AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA
Anuncio
AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA CARMEN MONSALVE B. Subdepartamento de Acreditación Intendencia de Prestadores ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas. GCL-2 El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL[19] GCL-3 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los pacientes GESTIÓN CLÍNICA “ Uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos. Se relaciona con el conocimiento clínico, la mejora de los procesos asistenciales y la organización de las unidades clínicas”. Pérez Lázaro JJ., García AlegríaJ, Tejedor M. “Gestión Clínica: conceptos y metodología de aplicación”. Rev. Calidad Asistencial 2002;17:305-11. Decisión + Ejecución CALIDAD Eddy D. JAMA 1990; 263: 441-443. ACCIONES DE SALUD SEGURAS GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas. PRÁCTICAS CLÍNICAS ESTÁNDARES DE CALIDAD CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE GCL-1 ATENCIÓN CERRADA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Evaluación pre-anestésica Atención de Enfermería Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada Criterios de ingreso y egreso a Unidades de Paciente crítico Criterios de indicación de cesárea Criterios de indicación de transfusión Decisiones de tratamiento oncológico Protocolos de contensión física en pacientes con agitación psicomotora Criterios de Ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio Criterios de Ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y recepción. Proceso de Identificación del paciente CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE GCL-1 ATENCIÓN ABIERTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Evaluación pre-anestésica Sistema se selección de pacientes para CMA Atención de Enfermería Uso de anticoagulantes orales Reanimación cardiopulmonar Criterios de indicación de transfusión Decisiones de tratamiento oncológico Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y recepción. Proceso de Identificación del paciente Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre anestésica. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.1 Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación. PQ General PQ Obst - gine Pabellón de CMA Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata: presencia de evaluación preanestésica en pacientes intervenidos. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% Característica Obligatoria Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre anestésica. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.1 Pabellón ATENCIÓN ABIERTA de CMA Se describe en un documento el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% Documento tipo Visita Preanestésica Paciente................................................. Diagnóstico........................................... Operación.............................................. ASA................... Edad................... Peso................... Talla................... Antecedentes Mórbidos. Ayuno................ Alergias.............. Médicos................................................................................ ............................................................................................... ............................................................................................... Quirúrgicos............................................................................. ................................................................................................ ................................................................................................ Exámenes Preoperatorios pertinentes.................................... ................................................................................................ ................................................................................................ Medicamentos en uso.............................................................. ............................................................................................... Anestesias previas................................................................ Condiciones de intubación...................................................... Observaciones........................................................................ ................................................................................................. Procedimiento explicado y aceptado........................................ Anestesista Dr: .................... Evaluación Pre-anestésica Elemento Medible de Característica GCL 1.1: “Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se han definido los responsables de su aplicación.” ¿ Qué profesional es el que debe hacer la evaluación pre-anestésica en pacientes que serán sometidos a anestesia general o regional? Evaluación Pre-anestésica La evaluación preanestésica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter institucional que establece el procedimiento relativo a esa evaluación. Indicador Porcentaje de Cumplimiento de evaluación pre-anestésica según procedimiento en pacientes somtidos a Interv. Quirúrgicas con anestesia general Tipo de Indicador Proceso N° Pctes. sometidos a IQ con anestesia general que se les realizó evaluación pre-anestesica según procedimiento X 100 N° Total de pctes sometidos a IQ con anestesia gral. En el mismo período Umbral definido 100% Justificación Seguridad asistencial, mejores resultados Fuente de Información Ficha Clínica Hoja Evaluación pre-anestésica Periodicidad Mensual Jefe Depto. Anestesia Indicador de Resultado Porcentaje de pacientes quirúrgicos suspendidos o postergados por especialidad quirúrgica (traumatología, ginecol.,u otro) por evaluación preanestésica incompleta Porcentaje cumplimiento Evaluación Pre-Anestésica en Pctes. sometidos a IQ con Anestesia General 100% 100% 98% 100% 95% 100% 95% 90% 90% 85% Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Semana 20-27 de Enero 2010 PAUTA DE COTEJO Ficha15 Ficha16 Ficha17 Ficha18 Ficha19 Ficha20 Total 8.536.4 5.556.8 4.489.7 10.468. 51-k 02-3 24-5 441-2 1 Revisión de la historia. 2 Entrevista con el paciente Examen físico enfocado a vía aérea, pulmones y sistema Cardiovascular 3 (signos vitales) 4 Revisión de los exámenes pertinentes 5 Indicaciones cuando es atingente Indicar, Suspender o cambiar de medicamentos, dosis, vía Indicación horas de Ayuno KTR pre-operatoria Explicación del procedimiento 6 anestésico Registro y firma visita en Hoja de 7 Evaluación Pre-anestésica % 1 1 1 1 1 1 20 100% 1 1 1 1 1 1 20 100% 1 1 0 1 1 1 18 90% 0 1 0 1 1 1 15 75% 1 1 1 1 1 20 100% 1 1 1 1 1 17 85% 1 19 95% na 0 na 1 na 1 na 1 1 0 0 1 1 14 70% 1 1 1 0 1 1 18 90% 5 8 4 7 7 8 83% 100% 57% 88% 100% 100% 90% Elemento Medible de Característica GCL 1.1: “Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento” Describa el indicador PABELLÓN CENTRAL / PABELLÓN MATERNIDAD : Nivel de cumplimiento de la guía de evaluación pre anestésica Fórmula matemática del indicador PABELLÓN CENTRAL: N° de pacientes operados que registran evaluación pre anestésica de acuerdo a la norma en un período/total de pacientes operados en el mismo períodox100 PABELLÓN MATERNIDAD N° de pacientes operados en un período dado que tienen registro de evaluación pre anestésica/ total de pacientes operadas en el mismo período x100 Existe definido Umbral de cumplimiento Si X Registre el umbral de cumplimiento definido 98% Registre periodicidad de la evaluación del indicador Existe constancia que se ha realizado evaluación periódica En el último año cuantas evaluaciones tiene No TRIMESTRAL Si X No Se revisan dos Elemento Medible de Característica GCL 1.1: “Existe constancia de evaluación períodica” Registre los principales hallazgos de la evaluación periódica N° de N° de pautas cirugías revisadas Primer trimestre 2010 Segundo semestre 2010 Enero y Febrero 2011 El N° de pautas revisadas % mensualmente cumplimien es apropiada al to índice de confianza esperado 6367 140 97,8 SI 15297 525 96,57 SI 4769 145 96,96 SI Verifique si el tamaño de muestra es adecuado ¿Cómo? Usando la calculadora recomendada Elemento Medible de Característica GCL 1.1: “Se constata: presencia de evaluación pre-anestésica en pacientes intervenidos.” ¿ Cómo constatar la presencia de evaluación pre-anestésica? • Sin perjuicio de lo indicado en la aclaración precedente, en la constatación en terreno la Entidad Acreditadora deberá verificar que el profesional que dio la anestesia, tomó conocimiento de la evaluación preanestésica, lo que deberá constar, mediante su firma, en el respectivo registro clínico. PREPARE INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA CONSTATACIÓN DE EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA DE ACUERDO A LA NORMA PLANILLA VERIFICACION EVALUACIÓN PRE ANESTESICA Nombres Evaluadores fecha Punto de verificación Pabellón de cirugía General Pabellón de Obstetricia y Ginecología Pabellón de CMA marque con una X los casilleros que cumple Procedimiento: * Identificar los atributos que debe cumplir la visita pre anestesica definidos por elprestador * registrar en los casilleros los atributos de la visita pre anestesica definidos por el prestador *Utilizar la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el último año, separar las cirugías de obstetricia y ginecolgía y CMA *Randomizar y seleccionar 30 fichas de cirugías generales , 30 de ginecología y Obstetricia y 30 de CMA * Revisar las primeras 7 fichas seleccionadas al azar y si en todas ellas de cumple con los atributos exigidos por el manual y los exigidos por elprestador se puede dar por cumplida la