e3 modelo de declaración de contadores instalados en las fuentes

GOBIERNO
de
CANTABRIA
CONSEJERIA DE MEDIO AMBIENTE
E3 MODELO DE DECLARACIÓN DE CONTADORES INSTALADOS
EN LAS FUENTES PROPIAS DE SUMINISTRO DE AGUA
Decreto 11/2006, del 26 de enero. BOC nº 29, 10 de febrero de 2006
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa
NIF
Domicilio Social (1)
Ayuntamiento
CP
Teléfono
FAX
CP
Teléfono
FAX
Situación del establecimiento
Ayuntamiento
CAPTACIÓN PROPIA DE AGUA
POZO
Autorizado
No registrado
Registrado
En trámite
Clave__________________
No autorizado
Profundidad (m)
Volumen anual extraído (m3)
Diámetro (m)
Caudal de la bomba (m3/h)
Potencia del motor (CV)
Altura de bombeo (m)
AGUAS SUPERFICIALES
Autorizado
No registrado
Registrado
En trámite
Clave__________________
No autorizado
Volumen anual extraído (m3)
Río/ ría/ mar de donde deriva el agua
CONTADOR (2)
Marca
Tipo
Unidades de lectura
Num. de serie
Caudal nominal
Fecha de instalación
Lectura máxima
_____________________, __ de ________ de 20_____
Lectura mínima
Sello, nombre y firma del declarante o representante legal
Notas:
(1) Se entiende como domicilio a efectos de notificación, si no se indica lo contrario.
(2) Cubrir una hoja por cada aparato de medida.