Análisis de los servicios de otorrinolaringologı´a

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Acta Otorrinolaringol Esp.. 2009;60(5):364–371
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ESPECIAL
Análisis de los servicios de otorrinolaringologı́a acreditados para la
formación de residentes$
Carlos Suáreza,b,, Serafı́n Sáncheza,c e Ignacio Cobetaa,d
a
Comisión Nacional de Otorrinolaringologı́a, España
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
c
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
d
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b
Recibido el 31 de marzo de 2009; aceptado el 14 de abril de 2009
Disponible en Internet el 2 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Formación de
residentes;
Otorrinolaringologı́a
KEYWORDS
Training of residents;
Otorhinolaryngology
Resumen
El objetivo de este trabajo es obtener información sobre la oferta docente actual de las
unidades acreditadas con la intención de evaluar su capacidad docente y detectar sus
carencias y deficiencias. Para ello se envió a las distintas unidades docentes un
cuestionario en formato de formulario electrónico autoaplicable. Además se recabó de
la gerencia de los hospitales información sobre los aspectos más importantes. Se han
recibido 58 formularios y, excepto en 5 casos, se recibió además información de la gerencia
de los hospitales. Se reseñan los recursos en consultas externa, el número de exploraciones
especiales en audiologı́a, otoneurologı́a y voz, los recursos en quirófano y el número de
intervenciones quirúrgicas, ası́ como la actividad cientı́fica desarrollada en los últimos 5
años. A partir de las cifras obtenidas, se determinaron unas áreas crı́ticas para la formación
de los residentes en otorrinolaringologı́a, que fueron puntuadas. Considerando una cifra de
corte de 5 puntos, lo que excluye el cumplimiento de varios de estos requisitos básicos, 19
servicios quedaron por debajo.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Analysis of the otorhinolaryngology services authorized for the training of residents
Abstract
The aim of this study was to obtain information on the current educational offer of the
authorized Units with the intention of evaluating their teaching capacity and identify their
weaknesses and shortcomings. For this purpose an electronic, self-completing questionnaire was sent to the various teaching units. In addition, information on the most
$
La Comisión Nacional de Otorrinolaringologı́a, además de los autores, está formada por: J. Algaba, B. Scola, P. Ortega, M. Quer, I. Borrás,
F. Dı́az Villarig y dos representantes de los residentes.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Suárez).
0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.04.002
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Análisis de los servicios de otorrinolaringologı́a acreditados para la formación de residentes
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important aspects of the management of hospitals was also collected. Fifty-eight forms
were received and except for 5 cases the information from the management of the
hospitals was also received. The resources for external consultation, the number of special
examinations in Audiology, Speech and Otoneurology, the resources in the operating room
and the number of surgical interventions as well as the scientific activity developed in the
last 5 years, was outlined. From the figures obtained, some critical areas were identified
for the training of current residents in otolaryngology, which were also scored. Considering
a threshold of 5 points, excluding the performance of several of these basic requirements,
19 services were below the threshold.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La Comisión Nacional de Otorrinolaringologı́a ha asumido el
reto de conocer la situación actual de las unidades docentes
acreditadas para la formación especializada en otorrinolaringologı́a y para ello ha llevado a cabo por primera vez un
exhaustivo estudio de alcance nacional sobre la estructura y
la actividad de los servicios de otorrinolaringologı́a acreditados como unidades docentes.
El primer objetivo es obtener información precisa y veraz
sobre la oferta docente actual de las unidades acreditadas
con la intención de evaluar su capacidad docente y detectar
sus carencias y deficiencias. El segundo, establecer unos
criterios mı́nimos de acreditación basados en las cifras
reales de recursos y actividad obtenidas a partir del estudio.
Con ello se pretende que el cumplimiento de estos mı́nimos
permita llevar a cabo el nuevo Programa Formativo en
otorrinolaringologı́a publicado en el BOE del 8 de mayo de
20071. Este programa ha sido diseñado en consonancia con
los requerimientos docentes del log-book europeo y adaptado a las exigentes demandas de la sociedad actual y el
desarrollo tecnológico de la otorrinolaringologı́a, sustituyendo los obsoletos criterios genéricos de 1984. Se trata de
que el cumplimiento de estos criterios mı́nimos garantice
una formación integral, extensiva, profunda y equilibrada
de los participantes en el programa de formación de
médicos internos residentes (MIR) de otorrinolaringologı́a
en todos los campos de la especialidad.