revisión, en caso contrario deberan revisarse Cirugía Generales Existe registro de ATRIBUTOS DEL DOCUMENTO INSTITUCIONAL Nombre N° de Ficha evaluación pre anestesica nombre Paciente firma medico si no medico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Metodología de constatación : Se revisó la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el año 2010, se procedió a separar, las cirugías generales adulto, cirugías de subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica. Las muestras se definieron en 30 fichas, para cirugías generales adulto, cirugías de subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica. No se evaluó CMA ya que se informa que iniciaron el procedimiento este año La randomización se realizó en sistema SIS Calidad de la Superintendencia de salud. La identificación de cada una de las muestras se encuentra en el anexo N°1 del presente informe De un total de 23.376 cirugías: 3438 corresponden a cirugías generales adulto, las fichas randomizadas fueron : 13, 182, 363, 752, 1149, 1184, 1314, 1415, 1458, 1475, 1497, 1521, 1696, 1968, 2219, 2278, 2298, 2417, 2511, 2683, 2749, 2750, 2754, 2821, 2914, 3020, 3101, 3105, 3176, 3382. 9143 corresponden a cirugías gineco-obstetrica, las fichas randomizadas fueron: 491, 506, 638, 1053, 1178, 1502, 1906, 2000, 2450, 2680, 2725, 2751, 3506, 3517, 3794, 4262, 4583, 4840, 5712, 5989, 6454, 6678, 7194, 7762, 7887, 8323, 8765, 8859, 8933, 9110 La planilla se elaboró en base a la guía de evaluación pre anestésica definida y consideró la existencia de registro de evaluación pre anestésica y el cumplimiento de la norma si se constataba en el registro lo establecido en la guía de evaluación en la pagina N° 3 en el punto Procedimientos y que consideraba los siguientes atributos: Historia Examen Físico Comunicar los resultados a Pabellón Determinar si el paciente es de alto riesgo Explicar las características de la anestesia al paciente Formular planes anestésicos y peri-operatorios Evaluación realizada entre 30 y 3 días antes de la cirugía Evaluación el mismo día dependiendo de la complejidad Ejemplo de respaldo de constatación: De las 60 fichas clínicas randomizadas y revisadas de cirugía general, y ginecología y obstetricia, se constató lo siguiente: Atributos consignados en el Pabellón Pabellón procedimiento de evaluación Pre General Ginecoanestésica Obstetricia Existencia de Evaluación pre 30/30 26/30 anestésica Historia 1/30 1/26 Examen Físico 29/30 21/26 Comunicar los resultados a Pabellón 0/30 0/26 Determinar si el paciente es de alto No evaluado No evaluado riesgo Explicar las características de la 29/30 26/26 anestesia al paciente Formular planes anestésicos y peri29/30 17/26 operatorios Evaluación realizada entre 30 y 3 días 3*/30 No aplica es antes de la cirugía criterio Evaluación el mismo día No evaluado No evaluado dependiendo de la complejidad Característica GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.2 Se describe en documento (s) los procedimientos de: 1. PQ* UPC Ad UPC Ped UPC. Neo Med. Ped. 1 1 1 1 1 1 4 2 2 2 3 3 6 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 Neo ObstVacunat Gine URG orio Instalación catéter urinario 1 1 4 4 4 4 5 6 6 5 5 6 6 6 7 2. Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica 3. Manejo de traqueotomía y tubo endotraqueal 4. Instalación y manejo de vías venosas periféricas. 5. Manejo de vías venosas centrales 6. Administración de medicamentos EV 7. Inmunizaciones y manejo de cadena de frío 7 Y se ha definido los responsables de su aplicación Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. * Recuperación Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% 7 Sobre cómo se consideran los pensionados de los hospitales públicos para efectos de acreditación. Los pensionados de los hospitales públicos deben ser evaluados como servicios médico – quirúrgicos. MANEJO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA Y TUBO ENDOTRAQUEAL • Inmunizaciones y Manejo de cadena de frío – Procedimiento de administración de Inmunizaciones – Vacunas de PAI – Vacunas Extra PAI – Neonatología (BCG) y Urgencia (antirábicas) – Procedimiento de Manejo de cadena de frío Procedimiento de “Inmunizaciones y manejo de cadena de frío” Punto de Verificación “Vacunatorio” ¿Qué pasa en las instituciones que administran vacunas a pacientes en Urgencia, o participan ocasionalmente en campañas de vacunación pero NO poseen vacunatorio propiamente tal? Si el prestador administra vacunas, aplican las exigencias de esta característica en el punto de verificación “VACUNATORIO”, aunque no exista una dependencia con esa denominación. La verificación debe realizarse en los lugares donde se realice el almacenamiento y administración de las vacunas Circular IP N°11 04.04.2011 Característica GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria. Dirección o gerencia del prestador Elementos medibles GCL-1.2 ATENCIÓN ABIERTA Pabellón de CMA Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de selección de pacientes para ser sometidos a cirugía mayor ambulatoria, que incluye los criterios para optar a ésta y un encargado de su ejecución. Existe constancia de que los pacientes intervenidos han sido seleccionados según el sistema establecido. Umbral de cumplimiento Cumple : 100 % Característica Obligatoria GCL 1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación y manejo del dolor agudo. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.3 Se describe en un documento el procedimiento de evaluación y manejo del dolor agudo y se ha definido los responsables de su aplicación. PQ* Cir. Adulto Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata: evaluación y manejo del dolor agudo en pacientes post-operados de acuerdo al procedimiento local. * Recuperación Umbral de cumplimiento Cumple : > 50 % Traumatologí a Obst- gine Verificador: programa de evaluación del manejo del dolor agudo. Evaluación: - Generalmente Escala EVA o numérica - Severo ≤ 3 - Periodicidad Manejo: - Generalmente estrategia multimodal - Debe incluir observación/manejo efectos adversos (opiáceos) Verificador: programa de evaluación del manejo del dolor agudo. Ejemplos indicadores: - Proporción de pacientes postoperados en los que se realizó evaluación del dolor utilizando las escalas recomendadas. - Proporción de pacientes con dolor severo que recibieron opioides. - Proporción de pacientes que recibieron tratamiento de acuerdo a resultado de escala de evaluación. Evaluación y Manejo del Dolor Característica AgudoGCL 1.3 del Manual de Atención Cerrada: “Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: evaluación y manejo del dolor agudo” Traumatología constituye en punto de verificación que será objeto de evaluación independiente, aunque la hospitalización de los pacientes traumatológicos se realice en forma indiferenciada (por ejemplo, en un servicio “médicoquirúrgico”). ¿ Cómo se verifica evaluación del dolor en pacientes traumatológicos cuando existe un servicio médicoquirúrgico o indiferenciado? ¿Qué implica? Que el documento donde se describe el procedimiento de evaluación y manejo del dolor esté disponible en los lugares donde se hospitalicen pacientes traumatológicos. ¿Dónde se constata? se verificará que en los lugares donde se hospitalicen pacientes traumatológicos se realice efectivamente evaluación y manejo del dolor postoperatorio de acuerdo al procedimiento local. “Los lugares de verificación contenidos en este manual representan una formulación genérica de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de atención cerrada. Por ello, si la organización del prestador institucional que solicita la acreditación es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluará el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en las distintas estructuras” Siguiendo ese criterio, si la hospitalización se realiza en camas indiferenciadas, los distintos tipos de paciente – quirúrgicos, traumatológicos, ginecobstétricos- se evaluarán en las columnas que corresponda, aunque físicamente se encuentren mezclados. Circular IP N°11 04.04.2011 Característica GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.3 Se describe en documento (s) los procedimientos de: 1. Instalación catéter urinario. 2. Instalación de vía venosa periférica. 3. Administración de medicamentos EV. 4. Inmunizaciones y manejo de cadena de frío. 5. Curaciones complejas Y se ha definido los responsables de su aplicación Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. * Recuperación PRO Pabellón de PRO endosc CMA* enfermería ópicos URG Vacunatori o Posta Rural CECOF 1 1 2 1 1 4 2 2 3 2 4 5 3 3 3 5 5 4 5 4 Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% GCL 1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.4 Se describe en documento(s) el protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzada y se ha definido los responsables de su aplicación. PQ Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % PRO Hemodinam UPC ia UPC. Ad. UPC Ped Neo Med. Ped. URG APD GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.4 Dirección o gerencia del prestador * Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de manejo de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 66 % CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN ABIERTA ¿ Aplica esta característica cuando el prestador es de atención abierta y no cuenta con un Policlínico de Tratamiento Anticoagulante Oral? Uso de Anticoagulantes Orales • Característica GCL 1.4 AA: “Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales.” SI ¿Cuándo aplica la verificación del procedimiento? • Las Entidades Acreditadoras deberán aplicar esta característica en la evaluación de todos los prestadores institucionales en los que se prescribe tratamiento anticoagulante de uso crónico, tengan o no un policlínico específico. GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.5 Se describe en documento(s) de carácter institucional el protocolo de reanimación cardiopulmonar básica y/o avanzada y se ha definido los responsables de su aplicación. