VERANO INDIANO - Moto Club Indianos

VERANO INDIANO
Del 25 al 28 de Junio
2015
FORMULARIO DE REGISTRO - 1 INSCRIPCIÓN POR MOTO
(CUMPLIMENTA TODO CON CLARIDAD, POR FAVOR)
APELLIDOS
C.P.
PROVINCIA
TLF.
NOMBRE
DIRECCIÓN
POBLACIÓN
E-MAIL
TALLA DE CAMISETAS – TACHAR LO QUE PROCEDA
PILOTO (TALLA DE CAMISETA)
CHICO CHICA
XS
S
M
ACOMPAÑANTE(TALLA DE CAMISETA)
CHICO CHICA
XS
S
M
L
L
XL
XL
2XL
2XL
3XL
3XL
MOTOS ANTERIORES AL AÑO 1985 : NO OLVIDAR DOCUMENTACIÓN DE LA MOTO, SEGURO E ITV , QUE
DEBERA PRESENTARSE A LA FIRMA DE INSCRIPCIONES.
MARCA
SEGURO COMPAÑÍA:
MODELO
C.C.
AÑO
SEGURO Nº PÓLIZA
INSCRIPCIÓN POR PERSONA 4 DIAS: Piloto: 25 € - Acompañante: 20 €
Trofeo (sólo piloto), Camiseta, Bocadillos en las Rutas (de Viernes a Domingo), asistencia en ruta.
PRECIOS ALOJAMIENTO, POR PERSONA (desayuno incluido)
Marque con una X el alojamiento y tipo de habitación que desee. (Le agradeceríamos si puede compartir habitación).
Hab. Doble: 25 €
Hab. Doble: 25 €
HOTEL LA PARRA**
HOTEL CASA JUNCO **
Hab. Individual: 32 €
Hab. Individual: 32 €
Escriba el numero de personas que están alojados cada día
DIAS
NUMERO DE PERSONAS
…………………….X……………………..
Jueves 25 de Junio
…………………….X……………………..
Viernes 26 de Junio
…………………….X……………………..
Sabado 27 de Junio
…………………….X……………………..
Domingo 28 de Junio
SUMA TOTAL
TOTAL PARTICIPACIÓN
Alojamiento
Inscripción Piloto
Inscripción Acompañante
IMPORTES
…………………….X……………………..
…………………….X……………………..
…………………….X……………………..
…………………….X……………………..
IMPORTES
Cuenta del Moto Club Indianos: Caja Rural - Colombres (Asturias)
ENTIDAD
SUCURSAL
D.C
3059
Cama Supletoria: 15 €
Cama Supletoria: 15 €
0002
47
Nº DE CUENTA:
2604420527
Una vez hecho el ingreso envía la inscripción y el justificante de pago por uno de estos 3 medios, a elegir:
1. FAX:
2. CARTA:
3. E-MAIL:
985 41 22 34
Restaurante La Parra - Carretera
[email protected]
General. Km 285
C.P.:33590 La Franca (Asturias)
NOTA: Según la legislación vigente, sus datos son confidenciales y tiene el derecho a solicitar su exclusión o rectificación de los mismos de nuestra base de datos.