El tercer objetivo es aclarar si la necesidad formativa de los
especialistas de otorrinolaringologı́a de hoy se garantiza con
los contenidos que el programa de la especialidad se ve
obligado a condensar en los 4 años de duración del MIR de
otorrinolaringologı́a. Se trata de valorar con el rigor y la
precisión que ofrecen las cifras si hay fundamento para avalar
o no la reiterada demanda procedente de todos los ámbitos de
la otorrinolaringologı́a española de ampliar el perı́odo
formativo y alcanzar una duración total de 5 años. Aunque
hasta ahora dicha demanda procedı́a únicamente de una clara
percepción subjetiva, encontraba un importante respaldo en
una serie de fuentes y hechos: el log-book europeo de la UEMS
plantea la formación en otorrinolaringologı́a especializada
durante un perı́odo de 5 años, y la inmensa mayorı́a de los
paı́ses de nuestro entorno tienen un perı́odo de formación
especializada en otorrinolaringologı́a de 5 años.
El cuarto objetivo es analizar, a partir de las cifras
obtenidas en el presente estudio, la correlación entre
demanda y oferta de otorrinolaringólogos en el momento
actual y para las próximas tres décadas, cuantificando el
número necesario de especialistas en otorrinolaringologı́a
que deben formarse. Este último aspecto no será tratado en
el presente trabajo.
El nuevo programa de la especialidad de otorrinolaringologı́a tiene en cuenta estas circunstancias y hace un esfuerzo
denodado para introducir los contenidos pertinentes en el
perı́odo formativo vigente de 4 años, que se manifiesta
claramente insuficiente para tratarlos en la profundidad
deseable. Este programa está enfocado hacia la formación
de un especialista en otorrinolaringologı́a general, y deja
para el perı́odo posterior al MIR la formación en subespecialidades y en áreas de capacitación especı́fica. Este
programa acoge en su totalidad los requerimientos formativos de otorrinolaringologı́a de la Sección de Otorrinolaringologı́a de la UEMS (Unión Europea de Médicos
Especialistas)2, si bien hay que hacer referencia a que la
propuesta formativa de la UEMS en su log-book es
contundente al señalar que el perı́odo formativo para
otorrinolaringologı́a debe ser de 5 años.
Métodos
Sobre la base de las áreas de interés que se consideró que
tenı́an influencia en la formación especializada del MIR de
otorrinolaringologı́a, la Comisión Nacional de Otorrinolaringologı́a elaboró un cuestionario que profundizaba, a través
de numerosos ı́tems, en aspectos mensurables de la
situación de las unidades docentes acreditadas para la
formación en otorrinolaringologı́a a través del sistema MIR.
Se pretendı́a obtener resultados cuantitativos que eludieran
apreciaciones subjetivas y permitieran además establecer
comparaciones objetivas y racionalizadas entre centros.
El cuestionario se elaboró en el programa Words en
formato de formulario electrónico autoaplicable. Para la
mayorı́a de las respuestas se ofrecı́a la posibilidad de elegir
una de las opciones de un menú desplegable, con el objeto
de facilitar la respuesta y restringir las respuestas a un
abanico suficientemente amplio pero a la vez manejable
para el tratamiento de los datos. En cada apartado se
ofrecı́a, no obstante, un espacio ‘‘memo’’ (con texto libre y
longitud ilimitada) para que la persona que se aplicaba el
cuestionario pudiera introducir los comentarios o las
acotaciones que considerara de interés.
Las instrucciones del cuestionario animaban a los encuestados a optar por la respuesta en formato electrónico. No
obstante, se permitı́a la posibilidad de rellenarlo en formato
papel.
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Este cuestionario se remitió, a través del Ministerio de
Sanidad y Consumo, a las gerencias hospitalarias de todos los
centros con unidades docentes para la formación MIR
especializada en otorrinolaringologı́a. Se efectuó una
primera oleada en junio de 2006. Se realizó una segunda
oleada en octubre de 2006 para los hospitales que no habı́an
remitido el cuestionario cumplimentado en la primera
solicitud.
Se solicitaba en el cuestionario que las cifras de actividad
hospitalaria de los hospitales estuvieran referidas a 2005 y
acompañadas de una certificación oficial de la direccióngerencia de cada hospital que las avalara (o cualquier otro
documento o sistema acreditativo: CMBD, libro de quirófano, etc.).