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % Pabellón de CMA PRO endoscópi cos Sala IRA URG APD Sala ERA GCL 1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de cesárea. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.6 Obst- gine Se describen en un documento de carácter institucional los criterios de Indicación de cesárea y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 66 % Verificador: programa de evaluación de la indicación de cesárea Programadas / De Urgencia Absolutas / Relativas • • • • Maternas Fetales Ovulares Maternofetales GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de transfusión. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.6 Se describe en un documento de carácter institucional los criterios de indicación médica de transfusión, considerando tipo de hemocomponente y Nº de unidades. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica de la indicación, en la totalidad de las transfusiones realizadas. Umbral de cumplimiento Cumple : 100% Dirección o gerencia del prestador * GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento oncológico. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.7 Se constata identificación formal del Comité Oncológico Médico del que dispone, o al que puede acceder, el prestador. Se constata registro de pacientes sometidos a dicho comité. Umbral de cumplimiento Cumple : 100% Dirección o gerencia del prestador GCL 1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de la contención física de pacientes en agitación psicomotora, para prevenir eventos adversos asociados a su uso. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.9 Se describe en un documento el procedimiento de contención física de pacientes en agitación psicomotora que contiene la descripción explicita de las medidas de prevención para evitar los eventos adversos asociados a dicha contención. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata adecuado procedimiento de contención física y/o la presencia de los elementos necesarios para realizar el procedimiento. UPC Ad Psiquiatría Med. Urg. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CONTENSIÓN GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del paciente. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.9 Dirección o gerencia del prestador Pabellón de CMA Se describe en documento de carácter institucional los siguientes elementos relacionados con la identificación de pacientes: Obligatoriedad de identificación al menos en pacientes que ingresan a pabellón Tipo de Identificación Datos a incluir en la identificación Se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata identificación de pacientes. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% PLANILLA VERIFICACION IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES Nombres evaluadores fecha Punto de verificación Pabellón de cirugía General UPC ADULTO UPC PEDIATRICA UPC NEO MEDICINA PEDIATRIA NEONATOLOGÍA marque con una X los casilleros que cumple Pabellón de cirugía General N ° DE PACIENTES Identificado REVISADOS si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 no Según normativa local si no Observaciones GCL 1.10 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.10 Se describe en documento de carácter institucional los criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio y se ha definido los responsables de su aplicación. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % Psiquiatría UPC Ad Medicina Urg. GCL 1.11 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.11 Se describe en un documento de carácter institucional los procedimientos de registro, rotulación traslado y recepción de biopsias. Se ha definido los responsables de su aplicación. APA PQ PRO Endoscópicos Se constata la trazabilidad de las biopsias. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADA GCL-1.8 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.8 Anatomía Patológica Pabellón Pabellón de de CMA Cirugía Menor PRO endoscópicos Se describe en un documento de carácter institucional los procedimientos de registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se constata la trazabilidad de las biopsias. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN ABIERTA Esto se puso difícil colega Hallazgos GCL 1.11 DOCUMENTO INSTITUCIONAL Pabellón General Nombre del documento Unidad de Anatomía Patológica 1. PROCEDIMIENTO DE MANEJO Y TRASLADO DE BIOPSIAS Quién Firma Aprobado y Firmado por Dr. Juan Ramirez- Director medico Es de carácter institucional Si VIGENCIA Fecha Aprobación Vigente PROCEDIMIENTOS: El documento incluye los procedimientos de Registro Rotulación Traslado Recepción de biopsias Describa brevemente el procedimiento definido por el prestador 1. PROCEDIMIENTO DE MANEJO Y TRASLADO DE BIOPSIAS Aprobado y Firmado por Dr. Juan RamirezDirector medico SI 23.07.2008 Si Definición del responsable de la aplicación SI GatroenterologíaUnidad de Endoscopías 2. Preparación y Traslado de Muestras para Biopsias Aprobado y Firmado por Gabriela Correa, Enfermera Jefe Centro Diagnóstico SI 23.08.2010 Si Establece los mismos No establece los registros de mismos atributos de rotulación que el rotulación que el documento documento elaborado institucional por APA elaborado por APA, y se rigen por el SI no procedimiento local. SI si Idem SI si Idem Prepraración y traslado : Responsables E.U. y A.E. del servicio Recepción de la Muestra: Registro de entrega de biopsia a APA: Secretaria de Pabellón Rotulación: debe incluir: nombre médico que lo emite la orden, nombre patólogo al que se envía la muestra, fecha y hora, procedencia, nombres y apellidos del paciente, Recepcion en APA: Entrega Resultados MONOGRAFÍA OBSERVATORIO BUENAS PRÁCTICAS SIS Errores de Identificación y Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguíneos GCL 1.13 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso anticoagulantes orales. Elementos medibles GCL-1.13 Se describe en un documento el procedimiento de manejo de pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 66 % Dirección o gerencia del prestador* Sobre la forma de evaluar el cumplimiento de los elementos medibles, cuando la característica exige determinados contenidos para ciertos documentos. Todos los atributos del elemento medible. No se cumple si falta cualquier atributo o contenido mínimo. Circular IP N°8 Sobre si cuando en una característica se solicita el cumplimiento de varios procedimientos, la institución puede elegir uno de ellos, y definir para éste el indicador y umbral de cumplimiento. Exigible un solo indicador en este período. Exceptuando característica que piden expresamente 2 indicadores COMPONENTE GCL - 2 GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los pacientes “Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar”. Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954 1 “Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable.” L. Donaldson Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico Latencia SALUD Inicio de la enfermedad Evidencia clínica Detección precoz Signos y síntomas Curación Secuelas Muerte Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria HISTORIA NATURAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS En la historia natural de un evento adverso pueden diferenciarse momentos y etapas determinantes: Antes y después de que actúen las barreras del sistema existentes para evitarlos. Antes y después de que las personas cometan errores que pueden desencadenarlos Objetivos de la Prevención de Eventos Adversos • Disminuir la incidencia. • Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. • Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema. PREVENCION PRIMARIA • Detección y abordaje precoz. • Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios. PREVENCIÓN SECUNDARIA • Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,... • Evitar su reaparición. PREVENCIÓN TERCIARIA ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PRIMARIA • Fomento de la cultura de la seguridad en la organización. • Formación y entrenamiento de los profesionales en técnicas y procedimientos complejos. • Aplicación de la mejor evidencia disponible en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial: prácticas clínicas seguras, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia. • Establecimiento de alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos. • Uso de tecnología de seguridad en aparataje médico-quirúrgico, dispositivos clínicos, sistemas de prescripción y dispensación de medicamentos,… • Diseño de procesos evitando la aparición de errores en su desarrollo. GCL-2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a cirugía mayor ambulatoria. Elementos medibles GCL 2.1 Se describe en documento de carácter institucional las medidas de prevención de: Cirugía en paciente equivocado, Cirugía del lado equivocado, Error del tipo de cirugía, Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con las medidas de prevención. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica Umbral de cumplimiento Cumple : 100 % Dirección o gerencia Pabellón de del prestador CMA GCL 2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos. Elementos medibles GCL 2.1 Dirección o gerencia del prestador PQ Cir. Adulto Cir. Infant Se describe en documento de carácter institucional las medidas de prevención de: - Cirugía en paciente equivocado, - Cirugía del lado equivocado, Error del tipo de cirugía, Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con las medidas de prevención. