas quirúrgicas más simples y
menos traumáticas, y a la mejora en
los procedimientos anestésicos con la
utilización de fármacos de menor vida
media que facilitan la recuperación rápida y la vuelta a la actividad diaria de
los pacientes.
La expansión de la cirugía mayor
ambulatoria (CMA) ha sido muy desigual en los distintos países de Europa
y Estados Unidos de América (tabla 1);
pero lo que es cierto es que, en los últimos 30 años, se ha convertido en uno
de los protagonistas del nuevo estilo
de la gestión asistencial y en una de
las pocas innovaciones organizativas
de los hospitales.
Concepto y tipos de
unidades de cirugía
mayor ambulatoria
La cirugía ambulatoria se define como:
“El conjunto de aquellos procedimientos quirúrgicos que se realizan sobre
pacientes sin necesidad de permanecer ingresados en un hospital”, y dentro de esta cirugía se han distinguido 2
categorías distintas la CMA y la cirugía
menor ambulatoria.
Definimos la CMA como: “La realización de procesos quirúrgicos con
anestesia general, regional o local
con sedación que requieren cuidados
postoperatorios poco intensivos y de
corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser
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Tabla 2
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
Tipos de unidades
de cirugía mayor
ambulatoria
integrada
separada
satélite
free-standing
dados de alta en el mismo día de la
cirugía”.
La cirugía menor ambulatoria comprende aquellas intervenciones que
se realizan con anestesia local y en las
que se produce el alta inmediata.
Hay diferentes unidades de CMA
(tabla 2), dependiendo de su localización física respecto al hospital y de
su dependencia o no administrativa
de éste. Lo que sí es cierto es que la
CMA es un modelo organizativo óptimo y multidisciplinar que permite tratar a pacientes bien seleccionados de
una forma segura y eficiente sin contar
con una cama de hospitalización convencional.
Ventajas de la cirugía mayor
ambulatoria
– El servicio ofertado está mejor organizado y ajustado a las necesidades
del paciente. Se estrecha la relación
médico-paciente.
– Altera poco el grado de vida de los
pacientes. Es evidente que la hospitalización supone una ruptura con la
vida familiar y social del individuo.
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– La ansiedad se reduce. En las unidades de CMA el ambiente es más
distendido y los pacientes se encuentran más cómodos al no estar
en contacto con pacientes graves.
– Es una atención muy eficiente.
– Se disminuye el riego de infección
nosocomial.
– La recuperación es más rápida, ya
que los pacientes asocian su vuelta
a casa en el mismo día con el hecho
de no haber sufrido una operación
importante.
– Claro impacto en la reducción de la
lista de espera quirúrgica.
– Aumento de la calidad percibida.
– Reducción de estancias y de costes.
Desventajas de la cirugía
mayor ambulatoria
– En la CMA el paciente debe participar más activamente en su postoperatorio y responsabilizarse de cumplir las instrucciones que se le dan.
– Muchas veces se transfiere la carga
de trabajo a la propia familia.
– Este tipo de cirugía puede beneficiar
a las clases sociales medias-altas, ya
que los factores sociales condicionan en ocasiones su realización.
– Pueden aparecer complicaciones en
el domicilio que pasen desapercibidas o que los pacientes las achaquen
al régimen ambulatorio en el que han
sido intervenidos quirúrgicamente.
Claves del éxito en la
cirugía mayor ambulatoria
Los pilares básicos para el éxito de
este tipo de cirugía se encuentran, en
primer lugar, en que ha de ser multidisciplinaria: con todos los especialistas médicos (cirujanos, anestesista) y
de enfermería, perfectamente integrados, coordinados y motivados para el
beneficio del paciente. Asimismo, son
fundamentales tanto la valoración inicial preoperatoria del paciente como
la selección de los candidatos y de los
procedimientos quirúrgicos.
La CMA no es una técnica quirúrgica
o anestésica, sino que consiste en organizar la asistencia del paciente quirúrgico de modo que éste se encuentre en
su domicilio el mismo día de la operación quirúrgica y con las mismas garantías que si estuviera hospitalizado.
Para ello es fundamental la correcta
selección de los pacientes y los procedimientos, aplicando los estándares de actuación en la práctica clínica
habitual. El paciente ha de conocer
las alternativas del tratamiento y, por
supuesto, sentirse seguro cuando se
vaya a su domicilio. Para poder resolver los problemas y aportar tranquilidad al período postoperatorio, tanto
el paciente como su familia deben disponer de una vía de comunicación fácil y directa (normalmente telefónica)
con la unidad y con el cirujano.
Por todo ello, en la mayoría de unidades de CMA es habitual y protocolizada la llamada telefónica al día
siguiente de la cirugía (que suele realizar la enfermera) y que resulta muy
beneficiosa porque permite conocer
el estado general del paciente; la aparición de posibles complicaciones; el
cumplimiento de las instrucciones, y
la aclaración de las dudas que hayan
podido surgir.
J
PARA SABER MÁS
Aranaz J, Zarco A, Mira J, Arroyo A,
Braña J, Calpena R, et al. Conjunto
mínimo de indicadores de calidad
asistencial para cirugía sin ingreso.
Todo Hospital. 1999;159:555-60.
Farquarson EL. Early ambulation with
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1955;II:517-9.
Hollander LF. La chirurgie
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Bull Acad Natl Med. 1991;175:9951003.
Ministerio de sanidad y consumo.
Dirección general de aseguramiento
y planificación sanitaria. Cirugía
Mayor Ambulatoria. Guía de
organización y funcionamiento.
Madrid: Ministerio de sanidad y
consumo; 1993.
Nicholl JH. The surgery of infancy. B
Med J. 1909;ii:753-4.
Procedimientos comunes en
cirugía mayor ambulatoria
•Cirugía General.
– Hernias inguinales, umbilicales
y de la línea media.
– Patología mamaria no neoplásica.
– Fisuras de ano.
– Hemorroides no complicadas.
– Fístulas perianales bajas.
– Quistes sacrocoxígeos.
– Exéresis de tumoraciones grandes
de partes blandas.
– Colecistectomía laparoscópica.
• Cirugía plástica.
– Cirugía plástica de la mama,
de la cara.
• Cirugía vascular.
– Varices.
• Ginecología.
– Legrados.
– Polipectomía.
– Liberación de adherencias
intrauterinas.
– Cerclaje de cuello uterino.
– Drenaje y desbridamiento de
abscesos.
– Biopsia de vulva, mama.
– Laparoscopia diagnóstica.
• Oftalmología.
– Cataratas.
– Patología de retina.
• Otorrinolaringología.
– Microcirugía laríngea.
– Drenajes timpánicos.
– Perforación timpánica.
– Desviación del tabique nasal.
– Hipertrofia de adenoidesvegetaciones.
• Traumatología.
– Artroscopia de rodilla.
– Síndrome del túnel carpiano.
– Enfermedad de Dupuytren.
– Retirada de material de osteosíntesis.
– Hallus valgus.
• Urología.
– Hidrocele.
– Varicocele.
– Quistes del epidídimo.
– Criptorquidia.
– Cistocele, ureterocele.
– Tumoraciones vesicales.
– Enfermedad de Peyronie.
– Hipospadias.
– Estenosis uretrales.
– Biopsia prostática ecodirigida.
Porrero JL. Cirugía Mayor
Ambulatoria. Manual Práctico. 2.ª ed.
Barcelona: Masson; 2002.
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