Los resultados del cuestionario se volcaron a una base de
datos elaborada especı́ficamente para este estudio con el
programa Accesss. Además de la tabla general, se diseñó un
formulario especı́fico en la base de datos para facilitar la
entrada de la información y la visualización posterior
hospital por hospital y a través de nueve pestañas separadas
por área de interés. Se elaboraron 16 informes sintetizando
la información de cada área estudiada.
Al tratarse de un análisis sobre la situación de las
unidades docentes de otorrinolaringologı́a orientada a
valorar su capacidad docente y permitir establecer criterios
racionales de acreditación, no se consideró oportuno aplicar
sistemáticamente medidas estadı́sticas de centralidad y de
dispersión, y se decidió que resultaba más adecuado
intentar fijar criterios mensurables del tipo ‘‘filtro-pasa’’ o
‘‘umbral’’ sobre una orientación situada en la media
aritmética.
Por último, dado el enorme volumen de información
obtenida, sólo la parte más relevante se utilizará en el
presente artı́culo.
Limitaciones del estudio
La inmensa mayorı́a de los hospitales no muestran coherencia a la hora de indicar los aparatos de los que disponen y
la actividad que desarrollan con ellos. La falta de registros
hospitalarios no puede justificar por sı́ sola la falta de cifras
sobre estroboscopias, videonistagmografı́as, otoemisiones
acústicas, etc., y más parece deberse a una falta de uso, a
pesar de que en el formulario algunos hospitales indican que
tienen personal especı́fico para esas áreas.
Es difı́cil saber si los residentes pueden aprender y llevar a
cabo personalmente muchas de las técnicas exploratorias
que los servicios dicen tener. Algunos servicios honestamente aducen que algunas pruebas las hacen otros servicios del
hospital (potenciales evocados, otoemisiones, electromiografı́as, etc.), pero en los formularios que no lo explicitan no
se puede saber.
Resulta difı́cil conocer lo que cada servicio interpreta
como cirugı́a ambulatoria. Algunos incluyen en ‘‘Otros
procedimientos quirúrgicos relevantes’’ bastante cirugı́a
que no lo es, aunque tiene escaso efecto en determinar la
capacidad docente del servicio.
En relación con la planificación de las actividades de los
servicios, prácticamente en ninguno coincide la cantidad de
actividades que dicen hacer semanalmente con el número
de consultas y sesiones realmente disponibles. Quizá hubiera
C. Suárez et al
sido conveniente solicitar a los servicios que remitieran su
planning.
Muchos servicios aprovechan el carácter internacional de
un evento local (como ha ocurrido con algunos congresos de
la SEORL) para aplicar aquı́ el carácter internacional de sus
comunicaciones y ponencias, pero no consignan ningún
desplazamiento al extranjero.
Muchos servicios han reflejado como proyectos de
investigación financiados los de los laboratorios y la industria
farmacéutica, y no los de las agencias externas de
financiación.
Resultados
En 2008 habı́a 65 unidades docentes acreditadas en España
para la formación médica especializada de otorrinolaringologı́a (las mismas que en 2005, año al que se refiere la
información del formulario).
Se han recibido 58 formularios (el 89% de las unidades
docentes de otorrinolaringologı́a), tanto en formato papel
como electrónico. Los formularios de 50 hospitales (el 77%)
incluyen información adecuada, y de ellos se ha incluido
toda la información en el análisis de datos. Los 8 hospitales
restantes que han remitido el formulario proporcionaron una
información parcial que sólo se ha tenido en cuenta en los
aspectos que figuraban en ella y a la hora de establecer los
criterios de acreditación. Finalmente, 7 hospitales no han
remitido el formulario.
Excepto en 5 casos, se recibió información de la gerencia
de los hospitales sobre la actividad quirúrgica recogida en
las bases de datos hospitalarias y en algunos casos sobre
otros aspectos de la actividad de los servicios. Sólo en un
caso no se recibió el formulario ni los datos de la gerencia,
por lo que no se evaluó el servicio. En caso de conflicto con
los datos del cuestionario, se ha tomado esta información
debidamente acreditada como la única válida a la hora de
considerar la verdadera actividad en cada apartado fundamental y asignar la puntuación general de cada servicio.