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADA GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de EA GCL 2.2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: “ Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales” Elementos medibles GCL 2.2 Se describe en documento(s) de carácter institucional las medidas de prevención de: 1. Error de medicación 2. Caídas 3. Ulceras por presión Se han definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con el cumplimiento de las medidas de prevención. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica Dirección o gerencia del prestador 1 2 3 PRO endoscópico s UPC Ad 1 2 1 2 3 Cir. Obst Adult UPC Ped Med. Ped. o Gine URG 1 2 3 1 2 3 1 2 3 CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADA 1 2 3 1 2 1 2 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos eventos adversos: infecciones hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión, reacciones adversas a medicamentos,… Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y servicios, a fin de detectar lo más precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos. Actuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición del evento adverso y las actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a producirse. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN TERCIARIA Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han contribuido a la aparición del efecto adverso, por medio de la técnica del análisis de causas raíz u otras similares. El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la atención clínica y personal esmerada al paciente que ha sufrido el evento adverso. En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que hubiera lugar. ¿Qué pide el estándar de acreditación? ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. Componente GCL 2 GCL-2.2 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atención (2) Elementos medibles GCL 2.2 Dirección o gerencia del prestador Pabellón PRO de CMA endoscópicos APQ APF API APA Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atención, que contempla al menos : - Eventos adversos y eventos centinelas a vigilar de acuerdo a realidad asistencial. - Sistema de vigilancia - Procedimiento de reporte Se han definido los responsables de su aplicación Existen registros implementados y en uso para reporte de EA de acuerdo al sistema de vigilancia local. Se constata análisis de eventos centinelas. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% (2) Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la cirugía, caídas con lesión, muertes inesperadas, extravío de biopsias, etc. Denta APT APR l APD URG GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de EA GCL 2.3 Se realiza vigilancia de eventos adversos asociados a la atención Dirección o gerencia del Elementos medibles GCL 2.3 prestador Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atención, que contempla al menos: Eventos adversos y eventos centinela a vigilar de acuerdo a realidad asistencial. Sistema de vigilancia Procedimiento de reporte Se han definido los responsables de su aplicación Existen registros implementados y en uso para reportes de EA de acuerdo al sistema de vigilancia local Se constata análisis de eventos centinelas. PQ *PRO APR Obs UPC UPC Cir. Cir. tAP AP Dent UPC Ad. Ped Neo Med. Ad. Inf. Ped. Neo. gine APF Q API A APT al UR G REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS Política Institucional de Notificación de Eventos Adversos SISTEMA INSTITUCIONAL DE REPORTE DE EVENTOS (NO PUNITIVO) FORMULARIO DE REPORTE EN ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ABIERTA • Consultas Médicas – Caída de paciente – Error de Prescripción • Consultas Odontológicas – Complicación por anestésica local – Hemorragia sitio de extracción – Retiro pieza dental equivocada, o procedimiento equivocado – Infección sitio quirúrgico o sitio de procedimiento dental – Caída de paciente – Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro) • Salas de Procedimiento o Cirugía Menor – Complicaciones anestésicas o de sedación – Procedimiento equivocado – Paciente equivocado – Error de preparación y/o evaluación del paciente para procedimiento – Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro) – IIH asociadas a curaciones complejas o procedimientos – Manejo de antisépticos ATENCIÓN ABIERTA • Control Sano-Vacunatorio – Ficha equivocada – Error en Administración de vacuna (dosis, vía, vacuna) – Indicación equivocada ( vitaminas , cuidados, etc.) • Laboratorio-Toma de Muestras – Error de indicaciones