Respecto a ésta, en algún caso se da el sesgo de que
lógicamente no se ha puntuado algún aspecto sobre el que
no se ha enviado información adecuada, si bien esto, en el
caso de los datos esenciales que formaban la base de la
puntuación, sólo se ha limitado a aspectos muy concretos.
Hay que considerar que en algunos casos sólo se pudo tomar
de los datos quirúrgicos enviados por las gerencias de los
hospitales los datos generales de intervenciones quirúrgicas,
al venir agrupadas éstas en grupos relacionados con el
diagnóstico (GRD) u otro sistema de codificación no
accesible. En estos casos se consideraron sólo los datos del
cuestionario.
Recursos en consulta
El cuestionario recoge un gran número de datos, de los que
aquı́ sólo se consideran los más relevantes, que se citan a
continuación (fig. 1). En cada caso se ofrecen los datos de los
parámetros sobre los que habı́a información válida, por lo
que el denominador es cambiante:
Audiometrı́as tonal y supraliminal: 21 entre 500–3.000,
9 entre 3.000–5.000, 10 45.000.
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Análisis de los servicios de otorrinolaringologı́a acreditados para la formación de residentes
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servicios no forman adecuadamente a sus residentes en
otoneurologı́a básica.
Estroboscopias: 11/41 (27%) y análisis de la voz: 8/23
(35%), de forma que el 73% de los servicios no tienen
suficientemente desarrollado el laboratorio de voz para
iniciar a los residentes en esta disciplina.
Recursos en quirófano
30
20
10
0
PEA
Otoemisiones
VNG
Rinometría
Voz
Figura 1 Disponibilidad de exploraciones básicas. PEA: potencial evocado auditivo; VNG: videonistagmografı́a.
Impedanciometrı́a: 14o1.000, 13 entre 1.000–3.000,
13 43.000.
Existencia de unidad de audiologı́a pediátrica y personal
especı́fico: 23/50 (46%).
Realización de criba universal de hipoacusias neonatales
por el servicio de otorrinolaringologı́a: 33/50 (66%).
Realización de potenciales evocados auditivos (PEA) por
el servicio de otorrinolaringologı́a: 47/60 (78%).
Realización de otoemisiones por el servicio de otorrinolaringologı́a: 40/56 (71%).
Realización de audiometrı́a de alta frecuencia: 14/50
(28%).
Realización de videonistagmografı́a/electroneurografı́a
(VNG/ENG): 42/54 (78%).
Plataforma dinámica de posturografı́a: 7/50 (14%).
Realización de rinometrı́a/rinomanometrı́a: 22/50 (44%).
Realización de pruebas alérgicas por el servicio de
otorrinolaringologı́a: 4/41 (10%).
Realización de olfatometrı́a: 4/41 (10%).
Realización de polisomnografı́a por el servicio de otorrinolaringologı́a: 5/43 (12%).
Realización de estroboscopias: 41/57 (72%).
Realización de análisis de voz: 23/56 (41%).
Dependencia de logopedia de otorrinolaringologı́a: 10/41
(25%).
Número de primeras visitas en las consultas externas
del hospital (no incluye las extrahospitalarias del área):
27o5.000/año, 18 entre 5.000–10.000, 5 410.000.
La cifra media de 4,48 sesiones de quirófano de adultos
semanales no puede esconder la existencia de una desviación estándar de71,6, que arroja un coeficiente de
variación de 0,36. Esta elevada variabilidad está determinada por la existencia de unas diferencias extremas entre el
hospital con más sesiones (13) y los 4 hospitales con menos
(2). Sumando todas las opciones quirúrgicas (cirugı́a de
adultos, pediátrica y sesiones de tarde) de cada servicio, se
obtiene una media de 7,2274,24 sesiones semanales,
habiendo 3 servicios con menos de 4 sesiones quirúrgicas
semanales.
Equipamiento en el quirófano
Entre los numerosos ı́tems de dotación instrumental en el
quirófano, se ofrece a continuación la disponibilidad de los
más significativos:
Láser CO2: 43/50 (86%).
Otros láseres: 7/50 (14%).
Torre de cirugı́a endoscópica nasosinusal (CEN): 50/50
(100%).
Microdesbridador: 40/49 (82%).
Monitor de pares craneales: 35/50 (70%).
Radiofrecuencia: 21/47 (45%).
Bisturı́ armónico: 16/47 (34%).
Neuronavegador: 12/46 (26%).
Intervenciones quirúrgicas
Se consideró el número total de intervenciones quirúrgicas
según los datos enviados por las gerencias (57 hospitales)
120
100
Exploraciones especiales en audiologı́a,
otoneurologı́a y voz
De los servicios que consignaron disponer de equipamiento
adecuado para llevar a cabo estas exploraciones especiales,
se reseña a continuación los que realizan un número
insuficiente de exploraciones para formar residentes en
esta área:
PEA: 15/47 (32%), lo que sumado a los que no disponen de
equipamiento hace que un total de un 47% de los servicios
no puedan formar a los residentes en esta exploración.
VNG/ENG: 15/42 (36%), por lo que en total el 50% de los
80
60
40
20
0
Cirugía de oído
CENS
Cirugía láser
Cirugía oncológica
Figura 2 Número medio de intervenciones básicas. CENS:
cirugı́a endoscópica nasosinusal.
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(media, 1.013 [intervalo, 443–1.775]), con 34 (53%) servicios
por debajo de la media (fig. 2).
En cuanto a la cirugı́a básica de oı́do (timpanoplastia/
estapedectomı́a), la media fue 106 (12–266) operaciones,
con 29 (45%) servicios por debajo de ella.
Al tomar en cuenta la CENS, la media observada fue de 69
(10–174) intervenciones, con 28 (44%) servicios por debajo
de ella.
Por otra parte, la media de intervenciones por cirugı́a
láser en tumores faringoları́ngeos fue 21 (3–74), con 22 (40%)
servicios por debajo de ella. Es de reseñar que, además, 9
servicios no realizaban cirugı́a láser, generalmente por no
disponer del equipamiento preciso.
Al considerar la cirugı́a oncológica, la media de intervenciones fue 71 (22-251), con 27 (42%) servicios por debajo de
la media.
Finalmente, 4 servicios no realizaban cirugı́a pediátrica,
pues los hospitales no disponen de área materno-infantil.
Intervenciones quirúrgicas realizadas por
los MIR
La mayorı́a de los hospitales no recogen con precisión la
participación de los residentes en las intervenciones
quirúrgicas, y 9 de ellos no aportaron cifras. Además, el
grado de participación en cada intervención está muy
sometido a la interpretación: ¿hasta qué momento de una
intervención el MIR es considerado cirujano principal o
ayudante? A efectos del análisis se ha integrado toda la
cirugı́a anual de cada servicio en una sola cifra sintética, sin
distinguir la cualidad de cirujano principal o de ayudante.
Cuando la cifra total de intervenciones de los MIR supera el
número anual de intervenciones del servicio, se deduce que
en muchas operaciones participa sistemáticamente más de
un residente. Ciertamente esta distribución es más teórica
que real, ya que no se prorratea la carga quirúrgica de forma
equitativa entre los MIR de cada nivel.
La variabilidad encontrada es extrema: el MIR que más
opera lo hace 10,24 veces más que el que menos. La media
aritmética de 182 intervenciones por residente (excluidos los
servicios que no han aportado datos) no representa una medida
fiel de centralidad al pesar tanto los extremos (la desviación
estándar es7215 y el coeficiente de variación, 1,18).
No puede establecerse un criterio uniforme que rija el
reparto de cirugı́a para cada nivel de MIR. Hay hospitales con
alto volumen de intervenciones por residente que las
concentran en sus últimos 2 años, mientras que otros lo
hacen de forma inversa. Es probable que esto se deba a la
diferente complejidad de operaciones llevadas a cabo por
los residentes, ya que el número de intervenciones de baja
complejidad puede llegar a ser unas 4 veces el de cirugı́a
compleja. Mientras en algunos servicios el MIR de primer año
no actúa nunca de primer cirujano, en otros llega a hacer
cerca de 100 operaciones.
Proyectos de investigación realizados en los
últimos 5 años
Han realizado alguno en este perı́odo 24/52 (46%) servicios
(media, 1,4 [0–13]), con una subvención recibida que oscila
C. Suárez et al
entre 15.000 y 772.000 h en los casos que han consignado
esta información.
Publicaciones en los últimos 5 años
Un 74% (38/51) de los servicios han llevado a cabo en este
perı́odo alguna publicación en revistas internacionales
(media, 6,2 [0–64]), pero es preciso tener en cuenta que
dos servicios tenı́an 28 publicaciones; uno, 55 y otro, 64.