de preparación – Exámen equivocado – Paciente equivocado – Complicación sitio de punción – Rotulación equivocada – Pérdida de muestra • Farmacia – Errores de dispensación de medicamentos (medicamento equivocado, paciente equivocado, dosis equivocada – Error en la rotulación de los medicamentos – Error en la preparación ATENCIÓN ABIERTA • Imagenología – Reacción adversa al medio de contraste – Error en administración de Medio de contraste – Error en administración de Sedación o anestésico – Caida de paciente – Paciente equivocado – Procedimiento equivocado – Zona de exámen equivocada – Error en Identificación de biopsias – Pérdida de biopsia – Error en Rotulacion de placas, CD, otro • Cirugía Mayor Ambulatoria – Cirugía de paciente, lado o sitio equivocado – Complicación anestésica – Complicación quirúrgica – Cuerpo extraño en sitio quirúrgico Estudiar el Problema • Recoger información relacionada con el caso • La investigación lo mas cercana al evento es esencial porque aspectos clave se pueden olvidar en unos días. • Informe escrito de las personas relacionadas con el evento 1. Entrevista: información de las personas mas cercanas al caso. “ Jamás debemos culpar a a las personas”. Esta información es absolutamente confidencial. 2. Evidencias Documentales: • historia clínica • políticas • normas, protocolos • Recursos humanos: evaluación de competencias Determinar que Pasó • Definir en profundidad, lo que ocurrió. • Lugar, fecha, hora, día de la semana. • Identificar áreas o servicios afectados. Herramientas Metodológicas: – – Diagrama de flujo. Diagrama de Ishikawa Identificar factores contribuyentes Organizar un Equipo Condiciones necesarias: Apoyo de la Dirección Equipo responsable con autoridad para recomendar e implementar procesos de cambio Composición: Los profesionales mas cercanos al caso Las personas críticas para la implementación de cambios potenciales Personas con capacidad de toma de decisiones Profesionales con competencias en metodología de calidad. OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO CLÍNICO • Aumentar la seguridad de la atención clínica. • Minimizar la exposición de los pacientes al riesgo. • Crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional. • Asegurar la eficacia y estabilidad financiera personal e institucional. • Disminuir los costos de los servicios de salud. COMPONENTE GCL - 3 GCL-3 El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL GCL-3.1 El prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención, vigilancia y control de las IIH Elementos medibles GCL 3.1 Se ha designado un profesional responsable de la prevención y control de IIH. Existe un documento de carácter institucional donde se explicita el sistema de vigilancia de infección de herida operatoria que incluye el procedimiento y criterios de notificación de acuerdo a orientaciones técnicas del MINSAL. Existe constancia que se ha realizado la vigilancia de infección de herida operatoria en forma periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : 100% Dirección o gerencia del prestador Ejemplo: CONTENIDO ARCHIVADOR IIH. I. ORGANIZACIÓN • CONFORMACIÓN DEL COMITÉ • ORGANIGRAMA DEL COMITÉ • FUNCIÓNES DEL COMITÉ • ACTAS DE LAS REUNIONES II. MEMORIAS ANUALES Y SEMESTRALES • 2009 – 2010 III. SUPERVISIÓN: •PAUTAS SUPERVISIÓN APLICADAS •ANÁLISIS DE PAUTAS •PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN •RESULTADOS POST INTERVENCIÓN •PROGRAMAS DE SUPERVISIÓN IV. CAPACITACION DE INFECCIONES AL PERSONAL •CONTROL DE ASISTENCIA •TEMAS IMPARTIDOS GCL-3.2 Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Prevención y Control de las IIH. Elementos medibles GCL 3.2 Pabellón de CMA Toma de muestras URG Se describen en documentos de carácter institucional las medidas de prevención de IIH que consideran: 1. Precauciones estándar 2. Prevención de infección de herida operatoria 3. Prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos * 4. Uso de antisépticos y desinfectantes. CECOF Dental APD APQ 1 4 1 1 2 3 3 3 4 4 1 Posta Rural APK 1 4 Y se ha definido los responsables de su aplicación 1 3 4 Se han definido indicadores y umbrales de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación en forma periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% 1 4 1 4 1 4 CIRCULARES INTERPRETATIVAS ASOCIADAS AL ÁMBITO DE GESTIÓN CLÍNICA Característica Circular InterpretativaMateria GCL 1.1 Circular IP N° 8 Circular IP N°13 GCL 1.4 (AA) Circular IP N° 8 GCL 1.2 (AC) GCL 1.3 (AA) Circular IP N° 11 CGCL 1.3 (AC) GCL 1.7 (AA) Circular IP N° 11 Circular IP N° 11 GCL 2.3 (AC) GCL 2.2(AA) Circular IP N°13 Evaluación Pre anestésica Sedación en Hemodinamia Anticoagulantes Vacunatorio-Inmunizaciones Lugares verificación Manejo Dolor Agudo Acceso a Comité Oncológico Cuando no se han presentado eventos centinelas [email protected]