Durante el perı́odo considerado el 87% (46/53) de los
servicios han realizado alguna publicación de carácter
nacional (media, 13 [0–92]).
Comunicaciones en congresos internacionales
en los últimos 5 años
Un 63% (32/51) de los servicios han presentado en este
perı́odo alguna comunicación en congresos internacionales
(media, 7,5 [0–74]).
Tesis doctorales realizadas en los últimos
5 años
Los miembros del servicio han leı́do o dirigido alguna tesis
doctoral en el perı́odo indicado en el 69% (36/52) de los
servicios (media, 2,2 [0–11]).
Puntuación general de los servicios
A partir de estas cifras se han determinado en primer lugar
unas áreas crı́ticas para la formación de los residentes en
otorrinolaringologı́a: a) potenciales evocados auditivos; b)
videonistagmografı́as/electronistagmografı́as; c) exploración de la voz; d) número total de intervenciones; e)
número de timpanoplastias y estapedectomı́as; f) número de
CENS; g) número de cirugı́as láser; h) número de cirugı́as
oncológicas, e i) número de publicaciones. Se ha asignado 1
punto a cada área crı́tica cumplida; 2 puntos cuando se
cumplı́a el criterio mı́nimo con al menos el doble de
actividad; 0,5 puntos por publicaciones internacionales y
0,5 puntos por publicaciones nacionales.
Los resultados de esta puntuación se reflejan en la
figura 3. Considerando una cifra de corte de 5 puntos, lo
que excluye el cumplimiento de varios de estos requisitos
básicos, 19 servicios quedarı́an por debajo.
Discusión
Como se ha dicho anteriormente, este estudio tiene una
serie de limitaciones, fundamentalmente referidas al valor
aproximado de algunos datos, por no consignarse debidamente en la encuesta o porque la gerencia del hospital los
haya enviado incompletos o de difı́cil descodificación (p. ej.,
intervenciones agrupadas por GRD).
El sistema de formación MIR goza de un merecido
prestigio, pero en nuestra especialidad la formación
que los residentes reciben en algunos centros está
muy desequilibrada, de forma que 19 servicios no cumplen
unos mı́nimos elementales. Esta situación tenı́a menos
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Puntuación
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Publicaciones
Cirugía oncológica
Láser
CENS
Timpanoplastias
Cirugía total
Voz
VNG
PEATC
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64
1
Figura 3 Puntuación de los 64 servicios evaluados en las áreas fundamentales. CENS: cirugı́a endoscópica nasosinusal; PEATC:
potenciales evocados auditivos del tronco cerebral; VNG: videonistagmografı́a.
Planteamiento actual
Déficit de
especialistas ORL
Titulación de más
especialistas ORL
Acreditar más
unidades docentes
Variabilidad docente:
especialistas con
déficits formativos
Mantenimiento del déficit
de especialistas +
inequidad social
Replanteamiento necesario
Modificar las
condiciones laborales
Mejorar la capacidad
formativa de las
unidades docentes
Aumento de la calidad de los especialistas
ORL puestos en elmercado laboral
Mayor beneficio social
Aumentar el período
formativo a 5 años
Figura 4 Cambio de paradigma docente. ORL: otorrinolaringologı́a.
importancia hace unos pocos años cuando el número de
plazas de otorrinolaringologı́a que se cubrı́an era netamente
inferior al de las acreditadas. Esto hacı́a que los servicios
con menor actividad no fueran seleccionados por los
candidatos potenciales en buena parte de las convocatorias
y tuvieran vacantes varias de las 4 plazas acreditadas. Sin
embargo, en este momento en que, pese a las indicaciones
en contra de la Comisión Nacional de Otorrinolaringologı́a,
el Ministerio de Sanidad y Consumo ha elevado el número de
plazas convocadas al número de plazas acreditadas, la
situación va a cambiar drásticamente, y se acentuará el
déficit de formación de un número considerable de
residentes. El Ministerio de Sanidad y Consumo ejerce una
labor de auditorı́as que formalmente son muy minuciosas,
pero muchas veces no toman en consideración aspectos
de formación especı́fica fundamentales, ya que no cuentan
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con el asesoramiento de expertos en la especialidad
auditada. Por otra parte, cada año sólo 3–4 servicios
de otorrinolaringologı́a son auditados, generalmente de
forma aleatoria salvo que haya alguna reclamación por
parte de sus residentes, y es excepcional que de una mala
evaluación se derive una suspensión de la acreditación
docente. Por ello, es necesario aumentar notablemente las
auditorı́as, de forma que al menos cada 5 años todos los
servicios pasen por una y que ésta suponga riesgo de perder
la acreditación para los que reciben una evaluación
negativa, única forma de mantener cierta tensión que
impulse a mejorar el proceso formativo y favorezca un
mayor compromiso de los integrantes del servicio. Posiblemente el problema radica en que hay un exceso de servicios
con acreditación docente en otorrinolaringologı́a en nuestro
paı́s, dadas sus dimensiones. Ası́, si consideramos que
Estados Unidos, con más de 300 millones de habitantes,
tiene acreditados unos 110 departamentos para la formación
de residentes de otorrinolaringologı́a, en España, con
alrededor de 46 millones de habitantes, hay 65 servicios y
una presión creciente para aumentar significativamente esta
cifra. Parece, pues, que se han sobrepasado con creces las
posibilidades del sistema de proporcionar una formación de
calidad. El corolario es claro: o se retiran acreditaciones en
los servicios donde la formación es muy deficitaria o estos
servicios se integran en consorcios formativos liderados por
servicios de referencia en los que llevar a cabo la formación
de los residentes en sus aspectos fundamentales, para luego
realizar rotaciones sobre aspectos concretos de ı́ndole
general en los servicios asociados (p. ej., cirugı́as más
habituales)3. Por otra parte, no se precisa la acreditación de
nuevas unidades docentes de otorrinolaringologı́a con el
objetivo de paliar la falta de especialistas, teniendo en
cuenta que la situación real no está marcada por el déficit
de especialistas, sino por su irregular distribución en un
momento de creación de diversos centros sanitarios y de
existencia de plazas poco atractivas en un rı́gido contexto
laboral (fig. 4).
Todo lo que antecede se pone de manifiesto al analizar la
dotación de equipamiento para realizar exploraciones
básicas propias de la especialidad. Ası́, más del 20% de los
servicios no poseen equipamiento ni personal que realice
PEA o VNG/ENG; si añadimos los servicios que tienen en
estas áreas una actividad netamente insuficiente, podemos
afirmar que alrededor del 50% de ellos no cumplen con los
requerimientos del programa formativo. La situación empeora todavı́a más en el caso de exploraciones de la voz,
para la que solamente la cuarta parte de los servicios reúne
las condiciones deseables.
Al tratarse de una especialidad quirúrgica, un componente esencial de la otorrinolaringologı́a consiste en adquirir
las habilidades necesarias para, una vez finalizado el perı́odo
formativo, realizar sin supervisión las intervenciones básicas
de las distintas áreas de la especialidad. Para ello deben
darse dos circunstancias: que haya un número anual
suficiente de intervenciones en cada parte de la especialidad para satisfacer la demanda de los residentes en
formación y que, si ése es el caso, los residentes actúen
como primer cirujano en un número significativo de
procedimientos. Este último aspecto no se ha podido valorar
debidamente con el cuestionario, como se ha dicho anteriormente, por lo que el único parámetro de que disponemos
C. Suárez et al
es el número de intervenciones del servicio. Respecto a esa
cantidad, resulta difı́cil establecer el lı́mite mı́nimo que
asegure una correcta formación quirúrgica de los residentes
pues, como se ha dicho, no es el único factor que tener en
cuenta. Considerando estas limitaciones, cabe decir que
alrededor del 30% de los servicios no realizaban en cada uno
de los apartados analizados el número adecuado de
intervenciones para formar a los residentes para los que
estaban acreditados (1 o 2 por año). Especialmente
llamativo es el caso de la cirugı́a láser de los tumores
faringoları́ngeos pues, al margen de aquellos con escaso
número de intervenciones, el 15% del total de los servicios
no disponı́an de esta herramienta fundamental.
Haciendo una inferencia a partir del número de MIR
de cada servicio y de las tesis doctorales leı́das en ese
servicio en los últimos años, el desfase tan grande indica que
la mayorı́a de los MIR de otorrinolaringologı́a no tienen la
tesis doctoral. En el 25% de los servicios de otorrinolaringologı́a acreditados para la docencia MIR no se ha leı́do ninguna
tesis doctoral en los últimos 5 años. Este dato, junto con
el de los proyectos de investigación financiados por agencias
externas, puede indicar el peso que la investigación tiene
en estos servicios, ya que las comunicaciones y publicaciones pueden obedecer a casos más puntuales. En este
sentido, resulta poco alentador que más de la mitad de
los servicios acreditados no hayan tenido ningún proyecto
de investigación con financiación externa competitiva,
incluso de carácter local o autonómico. La iniciación
al método cientı́fico y la investigación debe realizarse
durante la residencia y los especialistas en formación que
no tengan estos fundamentos van a verse lastrados de por
vida por esta carencia, que dificultará tener una visión
crı́tica y cientı́fica de su quehacer profesional. Hay
paralelismo entre actividad investigadora y excelencia
clı́nica asistencial, como han puesto de manifiesto diversas
publicaciones4. Resulta pues inexcusable un cierto grado de
exigencia de actividad cientı́fica mensurable por publicaciones en revistas internacionales y proyectos de investigación a la hora de conceder la acreditación para la formación
de residentes.
Directamente relacionado con lo que antecede está
la publicación de trabajos en revistas indizadas en el
Science Citation Index y el Journal Citation Reports. En este
aspecto también hay grandes diferencias entre los distintos
servicios con acreditación docente. Ası́, la cuarta parte no
ha llevado a cabo en los últimos 5 años ninguna publicación
de este tipo, mientras que en el extremo opuesto 4 servicios
han realizados 6 o más de estas publicaciones por año,
lo que pone de manifiesto los grandes desequilibrios
existentes.
Con esta evaluación la Comisión Nacional de Otorrinolaringologı́a ha tratado de fijar una fotografı́a de la situación
actual de la formación de residentes de otorrinolaringologı́a
en España, con sus luces y sombras. El objetivo no es otro
que ayudar a los servicios acreditados a mejorar las
condiciones en las que forman a los residentes, tanto en lo
que atañe a los esquemas organizativos del servicio que se
deben cambiar como en lo que respecta a exigir a las
gerencias y direcciones médicas el equipamiento preciso
para desarrollar los aspectos fundamentales del programa
formativo. La evaluación periódica de la actividad asistencial y cientı́fica llevada a cabo por las unidades docentes es
ARTICLE IN PRESS
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Análisis de los servicios de otorrinolaringologı́a acreditados para la formación de residentes
un paso indispensable para su progreso y en la consecución
de una formación más homogénea de los residentes de lo
que esta evaluación ha detectado. Buena parte de los paı́ses
más avanzados de nuestro entorno revisa periódicamente la
calidad de los programas formativos de las unidades
docentes, lo que ha sido esencial en la consecución de
estándares de calidad altos. Tener un programa acreditado
para la formación de residentes no se debe interpretar como
un signo de estatus o una ayuda para evitar los aspectos
menos gratificantes del ejercicio profesional (guardias,
primeras consultas, etc.) y realizar un menor esfuerzo en
el trabajo, sino que, por el contrario, representa una
responsabilidad y una oportunidad. Responsabilidad que
lleva aparejada una mayor carga de trabajo al tener que
dedicar un tiempo a la formación de los futuros especialistas
(más tiempo de quirófano cuando operan bajo supervisión,
iniciación a las actividades cientı́ficas, etc.), que de otra
forma no tendrı́amos que emplear; oportunidad de poder
transmitir mejorados nuestros conocimientos a las siguientes generaciones y de esa forma contribuir al progreso de
nuestra especialidad.
371
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. ORDEN SCO/1262/2007, de 13 de abril, por la que se
aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de
Otorrinolaringologı́a. BOE N.o 110, de 8 de mayo de 2007;
p. 19880–9.
2. Comité Cientı́fico de la Junta Europea de Otorrinolaringologı́a y
Cirugı́a de Cabeza y Cuello. Programa Europeo de Formación.
Sección de Especialidad dentro de la UEMS. 2005. Disponible en:
http://orluems.com/doc/SPANISHVERSIONLOGBOOK.pdf
3. Suárez C. El programa de la especialidad en España. Boletı́n
electrónico de la SEORL-PCF. 2007. En: http://www.seorl.net/
seorl/docs/boletines/BOLETINAGO07.pdf
4. Asenjo MA, Beltrán MJ, Guinovart C, Llach M, Prat A, Trilla A.
Análisis de la reputación de los hospitales españoles: relación con
su producción cientı́fica en cuatro especialidades. Med Clin
(Barc). 2006;126:768–70.